Historial médico

El historial médico, historia del casoo anamnesis (de Griego: ⋅νpm, aná, "abierto", y μνσις, mnesis, "memoria") de un paciente es un conjunto de información que los médicos recopilan sobre entrevistas médicas. Se trata del paciente, y eventualmente de personas cercanas a ellos, para recopilar información confiable/objetiva para gestionar el diagnóstico médico y proponer tratamientos médicos eficientes. Las quejas médicamente relevantes reportadas por el paciente u otros familiares del paciente se denominan síntomas, en contraste con los signos clínicos, que se determinan mediante un examen directo por parte del personal médico. La mayoría de los encuentros de salud resultarán en alguna forma de historia que se toma. Las historias médicas varían en su profundidad y enfoque. Por ejemplo, una ambulancia paramédico normalmente limitaría su historia a detalles importantes, como el nombre, la historia de presentar queja, alergias, etc. En cambio, una historia psiquiátrica es a menudo larga y en profundidad, ya que muchos detalles sobre la vida del paciente son relevantes para la formulación de un plan de manejo para una enfermedad psiquiátrica.

La información obtenida de esta manera, junto con el examen físico, permite al médico y otros profesionales de la salud formar un diagnóstico y un plan de tratamiento. Si no se puede hacer un diagnóstico, se puede formular un diagnóstico provisional y se pueden agregar otras posibilidades (los diagnósticos diferenciales), enumeradas en orden de probabilidad por convención. Luego, el plan de tratamiento puede incluir más investigaciones para aclarar el diagnóstico.

El método mediante el cual los médicos recopilan información sobre la condición médica pasada y presente de un paciente para tomar decisiones clínicas informadas se llama historial y examen físico (también conocido como el H&P). La historia requiere que un médico tenga la habilidad de hacer preguntas apropiadas y relevantes que puedan brindarle una idea de lo que el paciente puede estar experimentando. El formato estandarizado para la historia comienza con la preocupación principal (¿por qué está el paciente en la clínica o en el hospital?) seguida por la historia de la enfermedad actual (para caracterizar la naturaleza de los síntomas o preocupaciones), la historia pasada historial médico, antecedentes quirúrgicos pasados, antecedentes familiares, antecedentes sociales, sus medicamentos, sus alergias y una revisión de los sistemas (donde se realiza brevemente una investigación exhaustiva de los síntomas que potencialmente afectan al resto del cuerpo para garantizar que no se haya producido nada grave). omitido). Después de haber formulado todas las preguntas importantes de la historia, generalmente se realiza un examen físico enfocado (es decir, uno que solo involucra lo que es relevante para la preocupación principal). Con base en la información obtenida de H&P, se solicitan pruebas de laboratorio y de imágenes y se administra el tratamiento médico o quirúrgico según sea necesario.

Proceso

Un médico normalmente hace preguntas para obtener la siguiente información sobre el paciente:

• Identificación y demografía: nombre, edad, altura, peso.
• La "querella de pañuelo (CC)" – el mayor problema de salud o preocupación, y su curso de tiempo (por ejemplo, dolor de pecho durante más de 4 horas).
• Historia de la enfermedad actual (HPI) – detalles sobre las denuncias, enumeradas en el CC (también a menudo llamadas historial de presentación de denuncia o HPC).
• Historial médico pasado (PMH) (incluidas las principales enfermedades, cualquier cirugía/operaciones previas (a veces distinguidas como pasado historia quirúrgica o PSH), cualquier enfermedad actual, por ejemplo, diabetes.
• Revisión de sistemas (ROS) Cuestionamiento sistemático sobre diferentes sistemas de órganos
• Enfermedades familiares – especialmente las relevantes para la queja principal del paciente.
• Enfermedades infantiles – esto es muy importante en la pediatría.
• Historia social (medicina) – incluyendo los arreglos de vida, ocupación, estado civil, número de niños, consumo de drogas (incluyendo tabaco, alcohol, otras drogas recreativas), viajes extranjeros recientes y exposición a patógenos ambientales a través de actividades recreativas o mascotas.
• Medicamentos regulares y agudos (incluidos los prescritos por los médicos, y otros que obtuvieron medicina alternativa o de venta libre)
• Alergias – a medicamentos, alimentos, látex y otros factores ambientales
• Historia sexual, historia obstétrica/ginecológica, etc., según proceda.
• Conclusión

La anamnesis puede ser una anamnesis exhaustiva (se formula un conjunto fijo y extenso de preguntas, como lo practican únicamente los estudiantes de atención médica, como los estudiantes de medicina, los estudiantes de asistente médico o los estudiantes de enfermería especializada). o pruebas de hipótesis iterativas (las preguntas son limitadas y adaptadas para descartar o descartar diagnósticos probables basándose en la información ya obtenida, como lo practican los médicos ocupados). La anamnesis computarizada podría ser una parte integral de los sistemas de apoyo a las decisiones clínicas.

Se inicia un procedimiento de seguimiento al inicio de la enfermedad para registrar detalles del progreso futuro y los resultados después del tratamiento o el alta. Esto se conoce como catamnesis en términos médicos.

Revisión de sistemas

Cualquiera que sea el sistema al que pueda parecer restringida una condición específica, todos los demás sistemas generalmente se revisan en una historia completa. La revisión de los sistemas a menudo incluye todos los sistemas principales del cuerpo que pueden brindar la oportunidad de mencionar síntomas o inquietudes que el individuo tal vez no haya mencionado en la historia. Los profesionales de la salud podrán estructurar la revisión de los sistemas de la siguiente manera:

• El sistema cardiovascular (dolor más grande, disnea, hinchazón del tobillo, palpitaciones) son los síntomas más importantes y se puede pedir una breve descripción para cada uno de los síntomas positivos.
• Sistema respiratorio ( tos, haemoptissis, epistaxis, sibilancia, dolor localizado en el pecho que podría aumentar con inspiración o caducidad).
• Sistema gastrointestinal (cambio de peso, flatulencia y acidez, disfagia, odynofagia, hematemesis, melena, hematochezia, dolor abdominal, vómitos, hábito intestinal).
• Sistema genitourinario (frecuencia en la micción, dolor con micción (disuria), color de orina, descarga uretral, control de vejiga alterado como urgencia en la micción o incontinencia, menstruación y actividad sexual).
• Sistema nervioso (Headache, pérdida de conciencia, mareos y vértigo, discurso y funciones relacionadas como lectura y escritura de habilidades y memoria).
• Síntomas de nervios craneales (Visión (amaurosis), diplopia, entumecimiento facial, sordera, disfagia orofaríngea, motor de extremidades o síntomas sensoriales y pérdida de coordinación).
• Sistema endocrino (pérdida de peso, polidipsia, poliuria, aumento del apetito (polyfagia) e irritabilidad).
• Sistema musculoesquelético (cualquier dolor ó articular acompañado de hinchazón o ternura articular, agravante y alivio para el dolor y cualquier historial familiar positivo para la enfermedad articular).
• Piel (cualquier sarpullido de la piel, cambio reciente en la cosmética y el uso de cremas de protector solar cuando se expone al sol).

Factores inhibidores

Los factores que inhiben la realización de un historial médico adecuado incluyen la incapacidad física del paciente para comunicarse con el médico, como la pérdida del conocimiento y los trastornos de la comunicación. En tales casos, puede ser necesario registrar la información que pueda obtenerse de otras personas que conocen al paciente. En términos médicos, esto se conoce como heteroanamnesis o antecedentes colaterales, en contraste con una anamnesis autoinformada.

La toma de antecedentes médicos también puede verse afectada por varios factores que impiden una relación adecuada entre médico y paciente, como las transiciones a médicos que no son familiares para el paciente.

La anamnesis de cuestiones relacionadas con la medicina sexual o reproductiva puede verse inhibida por la renuencia del paciente a revelar información íntima o incómoda. Incluso si un tema de este tipo está en la mente del paciente, a menudo no comienza a hablar sobre él sin que el médico inicie el tema con una pregunta específica sobre salud sexual o reproductiva. Cierta familiaridad con el médico generalmente hace que sea más fácil para los pacientes hablar sobre temas íntimos como temas sexuales, pero para algunos pacientes, un grado muy alto de familiaridad puede hacer que el paciente se muestre reacio a revelar tales temas íntimos. Cuando se visita a un proveedor de atención médica por cuestiones sexuales, a menudo es necesario que ambos miembros de una pareja estén presentes y, por lo general, es algo bueno, pero también puede evitar la revelación de ciertos temas y, según un informe, aumenta el nivel de estrés.

Toma de historial asistida por ordenador

historia asistida por computadora o sistemas de historia computarizada están disponibles desde la década de 1960. Sin embargo, su uso sigue siendo variable entre los sistemas de prestación de atención sanitaria.

Una ventaja de utilizar sistemas computarizados como fuente auxiliar o incluso primaria de información médica es que los pacientes pueden ser menos susceptibles al sesgo de deseabilidad social. Por ejemplo, es más probable que los pacientes informen que han adoptado conductas de estilo de vida poco saludables. Otra ventaja de utilizar sistemas computarizados es que permiten una portabilidad fácil y de alta fidelidad al historial médico electrónico del paciente. También una ventaja es que ahorra dinero y papel.

Una desventaja de muchos sistemas computarizados de historial médico es que no pueden detectar la comunicación no verbal, lo que puede ser útil para dilucidar ansiedades y planes de tratamiento. Otra desventaja es que las personas pueden sentirse menos cómodas comunicándose con una computadora que con un humano. En un entorno de toma de antecedentes sexuales en Australia mediante una autoentrevista asistida por computadora, el 51% de las personas se sentían muy cómodas con ella, el 35% se sentía cómoda con ella y el 14% se sentía incómoda o muy incómoda con ella.

La evidencia para o contra sistemas de toma de historia asistidos por computadora es escasa. A partir de 2011, no hubo ensayos de control aleatorizados que compararan el historial familiar asistido por computadora contra el tradicional historial familiar oral y escrito, tomando para identificar pacientes con un riesgo elevado de desarrollar diabetes mellitus tipo 2. En 2021, un substudio de un gran ensayo prospectivo de cohortes mostró que una mayoría (70%) de pacientes con dolor agudo en el pecho podría, con la toma de historia computarizada, proporcionar datos suficientes para la estratificación de riesgo con una puntuación de riesgo bien establecida (punto HEART).