Infección por estreptococos del grupo A
La infección por GAS se puede propagar a través del contacto directo con la mucosidad o las llagas en la piel. Las infecciones por GAS pueden causar más de 500.000 muertes al año. A pesar de la aparición de antibióticos como tratamiento para el estreptococo del grupo A, los casos de iGAS son un problema creciente, particularmente en el continente africano.
Hay muchas otras especies de Streptococcus, incluidos los estreptococos del grupo B, Streptococcus agalactiae y Streptococcus pneumoniae, que causan otros tipos de infecciones. Varios factores de virulencia contribuyen a la patogenia de los GAS, como la proteína M, las hemolisinas y las enzimas extracelulares.
Tipos de infección
El estreptococo β-hemolítico del grupo A puede causar infecciones de la garganta y la piel. Estos pueden variar desde condiciones muy leves hasta enfermedades graves que ponen en peligro la vida. Aunque no está completamente claro qué hace que diferentes personas desarrollen diferentes enfermedades como resultado de la infección con la misma bacteria patógena, se sospecha que los factores epigenéticos y fenotípicos del huésped son la fuente de tal variación. De hecho, los muchos factores de virulencia de GAS pueden influir en la epigenética del huésped. Además, las personas con sistemas inmunitarios debilitados o comprometidos pueden ser más susceptibles a ciertas enfermedades causadas por GAS que otras personas con sistemas inmunitarios intactos. Un estudio de 2019 muestra que la evasión de GAS de la detección inmune se ve facilitada por la proteína S, una proteína extracelular y asociada a la pared celular que le permite camuflarse uniendo fragmentos de glóbulos rojos lisados.
Los seres humanos también pueden portar el GAS ya sea en la piel o en la garganta y no mostrar síntomas. Estos portadores son menos contagiosos que los portadores sintomáticos de la bacteria.
Las infecciones no invasivas causadas por GAS tienden a ser menos graves y más comunes. Ocurren cuando la bacteria coloniza el área de la garganta, donde reconoce las células epiteliales. Las dos infecciones más prominentes de GAS son ambas no invasivas: la faringitis estreptocócica (faringitis), donde causa del 15 al 30 % de los casos en niños y el 10 % de los casos en adultos, e impétigo. Estos pueden tratarse eficazmente con antibióticos. La escarlatina también es una infección no invasiva causada por GAS, aunque mucho menos común.
Las infecciones invasivas causadas por el estreptococo β-hemolítico del grupo A tienden a ser más graves y menos comunes. Estos ocurren cuando la bacteria es capaz de infectar áreas donde normalmente no se encuentran bacterias, como la sangre y los órganos. Las enfermedades que pueden ser causadas como resultado de esto incluyen el síndrome de choque tóxico estreptocócico (STSS), la fascitis necrosante (NF), la neumonía y la bacteriemia.
Además, la infección por GAS puede provocar otras complicaciones y problemas de salud, como fiebre reumática aguda y glomerulonefritis posestreptocócica.
Más común:
- impétigo, celulitis y erisipelas – infecciones de la piel que pueden ser complicadas por la fasciitis necrotizante – piel, fascia y músculo
- Faringitis estreptocócica AKA - pharynx
Menos común:
- La bacteria puede estar asociada a estas infecciones, pero no es típica.
- artritis séptica – articulaciones
- osteomielitis – huesos
- vaginitis – vagina (más común en las niñas prepubescentes)
- meningitis* – meninges
- sinusitis* – sinusitis
- neumonía* – alveolos pulmonares
(*Tenga en cuenta que la meningitis, la sinusitis y la neumonía pueden ser causadas por estreptococo del grupo A, pero mucho se asocian más comúnmente con Streptococcus pneumoniae y no deben confundirse).
Infecciones graves
Algunas cepas de estreptococos del grupo A (GAS) causan una infección grave. Las infecciones graves suelen ser invasivas, lo que significa que la bacteria ha entrado en partes del cuerpo donde normalmente no se encuentran bacterias, como la sangre, los pulmones, los músculos profundos o el tejido adiposo. Los que corren mayor riesgo incluyen niños con varicela; personas con sistemas inmunológicos debilitados; víctimas de quemaduras; ancianos con celulitis, diabetes, enfermedades vasculares o cáncer; y personas que toman tratamientos con esteroides o quimioterapia. Los usuarios de drogas intravenosas también corren un alto riesgo. El GAS es una causa importante de fiebre puerperal en todo el mundo, provocando una infección grave y, si no se diagnostica y trata a tiempo, la muerte de las madres que acaban de dar a luz. La enfermedad grave por GAS también puede ocurrir en personas sanas sin factores de riesgo conocidos.
Todas las infecciones graves por GAS pueden provocar shock, insuficiencia orgánica multisistémica y la muerte. El reconocimiento y el tratamiento tempranos son críticos. Las pruebas de diagnóstico incluyen hemogramas y análisis de orina, así como cultivos de sangre o líquido del sitio de una herida.
Las infecciones graves por estreptococos del grupo A a menudo ocurren esporádicamente, pero pueden transmitirse por contacto de persona a persona. Los contactos cercanos de personas afectadas por infecciones graves por estreptococos del grupo A, definidas como aquellas que han tenido un contacto doméstico prolongado en la semana anterior al inicio de la enfermedad, pueden tener un mayor riesgo de infección. Este mayor riesgo puede deberse a una combinación de susceptibilidad genética compartida dentro de la familia, contacto cercano con los portadores y la virulencia de la cepa de estreptococos del grupo A involucrada.
Las políticas de salud pública a nivel internacional reflejan diferentes puntos de vista sobre cómo deben tratarse los contactos cercanos de las personas afectadas por infecciones graves por estreptococos del grupo A. Health Canada y los CDC de EE. UU. recomiendan que los contactos cercanos visiten a su médico para una evaluación completa y pueden requerir antibióticos; La guía actual de la Agencia de Protección de la Salud del Reino Unido es que, por varias razones, los contactos cercanos no deben recibir antibióticos a menos que sean sintomáticos, pero deben recibir información y consejos para buscar atención médica inmediata si desarrollan síntomas. Sin embargo, la guía es más clara en el caso de parejas madre-bebé: tanto la madre como el bebé deben recibir tratamiento si cualquiera desarrolla una infección invasiva por GAS dentro de los primeros 28 días posteriores al nacimiento (aunque alguna evidencia sugiere que esta guía no se sigue de forma rutinaria en el Reino Unido).).
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza mediante un hisopo del área afectada para realizar pruebas de laboratorio. Se realiza una tinción de Gram para mostrar cocos Gram-positivos en cadenas. Luego, el organismo se cultiva en agar sangre con un disco de antibiótico de bacitracina agregado para mostrar colonias beta-hemolíticas y sensibilidad (zona de inhibición alrededor del disco) para el antibiótico. El cultivo en agar que no contiene sangre y luego la prueba de catalasa debe mostrar una reacción negativa para todos los estreptococos. S. pyogenes es CAMP y las pruebas de hipurato son negativas. La identificación serológica del organismo implica la prueba de la presencia de polisacáridos específicos del grupo A en la pared celular de la bacteria mediante la prueba Phadebact.
La prueba rápida de pirrolidonil arilamidasa (PYR) se utiliza para la identificación presuntiva de estreptococos beta-hemolíticos del grupo A. GBS da un resultado negativo en esta prueba.
Prevención
S. pyogenes se previenen mejor a través de una higiene de manos eficaz. Actualmente no hay vacunas disponibles para proteger contra S. pyogenes, aunque se han realizado investigaciones sobre el desarrollo de una. Las dificultades para desarrollar una vacuna incluyen la amplia variedad de cepas de S. pyogenes presente en el medio ambiente y la gran cantidad de tiempo y número de personas que se necesitarán para los ensayos apropiados de seguridad y eficacia de la vacuna.
Tratamiento
El tratamiento de elección es la penicilina, y la duración del tratamiento es de unos 10 días. Se ha demostrado que la terapia con antibióticos (usando penicilina inyectada) reduce el riesgo de fiebre reumática aguda. En personas con alergia a la penicilina, se ha demostrado que la eritromicina, otros macrólidos y las cefalosporinas son tratamientos efectivos.
El tratamiento con ampicilina/sulbactam, amoxicilina/ácido clavulánico o clindamicina es apropiado si hay abscesos orofaríngeos profundos, junto con aspiración o drenaje. En los casos de síndrome de choque tóxico estreptocócico, el tratamiento consiste en penicilina y clindamicina, administrados con inmunoglobulina intravenosa.
Para el síndrome de choque tóxico y la fascitis necrosante, se utilizan dosis altas de penicilina y clindamicina. Además, para la fascitis necrosante, a menudo se necesita cirugía para extirpar el tejido dañado y detener la propagación de la infección.
Hasta la fecha no se ha informado ningún caso de resistencia a la penicilina, aunque desde 1985 se han realizado muchos informes de tolerancia a la penicilina. La razón del fracaso de la penicilina para tratar S. pyogenes es más comúnmente el incumplimiento por parte del paciente, pero en los casos en que los pacientes han cumplido con su régimen de antibióticos y el tratamiento sigue fallando, es común otro ciclo de tratamiento con antibióticos con cefalosporinas.
La vacuna basada en proteína M N-terminal 30-valente, así como la vacuna de proteína M (vacuna de epítopo mínimo J8) son dos vacunas para GAS que actualmente se están acercando o se están convirtiendo en estudios clínicos, sin embargo, otras vacunas que usan los epítopos conservados están progresando.
Epidemiología
Los casos de GAS todavía están presentes en la actualidad, pero también fueron evidentes antes de la Primera Guerra Mundial. Esto se demostró en un campo de entrenamiento ubicado en Texas, donde una cepa dañina de neumonía que complicaba el sarampión fue causada por una cepa de Streptococcus. La existencia de cepas de estreptococos también se encontró en la Segunda Guerra Mundial. Una epidemia de infección estreptocócica en la Marina de los Estados Unidos durante esta guerra indicó que este tipo de enfermedad podía existir y propagarse en individuos que antes no habían estado expuestos a entornos que preferían los tipos serológicos de estreptococos del grupo A. En años posteriores, se encontró un resultado positivo de la prueba para la presencia de estreptococos del grupo A en el 32,1 por ciento de las personas después de que se realizaron cultivos de garganta en un estudio de 20 años (1953/1954-1973/1974) realizado en Nashville, TN. Además, de 1972 a 1974, se observó la enfermedad GAS recurrente con una prevalencia del 19 por ciento en niños en edad escolar, así como una tasa de prevalencia del 25 por ciento en las familias. La gravedad de las infecciones estreptocócicas ha disminuido a lo largo de los años, al igual que la fiebre reumática (una secuela del GAS), lo que se refleja en el cambio en numerosos hospitales de tener salas asignadas con el único propósito de tratar la fiebre reumática a apenas ver la enfermedad.. Los factores ambientales, como el menor hacinamiento y el aumento del espacio para vivir en familia, pueden explicar la reducción de la incidencia y la gravedad de los estreptococos del grupo A. Con más espacio para que residan las personas, proporciona a las bacterias menos oportunidades de propagarse de persona a persona. Esto es especialmente importante teniendo en cuenta que se estima que 500 000 muertes en todo el mundo ocurren después de que la fiebre reumática aguda, la infección invasiva o la enfermedad cardíaca subsiguiente puedan acreditarse a GAS. Este número es bastante grande, y a menudo sobrecarga el sistema de atención médica, ya que el 91 por ciento de los pacientes infectados con GAS invasivo deben ser hospitalizados con 8950-11 500 episodios y 1050-1850 muertes cada año. Un estudio posterior que se llevó a cabo entre 2005 y 2012 encontró que hubo entre 10 649 y 13 434 casos, lo que resultó en 1136 a 1607 muertes por año.
Complicaciones
- Post-streptococcal glomerulonefritis
- Enfermedades neuropsiquiátricas pediátricas asociadas con infecciones estreptocócicas (PANDAS)
- Fiebre reumática
- Fiebre escarlata
- Síndrome de shock tóxico
Fiebre reumática aguda
La fiebre reumática aguda (FRA) es una complicación de las infecciones respiratorias causadas por GAS. La proteína M genera anticuerpos que reaccionan de forma cruzada con autoantígenos en el tejido conjuntivo intersticial, en particular del endocardio y la membrana sinovial, que pueden conducir a una enfermedad clínica significativa.
Aunque es común en los países en desarrollo, la IRA es rara en los Estados Unidos, posiblemente secundaria a un mejor tratamiento con antibióticos, y solo ocasionalmente se informan pequeños brotes aislados. Es más común entre los niños de 5 a 15 años y ocurre de 1 a 3 semanas después de una faringitis por GAS no tratada.
La IRA a menudo se diagnostica clínicamente según los criterios de Jones, que incluyen: pancarditis, poliartritis migratoria de grandes articulaciones, nódulos subcutáneos, eritema marginado y corea de Sydenham (movimiento involuntario y sin propósito). El hallazgo clínico más común es una artritis migratoria que involucra múltiples articulaciones.
Otros indicadores de infección por GAS, como una prueba serológica de ADNasa o ASO, deben confirmar la infección por GAS. Otros Criterios de Jones menores son fiebre, VSG elevada y artralgia. Una de las complicaciones más graves es la pancarditis o inflamación de los tres tejidos del corazón. Se puede desarrollar una pericarditis fibrinosa con un frote clásico que se puede auscultar. Esto aumentará el dolor al reclinarse.
Se puede desarrollar más endocarditis con vegetaciones asépticas a lo largo de las líneas de cierre de la válvula, en particular, la válvula mitral. La cardiopatía reumática crónica afecta principalmente a la válvula mitral, que puede engrosarse con la calcificación de las valvas, lo que a menudo provoca la fusión de las comisuras y las cuerdas tendinosas.
Otros hallazgos de ARF incluyen eritema marginado (generalmente sobre la columna vertebral u otras áreas óseas) y una erupción roja que se expande en el tronco y las extremidades que reaparece durante semanas o meses. Debido a las diferentes formas en que se presenta la IRA, la enfermedad puede ser difícil de diagnosticar.
Un trastorno neurológico, la corea de Sydenham, puede ocurrir meses después de un ataque inicial y causar movimientos involuntarios espasmódicos, debilidad muscular, dificultad para hablar y cambios de personalidad. Los episodios iniciales de ARF, así como las recurrencias, se pueden prevenir mediante el tratamiento con antibióticos apropiados.
Es importante distinguir la IRA de la cardiopatía reumática. La IRA es una reacción inflamatoria aguda con cuerpos de Aschoff patognomónicos histológicamente y la RHD es una secuela no inflamatoria de la IRA.
Glomerulonefritis posestreptocócica
La glomerulonefritis posestreptocócica (PSGN, por sus siglas en inglés) es una complicación poco común de una faringitis estreptocócica o una infección cutánea estreptocócica. Se clasifica como una reacción de hipersensibilidad tipo III. Los síntomas de PSGN se desarrollan dentro de los 10 días posteriores a una faringitis estreptocócica o 3 semanas posteriores a una infección cutánea por GAS. PSGN implica la inflamación del riñón. Los síntomas incluyen piel pálida, letargo, pérdida de apetito, dolor de cabeza y dolor de espalda sordo. Los hallazgos clínicos pueden incluir orina de color oscuro, hinchazón de diferentes partes del cuerpo (edema) y presión arterial alta. El tratamiento de la PSGN consiste en atención de apoyo.
PANDAS
Se supone que el trastorno obsesivo-compulsivo y los trastornos de tics surgen en un subgrupo de niños como resultado de un proceso autoinmune posestreptocócico. Su efecto potencial fue descrito en 1998 por la controvertida hipótesis llamada PANDAS (trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas), una condición que se cree que es desencadenada por infecciones por GABHS. La hipótesis de PANDAS no está confirmada ni respaldada por datos, y se han propuesto dos nuevas categorías: PANS (síndrome neuropsiquiátrico de inicio agudo pediátrico) y CANS (síndrome neuropsiquiátrico agudo infantil). Las hipótesis CANS/PANS incluyen diferentes mecanismos posibles que subyacen a las condiciones neuropsiquiátricas de inicio agudo, pero no excluyen las infecciones por GABHS como causa en un subconjunto de individuos. PANDAS, PANS y CANS son el foco de la investigación clínica y de laboratorio, pero siguen sin probarse.
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