Infecciones del torrente sanguíneo

Infecciones del torrente sanguíneo (BSI), septicemia que incluye bacteriemias cuando las infecciones son bacterianas y fungemias cuando las infecciones son fúngicas, ¿hay infecciones presentes? en la sangre. La sangre es normalmente un ambiente estéril, por lo que la detección de microbios en la sangre (realizada más comúnmente mediante hemocultivos) siempre es anormal. Una infección del torrente sanguíneo es diferente de la sepsis, que es la respuesta del huésped a las bacterias.

Las bacterias pueden ingresar al torrente sanguíneo como una complicación grave de infecciones (como neumonía o meningitis), durante una cirugía (especialmente cuando involucra membranas mucosas como el tracto gastrointestinal) o debido a catéteres y otros cuerpos extraños que ingresan a las arterias o venas (incluso durante el abuso de drogas intravenosas). Puede producirse una bacteriemia transitoria después de procedimientos dentales o del cepillado de los dientes.

La bacteriemia puede tener varias consecuencias importantes para la salud. La respuesta inmune a la bacteria puede provocar sepsis y shock séptico, que tiene una alta tasa de mortalidad. Las bacterias también pueden propagarse a través de la sangre a otras partes del cuerpo (lo que se denomina diseminación hematógena), provocando infecciones fuera del sitio original de la infección, como endocarditis u osteomielitis. El tratamiento de la bacteriemia es con antibióticos y en situaciones de alto riesgo se puede realizar prevención con profilaxis antibiótica.

Signos y síntomas

La bacteriemia suele ser transitoria y el sistema inmunológico la elimina rápidamente de la sangre.

La bacteriemia frecuentemente provoca una respuesta del sistema inmunológico llamada sepsis, que consiste en síntomas como fiebre, escalofríos e hipotensión. Las respuestas inmunitarias graves a la bacteriemia pueden provocar shock séptico y síndrome de disfunción orgánica múltiple, que son potencialmente mortales.

Causas

Las bacterias pueden ingresar al torrente sanguíneo de varias maneras diferentes. Sin embargo, para cada clasificación principal de bacterias (gramnegativas, grampositivas o anaeróbicas) existen fuentes o rutas características de entrada al torrente sanguíneo que conducen a la bacteriemia. Las causas de la bacteriemia también se pueden dividir en asociadas con la atención médica (adquirida durante el proceso de recibir atención en un centro de atención médica) o adquirida en la comunidad (adquirida fuera de un centro de salud, a menudo antes de la hospitalización).

Bacteremia por grampositivos

Las bacterias Gram positivas son una causa cada vez más importante de bacteriemia. Las especies de estafilococos, estreptococos y enterococos son las especies más importantes y comunes de bacterias grampositivas que pueden ingresar al torrente sanguíneo. Estas bacterias normalmente se encuentran en la piel o en el tracto gastrointestinal.

Staphylococcus aureus es la causa más común de bacteriemia asociada a la atención sanitaria en América del Norte y del Sur y también es una causa importante de bacteriemia adquirida en la comunidad. Las ulceraciones o heridas de la piel, las infecciones del tracto respiratorio y el uso de drogas intravenosas son las causas más importantes de bacteriemia por estafilococo aureus adquirida en la comunidad. En entornos sanitarios, los catéteres intravenosos, los catéteres del tracto urinario y los procedimientos quirúrgicos son las causas más comunes de bacteriemia por estafilococo aureus.

Hay muchos tipos diferentes de especies de estreptococos que pueden causar bacteriemia. El estreptococo del grupo A (GAS) generalmente causa bacteriemia por infecciones de la piel y los tejidos blandos. El estreptococo del grupo B es una causa importante de bacteriemia en los recién nacidos, a menudo inmediatamente después del nacimiento. Las especies de estreptococos Viridans son la flora bacteriana normal de la boca. El estreptococo viridans puede causar bacteriemia temporal después de comer, cepillarse los dientes o usar hilo dental. Puede ocurrir una bacteriemia más grave después de procedimientos dentales o en pacientes que reciben quimioterapia. Finalmente, el Streptococcus bovis es una causa común de bacteriemia en pacientes con cáncer de colon.

Los enterococos son una causa importante de bacteriemia asociada a la atención sanitaria. Estas bacterias comúnmente viven en el tracto gastrointestinal y el tracto genital femenino. Los catéteres intravenosos, las infecciones del tracto urinario y las heridas quirúrgicas son factores de riesgo para desarrollar bacteriemia por especies de enterococos. Las especies de enterococos resistentes pueden causar bacteriemia en pacientes que han tenido estancias hospitalarias prolongadas o han usado antibióticos con frecuencia en el pasado (ver uso indebido de antibióticos).

Bacteremia por gramnegativos

Las especies de bacterias Gram negativas son responsables de aproximadamente el 24 % de todos los casos de bacteriemia asociada a la atención sanitaria y del 45 % de todos los casos de bacteriemia adquirida en la comunidad. En general, las bacterias gramnegativas ingresan al torrente sanguíneo a partir de infecciones en el tracto respiratorio, el tracto genitourinario, el tracto gastrointestinal o el sistema hepatobiliar. La bacteriemia por gramnegativos ocurre con mayor frecuencia en poblaciones de edad avanzada (65 años o más) y se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad en esta población. E. coli es la causa más común de bacteriemia adquirida en la comunidad y representa aproximadamente el 75% de los casos. La bacteriemia por E. coli suele ser el resultado de una infección del tracto urinario. Otros organismos que pueden causar bacteriemia adquirida en la comunidad incluyen Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis. La infección por Salmonella, a pesar de que en el mundo desarrollado sólo produce gastroenteritis, es una causa común de bacteriemia en África. Afecta principalmente a niños que carecen de anticuerpos contra Salmonella y a pacientes VIH+ de todas las edades.

Entre los casos de bacteriemia asociados a la atención sanitaria, los organismos gramnegativos son una causa importante de bacteriemia en la UCI. Los catéteres en las venas, arterias o el tracto urinario pueden crear una forma para que las bacterias gramnegativas ingresen al torrente sanguíneo. Los procedimientos quirúrgicos del tracto genitourinario, intestinal o hepatobiliar también pueden provocar bacteriemia por gramnegativos. Las especies Pseudomonas y Enterobacter son las causas más importantes de bacteriemia por gramnegativos en la UCI.

Factores de riesgo de bacteriemia

Existen varios factores de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollar bacteriemia por cualquier tipo de bacteria. Éstas incluyen:

• Infección por el VIH
• Diabetes Mellitus
• Hemodialisis crónica
• Trasplante de órganos sólidos
• Trasplante de células madre
• Tratamiento con glucocorticoides
• Fallo del hígado
• Asplenia

Mecanismo

La bacteriemia puede viajar a través del torrente sanguíneo a lugares distantes del cuerpo y causar infección (propagación hematógena). La diseminación hematógena de bacterias es parte de la fisiopatología de ciertas infecciones del corazón (endocarditis), estructuras alrededor del cerebro (meningitis) y tuberculosis de la columna (enfermedad de Pott). La propagación hematógena de bacterias es responsable de muchas infecciones óseas (osteomielitis).

Los implantes cardíacos protésicos (por ejemplo, válvulas cardíacas artificiales) son especialmente vulnerables a la infección por bacteriemia. Antes del uso generalizado de las vacunas, la bacteriemia oculta era una consideración importante en los niños febriles que por lo demás se encontraban bien.

Diagnóstico

La bacteriemia se diagnostica más comúnmente mediante hemocultivo, en el que una muestra de sangre extraída de la vena mediante punción con aguja se deja incubar con un medio que promueve el crecimiento bacteriano. Si hay bacterias presentes en el torrente sanguíneo en el momento en que se obtiene la muestra, las bacterias se multiplicarán y, por tanto, podrán detectarse.

Cualquier bacteria que accidentalmente llegue al medio de cultivo también se multiplicará. Por ejemplo, si la piel no se limpia adecuadamente antes de la punción con aguja, puede producirse contaminación de la muestra de sangre con bacterias normales que viven en la superficie de la piel. Por esta razón, los hemocultivos deben realizarse con gran atención al proceso estéril. La presencia de determinadas bacterias en el hemocultivo, como Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Escherichia coli casi nunca representan una contaminación de la muestra. Por otro lado, se puede sospechar más de una contaminación si en el hemocultivo crecen organismos como Staphylococcus epidermidis o Cutibacterium acnes.

Dos hemocultivos extraídos de zonas distintas del cuerpo suelen ser suficientes para diagnosticar la bacteriemia. Dos de cada dos cultivos que cultivan el mismo tipo de bacteria suelen representar una bacteriemia real, especialmente si el organismo que crece no es un contaminante común. Uno de cada dos cultivos positivos generalmente provocará la repetición de una serie de hemocultivos para confirmar si hay un contaminante o una bacteriemia real. Por lo general, la piel del paciente se limpia con un producto a base de alcohol antes de extraer sangre para evitar la contaminación. Los hemocultivos pueden repetirse a intervalos para determinar si hay bacteriemia persistente (en lugar de transitoria).

Antes de realizar hemocultivos, se debe realizar un historial completo del paciente, con especial atención a la presencia de fiebre y escalofríos, otros signos focales de infección, como en la piel o los tejidos blandos, un estado de inmunosupresión o cualquier infección invasiva reciente. procedimientos.

Se recomienda la ecografía del corazón en todas aquellas personas con bacteriemia por Staphylococcus aureus para descartar endocarditis infecciosa.

Definición

La bacteriemia es la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo que están vivas y son capaces de reproducirse. Es un tipo de infección del torrente sanguíneo. La bacteriemia se define como un proceso primario o secundario. En la bacteriemia primaria, las bacterias se introducen directamente en el torrente sanguíneo. El uso de drogas inyectables puede provocar bacteriemia primaria. En el ámbito hospitalario, el uso de catéteres en los vasos sanguíneos contaminados con bacterias también puede provocar bacteriemia primaria. La bacteriemia secundaria ocurre cuando las bacterias han ingresado al cuerpo por otro sitio, como cortes en la piel o las membranas mucosas de los pulmones (tracto respiratorio), la boca o los intestinos (tracto gastrointestinal), la vejiga (tracto urinario) o los genitales. Las bacterias que han infectado el cuerpo en estos sitios pueden luego propagarse al sistema linfático y acceder al torrente sanguíneo, donde puede ocurrir una mayor propagación.

La bacteriemia también se puede definir por el momento de la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo: transitoria, intermitente o persistente. En la bacteriemia transitoria, las bacterias están presentes en el torrente sanguíneo durante minutos a algunas horas antes de ser eliminadas del cuerpo, y el resultado suele ser inofensivo en personas sanas. Esto puede ocurrir después de la manipulación de partes del cuerpo normalmente colonizadas por bacterias, como las superficies mucosas de la boca durante el cepillado de dientes, el uso de hilo dental o procedimientos dentales, o la instrumentación de la vejiga o el colon. La bacteriemia intermitente se caracteriza por la siembra periódica de la misma bacteria en el torrente sanguíneo por una infección existente en otra parte del cuerpo, como un absceso, neumonía o infección ósea, seguida de la eliminación de esa bacteria del torrente sanguíneo. Este ciclo suele repetirse hasta que la infección existente se trate con éxito. La bacteriemia persistente se caracteriza por la presencia continua de bacterias en el torrente sanguíneo. Por lo general, es el resultado de una válvula cardíaca infectada, una infección del torrente sanguíneo asociada a una vía central (CLABSI), un coágulo de sangre infectado (tromboflebitis supurativa) o un injerto de vaso sanguíneo infectado. La bacteriemia persistente también puede ocurrir como parte del proceso de infección de fiebre tifoidea, brucelosis y meningitis bacteriana. Si no se tratan, las enfermedades que causan bacteriemia persistente pueden ser potencialmente mortales.

La bacteriemia es clínicamente distinta de la sepsis, que es una afección en la que la infección del torrente sanguíneo se asocia con una respuesta inflamatoria del cuerpo, que a menudo causa anomalías en la temperatura corporal, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la presión arterial y el recuento de glóbulos blancos..

Tratamiento

La presencia de bacterias en la sangre casi siempre requiere tratamiento con antibióticos. Esto se debe a que existen altas tasas de mortalidad por progresión a sepsis si se retrasan los antibióticos.

El tratamiento de la bacteriemia debe comenzar con una cobertura antibiótica empírica. Cualquier paciente que presente signos o síntomas de bacteriemia o un hemocultivo positivo debe comenzar con antibióticos por vía intravenosa. La elección del antibiótico está determinada por la fuente más probable de infección y por los organismos característicos que normalmente causan esa infección. Otras consideraciones importantes incluyen el historial de uso de antibióticos del paciente, la gravedad de los síntomas presentes y cualquier alergia a los antibióticos. Los antibióticos empíricos deben limitarse, preferiblemente a un solo antibiótico, una vez que el hemocultivo arroja una bacteria particular que ha sido aislada.

Bacteremia por grampositivos

La Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) recomienda tratar la bacteriemia no complicada por estafilococo aureus resistente a la meticilina (MRSA) con un ciclo de 14 días de vancomicina intravenosa. La bacteriemia no complicada se define como hemocultivos positivos para MRSA, pero sin evidencia de endocarditis, sin prótesis implantadas, hemocultivos negativos después de 2 a 4 días de tratamiento y signos de mejoría clínica después de 72 horas.

El tratamiento antibiótico de elección para las infecciones estreptocócicas y enterocócicas difiere según la especie. Sin embargo, es importante observar el patrón de resistencia a los antibióticos de cada especie a partir del hemocultivo para tratar mejor las infecciones causadas por organismos resistentes.

Bacteremia por gramnegativos

El tratamiento de la bacteriemia por gramnegativos también depende en gran medida del organismo causante. La terapia antibiótica empírica debe guiarse por la fuente más probable de infección y la exposición pasada del paciente a centros de atención médica. En particular, un historial reciente de exposición a un entorno sanitario puede requerir la necesidad de antibióticos con cobertura de pseudomonas aeruginosa o una cobertura más amplia para organismos resistentes. Las cefalosporinas de generación extendida, como la ceftriaxona o los antibióticos betalactámicos/inhibidores de la betalactamasa, como la piperacilina-tazobactam, se utilizan con frecuencia para el tratamiento de la bacteriemia por gramnegativos.

Infecciones asociadas al catéter

Para la bacteriemia asociada a la atención médica debida a catéteres intravenosos, la IDSA ha publicado pautas para la extracción del catéter. Los catéteres a corto plazo (colocados <14 días) deben retirarse si la bacteriemia es causada por bacterias gramnegativas, estafilococos, enterococos o micobacterias. Los catéteres de larga duración (>14 días) deben retirarse si el paciente presenta signos o síntomas de sepsis o endocarditis, o si los hemocultivos permanecen positivos durante más de 72 horas.