Hipotensión ortostática

La hipotensión ortostática, también conocida como hipotensión postural, es una afección médica en la que la presión arterial de una persona desciende al ponerse de pie o sentarse. La hipertensión ortostática primaria también suele denominarse hipotensión ortostática neurogénica. La caída de la presión arterial puede ser repentina (hipotensión ortostática vasovagal), dentro de los 3 minutos (hipotensión ortostática clásica) o gradual (hipotensión ortostática tardía). Se define como una caída de la presión arterial sistólica de al menos 20 mmHg o de la presión arterial diastólica de al menos 10 mmHg después de 3 minutos de estar de pie. Ocurre predominantemente por la constricción retardada (o ausente) de los vasos sanguíneos de la parte inferior del cuerpo, que normalmente se requiere para mantener una presión arterial adecuada al cambiar la posición a estar de pie. Como resultado, la sangre se acumula en los vasos sanguíneos de las piernas durante un período más prolongado y se devuelve menos cantidad al corazón, lo que conduce a un gasto cardíaco reducido y un flujo sanguíneo inadecuado al cerebro.

La hipotensión ortostática ocasional muy leve es común y puede ocurrir brevemente en cualquier persona, aunque prevalece en particular entre los ancianos y aquellos con presión arterial baja conocida. Las caídas severas en la presión arterial pueden provocar desmayos, con posibilidad de lesiones. Las caídas moderadas de la presión arterial pueden causar confusión/falta de atención, delirio y episodios de ataxia. La hipotensión ortostática crónica se asocia con hipoperfusión cerebral que puede acelerar la fisiopatología de la demencia. No está claro si es un factor causante de la demencia.

Las numerosas causas posibles de la hipotensión ortostática incluyen ciertos medicamentos (por ejemplo, bloqueadores alfa), neuropatía autonómica, disminución del volumen sanguíneo, atrofia multisistémica y rigidez de los vasos sanguíneos relacionada con la edad.

Además de abordar la causa subyacente, la hipotensión ortostática se puede tratar con la recomendación de aumentar la ingesta de sal y agua (para aumentar el volumen sanguíneo), el uso de medias de compresión y, a veces, medicamentos (fludrocortisona, midodrina u otros). La carga de sal (aumentos drásticos en la ingesta de sal) debe ser supervisada por un médico, ya que esto puede causar problemas neurológicos graves si se realiza de manera demasiado agresiva.

Signos y síntomas

La hipotensión ortostática se caracteriza por síntomas que ocurren después de estar de pie (por estar acostado o sentado), particularmente cuando se hace rápidamente. Muchos informan mareos (la sensación de que uno podría desmayarse), a veces desmayos intensos o incluso reales con riesgo de caída asociado. Con hipotensión ortostática crónica, la condición y sus efectos pueden empeorar incluso cuando los desmayos y muchos otros síntomas se vuelven menos frecuentes. También puede ocurrir debilidad generalizada o cansancio. Algunos también informan dificultad para concentrarse, visión borrosa, temblores, vértigo, ansiedad, palpitaciones (conciencia de los latidos del corazón), inestabilidad, sensación de sudor o sudoración y, a veces, náuseas. Una persona puede verse pálida. Algunas personas pueden experimentar hipotensión ortostática severa y los únicos síntomas son confusión o fatiga extrema. La hipotensión ortostática severa crónica puede presentarse como cognición fluctuante/delirio. Las mujeres embarazadas también son susceptibles a la hipotensión ortostática.

Enfermedades asociadas

El trastorno puede estar asociado con la enfermedad de Addison, la aterosclerosis (acumulación de depósitos de grasa en las arterias), la diabetes, el feocromocitoma, la porfiria y ciertos trastornos neurológicos, incluida la ganglionopatía autonómica autoinmune, la atrofia multisistémica y otras formas de disautonomía. También se asocia con el síndrome de Ehlers-Danlos y la anorexia nerviosa. También está presente en muchos pacientes con enfermedad de Parkinson o demencias con cuerpos de Lewy como resultado de la denervación simpática del corazón o como efecto secundario de la terapia dopaminomimética. Esto rara vez provoca desmayos, a menos que la persona haya desarrollado una verdadera insuficiencia autonómica o tenga un problema cardíaco no relacionado.

Otra enfermedad, la deficiencia de dopamina beta hidroxilasa, que también se cree que está infradiagnosticada, provoca la pérdida de la función noradrenérgica simpática y se caracteriza por niveles bajos o extremadamente bajos de norepinefrina, pero un exceso de dopamina.

Los tetrapléjicos y parapléjicos también pueden experimentar estos síntomas debido a múltiples sistemas' incapacidad para mantener la presión arterial normal y el flujo de sangre a la parte superior del cuerpo.

Causas

Algunas causas de hipotensión ortostática incluyen trastornos neurodegenerativos, volumen sanguíneo bajo (p. ej., causado por deshidratación, sangrado o el uso de diuréticos), fármacos que causan vasodilatación, otros tipos de fármacos (en particular, narcóticos y marihuana), suspensión de vasoconstrictores, reposo prolongado en cama (inmovilidad), pérdida de peso reciente significativa, anemia, deficiencia de vitamina B12 o cirugía bariátrica reciente.

Medicación

Tetrahydrocannabinol

La hipotensión ortostática puede ser un efecto secundario de ciertos antidepresivos, como los tricíclicos o los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). En ocasiones, la marihuana y el tetrahidrocannabinol pueden producir una marcada hipotensión ortostática. El alcohol puede potenciar la hipotensión ortostática hasta el punto del síncope. La hipotensión ortostática también puede ser un efecto secundario de los bloqueadores alfa-1 (agentes bloqueadores adrenérgicos alfa₁). Los bloqueadores alfa₁ inhiben la vasoconstricción normalmente iniciada por el reflejo barorreceptor tras el cambio de postura y la subsiguiente caída de la presión. Otros medicamentos antihipertensivos también pueden causar hipotensión ortostática, además de los anticolinérgicos, los fármacos dopaminérgicos, los opiáceos y los medicamentos psicoactivos.

Otros factores

Los pacientes propensos a la hipotensión ortostática son los ancianos, las madres en el puerperio y las que han estado en reposo en cama. Las personas con anorexia nerviosa y bulimia nerviosa a menudo desarrollan hipotensión ortostática como efecto secundario común. El consumo de alcohol también puede provocar hipotensión ortostática debido a sus efectos deshidratantes.

Mecanismo

La hipotensión ortostática ocurre cuando la gravedad hace que la sangre se acumule en las extremidades inferiores, lo que a su vez compromete el retorno venoso, lo que resulta en una disminución del gasto cardíaco y la consiguiente disminución de la presión arterial. Por ejemplo, al pasar de una posición acostada a estar de pie, se pierden alrededor de 700 ml de sangre del tórax, con una disminución de las presiones arteriales sistólica y diastólica. El efecto general es una perfusión sanguínea insuficiente en la parte superior del cuerpo.

Normalmente, se produce rápidamente una serie de respuestas cardíacas, vasculares, neurológicas, musculares y neurohumorales para que la presión arterial no baje mucho. Una respuesta es una vasoconstricción (reflejo barorreceptor), presionando la sangre hacia el cuerpo nuevamente. (A menudo, este mecanismo es exagerado y es por eso que la presión arterial diastólica es un poco más alta cuando una persona está de pie, en comparación con una persona en posición horizontal). Por lo tanto, algún factor que inhibe una de estas respuestas y provoca una mayor de lo normal se requiere una caída en la presión arterial. Dichos factores incluyen bajo volumen de sangre, enfermedades y medicamentos.

Diagnóstico

La hipotensión ortostática se puede confirmar midiendo la presión arterial de una persona después de acostarse durante 5 minutos, luego 1 minuto después de estar de pie y 3 minutos después de estar de pie. La hipotensión ortostática se define como una caída de la presión arterial sistólica de al menos 20 mmHg o de la presión arterial diastólica de al menos 10 mmHg entre la lectura en decúbito supino y la lectura de pie. Además, la frecuencia cardíaca debe medirse para ambas posiciones. Un aumento significativo de la frecuencia cardíaca desde la posición supina hasta la bipedestación puede indicar un esfuerzo compensatorio del corazón para mantener el gasto cardíaco. Un síndrome relacionado, el síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS, por sus siglas en inglés), se diagnostica cuando ocurre un aumento de al menos 30 lpm en la frecuencia cardíaca con poco o ningún cambio en la presión arterial. También se puede realizar una prueba de mesa basculante.

Definición

La hipotensión ortostática (o hipotensión postural) es una caída de la presión arterial al ponerse de pie. Una definición (AAFP) exige una disminución de la presión arterial sistólica de al menos 20 mm Hg o una disminución de la presión arterial diastólica de al menos 10 mm Hg dentro de los 3 minutos de ponerse de pie. Un primer síntoma común es el mareo al ponerse de pie, posiblemente seguido de síntomas más graves: estrechamiento o pérdida de la visión, mareos, debilidad e incluso síncope (desmayo).

Subcategorías

La hipotensión ortostática se puede subcategorizar en tres grupos: inicial, clásica y retardada.

La hipotensión ortostática inicial se caracteriza con frecuencia por una disminución de la presión arterial sistólica de ≥40 mmHg o una disminución de la presión arterial diastólica de ≥20 mmHg dentro de los 15 segundos de ponerse de pie. Luego, la presión arterial vuelve espontánea y rápidamente a la normalidad, por lo que el período de hipotensión y síntomas es corto (<30 s). Solo la medición continua de la PA latido a latido durante una maniobra activa de pie puede documentar esta condición.

La hipotensión ortostática clásica se caracteriza con frecuencia por una disminución de la presión arterial sistólica de ≥20 mmHg o una disminución de la presión arterial diastólica de ≥10 mmHg entre 30 segundos y 3 minutos de estar de pie.

La hipotensión ortostática tardía se caracteriza con frecuencia por una disminución sostenida de la presión arterial sistólica de ≥ 20 mm Hg o una disminución sostenida de la presión arterial diastólica ≥ de 10 mm Hg después de 3 minutos de estar de pie o en una mesa basculante vertical.

Administración

Cambios en el estilo de vida

Además de tratar las causas reversibles subyacentes (por ejemplo, suspender o reducir ciertos medicamentos, tratar las causas autoinmunes), varias medidas pueden mejorar los síntomas de la hipotensión ortostática y prevenir episodios de síncope (desmayos). Incluso pequeños aumentos en la presión arterial pueden ser suficientes para mantener el flujo de sangre al cerebro al ponerse de pie.

En pacientes disautonómicos que no tienen un diagnóstico de presión arterial alta, beber de 2 a 3 litros de líquido al día y tomar 10 g de sal puede mejorar los síntomas al maximizar la cantidad de líquido en el torrente sanguíneo. Otra estrategia es mantener la cabecera de la cama ligeramente elevada. Esto reduce el retorno de líquido de las extremidades a los riñones durante la noche, lo que reduce la producción de orina durante la noche y mantiene el líquido en la circulación. Se pueden utilizar varias medidas para mejorar el retorno de la sangre al corazón; el uso de medias de compresión y los ejercicios ("maniobras de contrapresión física" o PCM) se pueden realizar justo antes de ponerse de pie (p. ej., cruzar las piernas y ponerse en cuclillas).

Medicamentos

El medicamento midodrine puede beneficiar a las personas con hipotensión ortostática. El principal efecto secundario es la piloerección ("piel de gallina"). También se usa fludrocortisona, aunque con base en evidencia más limitada.

La droxidopa también ha demostrado ser eficaz y se han informado pocos efectos secundarios, en su mayoría leves.

Otras medidas tienen poca evidencia para respaldar su uso: indometacina, fluoxetina, antagonistas de la dopamina, metoclopramida, domperidona, inhibidores de la monoaminooxidasa con tiramina (pueden producir hipertensión grave), oxilofrina, cloruro de potasio y yohimbina.

Otro

Se ha demostrado que los dispositivos robóticos, como el dispositivo médico Erigo, ayudan a aliviar la hipotensión ortostática en algunos pacientes. Estas máquinas ajustan la posición del paciente de 0 a 90 grados en incrementos progresivos, lo que permite que la presión arterial se ajuste más lentamente.

Pronóstico

La hipotensión ortostática puede causar caídas accidentales. También está relacionado con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular. Además, los datos de observación sugieren que la hipotensión ortostática en la mediana edad aumenta el riesgo de demencia eventual y función cognitiva reducida.