Hipoglucemia hiperinsulinémica

Hipoglicemia hiperinsulina describe la afección y los efectos de la baja glucosa en sangre causada por la insulina excesiva. La hipoglicemia por exceso de insulina es el tipo más común de hipoglicemia grave. Puede deberse a insulina endógena o inyectada.

Signos y síntomas

Las manifestaciones de hipoglucemia hiperinsulinémica varían según la edad y la gravedad de la hipoglucemia. En general, la mayoría de los signos y síntomas pueden atribuirse a (1) los efectos en el cerebro de una cantidad insuficiente de glucosa (neuroglucopenia) o (2) a la respuesta adrenérgica del sistema nervioso autónomo a la hipoglucemia. Algunos síntomas diversos son más difíciles de atribuir a cualquiera de estas causas. En la mayoría de los casos, todos los efectos se revierten cuando se restablecen los niveles normales de glucosa.

Hay casos poco comunes de daño más persistente y, rara vez, incluso de muerte debido a una hipoglucemia grave de este tipo. Una de las razones por las que la hipoglucemia debida al exceso de insulina puede ser más peligrosa es que la insulina reduce las cantidades disponibles de la mayoría de los combustibles cerebrales alternativos, como las cetonas. Pueden producirse daños cerebrales de diversos tipos, desde efectos focales similares a los de un derrame cerebral hasta problemas de memoria y pensamiento. Los niños que tienen hipoglucemia hiperinsulinémica prolongada o recurrente en la infancia pueden sufrir daños en el cerebro y pueden sufrir retrasos en el desarrollo.

Causas

La hipoglucemia debida a la insulina endógena puede ser congénita o adquirida, aparente en el período neonatal o muchos años después. La hipoglucemia puede ser grave y potencialmente mortal o una molestia menor y ocasional. Con diferencia, el tipo más común de hipoglucemia hiperinsulinémica grave pero transitoria ocurre accidentalmente en personas con diabetes tipo 1 que toman insulina.

• Hipoglicemia por insulina endógena
  • Hiperinsulinismo congénito
    • Hiperinsulinismo neonatal transitorio (mecanismo no conocido)
    • Hiperinsulinismo focal (K_ATP trastornos del canal)
      • mutación SUR1 paternal con pérdida clonal de heterocigosidad de 11p15
      • mutación paterna Kir6.2 con pérdida clonal de heterocigosidad de 11p15
    • Hiperinsulinismo difuso
      • K_ATP trastornos del canal
        • mutaciones SUR1
        • mutaciones Kir6.2
      • Glucokinase gain-of-function mutations
      • Hiperinsulinismo hiperamimámico ( mutaciones de ganancia de deshidrogenasa deglutamina)
      • Short chain acyl coenzyme Dehidrogenasa
      • Síndrome de glucoproteína deficiente de carbohidratos (enfermedad de Jake)
      • El síndrome de Beckwith-Wiedemann (suspección por hiperinsulinismo pero la fisiopatología incierta: 11p15 mutación o exceso de IGF2)
  • Formas adquiridas de hiperinsulinismo
  • Insulinomas (tumores secretos de insulina)
    • Adenoma de células o adenomatosis
    • Carcinoma de células histéricas
  • Nesidioblastosis de adultos
  • Síndrome de insulina autoinmune
  • Hipoglucemia no insulinoma pancretógena
  • Hipoglicemia reactiva (véase también el síndrome postprandial idiopático)
  • Síndrome de dumping gástrico
• Hiperinsulinismo inducido por drogas
  • Sulfonylurea
  • Aspirina
  • Pentamidine
  • Quinine
  • Disopyramide
  • Vacuna o infección de la pertussis de Bordetella
  • D-chiro-inositol y myo-inositol
• Hipoglicemia por insulina exógena ( inyectada)
  • Insulina autoinyectada para el tratamiento de la diabetes (es decir, hipoglicemia diabética)
  • Insulina auto inyectada subrepticiamente (por ejemplo, síndrome de Munchausen)
  • Insulina autoinyectada en un intento de suicidio o fatalidad
  • Varias formas de desafío diagnóstico o "pruebas de tolerancia"
    • Prueba de tolerancia a la insulina para la evaluación de la respuesta pituitaria o adrenergica
    • Protein challenge
    • Leucine challenge
    • Tolbutamide challenge
  • Terapia de potenciación de la insulina
  • coma inducido por insulina para tratamiento de depresión

Genética

Existen varias formas genéticas de hipoglucemia hiperinsulinémica:

Diagnóstico

Cuando la causa de la hipoglucemia no es obvia, la información diagnóstica más valiosa se obtiene de una muestra de sangre (una "muestra crítica") extraída durante la hipoglucemia. Las cantidades detectables de insulina son anormales e indican que es probable que la causa sea hiperinsulinismo. Otros aspectos del estado metabólico de la persona, especialmente los niveles bajos de ácidos grasos libres, beta-hidroxibutirato y cetonas, y niveles altos o bajos de péptido C y proinsulina, pueden proporcionar confirmación.

Las características y circunstancias clínicas pueden proporcionar otra evidencia indirecta de hiperinsulinismo. Por ejemplo, los bebés con hiperinsulinismo neonatal suelen ser grandes para la edad gestacional y pueden tener otras características como agrandamiento del corazón y del hígado. Saber que alguien toma insulina o agentes hipoglucemiantes orales para la diabetes obviamente hace que el exceso de insulina sea la presunta causa de cualquier hipoglucemia.

La mayoría de las sulfonilureas y la aspirina se pueden detectar en pruebas de detección de drogas en sangre u orina, pero la insulina no. La insulina endógena y exógena se puede distinguir por la presencia o ausencia de péptido C, un subproducto de la secreción de insulina endógena que no está presente en la insulina farmacéutica. Algunas de las insulinas análogas más nuevas no se miden mediante los ensayos habituales de nivel de insulina.

Tratamiento

La hipoglucemia aguda se revierte aumentando el nivel de glucosa en sangre. El glucagón debe inyectarse por vía intramuscular o intravenosa, o se puede infundir dextrosa por vía intravenosa para elevar la glucosa en sangre. La administración oral de glucosa puede empeorar el resultado, ya que eventualmente se produce más insulina. La mayoría de las personas se recuperan completamente incluso de una hipoglucemia grave después de que la glucosa en sangre vuelve a la normalidad. El tiempo de recuperación varía de minutos a horas dependiendo de la gravedad y duración de la hipoglucemia. En raras ocasiones, puede producirse la muerte o un daño cerebral permanente parecido a un accidente cerebrovascular como resultado de una hipoglucemia grave. Consulte hipoglucemia para obtener más información sobre los efectos, la recuperación y los riesgos.

La terapia y la prevención adicionales dependen de la causa específica.

La mayoría de las hipoglucemias debidas al exceso de insulina ocurren en personas que toman insulina para la diabetes tipo 1. El tratamiento de esta hipoglucemia consiste en azúcar o almidón por vía oral (o en casos graves, una inyección de glucagón o dextrosa intravenosa). Cuando se ha restablecido la glucosa, la recuperación suele ser completa. La prevención de nuevos episodios consiste en mantener el equilibrio entre insulina, alimentación y ejercicio. El tratamiento de la hipoglucemia debida al tratamiento de la diabetes tipo 2 es similar y es posible que sea necesario reducir la dosis del agente hipoglucemiante oral. La reversión y prevención de la hipoglucemia es un aspecto importante del tratamiento de la diabetes tipo 1.

La hipoglucemia debida a una sobredosis o efecto del fármaco se apoya con glucosa adicional hasta que los fármacos se hayan metabolizado. A menudo es necesario modificar las dosis o la combinación de medicamentos.

La hipoglucemia debida a un tumor del páncreas o de otro lugar suele curarse mediante extirpación quirúrgica. La mayoría de estos tumores son benignos. La estreptozotocina es una toxina específica de las células beta y se ha utilizado para tratar el carcinoma de páncreas productor de insulina.

El hiperinsulinismo debido a la hiperactividad difusa de las células beta, como en muchas de las formas de hiperinsulinismo congénito, y más raramente en adultos, a menudo puede tratarse con diazóxido o un análogo de la somatostatina llamado octreotida. El diazóxido se administra por vía oral, la octreotida mediante inyección o infusión subcutánea continua con bomba. Cuando el hiperinsulinismo congénito se debe a defectos focales del mecanismo de secreción de insulina, la extirpación quirúrgica de esa parte del páncreas puede curar el problema. En casos más graves de hiperinsulinismo congénito persistente que no responde a los fármacos, puede ser necesaria una pancreatectomía casi total para prevenir la hipoglucemia continua. Incluso después de la pancreatectomía, es posible que se necesite glucosa continua en forma de infusión gástrica de fórmula o dextrosa.

El glucocorticoide en dosis altas es un tratamiento más antiguo utilizado para el presunto hiperinsulinismo transitorio, pero genera efectos secundarios con el uso prolongado.