Hidronefrosis

Hidronefrosis describe la dilatación hidrostática de la pelvis renal y los cálices como resultado de la obstrucción del flujo de orina hacia abajo. Alternativamente, hidrouréter describe la dilatación del uréter y hidronefrouréter describe la dilatación de todo el tracto urinario superior (tanto el sistema pelviccalicial renal como el uréter).

Signos y síntomas

Los signos y síntomas de la hidronefrosis dependen de si la obstrucción es aguda o crónica, parcial o completa, unilateral o bilateral. La hidronefrosis que se produce de forma aguda y de aparición repentina (como la causada por un cálculo renal) puede provocar un dolor intenso en la zona del flanco (entre las caderas y las costillas) conocido como cólico renal. Históricamente, este tipo de dolor se ha descrito como "crisis de Dietl". Por el contrario, la hidronefrosis que se desarrolla gradualmente con el tiempo generalmente causará una molestia sorda o ningún dolor. También pueden producirse náuseas y vómitos. Una obstrucción que ocurre en la uretra o en la salida de la vejiga puede causar dolor y presión como resultado de la distensión de la vejiga. El bloqueo del flujo de orina suele ser propenso a infecciones del tracto urinario que pueden provocar un mayor desarrollo de cálculos, fiebre y sangre o pus en la orina. Si se produce una obstrucción completa, puede producirse una insuficiencia renal posrenal (nefropatía obstructiva).

Los análisis de sangre pueden mostrar insuficiencia renal (urea o creatinina elevadas) o desequilibrios electrolíticos como hiponatremia o acidosis metabólica hiperclorémica. El análisis de orina puede indicar un pH elevado debido a la destrucción secundaria de las nefronas dentro del riñón afectado, lo que altera la excreción de ácido. El examen físico en un paciente delgado puede detectar una masa palpable en el abdomen o en el flanco causada por el agrandamiento del riñón.

Causas

La hidronefrosis es el resultado de cualquiera de varios sucesos fisiopatológicos anormales. Durante el desarrollo fetal pueden ocurrir anomalías estructurales de las uniones entre el riñón, el uréter y la vejiga que conducen a hidronefrosis. Algunos de estos defectos congénitos se han identificado como afecciones hereditarias; sin embargo, no se han determinado los beneficios de vincular las pruebas genéticas con el diagnóstico temprano. Otras anomalías estructurales podrían ser causadas por una lesión, cirugía o radioterapia.

Las causas más comunes de hidronefrosis en niños son anomalías anatómicas. Estos incluyen reflujo vesicoureteral, estenosis uretral y estenosis. La causa más común de hidronefrosis en adultos jóvenes son los cálculos renales. En los adultos mayores, la causa más común de hidronefrosis es la hiperplasia benigna de próstata (HPB) o neoplasias intrapélvicas como el cáncer de próstata.

La compresión de uno o ambos uréteres también puede ser causada por otros defectos del desarrollo que no ocurren completamente durante la etapa fetal, como una vena, arteria o tumor en una ubicación anormal. La compresión bilateral de los uréteres puede ocurrir durante el embarazo debido al agrandamiento del útero. Los cambios en los niveles hormonales durante este tiempo también pueden afectar las contracciones de los músculos de la vejiga, lo que complica aún más esta afección.

Las fuentes de obstrucción que pueden surgir por otras causas incluyen cálculos renales, coágulos de sangre o fibrosis retroperitoneal.

La obstrucción puede ser parcial o completa y puede ocurrir en cualquier lugar desde el meato uretral hasta los cálices renales. La hidronefrosis también puede resultar del flujo retrógrado de orina desde la vejiga hacia los riñones (reflujo vesicoureteral), que puede ser causado por algunos de los factores enumerados anteriormente, así como por la compresión de la salida de la vejiga hacia la uretra por el agrandamiento de la próstata o la impactación fecal. en el recto (que se encuentra inmediatamente detrás de la próstata), así como contracciones anormales de los músculos detrusores de la vejiga como resultado de una disfunción neurológica (vejiga neurogénica) u otros trastornos musculares.

Fisiopatología

La hidronefrosis es causada por la obstrucción de la orina antes de la pelvis renal. La obstrucción provoca la dilatación de los túbulos de la nefrona y el aplanamiento del revestimiento de los túbulos dentro de los riñones, lo que a su vez provoca la inflamación de los cálices renales.

La hidronefrosis puede ser aguda o crónica. En la hidronefrosis aguda se observa una recuperación total de la función renal. Sin embargo, con la hidronefrosis crónica, se observa pérdida permanente de la función renal incluso una vez que se elimina la obstrucción.

La obstrucción que ocurre en cualquier parte del tracto urinario superior provocará un aumento de la presión dentro de las estructuras del riñón debido a la incapacidad de pasar la orina del riñón a la vejiga. Las causas comunes de obstrucción del tracto superior incluyen cálculos obstructivos y obstrucción de la unión ureteropélvica (UPJ) causada por un estrechamiento intrínseco de los uréteres o de un vaso suprayacente.

La obstrucción que ocurre en el tracto urinario inferior también puede causar este aumento de presión a través del reflujo de orina hacia el riñón. Las causas comunes incluyen disfunción de la vejiga (como la vejiga neurogénica) y obstrucción uretral (como las válvulas uretrales posteriores en bebés varones) o compresión (como la hipertrofia prostática en adultos varones mayores).

Durante el embarazo, la dextrorotación (rotación hacia la derecha) del útero puede causar compresión en el uréter derecho, lo que hace que la hidronefrosis sea más común en el riñón derecho que en el izquierdo. Además, hormonas como el estrógeno, la progesterona y las prostaglandinas pueden provocar dilatación del uréter, provocando así hidronefrosis a pesar de la ausencia de obstrucción visible a lo largo del tracto urinario.

Diagnosis

El diagnóstico prenatal es posible, y de hecho, la mayoría de los casos en pacientes pediátricos se detectan incidentalmente mediante ecografías de detección de rutina obtenidas durante el embarazo. Sin embargo, aproximadamente la mitad de toda la hidronefrosis identificada prenatalmente es transitoria, y resuelve en el momento en que nace el bebé, y en otro 15%, la hidronefrosis persiste pero no se asocia con la obstrucción del tracto urinario (llamado hidronefrosis no-reflujo). Para estos niños, la regresión de la hidronefrosis ocurre espontáneamente, generalmente por edad 3. Sin embargo, en el 35% restante de casos de hidronefrosis prenatal, se puede identificar una condición patológica postnatal.

El diagnóstico depende de la edad del paciente, así como de si la hidronefrosis fue detectada incidental o prenatalmente o está asociada a otros síntomas. Las pruebas de sangre (como medida de creatinina) se indican típicamente, aunque deben ser interpretadas con cautela. Incluso en casos de hidronefrosis unilateral severa, la función renal general puede permanecer normal ya que el riñón no afectado compensará el riñón obstruido.

El análisis de orina generalmente se realiza para determinar la presencia de sangre (lo cual es típico de los cálculos renales) o signos de infección (como una esterasa o nitrito leucocitario positivo). La alteración de la capacidad de concentración o el pH elevado de la orina (acidosis tubular renal distal) también se encuentran comúnmente debido al estrés y las lesiones tubulares.

Estudios de imagen

Los estudios de imágenes, como una urografía intravenosa (UIV), una ecografía renal, una tomografía computarizada o una resonancia magnética, también son investigaciones importantes para determinar la presencia y/o la causa de la hidronefrosis. Mientras que la ecografía permite visualizar los uréteres y los riñones (y determinar la presencia de hidronefrosis y/o hidrouréter), una UIV es útil para evaluar la localización anatómica de la obstrucción. La pielografía anterógrada o retrógrada mostrará resultados similares a los de una UIV, pero también ofrecerá una opción terapéutica. Las ecografías en tiempo real y las pruebas de ecografía Doppler junto con las pruebas de resistencia vascular ayudan a determinar cómo una obstrucción determinada afecta la funcionalidad urinaria en pacientes hidronefróticos.

Para determinar la causa de la hidronefrosis, la ubicación de la obstrucción se puede determinar con una prueba de Whittaker (o perfusión por presión), en la que se accede al sistema colector del riñón por vía percutánea y el líquido se introduce a alta presión y a una velocidad constante de 10 ml/min mientras se mide la presión dentro de la pelvis renal. Un aumento de la presión por encima de 22 cm H2O sugiere que el sistema colector urinario está obstruido. Al llegar a esta medición de presión, la presión de la vejiga se resta de la lectura inicial de la presión interna. (La prueba fue descrita por primera vez por Whittaker en 1973 para probar la hipótesis de que los pacientes cuya hidronefrosis persiste después de la ablación de las válvulas uretrales posteriores generalmente tienen uréteres que no están obstruidos, aunque puedan estar dilatados).

Kay recomienda que un recién nacido que nazca con hidronefrosis intrauterina no tratada reciba una ecografía renal dentro de los dos días posteriores al nacimiento. Una pelvis renal mayor de 12 mm en un recién nacido se considera anormal y sugiere una dilatación significativa y posibles anomalías como obstrucción o anomalías morfológicas en el tracto urinario.

La elección de las imágenes depende de la presentación clínica (antecedentes, síntomas y hallazgos del examen). En el caso de cólico renal (dolor en la zona lumbar generalmente acompañado de un rastro de sangre en la orina), la investigación inicial suele ser una tomografía computarizada en espiral o helicoidal. Esto tiene la ventaja de mostrar si existe alguna obstrucción del flujo de orina que cause hidronefrosis, así como de demostrar la función del otro riñón. Muchos cálculos no son visibles en la radiografía simple o en la UIV, pero el 99% de los cálculos son visibles en la TC y, por lo tanto, la TC se está convirtiendo en una opción común de investigación inicial. Sin embargo, la TC no se utiliza cuando existe una razón para evitar la exposición a la radiación, p. en el embarazo.

Para la hidronefrosis prenatal detectada incidentalmente, el primer estudio que se obtiene es un ultrasonido renal postnatal, ya que como se señala, muchos casos de hidronefrosis prenatal resuelven espontáneamente. Esto se hace generalmente dentro de los primeros días después del nacimiento, aunque hay algún riesgo de que la obtención de un estudio por imágenes tan temprano puede perder algunos casos de hidronefrosis leve debido a la oliguria relativa de un recién nacido. Así, algunos expertos recomiendan obtener un ultrasonido de seguimiento a 4-6 semanas para reducir la tasa de falso negativo del ultrasonido inicial. Un cistourethrogram vacío (VCUG) también se obtiene normalmente para excluir la posibilidad de reflujo vesicoureteral o anomalías anatómicas como válvulas uretrales posteriores. Por último, si la hidronefrosis es significativa y se sospecha la obstrucción, como una unión ureteropelvic (UPJ) o la obstrucción ureterovesical (UVJ), se justifica un estudio de imagen nuclear como un escáner MAG-3.

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  TC de hidronefrosis bilateral debido a un cáncer de vejiga
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  Hidronefrosis masiva marcada por la flecha.
• Ultrasonografía renal de hidronefrosis
• Piedra causando hidronefrosis
• Piedra causando hidronefrosis
• jets de orina
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  Los quistes renales perifélvicos pueden parecer hidronefrosis en la TC no contractual (imagen izquierda). Sin embargo, la urografía computarizada (a la derecha) revela los cálices y pelvis no dilatados.

Calificación

La Sociedad de Ultrasonido Fetal (SFU) ha desarrollado un sistema de clasificación para la hidronefrosis, destinado inicialmente a su uso en la hidronefrosis neonatal e infantil, pero ahora se utiliza para la clasificación de la hidronefrosis en adultos también:

• Grado 0 – No hay dilatación de pelvis renal. Esto significa un diámetro anteroposterior de menos de 4 mm en fetos de hasta 32 semanas de edad gestacional y 7 mm después. En adultos, los valores de corte para la dilatación pélvica renal se han definido de manera diferente por diferentes fuentes, con diámetros anteroposteriores que oscilan entre 10 y 20 mm. Alrededor del 13% de los adultos sanos normales tienen un diámetro pélvico transversal de más de 10 mm.
• Grado 1 (mild) – Dilatación de pelvis renal leve (diámetro anteroposterior inferior a 10 mm en fetos) sin dilatación de los cálices ni atrofia parénquima
• Grado 2 (mild) – Dilatación de pelvis renal moderada (entre 10 y 15 mm en fetos), incluyendo unos pocos catíces
• Grado 3 (moderado) – Dilatación de pelvis renal con todos los calibatos uniformemente dilatados. Parenquima renal normal
• Grado 4 (severe) – Como grado 3 pero con el adelgazamiento del parenquima renal

Tratamiento

El tratamiento de la hidronefrosis se centra en la eliminación de la obstrucción y el drenaje de la orina que se ha acumulado detrás de la obstrucción. Por tanto, el tratamiento específico depende de dónde se encuentre la obstrucción.

La obstrucción aguda del tracto urinario superior generalmente se trata mediante la inserción de un tubo de nefrostomía. La obstrucción crónica del tracto urinario superior se trata mediante la inserción de un stent ureteral o una pieloplastia.

La obstrucción del tracto urinario inferior (como la causada por la obstrucción del flujo de salida de la vejiga secundaria a la hipertrofia prostática) generalmente se trata mediante la inserción de un catéter urinario o un catéter suprapúbico. No se requiere cirugía en todos los casos detectados prenatalmente.

Pronóstico

El pronóstico de la hidronefrosis es extremadamente variable y depende de la afección que conduce a la hidronefrosis, si uno (unilateral) o ambos (bilaterales) riñones están afectados, la función renal preexistente, la duración de la hidronefrosis (aguda o crónica), y si la hidronefrosis se produjo en riñones maduros o en desarrollo.

Puede producirse daño renal permanente por hidronefrosis prolongada secundaria a la compresión del tejido renal y la isquemia.

Por ejemplo, la hidronefrosis unilateral causada por un cálculo obstructivo probablemente se resolverá cuando el cálculo pase y la probabilidad de recuperación es excelente. Alternativamente, la hidronefrosis prenatal bilateral grave (como la que ocurre con las válvulas uretrales posteriores) probablemente conllevará un mal pronóstico a largo plazo, porque la obstrucción mientras los riñones se están desarrollando causa daño renal permanente incluso si la obstrucción se alivia posnatal.

La hidronefrosis puede ser una causa de pionefrosis, que es una emergencia urológica.