Hipnótico

Tartrato de Zolpidem, un medicamento sedante-hipnotico común pero potente. Usado para el insomnio severo.

Drogas hipnóticas (del griego Hypnos, sueño), o soporíferos, comúnmente conocidas como pastillas para dormir, son una clase de (y un término genérico para) drogas psicoactivas cuya función principal es inducir el sueño (o anestesia quirúrgica) y tratar el insomnio.

Este grupo de fármacos está relacionado con los sedantes. Mientras que el término sedante describe fármacos que sirven para calmar o aliviar la ansiedad, el término hipnótico generalmente describe fármacos cuyo objetivo principal es iniciar, mantener o prolongar el sueño. Debido a que estas dos funciones con frecuencia se superponen, y debido a que las drogas de esta clase generalmente producen efectos dependientes de la dosis (que van desde la ansiolisis hasta la pérdida del conocimiento), a menudo se las denomina colectivamente como drogas sedantes-hipnóticas.

Los fármacos hipnóticos se prescriben regularmente para el insomnio y otros trastornos del sueño, y en algunos países se prescriben hipnóticos a más del 95 % de los pacientes con insomnio. Muchas drogas hipnóticas crean hábito y, debido a muchos factores que se sabe que alteran el patrón de sueño humano, un médico puede recomendar cambios en el entorno antes y durante el sueño, una mejor higiene del sueño, evitar la cafeína y el alcohol u otras sustancias estimulantes. o intervenciones conductuales como la terapia cognitiva conductual para el insomnio (CBT-I), antes de recetar medicamentos para dormir. Cuando se prescribe, la medicación hipnótica debe utilizarse durante el período de tiempo más breve que sea necesario.

Entre las personas con trastornos del sueño, el 13,7 % toma o recibe prescripción de no benzodiazepinas, mientras que el 10,8 % toma benzodiazepinas, a partir de 2010, en los EE. UU. Las primeras clases de medicamentos, como los barbitúricos, han dejado de usarse en la mayoría de las prácticas, pero todavía se recetan a algunos pacientes. En los niños, la prescripción de hipnóticos aún no es aceptable, a menos que se usen para tratar los terrores nocturnos o el sonambulismo. Las personas mayores son más sensibles a los efectos secundarios potenciales de la fatiga diurna y las deficiencias cognitivas, y un metanálisis encontró que los riesgos generalmente superan cualquier beneficio marginal de los hipnóticos en las personas mayores. Una revisión de la literatura sobre hipnóticos benzodiazepínicos y drogas Z concluyó que estas drogas pueden tener efectos adversos, como dependencia y accidentes, y que el tratamiento óptimo utiliza la dosis efectiva más baja durante el período de tiempo terapéutico más corto, con una suspensión gradual para mejorar. salud sin empeoramiento del sueño.

Cayendo fuera de las categorías mencionadas anteriormente, la neurohormona melatonina y sus análogos (como el ramelteon) cumplen una función hipnótica.

Historia

Le Vieux Séducteur por Charles Motte[fr].
(Un anciano corrupto trata de seducir a una mujer instándola a tomar una gota hipnótica en su bebida)

Hypnotica era una clase de drogas y sustancias somníferas probadas en la medicina de la década de 1890 y posteriores. Estos incluyen uretano, acetal, metilal, sulfonal, paraldehído, hidrato de amilo, Hypnon, cloraluretano y ohloralamida o cloralimida.

La investigación sobre el uso de medicamentos para tratar el insomnio evolucionó a lo largo de la última mitad del siglo XX. El tratamiento del insomnio en psiquiatría se remonta a 1869, cuando se utilizó por primera vez el hidrato de cloral como soporífero. Los barbitúricos surgieron como la primera clase de drogas a principios del siglo XX, después de lo cual la sustitución química permitió compuestos derivados. Aunque eran la mejor familia de medicamentos en ese momento (con menos toxicidad y menos efectos secundarios), eran peligrosos en sobredosis y tendían a causar dependencia física y psicológica.

Durante la década de 1970, se introdujeron las quinazolinonas y las benzodiazepinas como alternativas más seguras para reemplazar a los barbitúricos; a fines de la década de 1970, las benzodiazepinas surgieron como la droga más segura.

Las benzodiazepinas no están exentas de inconvenientes; es posible la dependencia de sustancias y, a veces, se producen muertes por sobredosis, especialmente en combinación con alcohol y/u otros depresores. Se han planteado dudas sobre si alteran la arquitectura del sueño.

Las no benzodiazepinas son el desarrollo más reciente (desde la década de 1990 hasta el presente). Aunque está claro que son menos tóxicos que los barbitúricos, sus predecesores, no se ha establecido una eficacia comparativa sobre las benzodiazepinas. Tal eficacia es difícil de determinar sin estudios longitudinales. Sin embargo, algunos psiquiatras recomiendan estos medicamentos, citando investigaciones que sugieren que son igualmente potentes y tienen menos potencial de abuso.

Otros remedios para dormir que pueden considerarse "sedantes-hipnóticos" existe; los psiquiatras a veces recetan medicamentos fuera de etiqueta si tienen efectos sedantes. Ejemplos de estos incluyen mirtazapina (un antidepresivo), clonidina (un fármaco antihipertensivo más antiguo), quetiapina (un antipsicótico) y los medicamentos antieméticos y antialérgicos de venta libre doxilamina y difenhidramina. Los remedios para dormir fuera de etiqueta son particularmente útiles cuando el tratamiento de primera línea no tiene éxito o se considera inseguro (como en pacientes con antecedentes de abuso de sustancias).

Tipos

Barbitúricos

Los barbitúricos son fármacos que actúan como depresores del sistema nervioso central y, por lo tanto, pueden producir un amplio espectro de efectos, desde una sedación leve hasta una anestesia total. También son eficaces como efectos ansiolíticos, hipnóticos y anticonvulsalgésicos; sin embargo, estos efectos son algo débiles, lo que impide que los barbitúricos se utilicen en cirugía en ausencia de otros analgésicos. Tienen riesgo de dependencia, tanto física como psíquica. Los barbitúricos ahora han sido reemplazados en gran medida por benzodiazepinas en la práctica médica de rutina, como en el tratamiento de la ansiedad y el insomnio, principalmente porque las benzodiazepinas son significativamente menos peligrosas en caso de sobredosis. Sin embargo, los barbitúricos todavía se usan en anestesia general, para la epilepsia y para el suicidio asistido. Los barbitúricos son derivados del ácido barbitúrico.

Se cree que el principal mecanismo de acción de los barbitúricos es la modulación alostérica positiva de los receptores GABAA.

Los ejemplos incluyen amobarbital, pentobarbital, fenobarbital, secobarbital y tiopental sódico.

Quinazolinonas

Las quinazolinonas también son una clase de fármacos que funcionan como hipnóticos/sedantes que contienen un núcleo de 4-quinazolinona. También se ha propuesto su uso en el tratamiento del cáncer.

Los ejemplos de quinazolinonas incluyen clorocualona, diprocualona, etacualona (Aolan, Athinazone, Ethinazone), mebrocualona, aflocualona (Arofuto), meclocualona (Nubarene, Casfen) y metacualona (Quaalude).

Benzodiazepinas

Las benzodiazepinas pueden ser útiles para el tratamiento a corto plazo del insomnio. No se recomienda su uso más allá de 2 a 4 semanas debido al riesgo de dependencia. Se prefiere que las benzodiazepinas se tomen de manera intermitente y en la dosis efectiva más baja. Mejoran los problemas relacionados con el sueño acortando el tiempo de permanencia en la cama antes de conciliar el sueño, prolongando el tiempo de sueño y, en general, reduciendo la vigilia. Al igual que el alcohol, las benzodiazepinas se usan comúnmente para tratar el insomnio a corto plazo (tanto recetadas como automedicadas), pero empeoran el sueño a largo plazo. Si bien las benzodiazepinas pueden hacer que las personas se duerman (es decir, inhiben las etapas 1 y 2 del sueño NREM), mientras duermen, las drogas interrumpen la arquitectura del sueño al disminuir el tiempo de sueño, retrasar el tiempo del sueño REM y disminuir el sueño profundo de ondas lentas (la parte más reparadora del sueño tanto para la energía como para el estado de ánimo).

Otros inconvenientes de los hipnóticos, incluidas las benzodiazepinas, son la posible tolerancia a sus efectos, el insomnio de rebote y la reducción del sueño de ondas lentas y un período de abstinencia caracterizado por el insomnio de rebote y un período prolongado de ansiedad y agitación. La lista de benzodiazepinas aprobadas para el tratamiento del insomnio es bastante similar entre la mayoría de los países, pero qué benzodiazepinas se designan oficialmente como hipnóticos de primera línea recetados para el tratamiento del insomnio puede variar claramente entre países. Las benzodiazepinas de acción más prolongada, como el nitrazepam y el diazepam, tienen efectos residuales que pueden persistir hasta el día siguiente y, en general, no se recomiendan.

No está claro si los nuevos hipnóticos no benzodiazepínicos (medicamentos Z) son mejores que las benzodiazepinas de acción corta. La eficacia de estos dos grupos de medicamentos es similar. Según la Agencia de Investigación y Calidad de la Atención Médica de EE. UU., la comparación indirecta indica que los efectos secundarios de las benzodiazepinas pueden ser aproximadamente el doble de frecuentes que los de las no benzodiazepinas. Algunos expertos sugieren el uso preferencial de no benzodiazepinas como tratamiento de primera línea a largo plazo para el insomnio. Sin embargo, el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido no encontró ninguna evidencia convincente a favor de los medicamentos Z. Una revisión de NICE señaló que los medicamentos Z de acción corta se compararon de manera inapropiada en los ensayos clínicos con las benzodiazepinas de acción prolongada. No se han realizado ensayos que comparen los fármacos Z de acción corta con las dosis apropiadas de benzodiazepinas de acción corta. Con base en esto, NICE recomendó elegir el hipnótico según el costo y la preferencia del paciente.

Los adultos mayores no deben usar benzodiazepinas para tratar el insomnio, a menos que otros tratamientos no hayan sido efectivos. Cuando se usan benzodiazepinas, los pacientes, sus cuidadores y su médico deben discutir el mayor riesgo de daños, incluida la evidencia que muestra el doble de incidencia de colisiones de tráfico entre los pacientes que conducen, así como caídas y fracturas de cadera para todos los pacientes mayores.

Su mecanismo de acción es principalmente en los receptores GABAA.

No benzodiazepinas

Las no benzodiazepinas son una clase de drogas psicoactivas que son muy "similares a las benzodiazepinas" en naturaleza. La farmacodinámica de las no benzodiazepinas es casi completamente la misma que la de las benzodiazepinas y, por lo tanto, conlleva beneficios, efectos secundarios y riesgos similares. Sin embargo, las no benzodiazepinas tienen estructuras químicas diferentes o completamente diferentes y, por lo tanto, no están relacionadas con las benzodiazepinas a nivel molecular.

Los ejemplos incluyen zopiclona (Imovane, Zimovane), eszopiclona (Lunesta), zaleplon (Sonata) y zolpidem (Ambien, Stilnox, Stilnoct).

La investigación sobre las no benzodiazepinas es nueva y contradictoria. Una revisión realizada por un equipo de investigadores sugiere el uso de estos medicamentos para las personas que tienen problemas para conciliar el sueño (pero no para permanecer dormido), ya que las deficiencias al día siguiente fueron mínimas. El equipo anotó que se había establecido la seguridad de estos medicamentos, pero pidió más investigación sobre su efectividad a largo plazo en el tratamiento del insomnio. Otra evidencia sugiere que la tolerancia a las no benzodiazepinas puede desarrollarse más lentamente que con las benzodiazepinas. Un equipo diferente se mostró más escéptico y encontró pocos beneficios sobre las benzodiazepinas.

Otros

Melatonina

La melatonina, la hormona producida en la glándula pineal del cerebro y secretada en la penumbra y la oscuridad, entre otras funciones, promueve el sueño en los mamíferos diurnos. Ramelteon y tasimelteon son análogos sintéticos de la melatonina que también se utilizan para indicaciones relacionadas con el sueño.

Antihistamínicos

En el uso común, el término antihistamínico se refiere únicamente a los compuestos que inhiben la acción en el receptor H₁ (y no en el H₂, etc..).

Desde el punto de vista clínico, los antagonistas de H₁ se usan para tratar ciertas alergias. La sedación es un efecto secundario común, y algunos antagonistas de H₁, como la difenhidramina (Benadryl) y la doxilamina, también se usan para tratar el insomnio.

Los antihistamínicos de segunda generación atraviesan la barrera hematoencefálica en un grado mucho menor que los primeros. Esto da como resultado que afecten principalmente a los receptores de histamina periféricos y, por lo tanto, tengan un efecto sedante mucho menor. Las dosis altas aún pueden inducir el efecto de somnolencia en el sistema nervioso central.

Antidepresivos

Algunos antidepresivos tienen efectos sedantes.

Los ejemplos incluyen:

Antagonistas de serotonina e inhibidores de la recaptación

• Trazodone

Antidepresivos tricíclicos

• Amitriptyline
• Doxepin
• Trimipramine

Antidepresivos tetracíclicos

• Mianserin
• Mirtazapina

Anpsicóticos

Si bien algunos de estos medicamentos se recetan con frecuencia para el insomnio, no se recomienda su uso a menos que el insomnio se deba a una afección de salud mental subyacente que se puede tratar con antipsicóticos, ya que los riesgos superan con frecuencia los beneficios. Se ha observado que algunos de los efectos adversos más graves ocurren con las dosis bajas utilizadas para esta prescripción no autorizada, como la dislipidemia y la neutropenia, y un metanálisis en red reciente de 154 ensayos controlados aleatorios, doble ciego, de terapias farmacológicas versus El placebo para el insomnio en adultos encontró que la quetiapina no demostró ningún beneficio a corto plazo en la calidad del sueño. Ejemplos de antipsicóticos con sedación como efecto secundario que se usan ocasionalmente para el insomnio:

Primera generación

• Chlorpromazine

Segunda generación

• Clozapine
• Olanzapine
• Quetiapine
• Risperidone
• Zotepine

Fármacos varios

Agonista alfa-adrenergico

• Clonidine
• Guanfacine

Cannabinoides

• Cannabidiol
• Tetrahydrocannabinol

Antagonista del receptor Orexin

• Suvorexant
• Lemborexant
• Daridorexant

Gabapentinoides

• Gabapentin
• Pregabalin
• Phenibut

Eficacia

En 2022 se publicó una importante revisión sistemática y metanálisis en red de medicamentos para el tratamiento del insomnio. Encontró una amplia variedad de tamaños del efecto (diferencia de medias estandarizada [SMD]) en términos de eficacia para el insomnio. Los medicamentos evaluados incluyeron benzodiazepinas (SMD 0,58 a 0,83), medicamentos Z (SMD 0,03 a 0,63), antidepresivos sedantes y antihistamínicos (SMD 0,30 a 0,55), quetiapina (SMD 0,07), antagonistas del receptor de orexina (SMD 0,23 a 0,44) y agonistas del receptor de melatonina (SMD 0,00 a 0,13). La certeza de la evidencia varió y varió de alta a muy baja según el medicamento.

Riesgos

Por lo general, se debe evitar el uso de medicamentos sedantes en personas mayores. Estos medicamentos están asociados con peores resultados de salud, incluido el deterioro cognitivo.

Por lo tanto, los sedantes y los hipnóticos deben evitarse en personas con demencia, de acuerdo con las pautas clínicas conocidas como Medication Appropriateness Tool for Comorbid Health Conditions in Dementia (MATCH-D). El uso de estos medicamentos puede dificultar aún más la función cognitiva de las personas con demencia, que también son más sensibles a los efectos secundarios de los medicamentos.