Hipoglucemia

Enfermedad grave

Una enfermedad grave puede resultar en un nivel bajo de azúcar en la sangre. La enfermedad grave de muchos sistemas de órganos puede causar hipoglucemia como problema secundario. La hipoglucemia es especialmente común en aquellos en la unidad de cuidados intensivos o en aquellos a quienes se les retiene la comida y la bebida como parte de su plan de tratamiento.

La sepsis, una causa común de hipoglucemia en enfermedades graves, puede provocar hipoglucemia de muchas maneras. En un estado de sepsis, el cuerpo usa grandes cantidades de glucosa para obtener energía. El uso de glucosa aumenta aún más con la producción de citoquinas. Las citoquinas son una proteína producida por el cuerpo en estado de estrés, especialmente cuando se combate una infección. Las citoquinas pueden inhibir la producción de glucosa, disminuyendo aún más las reservas de energía del cuerpo. Finalmente, el hígado y los riñones son sitios de producción de glucosa y, en un estado de sepsis, es posible que esos órganos no reciban suficiente oxígeno, lo que lleva a una disminución de la producción de glucosa debido al daño orgánico.

Otras causas de enfermedades graves que pueden causar hipoglucemia incluyen insuficiencia hepática e insuficiencia renal. El hígado es el sitio principal de producción de glucosa en el cuerpo, y cualquier falla o daño hepático conducirá a una disminución de la producción de glucosa. Si bien los riñones también son sitios de producción de glucosa, su falla en la producción de glucosa no es lo suficientemente significativa como para causar hipoglucemia. En cambio, los riñones son responsables de eliminar la insulina del cuerpo, y cuando esta función se ve afectada por la insuficiencia renal, la insulina permanece en circulación por más tiempo, lo que provoca hipoglucemia.

Drogas

Se han identificado varios medicamentos que pueden causar hipoglucemia de diversas formas. Evidencia de calidad moderada implica al fármaco antiinflamatorio no esteroideo indometacina y al antipalúdico quinina. Evidencia de baja calidad implica al litio, utilizado para el trastorno bipolar. Finalmente, la evidencia de muy baja calidad implica una serie de medicamentos para la hipertensión, incluidos los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (también llamados inhibidores de la ECA), los bloqueadores de los receptores de angiotensina (también llamados ARB) y los bloqueadores β-adrenérgicos (también llamados bloqueadores beta). Otros medicamentos con evidencia de muy baja calidad incluyen los antibióticos levofloxacino y trimetoprim-sulfametoxazol, el bloqueador de progesterona mifepristona, la disopiramida antiarrítmica, la heparina anticoagulante y la mercaptopurina quimioterapéutica.

Si una persona sin diabetes toma accidentalmente medicamentos que se usan tradicionalmente para tratar la diabetes, esto también puede causar hipoglucemia. Estos medicamentos incluyen insulina, glinidas y sulfonilureas. Esto puede ocurrir por errores médicos en un entorno de atención médica o por errores de farmacia, también llamada hipoglucemia iatrogénica.

Uso encubierto de insulina

Cuando las personas toman insulina sin necesitarla, para inducir hipoglucemia a propósito, esto se conoce como uso subrepticio de insulina o hipoglucemia ficticia. Algunas personas pueden usar insulina para inducir la pérdida de peso, mientras que para otras esto puede deberse a un trastorno ficticio o de simulación, que es un trastorno psiquiátrico. Los grupos demográficos afectados por la hipoglucemia ficticia incluyen mujeres de 30 a 40 años, en particular aquellas con diabetes, familiares con diabetes, trabajadores de la salud o aquellos con antecedentes de un trastorno psiquiátrico. La forma clásica de identificar el uso subrepticio de insulina es a través de análisis de sangre que revelan niveles altos de insulina con péptido C y proinsulina bajos.

Abuso de alcohol

El alcohol bloquea la producción de glucosa. En aquellos que abusan del alcohol, la hipoglucemia puede ser provocada por un atracón de alcohol de varios días asociado con poca o ninguna ingesta de alimentos. La causa de la hipoglucemia es multifactorial, donde el glucógeno se agota en un estado de inanición. Las reservas de glucógeno no pueden reponerse debido a la falta de ingesta de alimentos, todo ello agravado por la inhibición de la producción de glucosa por parte del alcohol.

Deficiencia hormonal

Los niños con insuficiencia suprarrenal primaria, también llamada enfermedad de Addison, pueden experimentar hipoglucemia después de períodos prolongados de ayuno. La enfermedad de Addison se asocia con niveles crónicamente bajos de la hormona del estrés cortisol, lo que conduce a una disminución de la producción de glucosa.

El hipopituitarismo, que conduce a una disminución de la hormona del crecimiento, es otra causa de hipoglucemia en los niños, especialmente con largos períodos de ayuno o aumento del ejercicio.

Errores innatos del metabolismo

En pocas palabras, los errores congénitos del metabolismo son un grupo raro de trastornos genéticos que están asociados con la descomposición o almacenamiento inadecuado de proteínas, carbohidratos o ácidos grasos. Los errores congénitos del metabolismo pueden causar hipoglucemia infantil y, con mucha menos frecuencia, hipoglucemia en adultos. Los trastornos relacionados con la descomposición del glucógeno, llamados enfermedades por almacenamiento de glucógeno, pueden causar hipoglucemia. Normalmente, la descomposición del glucógeno conduce a un aumento de los niveles de glucosa, especialmente en ayunas. Sin embargo, en las enfermedades por almacenamiento de glucógeno, el glucógeno no se puede descomponer correctamente, lo que conduce a una disminución inapropiada de los niveles de glucosa en ayunas y, por lo tanto, a la hipoglucemia. Las enfermedades por almacenamiento de glucógeno asociadas con la hipoglucemia incluyen el tipo 0, tipo I, tipo III y tipo IV, así como el síndrome de Fanconi.

Insulinomas

Un tumor primario de células B, como un insulinoma, se asocia con hipoglucemia. Este es un tumor ubicado en el páncreas. Un insulinoma produce insulina, que a su vez disminuye los niveles de glucosa, lo que provoca hipoglucemia. No existen mecanismos reguladores normales que impidan que los niveles de insulina caigan durante estados de glucosa en sangre baja. Durante un episodio de hipoglucemia, la insulina plasmática, el péptido C y la proinsulina estarán inapropiadamente altos.

Tumores de células no B

La hipoglucemia puede ocurrir en personas con tumores que no son de células B, como hepatomas, carcinomas adrenocorticoides y tumores carcinoides. Estos tumores conducen a un estado de aumento de la insulina, específicamente aumento del factor de crecimiento similar a la insulina II, que disminuye los niveles de glucosa.

Hipoglucemia posprandial post-bypass gástrico

El bypass gástrico en Y de Roux es una cirugía para bajar de peso que se realiza en el estómago y se ha asociado con hipoglucemia, denominada hipoglucemia posprandial post-bypass gástrico. Aunque todo el mecanismo de La hipoglucemia después de esta cirugía no se comprende completamente, se cree que las comidas causan niveles muy altos de péptido 1 similar al glucagón (también llamado GLP-1), una hormona que aumenta la insulina, lo que hace que los niveles de glucosa disminuyan.

Hipoglucemia autoinmune

Se pueden formar anticuerpos contra la insulina, lo que lleva a una hipoglucemia autoinmune. Los anticuerpos son células inmunitarias producidas por el cuerpo, que normalmente atacan bacterias y virus, pero a veces pueden atacar células humanas normales, lo que lleva a un trastorno autoinmune. En la hipoglucemia autoinmune, hay dos posibles mecanismos. En un caso, los anticuerpos se unen a la insulina luego de su liberación asociada con una comida, lo que hace que la insulina no funcione. En un momento posterior, los anticuerpos se desprenden de la insulina, lo que hace que la insulina vuelva a ser funcional, lo que provoca una hipoglucemia tardía después de una comida, denominada hipoglucemia posprandial tardía. Otro mecanismo que causa la hipoglucemia se debe a los anticuerpos formados contra los receptores de insulina, llamados anticuerpos del receptor de insulina. Los anticuerpos se adhieren a los receptores de insulina y previenen la descomposición o degradación de la insulina, lo que lleva a niveles de insulina inapropiadamente altos y niveles bajos de glucosa.

Hipoglucemia neonatal

Puede ocurrir un nivel bajo de azúcar en la sangre en recién nacidos sanos de menos de 48 horas que no han comido durante algunas horas. Durante el período neonatal de 48 horas, el recién nacido ajusta los niveles de glucagón y epinefrina después del nacimiento, lo que puede desencadenar una hipoglucemia transitoria. En los niños mayores de 48 horas, la glucosa sérica en promedio oscila entre 70 y 100 mg/dL (3,9-5,5 mmol/L), similar a la de los adultos, siendo la hipoglucemia mucho menos común.

Enfoque diagnóstico

El método más fiable para identificar la hipoglucemia es identificar la tríada de Whipple. Los componentes de la tríada de Whipple son un nivel de azúcar en la sangre inferior a 70 mg/dL (3,9 mmol/L), síntomas relacionados con un nivel bajo de azúcar en la sangre y una mejoría de los síntomas cuando el nivel de azúcar en la sangre vuelve a la normalidad. La identificación de la tríada de Whipple en un paciente ayuda a evitar pruebas diagnósticas innecesarias y reduce los costes sanitarios.

En aquellos con antecedentes de diabetes tratados con insulina, glinidas o sulfonilureas, que presentan la tríada de Whipple, es razonable suponer que la causa de la hipoglucemia se debe al uso de insulina, glinidas o sulfonilureas. En aquellos sin antecedentes de diabetes con hipoglucemia, se necesitan más pruebas de diagnóstico para identificar la causa. Las pruebas, durante un episodio de hipoglucemia, deben incluir lo siguiente:

• Nivel de glucosa Plasma, no medición de punto de atención
• Nivel de insulina
• Nivel de péptidos
• Nivel de proinsulina
• Nivel de hidroxibutirato
• Pantalla de agente hipoglucémico oral
• Respuesta del nivel de glucosa sanguínea al glucagón
• Anticuerpos de insulina

Si es necesario, se puede producir un episodio hipoglucémico de diagnóstico en un entorno hospitalario o ambulatorio. Esto se denomina ayuno de diagnóstico, en el que un paciente se somete a un ayuno observado para causar un episodio de hipoglucemia, lo que permite realizar un análisis de sangre adecuado. En algunos, el episodio de hipoglucemia puede reproducirse simplemente después de una comida mixta, mientras que en otros el ayuno puede durar hasta 72 horas.

En aquellos con sospecha de insulinoma, las imágenes son la técnica de diagnóstico más confiable, incluidas la ecografía, la tomografía computarizada (también llamada imagen por TC) y la resonancia magnética (también llamada resonancia magnética).

Tratamiento

Después de que se identifica la hipoglucemia en una persona, es necesario un tratamiento rápido y puede salvarle la vida. El objetivo principal del tratamiento es volver a elevar la glucosa en sangre a niveles normales, lo que se logra a través de varias formas de administración de glucosa, según la gravedad de la hipoglucemia, lo que está disponible para tratar y quién está administrando el tratamiento. Una regla general utilizada por la Asociación Estadounidense de Diabetes es la "Regla 15-15" lo que sugiere consumir o administrar 15 gramos de un carbohidrato, seguido de una espera de 15 minutos y una nueva medición del nivel de glucosa en sangre para evaluar si la glucosa en sangre ha vuelto a los niveles normales.

Autotratamiento

Si una persona reconoce los síntomas de la hipoglucemia, se debe medir el azúcar en la sangre de inmediato y se debe consumir una comida o bebida azucarada. La persona debe estar consciente y capaz de tragar. El objetivo es consumir de 10 a 20 gramos de un carbohidrato para elevar los niveles de glucosa en sangre a un mínimo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L).

Ejemplos de productos a consumir son:

• pestañas de color o gel (consultar instrucciones en el paquete)
• Jugo que contiene azúcar como manzana, uva o jugo de arándano, 4 onzas o 1/2 taza
• Soda o una bebida suave, 4 onzas o 1/2 taza (no soda de dieta)
• Candy
• Azúcar o miel, 1 cucharada

Se espera que la mejoría en los niveles de azúcar en la sangre y los síntomas ocurran en 15 a 20 minutos, momento en el que se debe volver a medir el azúcar en la sangre. Si el nivel repetido de azúcar en la sangre no supera los 70 mg/dL (3,9 mmol/L), consuma otros 10 a 20 gramos de un carbohidrato y vuelva a medir los niveles de azúcar en la sangre después de 15 a 20 minutos. Repita hasta que los niveles de glucosa en sangre hayan vuelto a los niveles normales. Las mayores mejoras en la glucosa en sangre se verán si el carbohidrato se mastica o se bebe y luego se traga. Esto da como resultado la mayor biodisponibilidad de glucosa, lo que significa que la mayor cantidad de glucosa ingresa al cuerpo y produce las mejores mejoras posibles en los niveles de glucosa en sangre. La segunda mejor manera de consumir un carbohidrato es permitir que se disuelva debajo de la lengua, también conocida como administración sublingual. Por ejemplo, un caramelo duro se puede disolver debajo de la lengua, sin embargo, las mejores mejoras en la glucosa en la sangre ocurrirá si el caramelo duro se mastica y se tritura, y luego se traga.

Después de corregir los niveles de glucosa en sangre, las personas pueden consumir una comida completa dentro de una hora para reponer las reservas de glucógeno.

Educación

La familia, los amigos y los compañeros de trabajo de una persona con diabetes pueden proporcionar un tratamiento que salve la vida en caso de un episodio de hipoglucemia. Es importante que estas personas reciban capacitación sobre cómo reconocer la hipoglucemia, qué alimentos ayudar a los hipoglucémicos. comer, cómo administrar glucagón inyectable o intranasal y cómo usar un medidor de glucosa.

Un kit de glucagón utilizado para tratar hipoglicemia grave.

Trato de familiares, amigos o compañeros de trabajo

Los familiares, amigos y compañeros de trabajo de las personas con hipoglucemia suelen ser los primeros en identificar los episodios de hipoglucemia y pueden ofrecer ayuda. Al reconocer los signos y síntomas de hipoglucemia en un diabético, primero se debe medir el nivel de azúcar en la sangre con un medidor de glucosa. Si la glucosa en sangre está por debajo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L), el tratamiento dependerá de si la persona está consciente y puede tragar con seguridad. Si la persona está consciente y puede tragar, la familia, el amigo o el compañero de trabajo pueden ayudar a la persona con hipoglucemia a consumir de 10 a 20 gramos de un carbohidrato para elevar los niveles de glucosa en la sangre a un mínimo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L). Se espera que la mejoría en el nivel de azúcar en la sangre y los síntomas ocurran en 15 a 20 minutos, momento en el que se vuelve a medir el azúcar en la sangre. Si el nivel repetido de azúcar en la sangre no supera los 70 mg/dL (3,9 mmol/L), el hipoglucémico debe consumir otros 10 a 20 gramos de un carbohidrato y volver a medir los niveles de azúcar en la sangre después de 15 a 20 minutos. Repita hasta que los niveles de glucosa en sangre hayan vuelto a los niveles normales, o llame a los servicios de emergencia para obtener más ayuda.

Si la persona está inconsciente, se puede usar un kit de glucagón para tratar la hipoglucemia grave, que administra glucagón ya sea por inyección en un músculo o por inhalación nasal. En los Estados Unidos, los kits de glucacon están disponibles con receta para que los pacientes diabéticos los lleven en caso de un episodio de hipoglucemia grave. Se debe llamar a los servicios de emergencia para obtener más ayuda.

Tratamiento por profesionales médicos

En un entorno de atención médica, el tratamiento depende de la gravedad de los síntomas y del acceso intravenoso. Si un paciente está consciente y puede tragar con seguridad, se le puede administrar comida o bebida, así como tabletas o gel de glucosa. En aquellos con acceso intravenoso, comúnmente se administran 25 gramos de dextrosa al 50%. Cuando no hay acceso intravenoso, se puede administrar glucagón intramuscular o intranasal.

Otros tratamientos

Si bien el tratamiento de la hipoglucemia generalmente se maneja con el consumo de carbohidratos, la inyección de glucagón o la administración de dextrosa, existen otros tratamientos disponibles. Los medicamentos como el diazóxido y el octreótido disminuyen los niveles de insulina y aumentan los niveles de glucosa en la sangre. El dasiglucagón fue aprobado para uso médico en los Estados Unidos en marzo de 2021, para tratar la hipoglucemia grave. El dasiglucagón (nombre de marca Zegalogue) es único porque es glucagón en una jeringa precargada o en una pluma autoinyectora, a diferencia de los kits de glucagón tradicionales que requieren mezclar glucagón en polvo con un líquido.

El refresco Lucozade se ha utilizado para la hipoglucemia en el Reino Unido, pero recientemente ha reemplazado gran parte de su glucosa con edulcorantes artificiales, que no tratan la hipoglucemia.

Prevención

Una bomba de insulina utilizada para ofrecer niveles adecuados de insulina.

Diabéticos

La prevención de la hipoglucemia depende de la causa. En aquellos con diabetes tratados con insulina, glinidas o sulfonilureas, la prevención de la hipoglucemia tiene un gran enfoque en la educación del paciente y los ajustes de la medicación. La base de la educación diabética es aprender a reconocer los signos y síntomas de la hipoglucemia, así como aprender a actuar rápidamente para evitar el empeoramiento de un episodio. Otro pilar de la prevención es un fuerte autocontrol de la glucosa en sangre, con mediciones constantes y frecuentes. Las investigaciones han demostrado que los pacientes con diabetes tipo 1 que usan sistemas de monitoreo continuo de glucosa con bombas de insulina mejoran significativamente el control de la glucosa en sangre. Las bombas de insulina ayudan a prevenir los picos altos de glucosa y ayudan a prevenir la dosificación inadecuada de insulina. Los monitores continuos de glucosa pueden hacer sonar alarmas cuando la glucosa en sangre es demasiado baja o demasiado alta, lo que ayuda especialmente a las personas con hipoglucemia nocturna o falta de conciencia de la hipoglucemia. En términos de ajustes de medicamentos, las dosis y el tiempo de los medicamentos se pueden ajustar para prevenir la hipoglucemia, o se puede suspender un medicamento por completo.

No diabéticas

En aquellos con hipoglucemia que no tienen diabetes, hay una serie de medidas preventivas que dependen de la causa. La hipoglucemia causada por una disfunción hormonal como la falta de cortisol en la enfermedad de Addison o la falta de hormona de crecimiento en el hipopituitarismo se puede prevenir con el reemplazo hormonal adecuado. Los episodios de hipoglucemia asociados con los tumores de células no B pueden reducirse después de la extirpación quirúrgica del tumor, así como después de la radioterapia o la quimioterapia para reducir el tamaño del tumor. En algunos casos, las personas con tumores que no son de células B pueden recibir terapia hormonal con hormona del crecimiento, glucocorticoides u octreotida para disminuir también los episodios de hipoglucemia. La hipoglucemia posterior a la derivación gástrica se puede prevenir comiendo comidas más pequeñas y frecuentes, evitando los alimentos azucarados, así como con un tratamiento médico con un inhibidor de la alfa-glucosidasa, diazóxido u octreótido.

Algunas causas de hipoglucemia requieren tratamiento de la causa subyacente para prevenir mejor la hipoglucemia. Este es el caso de los insulinomas que a menudo requieren la extirpación quirúrgica del tumor para que remita la hipoglucemia. En pacientes que no pueden someterse a cirugía para extirpar el insulinoma, se puede usar diazóxido u octreótido.

Epidemiología

La hipoglucemia es común en personas con diabetes tipo 1 y en personas con diabetes tipo 2 que toman insulina, glinidas o sulfonilureas. Se estima que los diabéticos tipo 1 experimentan dos episodios leves y sintomáticos de hipoglucemia por semana. Además, las personas con diabetes tipo 1 tienen al menos un episodio hipoglucémico grave por año, que requiere asistencia al tratamiento. En términos de mortalidad, la hipoglucemia provoca la muerte en el 6-10% de los diabéticos tipo 1.

En las personas con diabetes tipo 2, la hipoglucemia es menos común en comparación con los diabéticos tipo 1, porque los medicamentos que tratan la diabetes tipo 2 como la metformina, las glitazonas, los inhibidores de la alfaglucosidasa, los agonistas del péptido 1 similar al glucagón y los inhibidores de la dipeptidil peptidasa IV, no causar hipoglucemia. La hipoglucemia es común en los diabéticos tipo 2 que toman insulina, glinidas o sulfonilureas. El uso de insulina sigue siendo un factor de riesgo clave en el desarrollo de hipoglucemia, independientemente del tipo de diabetes.

Historia

La hipoglucemia fue descubierta por primera vez por James Collip cuando trabajaba con Frederick Banting en la purificación de la insulina en 1922. Se le pidió a Collip que desarrollara un ensayo para medir la actividad de la insulina. Primero inyectó insulina en un conejo y luego midió la reducción en los niveles de glucosa en sangre. Medir la glucosa en sangre era un paso que requería mucho tiempo. Collip observó que si inyectaba a los conejos una dosis demasiado grande de insulina, los conejos comenzaban a tener convulsiones, entraban en coma y luego morían. Esta observación simplificó su ensayo. Definió una unidad de insulina como la cantidad necesaria para inducir esta reacción hipoglucémica convulsiva en un conejo. Collip descubrió más tarde que podía ahorrar dinero y conejos inyectándoles glucosa una vez que estaban convulsionando.

Etimología

La palabra hipoglucemia también se escribe hipoglucemia o hipoglucemia. El término significa 'bajo nivel de azúcar en la sangre' del griego ὑπογλυκαιμία, de ὑπο- hipo- 'bajo' + γλυκύς glykys 'dulce' + αἷμᾰ haima 'sangre'.