Hipertermia

La hipertermia, también conocida simplemente como sobrecalentamiento, es una condición en la que la temperatura corporal de una persona se eleva más allá de lo normal debido a una termorregulación fallida. El cuerpo de la persona produce o absorbe más calor del que disipa. Cuando ocurre una elevación extrema de la temperatura, se convierte en una emergencia médica que requiere tratamiento inmediato para evitar la discapacidad o la muerte. Cada año se registran casi medio millón de muertes por hipertermia.

Las causas más comunes incluyen el golpe de calor y las reacciones adversas a los medicamentos. El golpe de calor es una elevación aguda de la temperatura causada por la exposición a un calor excesivo, o una combinación de calor y humedad, que supera los mecanismos reguladores del calor del cuerpo. Este último es un efecto secundario relativamente raro de muchas drogas, particularmente aquellas que afectan el sistema nervioso central. La hipertermia maligna es una complicación rara de algunos tipos de anestesia general. La hipertermia también puede ser causada por una lesión cerebral traumática.

La hipertermia se diferencia de la fiebre en que el punto de referencia de la temperatura del cuerpo permanece sin cambios. Lo contrario es la hipotermia, que ocurre cuando la temperatura cae por debajo de la requerida para mantener el metabolismo normal. El término proviene del griego ὑπέρ, hiper, que significa "arriba", y θέρμος, thermos, que significa "calor".

Clasificación

En los seres humanos, la hipertermia se define como una temperatura superior a 37,5–38,3 °C (99,5–100,9 °F), según la referencia utilizada, que se produce sin un cambio en el punto de referencia de la temperatura corporal.

La temperatura normal del cuerpo humano puede llegar a los 37,7 °C (99,9 °F) al final de la tarde. La hipertermia requiere una elevación de la temperatura que de otro modo se esperaría. Tales elevaciones varían de leves a extremas; las temperaturas corporales superiores a 40 °C (104 °F) pueden poner en peligro la vida.

Signos y síntomas

Una etapa temprana de la hipertermia puede ser "agotamiento por calor" (o "postración por calor" o "estrés por calor"), cuyos síntomas pueden incluir sudoración intensa, respiración rápida y pulso rápido y débil. Si la condición progresa a un golpe de calor, entonces la piel caliente y seca es típica a medida que los vasos sanguíneos se dilatan en un intento de aumentar la pérdida de calor. La incapacidad de enfriar el cuerpo a través de la transpiración puede causar sequedad en la piel. La hipertermia por enfermedad neurológica puede incluir poca o ninguna sudoración, problemas cardiovasculares y confusión o delirio.

Otros signos y síntomas varían. La deshidratación que la acompaña puede producir náuseas, vómitos, dolores de cabeza y presión arterial baja, y esta última puede provocar desmayos o mareos, especialmente si se pone de pie rápidamente.

En un golpe de calor severo, se puede observar confusión y comportamiento agresivo. La frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria aumentarán (taquicardia y taquipnea) a medida que la presión arterial disminuya y el corazón intente mantener una circulación adecuada. La disminución de la presión arterial puede hacer que los vasos sanguíneos se contraigan de manera refleja, lo que da como resultado un color de piel pálido o azulado en casos avanzados. Los niños pequeños, en particular, pueden tener convulsiones. Eventualmente, se producirá insuficiencia orgánica, inconsciencia y muerte.

Causas

El golpe de calor ocurre cuando la termorregulación se ve superada por una combinación de producción metabólica excesiva de calor (esfuerzo), calor ambiental excesivo y pérdida de calor insuficiente o deteriorada, lo que da como resultado una temperatura corporal anormalmente alta. En casos severos, las temperaturas pueden superar los 40 °C (104 °F). El golpe de calor puede ser sin esfuerzo (clásico) o de esfuerzo.

Esfuerzo

Un esfuerzo físico significativo en condiciones de calor puede generar calor más allá de la capacidad de enfriamiento porque, además del calor, la humedad del ambiente puede reducir la eficiencia de los mecanismos normales de enfriamiento del cuerpo. Los mecanismos humanos de pérdida de calor se limitan principalmente a la sudoración (que disipa el calor por evaporación, suponiendo una humedad suficientemente baja) y la vasodilatación de los vasos de la piel (que disipa el calor por convección proporcional a la diferencia de temperatura entre el cuerpo y su entorno, según Newton').;s ley de enfriamiento). Otros factores, como la ingesta insuficiente de agua, el consumo de alcohol o la falta de aire acondicionado, pueden empeorar el problema.

El aumento de la temperatura corporal que resulta de una falla en la termorregulación afecta bioquímicamente al cuerpo. Las enzimas involucradas en las vías metabólicas dentro del cuerpo, como la respiración celular, no funcionan de manera efectiva a temperaturas más altas, y los aumentos adicionales pueden hacer que se desnaturalicen, lo que reduce su capacidad para catalizar reacciones químicas esenciales. Esta pérdida de control enzimático afecta el funcionamiento de los principales órganos con altas demandas de energía, como el corazón y el cerebro. La pérdida de líquidos y electrolitos provoca calambres por calor: contracción muscular lenta y espasmo muscular severo que dura entre uno y tres minutos. Casi todos los casos de calambres por calor implican un esfuerzo físico vigoroso. La temperatura corporal puede permanecer normal o un poco más alta de lo normal y los calambres se concentran en los músculos muy utilizados.

Situacional

El golpe de calor situacional ocurre en ausencia de esfuerzo. Afecta principalmente a jóvenes y ancianos. En los ancianos en particular, puede precipitarse con medicamentos que reducen la vasodilatación y la sudoración, como los anticolinérgicos, los antihistamínicos y los diuréticos. En esta situación, la tolerancia del cuerpo a la temperatura ambiental elevada puede ser insuficiente, incluso en reposo.

Las olas de calor a menudo van seguidas de un aumento en la tasa de mortalidad, y estas 'hipertermia clásica' las muertes típicamente involucran a ancianos y enfermos. Esto se debe en parte a que la termorregulación involucra los sistemas cardiovascular, respiratorio y renal que pueden ser inadecuados para el estrés adicional debido a la carga existente de envejecimiento y enfermedad, más comprometida por los medicamentos. Durante la ola de calor de julio de 1995 en Chicago, hubo al menos 700 muertes relacionadas con el calor. Los factores de riesgo más fuertes fueron estar confinado a la cama y vivir solo, mientras que el riesgo se redujo para aquellos con aire acondicionado en funcionamiento y aquellos con acceso a transporte. Incluso entonces, las muertes notificadas pueden subestimarse, ya que el diagnóstico puede clasificarse erróneamente como accidente cerebrovascular o ataque cardíaco.

Drogas

Algunos medicamentos provocan una producción excesiva de calor interno. La tasa de hipertermia inducida por fármacos es mayor donde el uso de estos fármacos es mayor.

• Muchos medicamentos psicotrópicos, como inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la monoamina oxidasa (MAOIs), y antidepresivos tricíclicos, pueden causar hipertermia. El síndrome de serotonina es una rara reacción adversa a la sobredosis de estos medicamentos o al uso de varios simultáneamente. Del mismo modo, el síndrome neuroléptico maligno es una reacción poco común a los agentes neurolépticos. Estos síndromes se diferencian por otros síntomas asociados, como el temblor en el síndrome de serotonina y la rigidez muscular "pipe-leada" en el síndrome neuroléptico maligno.
• Las drogas recreativas como anfetaminas y cocaína, PCP, dextromethorphan, LSD y MDMA pueden causar hipertermia.
• La hipertermia maligna es una reacción rara a los agentes anestésicos comunes (como el halotano) o al agente paralítico succinylcholine. Aquellos que tienen esta reacción, que es potencialmente mortal, tienen una predisposición genética.
• Se cree que el uso de anticholinergicos, más específicamente antagonistas muscarínicos causan episodios hipertérmicos leves debido a sus efectos parasimpatóticos. El sistema nervioso simpático, también conocido como la "respuesta de lucha o vuelo", domina al elevar los niveles de catecolamina por la acción bloqueada del "sistema de reposo y digestión".
• Los fármacos que decopien la fosforilación oxidativa también pueden causar hipertermia. De este grupo de drogas el más conocido es 2,4-dinitrophenol que fue utilizado como un medicamento de pérdida de peso hasta que los peligros de su uso se hicieron evidentes.

Equipo de protección personal

Aquellos que trabajan en la industria, en el ejército o como socorristas pueden tener que usar equipo de protección personal (PPE) contra peligros como agentes químicos, gases, fuego, armas pequeñas y dispositivos explosivos improvisados (IED). El PPE incluye una gama de trajes para materiales peligrosos, equipo de protección contra incendios, chalecos antibalas y trajes antibombas, entre otros. Dependiendo del diseño, el usuario puede estar encapsulado en un microclima, debido a un aumento en la resistencia térmica y una disminución en la permeabilidad al vapor. A medida que se realiza el trabajo físico, la termorregulación natural del cuerpo (es decir, la sudoración) se vuelve ineficaz. Esto se ve agravado por el aumento de las tasas de trabajo, la alta temperatura ambiente y los niveles de humedad, y la exposición directa al sol. El efecto neto es que la protección deseada contra algunas amenazas ambientales aumenta inadvertidamente la amenaza del estrés por calor.

El efecto de los EPI sobre la hipertermia se ha observado en la lucha contra la epidemia del virus del Ébola de 2014 en África Occidental. Los médicos y trabajadores de la salud solo podían trabajar durante 40 minutos seguidos con sus trajes protectores, por temor a un golpe de calor.

Otro

Otras causas raras de hipertermia incluyen tirotoxicosis y un tumor de la glándula suprarrenal, llamado feocromocitoma, los cuales pueden causar una mayor producción de calor. El daño al sistema nervioso central por hemorragia cerebral, lesión cerebral traumática, estado epiléptico y otros tipos de lesiones en el hipotálamo también pueden causar hipertermia.

Fisiopatología

Un resumen de las diferencias entre hipertermia, hipotermia y fiebre.
Hyperthermia: Caracterizada a la izquierda. La temperatura normal del cuerpo (punto de set-termino) se muestra en verde, mientras que la temperatura hipertérmica se muestra en rojo. Como se puede ver, la hipertermia puede considerarse un aumento por encima del punto de ajuste termoregulador.
Hypothermia: Caracterizado en el centro: La temperatura corporal normal se muestra en verde, mientras que la temperatura hipotérmica se muestra en azul. Como se puede ver, la hipotermia se puede conceptualizar como una disminución por debajo del punto-punto termoregulador.
Fiebre: Caracterizada a la derecha: La temperatura normal del cuerpo se muestra en verde. Lee "Nueva Normal" porque el punto de ajuste termoregulador ha aumentado. Esto ha causado que la temperatura corporal normal (en azul) sea considerada hipotérmica.

La fiebre ocurre cuando la temperatura central se establece más alta, a través de la acción de la región preóptica del hipotálamo anterior. Por ejemplo, en respuesta a una infección bacteriana o viral, ciertos glóbulos blancos dentro de la sangre liberarán pirógenos que tienen un efecto directo en el hipotálamo anterior, lo que hace que aumente la temperatura corporal, de forma similar a como se aumenta la temperatura de un termostato.

Por el contrario, la hipertermia se produce cuando la temperatura corporal aumenta sin cambios en los centros de control del calor.

Algunos de los síntomas gastrointestinales del golpe de calor agudo por esfuerzo, como vómitos, diarrea y hemorragia gastrointestinal, pueden ser causados por una disfunción de la barrera y la endotoxemia subsiguiente. Se ha descubierto que los atletas de ultraresistencia tienen niveles de endotoxinas en plasma significativamente elevados. La endotoxina estimula muchas citoquinas inflamatorias, que a su vez pueden causar disfunción multiorgánica. Experimentalmente, los monos tratados con antibióticos orales antes de la inducción del golpe de calor no se vuelven endotoxémicos.

Existe respaldo científico para el concepto de un punto de ajuste de temperatura; es decir, el mantenimiento de una temperatura óptima para los procesos metabólicos de los que depende la vida. La actividad nerviosa en el hipotálamo preóptico-anterior del cerebro desencadena actividades de pérdida de calor (sudoración, etc.) o generación de calor (escalofríos y contracción muscular, etc.) a través de la estimulación del sistema nervioso autónomo. Se ha demostrado que el hipotálamo anterior preóptico contiene neuronas sensibles al calor, sensibles al frío e insensibles a la temperatura, para determinar el punto de ajuste de temperatura del cuerpo. A medida que la temperatura a la que están expuestas estas neuronas sube por encima de los 37 °C (99 °F), la tasa de descarga eléctrica de las neuronas sensibles al calor aumenta progresivamente. Las neuronas sensibles al frío aumentan su tasa de descarga eléctrica progresivamente por debajo de los 37 °C (99 °F).

Diagnóstico

La hipertermia generalmente se diagnostica por la combinación de una temperatura corporal inesperadamente alta y un historial que respalda la hipertermia en lugar de la fiebre. Más comúnmente, esto significa que la temperatura elevada se ha producido en un ambiente cálido y húmedo (golpe de calor) o en alguien que toma un medicamento para el cual la hipertermia es un efecto secundario conocido (hipertermia inducida por medicamentos). La presencia de signos y síntomas relacionados con los síndromes de hipertermia, como los síntomas extrapiramidales característicos del síndrome neuroléptico maligno, y la ausencia de signos y síntomas más comúnmente relacionados con fiebres relacionadas con infecciones, también se consideran para hacer el diagnóstico.

Si los medicamentos para reducir la fiebre bajan la temperatura corporal, incluso si la temperatura no vuelve completamente a la normalidad, se excluye la hipertermia.

Prevención

Cuando la temperatura ambiente es excesiva, los seres humanos y muchos otros animales se enfrían por debajo de la temperatura ambiente mediante el enfriamiento por evaporación del sudor (u otro líquido acuoso; la saliva de los perros, por ejemplo); esto ayuda a prevenir la hipertermia potencialmente mortal. La efectividad del enfriamiento por evaporación depende de la humedad. La temperatura de bulbo húmedo, que tiene en cuenta la humedad, o cantidades calculadas más complejas, como la temperatura de globo de bulbo húmedo (WBGT), que también tiene en cuenta la radiación solar, brindan indicaciones útiles del grado de estrés por calor y son utilizadas por varias agencias. como base para las directrices de prevención del estrés por calor. (La temperatura de bulbo húmedo es esencialmente la temperatura más baja de la piel que se puede lograr mediante el enfriamiento por evaporación a una temperatura y humedad ambiente dadas).

Es probable que una temperatura de bulbo húmedo sostenida que supere los 35 °C (95 °F) sea fatal, incluso para las personas sanas y en forma que no estén vestidas a la sombra junto a un ventilador; a esta temperatura, se produce una ganancia de calor ambiental en lugar de una pérdida. A partir de 2012, las temperaturas de bulbo húmedo rara vez superaron los 30 °C (86 °F) en cualquier lugar, aunque el calentamiento global significativo puede cambiar esto.

En casos de estrés por calor causado por esfuerzo físico, ambientes calurosos o equipo de protección, se debe intentar la prevención o mitigación mediante descansos frecuentes, hidratación cuidadosa y control de la temperatura corporal. Sin embargo, en situaciones que exigen que uno esté expuesto a un ambiente caluroso durante un período prolongado o deba usar equipo de protección, se requiere un sistema de enfriamiento personal como una cuestión de salud y seguridad. Hay una variedad de sistemas de enfriamiento personal activos o pasivos; estos se pueden clasificar por sus fuentes de energía y si están montados en una persona o en un vehículo.

Debido a la amplia variedad de condiciones de funcionamiento, estos dispositivos deben cumplir requisitos específicos relacionados con la velocidad y la duración del enfriamiento, la fuente de alimentación y el cumplimiento de las normas de salud y seguridad. Entre otros criterios se encuentran la necesidad de movilidad física y autonomía del usuario. Por ejemplo, los sistemas de líquido activo funcionan enfriando agua y haciéndola circular a través de una prenda; el área de la superficie de la piel se enfría de este modo a través de la conducción. Este tipo de sistema ha demostrado tener éxito en ciertas aplicaciones militares, policiales e industriales. Los técnicos en desactivación de bombas que usan trajes especiales para protegerse contra artefactos explosivos improvisados (IED, por sus siglas en inglés) usan una pequeña unidad enfriadora a base de hielo que está atada a una pierna; se usa una prenda de circulación de líquido, generalmente un chaleco, sobre el torso para mantener una temperatura corporal central segura. Por el contrario, los soldados que viajan en vehículos de combate pueden enfrentarse a temperaturas microclimáticas superiores a los 65 °C (149 °F) y requieren un sistema de refrigeración alimentado por vehículos para múltiples usuarios con capacidades de conexión rápida. Los requisitos para los equipos de materiales peligrosos, la comunidad médica y los trabajadores de la industria pesada varían aún más.

Tratamiento

La causa subyacente debe eliminarse. La hipertemia leve provocada por el esfuerzo en un día caluroso puede tratarse adecuadamente con medidas de autocuidado, como aumentar el consumo de agua y descansar en un lugar fresco. La hipertermia que resulta de la exposición al fármaco requiere la suspensión inmediata de ese fármaco y, en ocasiones, el uso de otros fármacos como contramedida.

Los antipiréticos (p. ej., paracetamol, aspirina, otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos) no tienen ninguna función en el tratamiento del golpe de calor porque los antipiréticos interrumpen el cambio en el punto de referencia hipotalámico causado por los pirógenos; no se espera que funcionen en un hipotálamo saludable que ha sido sobrecargado, como en el caso de un golpe de calor. En esta situación, los antipiréticos en realidad pueden ser dañinos en pacientes que desarrollan complicaciones hepáticas, hematológicas y renales porque pueden agravar las tendencias hemorrágicas.

Cuando la temperatura corporal es significativamente elevada, se utilizan métodos de enfriamiento mecánico para eliminar el calor y restaurar la capacidad del cuerpo para regular su propia temperatura. Las técnicas pasivas de enfriamiento, como descansar en un área fresca y sombreada y quitarse la ropa, se pueden aplicar de inmediato. Los métodos activos de enfriamiento, como pasar una esponja por la cabeza, el cuello y el tronco con agua fría, eliminan el calor del cuerpo y, por lo tanto, aceleran el regreso del cuerpo a la temperatura normal. Beber agua y encender un ventilador o una unidad de aire acondicionado deshumidificador en la persona afectada puede mejorar la eficacia de los mecanismos de enfriamiento por evaporación del cuerpo (sudoración).

Sentarse en una bañera con agua tibia o fría (método de inmersión) puede eliminar una cantidad significativa de calor en un período de tiempo relativamente corto. Alguna vez se pensó que la inmersión en agua muy fría es contraproducente, ya que causa vasoconstricción en la piel y, por lo tanto, evita que el calor escape del núcleo del cuerpo. Sin embargo, un análisis británico de varios estudios afirmó: 'esto nunca se ha probado experimentalmente. De hecho, un estudio reciente con voluntarios normales ha demostrado que las tasas de enfriamiento fueron más rápidas cuando se usó el agua más fría." El análisis concluyó que la inmersión en agua helada es la técnica de enfriamiento más efectiva para el golpe de calor por esfuerzo. No se ha encontrado un método de enfriamiento superior para el golpe de calor sin esfuerzo. Por lo tanto, la inmersión agresiva en agua helada sigue siendo el estándar de oro para el golpe de calor que amenaza la vida.

Cuando la temperatura corporal alcanza los 40 °C (104 °F), o si la persona afectada está inconsciente o muestra signos de confusión, la hipertermia se considera una emergencia médica que requiere tratamiento en un centro médico adecuado. En un hospital, se encuentran disponibles medidas de enfriamiento más agresivas, que incluyen hidratación intravenosa, lavado gástrico con solución salina helada e incluso hemodiálisis para enfriar la sangre.

Epidemiología

La hipertermia afecta a quienes no pueden regular su calor corporal, principalmente debido a las condiciones ambientales. El principal factor de riesgo de la hipertermia es la falta de capacidad para sudar. Las personas que están deshidratadas o que son mayores pueden no producir el sudor que necesitan para regular la temperatura de su cuerpo. Las condiciones de altas temperaturas pueden poner a ciertos grupos en riesgo de hipertermia, incluidos: personas físicamente activas, soldados, trabajadores de la construcción, paisajistas y trabajadores de fábricas. Algunas personas que no tienen acceso a condiciones de vida más frescas, como las personas con un nivel socioeconómico más bajo, pueden tener dificultades para combatir el calor. Las personas corren el riesgo de padecer hipertermia durante condiciones de mucho calor y sequía, que se observan con mayor frecuencia en el verano.

Se han notificado varios casos de diferentes tipos de hipertermia. En marzo de 2019 se publicó un estudio de investigación que analizó múltiples informes de casos de hipertermia inducida por fármacos. El estudio concluyó que los psicofármacos como los antipsicóticos, los antidepresivos y los ansiolíticos se asociaron con un aumento de la mortalidad relacionada con el calor frente al resto de fármacos investigados (anticolinérgicos, diuréticos, agentes cardiovasculares, etc.). En junio de 2019 se publicó un estudio diferente que examinó la asociación entre la hipertermia en adultos mayores y las temperaturas en los Estados Unidos. Se analizaron los registros de hospitalización de pacientes de edad avanzada en los EE. UU. entre 1991 y 2006 y se concluyó que se observó que los casos de hipertermia eran más altos en regiones con climas áridos. El estudio discutió el hallazgo de un número desproporcionadamente alto de casos de hipertermia en las primeras olas de calor estacionales, lo que indica que las personas aún no estaban practicando las técnicas adecuadas para mantenerse frescas y evitar el sobrecalentamiento en la presencia temprana de un clima cálido y seco.

En las áreas urbanas, las personas tienen una mayor susceptibilidad a la hipertermia. Esto se debe a un fenómeno llamado efecto isla de calor urbano. Desde el siglo XX en los Estados Unidos, la región centro-norte (Ohio, Indiana, Illinois, Missouri, Iowa y Nebraska) fue la región con mayor morbilidad por hipertermia. Los estados del noreste tuvieron el siguiente nivel más alto. Las regiones menos afectadas por la hipertermia relacionada con la ola de calor que causó la muerte fueron los estados costeros del sur y del Pacífico. Las ciudades del norte de los Estados Unidos corren un mayor riesgo de hipertermia durante las olas de calor debido al hecho de que las personas tienden a tener una temperatura mínima de mortalidad más baja en latitudes más altas. Por el contrario, las ciudades que residen en latitudes más bajas dentro de los EE. UU. continentales suelen tener umbrales más altos para la temperatura ambiente. En India, cientos mueren cada año a causa de las olas de calor del verano, incluidas más de 2500 en el año 2015. Más tarde ese mismo verano, la ola de calor pakistaní de 2015 mató a unas 2000 personas. Una ola de calor extremo en Europa en 2003 causó decenas de miles de muertes.

Las causas de la hipertermia incluyen la deshidratación, el uso de ciertos medicamentos, el consumo de cocaína y anfetaminas o el consumo excesivo de alcohol. Las temperaturas corporales superiores a 37,5-38,3 °C (99,5-101,0 °F) pueden diagnosticarse como un caso de hipertermia. A medida que aumenta la temperatura corporal o persiste una temperatura corporal excesiva, las personas corren un mayor riesgo de desarrollar afecciones progresivas. Las complicaciones de mayor riesgo de la hipertermia incluyen golpe de calor, mal funcionamiento de órganos, insuficiencia orgánica y muerte. Hay dos formas de golpe de calor; El golpe de calor clásico y el golpe de calor por esfuerzo. El golpe de calor clásico se produce por condiciones ambientales extremas, como las olas de calor. Los más afectados por el golpe de calor clásico son los más jóvenes, los ancianos o los enfermos crónicos. El golpe de calor por esfuerzo aparece en individuos después de una actividad física vigorosa. El golpe de calor por esfuerzo se presenta con mayor frecuencia en personas sanas de 15 a 50 años. La sudoración a menudo está presente en el golpe de calor por esfuerzo. La tasa de mortalidad asociada al golpe de calor es del 40 al 64%.

Investigación

La hipertermia también se puede inducir deliberadamente con medicamentos o dispositivos médicos, y se está estudiando y aplicando en la rutina clínica como tratamiento de algunos tipos de cáncer. La investigación ha demostrado que la hipertermia controlada médicamente puede reducir los tumores. Esto ocurre cuando una temperatura corporal alta daña las células cancerosas al destruir proteínas y estructuras dentro de cada célula. También se ha investigado la hipertermia para investigar si hace que los tumores cancerosos sean más propensos a la radiación como forma de tratamiento; lo que, como resultado, ha permitido que la hipertermia se utilice para complementar otras formas de terapia contra el cáncer. Varias técnicas de hipertermia en el tratamiento del cáncer incluyen hipertermia local o regional, así como técnicas de cuerpo completo.