Infecciones posparto

infecciones posparto, también conocidas como fiebre puerperal y fiebre puerperal, son cualquier infección bacteriana del aparato reproductor femenino tras un parto o un aborto espontáneo. Los signos y síntomas suelen incluir fiebre superior a 38,0 °C (100,4 °F), escalofríos, dolor abdominal bajo y posiblemente flujo vaginal con mal olor. Suele ocurrir pasadas las primeras 24 horas y dentro de los primeros diez días siguientes al parto.

La infección más común es la del útero y los tejidos circundantes conocida como septicemia puerperal, metritis posparto o endometritis posparto. Los factores de riesgo incluyen la cesárea (cesárea), la presencia de ciertas bacterias como el estreptococo del grupo B en la vagina, la rotura prematura de membranas, múltiples exámenes vaginales, la extracción manual de la placenta y el parto prolongado, entre otros. La mayoría de las infecciones involucran varios tipos de bacterias. El diagnóstico rara vez ayuda al cultivo de vagina o de sangre. En aquellos que no mejoran, es posible que se requieran imágenes médicas. Otras causas de fiebre después del parto incluyen congestión mamaria, infecciones del tracto urinario, infecciones de una incisión abdominal o episiotomía y atelectasias.

Debido a los riesgos posteriores a una cesárea, se recomienda que todas las mujeres reciban una dosis preventiva de antibióticos como ampicilina alrededor del momento de la cirugía. El tratamiento de las infecciones establecidas es con antibióticos y la mayoría de las personas mejoran en dos o tres días. En aquellos con enfermedad leve, se pueden usar antibióticos orales; de lo contrario, se recomiendan antibióticos intravenosos. Los antibióticos comunes incluyen una combinación de ampicilina y gentamicina después del parto vaginal o clindamicina y gentamicina en aquellas que han tenido una cesárea. En aquellos que no mejoran con el tratamiento adecuado, se deben considerar otras complicaciones, como un absceso.

En 2015, se produjeron alrededor de 11,8 millones de infecciones maternas. En el mundo desarrollado, alrededor del 1% al 2% desarrolla infecciones uterinas después del parto vaginal. Esto aumenta del 5% al 13% entre aquellas que tienen partos más difíciles y al 50% con cesáreas antes del uso de antibióticos preventivos. En 2015, estas infecciones provocaron 17.900 muertes, frente a 34.000 muertes en 1990. Son la causa de aproximadamente el 10% de las muertes durante el embarazo. Las primeras descripciones conocidas de esta afección se remontan al menos al siglo V a. C. en los escritos de Hipócrates. Estas infecciones fueron una causa muy común de muerte en el momento del parto desde al menos el siglo XVIII hasta la década de 1930, cuando se introdujeron los antibióticos. En 1847, el médico húngaro Ignaz Semmelweiss redujo la muerte por esta enfermedad en la Primera Clínica Obstétrica de Viena de casi un 20% a un 2% mediante el lavado de manos con hipoclorito de calcio.

Signos y síntomas

Los signos y síntomas generalmente incluyen fiebre superior a 38 °C (100,4 °F), escalofríos, dolor abdominal bajo y posiblemente flujo vaginal con mal olor. Suele ocurrir pasadas las primeras 24 horas y dentro de los primeros diez días siguientes al parto.

Causas

Después del parto, el tracto genital de la mujer tiene una gran superficie desnuda, que es propensa a las infecciones. La infección puede limitarse a la cavidad y la pared de su útero, o puede extenderse más allá y causar septicemia (intoxicación de la sangre) u otras enfermedades, especialmente cuando su resistencia ha disminuido debido a un parto prolongado o un sangrado severo. La infección puerperal es más común en la superficie en carne viva del interior del útero después de la separación de la placenta (placenta), pero los organismos patógenos también pueden afectar las laceraciones de cualquier parte del tracto genital. Por cualquier portal, pueden invadir el torrente sanguíneo y el sistema linfático y causar sepsis, celulitis (inflamación del tejido conectivo) y peritonitis pélvica o generalizada (inflamación del revestimiento abdominal). La gravedad de la enfermedad depende de la virulencia del organismo infectante, la resistencia de los tejidos invadidos y la salud general de la mujer. Los organismos que comúnmente producen esta infección son Streptococcus pyogenes; estafilococos (habitantes de la piel y de los granos, ántrax y muchas otras erupciones pustulosas); los estreptococos anaerobios, que florecen en tejidos desvitalizados, como los que pueden estar presentes después de un parto prolongado y perjudicial y de un parto instrumental no especializado; Escherichia coli y Clostridium perfringens (habitantes del intestino inferior); y Clostridium tetani.

Factores de riesgo

Las causas (enumeradas en orden de frecuencia decreciente) incluyen endometritis, infección del tracto urinario, neumonía/atelectasia, infección de heridas y tromboflebitis pélvica séptica. Los factores de riesgo sépticos para cada afección se enumeran en orden del día posparto (PPD) en el que generalmente ocurre la afección.

• PPD 0: Los factores de riesgo de atelectasis incluyen anestesia general, fumar cigarrillos y enfermedad pulmonar obstructiva.
• PPD 1–2: los factores de riesgo de infecciones del tracto urinario incluyen la cateterización múltiple durante el parto, exámenes vaginales múltiples durante el parto y bacteriuria no tratada.
• PPD 2-3: endometritis (la causa más común) factores de riesgo incluyen la sección cesárea de emergencia, ruptura de membrana prolongada, parto prolongado y exámenes vaginales múltiples durante el parto.
• PPD 4-5: factores de riesgo de infección de la herida incluyen cesárea de emergencia, ruptura de membrana prolongada, parto prolongado y exámenes vaginales múltiples durante el parto.
• PPD 5-6: tromboflebitis pélvica séptica factores de riesgo incluyen cesárea de emergencia, ruptura de membrana prolongada, parto prolongado y parto vaginal difícil difuso.
• PPD 7–21: los factores de riesgo de la mastitis incluyen el traumatismo de la lactancia materna.

Diagnóstico

La fiebre puerperal se diagnostica con:

• Un aumento de temperatura superior a 38 °C (100.4 °F) mantenido durante 24 horas o recurrente durante el período desde el final del primero hasta el final del décimo día después del parto o el aborto. (ICD-10)
• Temperatura oral de 38 °C (100.4 °F) o más en cualquiera de los dos primeros diez días postparto. (USJCMW)

Fiebre Puerperal (del latín) puer, niño (niña)), ya no es favorecido como una categoría de diagnóstico. En cambio, la terminología contemporánea especifica:

1. el objetivo específico de la infección: endometritis (inflamación del revestimiento interior del útero), metrófora (inflamación de las venas del útero), y peritonitis (inflamación del revestimiento de la membrana del abdomen).
2. la gravedad de la infección: infección menos grave (contenida multiplicación de microbios) o posiblemente sepsis potencialmente mortal (incontrolada e incontenida multiplicación de microbios a lo largo del torrente sanguíneo).

La endometritis es una infección polimicrobiana. Con frecuencia incluye organismos como Ureaplasma, Streptococcus, Micoplasma, y Bacteroides, y también puede incluir organismos como Gardnerella, Chlamydia, Lactobacillus, Escherichia, y Staphylococcus.

Diagnóstico diferencial

Existen otras afecciones que pueden causar fiebre después del parto, entre ellas: infecciones del tracto urinario, congestión mamaria, atelectasias e incisiones quirúrgicas, entre otras.

Gestión

Se han utilizado antibióticos para prevenir y tratar estas infecciones; sin embargo, el mal uso de los antibióticos es un problema grave para la salud mundial. Se recomienda seguir pautas que describan cuándo es apropiado administrar antibióticos y qué antibióticos son más efectivos.

Atelectasia: fiebre leve a moderada, sin cambios o estertores leves en la auscultación del tórax.

Manejo: ejercicios pulmonares, deambulación (respiración profunda y caminata).

Infección del tracto urinario: fiebre alta, malestar general, dolor costovertebral, urocultivo positivo.

Manejo: antibióticos según sensibilidad del cultivo (cefalosporina).

Endometritis: fiebre moderada, dolor uterino exquisito, hallazgos abdominales mínimos.

Manejo: antibióticos múltiples por vía intravenosa para cubrir organismos polimicrobianos: clindamicina, gentamicina, adición de ampicilina si no hay respuesta, no se necesitan cultivos.

Infección de la herida: fiebre persistente y persistente a pesar de los antibióticos, eritema o fluctuación de la herida, drenaje de la herida.

Manejo: antibióticos para la celulitis, herida abierta y con drenaje, taponamiento empapado en solución salina dos veces al día, cierre secundario.

Tromboflebitis pélvica séptica: cambios febriles persistentes y amplios a pesar de los antibióticos, generalmente exámenes abdominales o pélvicos normales.

Manejo: heparina intravenosa durante 7 a 10 días en dosis suficientes para prolongar el PTT hasta duplicar los valores iniciales.

Mastitis: unilateral, eritema localizado, edema, dolor a la palpación.

Manejo: antibióticos para la celulitis, abrir y drenar el absceso si está presente.

Epidemiología

El número de casos de sepsis puerperal por año muestra amplias variaciones entre la literatura publicada; esto puede estar relacionado con diferentes definiciones, registros, etc. A nivel mundial, las infecciones bacterianas son la causa del 10% de las muertes maternas; esto es más común en países bajos. países de ingresos altos, pero también es una causa directa de muertes maternas en los países de ingresos altos.

En los Estados Unidos, se cree que las infecciones puerperales ocurren entre el 1% y el 8% de todos los nacimientos. Aproximadamente tres mueren por sepsis puerperal por cada 100.000 nacimientos. El factor de riesgo más importante es la cesárea. El número de muertes maternas en los Estados Unidos es aproximadamente 13 de cada 100.000. Representan alrededor del 11% de las muertes relacionadas con el embarazo en los Estados Unidos.

En el Reino Unido, de 1985 a 2005, el número de muertes directas asociadas con la sepsis del tracto genital por cada 100.000 embarazos fue de 0,40 a 0,85. En 2003-2005, la sepsis del tracto genital representó el 14% de las causas directas de muerte materna.

Las infecciones puerperales en los siglos XVIII y XIX afectaron, en promedio, de 6 a 9 mujeres por cada 1.000 nacimientos, matando a dos o tres de ellas con peritonitis o sepsis. Era la causa más común de mortalidad materna, representaba aproximadamente la mitad de todas las muertes relacionadas con el parto, y ocupaba el segundo lugar después de la tuberculosis en cuanto a muertes de mujeres en edad fértil. Una estimación aproximada es que entre 250.000 y 500.000 personas murieron de fiebre puerperal en los siglos XVIII y XIX sólo en Inglaterra y Gales.

Historia

Aunque ya desde la época del corpus hipocrático se había reconocido que las mujeres durante el parto eran propensas a tener fiebre, el nombre distintivo, "fiebre puerperal" aparece en registros históricos sólo desde principios del siglo XVIII.

La tasa de mortalidad de las mujeres que dan a luz disminuyó en el siglo XX en los países desarrollados. La disminución puede atribuirse en parte a mejores condiciones ambientales, una mejor atención obstétrica y el uso de antibióticos. Otra razón parece ser una disminución de la virulencia o invasividad de Streptococcus pyogenes. Este organismo es también la causa de la escarlatina, que durante el mismo período había disminuido pero ha experimentado un aumento en la última década en todo el mundo, especialmente en Asia, con brotes más pequeños en EE. UU. y Canadá. El Reino Unido había notificado 12.906 casos entre septiembre de 2015 y abril de 2016, el mayor brote desde 1969.

"La plaga del doctor"

Desde 1600 hasta mediados y finales de 1800, la mayoría de los casos de fiebre puerperal fueron causados por los propios médicos. Sin conocimiento de los gérmenes, los médicos no creían que fuera necesario lavarse las manos.

Los hospitales para partos se volvieron comunes en el siglo XVII en muchas ciudades europeas. Estos "acostados" Los hospitales se establecieron en una época en la que no había conocimientos de antisepsia ni epidemiología, y las mujeres estaban sometidas a hacinamiento, a frecuentes exámenes vaginales y al uso de instrumentos, vendajes y ropa de cama contaminados. Era común que un médico diera a luz a un bebé tras otro, sin lavarse las manos ni cambiarse de ropa entre pacientes.

La primera epidemia registrada de fiebre puerperal ocurrió en el Hôtel-Dieu de Paris en 1646. Los hospitales de toda Europa y América informaron sistemáticamente tasas de mortalidad de entre el 20% y el 25% de todas las mujeres que daban a luz, interrumpidas por epidemias intermitentes con hasta 100 % muertes de mujeres que dan a luz en salas de parto.

En el siglo XIX, Ignaz Semmelweis notó que las mujeres que daban a luz en casa tenían una incidencia mucho menor de fiebre puerperal que las que daban a luz en la sala de maternidad del médico. Su investigación descubrió que lavarse las manos con un antiséptico, en este caso una solución de hipoclorito de calcio, antes del parto reducía las muertes por fiebre puerperal en un 90%. La publicación de sus hallazgos no fue bien recibida por la profesión médica. La idea entraba en conflicto tanto con los conceptos médicos existentes como con la imagen que los médicos tenían de sí mismos. El desprecio y el ridículo de los médicos fueron tan extremos que Semmelweis se mudó de Viena y, tras una crisis nerviosa, finalmente fue internado en un manicomio, donde murió.

Semmelweis no fue el único médico ignorado tras lanzar una advertencia sobre esta cuestión: en el Tratado sobre la epidemia de fiebre puerperal (1795), el ex cirujano naval y obstetra de Aberdon, Alexander Gordon (1752-1799)) advirtió que la enfermedad se transmite de un caso a otro por parteras y médicos. Gordon escribió: "Es una declaración desagradable para mí mencionar que yo mismo fui el medio de transmitir la infección a un gran número de mujeres".

Thomas Watson (1792–1882), profesor de medicina en el King's College Hospital de Londres, escribió en 1842: "Dondequiera que la fiebre puerperal esté muy extendida o cuando un médico haya atendido algún caso concreto de ella, debe utilizar la ablución más diligente." Watson recomendó el lavado de manos con solución de cloro y cambios de ropa a los asistentes obstétricos "para evitar que el practicante se convierta en un vehículo de contagio y muerte entre un paciente y otro".

Medidas higiénicas

En 1843, Oliver Wendell Holmes Sr. publicó El contagio de la fiebre puerperal y llegó a la polémica conclusión de que los médicos y enfermeras con frecuencia transmitían la fiebre puerperal de un paciente a otro; sugirió que la ropa limpia y evitar las autopsias por parte de quienes ayudan en el parto evitarían la propagación de la fiebre puerperal. Holmes citó al Dr. James Blundell diciendo: "... en mi propia familia, prefería que los que más estimaba nacieran sin ayuda, en un establo, junto al pesebre, que recibir lo mejor". ayuda, en el apartamento más hermoso, pero expuesto a los vapores de esta despiadada enfermedad."

Holmes' Sus conclusiones fueron ridiculizadas por muchos contemporáneos, incluido Charles Delucena Meigs, un conocido obstetra, quien afirmó: "Los médicos son caballeros y las manos de los caballeros están limpias". Richard Gordon afirma que Holmes' exhortaciones "obstetras indignados, particularmente en Filadelfia". En aquellos días, "los cirujanos operaban con levitas endurecidas por la sangre; cuanto más rígida era la bata, más orgulloso estaba el cirujano ocupado", "el pus era tan inseparable de la cirugía como la sangre", y " 34;La limpieza estaba al lado de la mojigatería". Cita a Sir Frederick Treves sobre esa época: "No tenía sentido estar limpio". De hecho, la limpieza estaba fuera de lugar. Se consideraba quisquilloso y afectado. Un verdugo también podría arreglarse las uñas antes de cortarle la cabeza.

En 1844, Ignaz Semmelweis fue nombrado profesor asistente en la Primera División de Obstetricia del Hospital General de Viena (Allgemeines Krankenhaus), donde los estudiantes de medicina recibían su formación. Trabajar sin conocimiento de Holmes' En el ensayo, Semmelweis notó que la tasa de mortalidad por fiebre del 16% en su sala era sustancialmente más alta que la tasa de mortalidad del 2% en la Segunda División, donde se capacitaba a los estudiantes de partería. Semmelweis también notó que la fiebre puerperal era rara en mujeres que dieron a luz antes de llegar al hospital. Semmelweis señaló que los médicos de Primera División realizaban autopsias todas las mañanas a las mujeres que habían muerto el día anterior, pero que a las parteras no se les exigía ni se les permitía realizar dichas autopsias. Hizo la conexión entre las autopsias y la fiebre puerperal después de que un colega, Jakob Kolletschka, muriera de sepsis después de cortarse accidentalmente la mano mientras realizaba una autopsia.

Semmelweis comenzó a experimentar con varios agentes de limpieza y, a partir de mayo de 1847, ordenó a todos los médicos y estudiantes que trabajaban en la Primera División que se lavaran las manos con una solución de cloro cal antes de comenzar a trabajar en la sala y, posteriormente, antes de cada examen vaginal. La tasa de mortalidad por fiebre puerperal en la división cayó del 18% en mayo de 1847 a menos del 3% en junio-noviembre del mismo año. Si bien sus resultados fueron extraordinarios, fue tratado con escepticismo y burla (ver Respuesta a Semmelweis).

Hizo el mismo trabajo en el hospital St. Rochus de Pest, Hungría, y publicó sus hallazgos en 1860, pero su descubrimiento fue nuevamente ignorado.

En 1935, Leonard Colebrook demostró que Prontosil era eficaz contra el estreptococo hemolítico y, por tanto, curaba la fiebre puerperal.

Casos destacados

El estatus de élite no protegía contra las infecciones posparto, como lo atestiguan las muertes de varias reinas inglesas. Isabel de York, reina consorte de Enrique VII, murió de fiebre puerperal una semana después de dar a luz a una hija, que también falleció. Su hijo Enrique VIII tuvo dos esposas que murieron de esta manera, Jane Seymour y Catherine Parr.

Suzanne Barnard, madre del filósofo Jean-Jacques Rousseau, contrajo fiebre puerperal después de dar a luz y murió nueve días después. Su pequeño hijo también se encontraba en peligro de salud después del nacimiento; el Rousseau adulto escribió más tarde que "vine al mundo con tan pocos signos de vida que había pocas esperanzas de preservarme". Una tía lo cuidó hasta que recuperó la salud. La filósofa natural francesa Émilie du Châtelet murió en 1749. Mary Wollstonecraft, autora de Vindicación de los derechos de la mujer, murió diez días después de dar a luz a su segunda hija, que creció para escribir Frankenstein. Otros notables incluyen a la poeta afroamericana Phillis Wheatley (1784), la autoridad británica en limpieza Isabella Beeton y el autor estadounidense Jean Webster que murió en 1916 de fiebre puerperal.

En Charles Dickens' En la novela Un cuento de Navidad, se da a entender que tanto la madre como la hermana menor de Scrooge murieron a causa de esta condición, lo que explica la animosidad del personaje hacia su sobrino Fred y también su mala relación con su propio padre.