Historia natural de la enfermedad

La historia natural de una enfermedad es el curso que sigue una enfermedad en personas individuales desde su inicio patológico ("inicio") hasta su resolución (ya sea mediante la recuperación completa o la muerte eventual). El inicio de una enfermedad no es un concepto firmemente definido. A veces se dice que la historia natural de una enfermedad comienza en el momento de la exposición a los agentes causales. El conocimiento de la historia natural de una enfermedad se ubica junto con la comprensión causal en importancia para la prevención y el control de enfermedades. La historia natural de una enfermedad es uno de los elementos principales de la epidemiología descriptiva.

Por ejemplo, el cartílago de la rodilla, el trapeciometacarpiano y otras articulaciones se deteriora con la edad en la mayoría de los seres humanos (osteoartritis). No existen tratamientos modificadores de la enfermedad para la osteoartritis, es decir, no hay forma de frenar, detener o revertir este proceso fisiopatológico. Solo existen tratamientos paliativos/sintomáticos, como analgésicos y ejercicios. Por el contrario, pensemos en la artritis reumatoide, una enfermedad inflamatoria sistémica que daña el cartílago articular en todo el cuerpo. Ahora existen tratamientos que pueden modificar ese proceso inflamatorio autoinmune (medicamentos inmunomoduladores) que pueden frenar la progresión de la enfermedad. Debido a que estos medicamentos pueden alterar la historia natural de la enfermedad, se los conoce como medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad.

La evolución subclínica (presintomática) y clínica (sintomática) de una enfermedad es la progresión natural de una enfermedad sin ninguna intervención médica. Constituye el curso de los acontecimientos biológicos que ocurren durante el desarrollo del origen de las enfermedades (etiologías) hasta su desenlace, ya sea la recuperación, la cronicidad o la muerte.

En lo que respecta a la historia natural de la enfermedad, el objetivo del campo médico es descubrir todas las diferentes fases y componentes de cada proceso patológico para intervenir lo más pronto posible y cambiar el curso de la enfermedad antes de que conduzca al deterioro de la salud del paciente.

Existen dos perspectivas complementarias para caracterizar la historia natural de la enfermedad. La primera es la del médico de familia, quien, mediante la historia clínica detallada de cada paciente, puede determinar la presencia y características de nuevos problemas de salud. En contraposición a esta visión individualizada, la segunda perspectiva es la del epidemiólogo, quien, mediante la combinación de registros sanitarios y datos bioestadísticos, puede descubrir nuevas enfermedades y sus respectivas evoluciones, lo que es más una visión poblacional.

En el período prepatógeno, la enfermedad se origina, pero el paciente aún no presenta síntomas clínicos ni cambios en sus células, tejidos u órganos. Esta fase está definida por las condiciones del huésped, el agente patógeno (como microorganismos y patógenos) y el medio ambiente.

El periodo patogénico es la fase en la que se producen cambios en las células, tejidos u órganos del paciente, pero éste aún no nota ningún síntoma o signo de enfermedad. Se trata de una fase subclínica que se puede subdividir en dos fases más:

En las enfermedades transmisibles (como la gripe), a esta fase la llamamos periodo de incubación porque es el tiempo en el que los microorganismos se multiplican y producen toxinas. Es de rápida evolución y puede durar desde horas hasta días.

Sin embargo, en enfermedades degenerativas y crónicas (como la artrosis y la demencia), nos referimos a esta fase como el período de latencia porque tiene una evolución muy lenta que puede durar meses o años.

El periodo clínico es cuando el paciente finalmente presenta signos y síntomas clínicos, es decir, cuando la enfermedad se expresa clínicamente y el afectado busca atención médica. Durante esta fase, si el proceso patológico sigue evolucionando espontáneamente sin intervención médica, finalizará de una de estas tres formas: recuperación, discapacidad o muerte. Además, esta fase se puede dividir en tres periodos diferentes:

1. Prodromal: aparecen los primeros signos o síntomas, lo que indica el inicio clínico de la enfermedad.
2. Clínica: aparecen signos y síntomas específicos, lo que permite al médico no sólo identificar la enfermedad sino también determinar el tratamiento adecuado con la esperanza de curar al paciente o al menos prevenir daños a largo plazo.
3. Resolución: la fase final en la que la enfermedad desaparece, se vuelve crónica o conduce a la muerte.

El campo médico ha desarrollado muchas intervenciones diferentes para diagnosticar, prevenir, tratar y rehabilitar el curso natural de la enfermedad. Al cambiar artificialmente esta evolución de la enfermedad, los médicos esperan prevenir la muerte de sus pacientes ya sea curándolos o reduciendo sus efectos a largo plazo.

La prevención primaria es un conjunto de actividades sanitarias que se llevan a cabo por la comunidad, el gobierno y el personal de salud antes de que aparezca una determinada enfermedad. Esto incluye:

1. Promoción de la salud, que es el estímulo y defensa de la salud de la población a través de acciones que caen sobre individuos de la comunidad, como, por ejemplo, campañas antitobaco para prevenir el cáncer de pulmón y otras enfermedades asociadas con el tabaco.
2. Protección específica de la salud, incluida la seguridad ambiental y la seguridad alimentaria. Mientras que las vacunas son realizadas por personal médico y de enfermería, las actividades de promoción y protección de la salud que influyen en el medio ambiente son llevadas a cabo por otros profesionales de la salud pública.
3. Tratamiento químico, que consiste en la administración de drogas para prevenir enfermedades. Un ejemplo de ello es la administración del estrógeno en mujeres menopausales para prevenir la osteoporosis.

Según la OMS, uno de los instrumentos de la promoción y prevención de la salud es la educación sanitaria, que se ocupa además de la transmisión de información, las habilidades personales y la autoestima necesarias para adoptar medidas destinadas a mejorar la salud. La educación sanitaria implica la difusión de información relacionada no sólo con las condiciones sociales, económicas y ambientales subyacentes que influyen en la salud, sino también con los factores y comportamientos que ponen en riesgo a los pacientes. Además de esto, la comunicación sobre el uso del sistema de atención sanitaria adquiere cada vez más importancia para la prevención primaria.

La prevención secundaria, también llamada diagnóstico precoz o cribado precoz, es un programa de detección precoz. Más concretamente, se trata de un programa epidemiológico de aplicación universal que se utiliza para detectar enfermedades graves en poblaciones especialmente asintomáticas durante el periodo prepatógeno. Esta forma de prevención puede ir asociada a un tratamiento eficaz o curativo, y su objetivo es reducir la tasa de mortalidad.

La prevención secundaria se basa en pruebas de detección en la población y, para justificarlas, deben cumplirse las siguientes condiciones predeterminadas definidas por Frame y Carlson en 1975:

1. Que la enfermedad representa un problema de salud importante que produce efectos notables en la calidad y duración de la vida propia.
2. Que la enfermedad tiene una fase inicial prolongada, asintomática y que su historia natural es conocida.
3. Que el tratamiento efectivo está disponible y aceptado por la población en caso de que la enfermedad se encuentre en la fase inicial.
4. Que una prueba de detección rápida, fiable y fácil de llevar a cabo está disponible, está bien aceptada por médicos y pacientes, y tiene alta sensibilidad, especificidad y validez.
5. Que la prueba de detección es rentable.
6. Que la detección temprana de la enfermedad y su tratamiento durante el período asintomático reduce la morbilidad global y/o mortalidad.

La prevención terciaria es la recuperación del paciente una vez que la enfermedad ha aparecido. Se administra un tratamiento con el fin de intentar curar o paliar la enfermedad o algunos de sus síntomas específicos. La recuperación y el tratamiento del paciente se lleva a cabo tanto en atención primaria como en atención hospitalaria.

La prevención terciaria también se produce cuando un paciente evita un nuevo contagio gracias al conocimiento que obtuvo al haber padecido una enfermedad diferente en el pasado.

La prevención cuaternaria es el conjunto de actividades sanitarias que mitigan o evitan totalmente las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema de salud.

Son "las acciones que se llevan a cabo para identificar a los pacientes en riesgo de sobretratamiento, protegerlos de nuevas intervenciones médicas y sugerir alternativas éticamente aceptables". Este concepto fue acuñado por el médico general belga Marc Jamoulle y está incluido en el Diccionario de Medicina General/Familiar de WONCA.

Las patologías musculoesqueléticas como la osteoartritis de rodilla o la tendinopatía del hombro (manguito rotador) son aspectos del envejecimiento humano normal. La mayoría de los seres humanos acaban presentando evidencias de estas enfermedades en las pruebas de imagen. En otras palabras, son enfermedades de la senescencia. En cierto sentido, todos los seres humanos se encuentran en el "período prepatógeno" de estas enfermedades.

La osteoartritis y la tendinopatía pueden pasar desapercibidas (ser asintomáticas) durante años o incluso décadas. Por ejemplo, cuando un hombro con tendinopatía presenta dolor al moverse, las imágenes del hombro opuesto asintomático tienden a identificar una patología comparable.

1. Prodromo: La primera vez que una persona nota dolor o rigidez asociada a osteoartritis o tendinopatía, puede ser malinterpretada como una nueva patología e incluso como lesión.
2. Clínica: Llega un momento en que la enfermedad es sintomática en la mayoría de los días y puede haber deformidad o rigidez (movimiento reducido). La persona es ahora consciente de los cambios en su cuerpo. Este puede ser un tiempo para buscar asesoramiento o tratamiento médico.
3. Resolución: Al igual que con todas las enfermedades de la senecencia, hay una fase de alojamiento que una persona redefine su sentido de sí mismo y ya no percibe la enfermedad como necesidad de atención activa. Otro ejemplo sería la presbiopía, o la necesidad de leer gafas. Una vez que una persona entiende que necesitan gafas para leer, se ajustan y esto ya no es un problema médico.

El concepto de prevención no se aplica a las enfermedades musculoesqueléticas de la senescencia, porque no existen tratamientos que modifiquen la enfermedad y la patología parece relativamente independiente de las exposiciones ambientales, como el nivel de actividad.