Hernia obturatriz

Una hernia obturatriz es un tipo poco común de hernia del suelo pélvico, que representa entre el 0,07 % y el 1 % de todas las hernias. En esta hernia, el contenido pélvico o abdominal protruye a través del agujero obturador. Este agujero está formado por una rama del isquion (hueso ilíaco inferior y posterior) y del pubis. El canal suele medir entre 2 y 3 centímetros de largo y 1 centímetro de ancho, creando un espacio para la acumulación de grasa preperitoneal.Debido a las diferencias en el ancho e inclinación de la pelvis femenina y al mayor diámetro del foramen obturatriz en comparación con la anatomía masculina, esta hernia es más común en personas con ascendencia femenina al nacer, especialmente en mujeres multíparas y mayores con bajo peso para su edad y estatura. Se ha demostrado que el foramen obturatriz en las mujeres tiene una abertura triangular, mientras que en los hombres es más bien ovalada. También se ha demostrado que el parto causa múltiples cambios estructurales en el músculo, lo que aumenta el riesgo de formación de hernias en los partos múltiples. Las personas con complexión delgada también son más propensas a desarrollar una hernia obturatriz debido a la menor cantidad de tejido adiposo y linfático que rodea el canal obturador. Los nervios y vasos sanguíneos que pasan por el canal obturador están cubiertos y protegidos por tejido adiposo. Cuando una persona experimenta una pérdida de peso significativa debido a la desnutrición o una enfermedad crónica, este tejido graso protector se pierde, lo que permite que el contenido pélvico y abdominal se desplace y aumenta el riesgo de hernia obturatriz. Otros factores que pueden aumentar el riesgo de desarrollar hernia obturatriz incluyen afecciones que aumentan la presión abdominal. Ejemplos de estas afecciones son: estreñimiento, multiparidad, ascitis y enfermedad pulmonar crónica (EPOC).El diagnóstico suele realizarse durante una exploración pélvica laparoscópica tras la llegada de la persona al hospital con signos y síntomas compatibles con obstrucción intestinal. La exploración pélvica laparoscópica es un procedimiento mínimamente invasivo que permite al cirujano examinar visualmente el contenido abdominal sin realizar una incisión grande. El signo de Howship-Romberg sugiere una hernia obturatriz, con aproximadamente el 56,2 % (de 146 pacientes en una revisión sistemática) de las personas que presentan estos signos. Estos signos empeoran con la extensión del muslo, la rotación medial y la abducción. Se describe como un dolor agudo y punzante en la distribución medial del muslo/obturador, que se extiende hasta la rodilla y es causado por la hernia que presiona el nervio obturador. El signo de Hannington-Kiff también puede sugerir una hernia obturatriz, que evalúa el reflejo del músculo aductor con un martillo mientras se aplica presión sobre el nervio obturador. Sin embargo, debido a su rara forma, las hernias obturatrices son difíciles de diagnosticar debido a muchas otras posibilidades, síntomas inespecíficos de dolor, así como signos/síntomas externos mínimos que pueden observarse sin necesidad de imágenes. El método de referencia actual para el diagnóstico de una hernia obturatriz es la tomografía computarizada (TC) abdominal, que se ha utilizado para el diagnóstico del 84,2 % de los pacientes en una revisión sistemática reciente sobre hernias obturatrices.Debido a la rareza de la hernia obturatriz, se pueden considerar y descartar varias otras enfermedades antes de llegar al diagnóstico. La obstrucción intestinal es la otra enfermedad que los equipos médicos pueden sospechar con mayor frecuencia, junto con la obstrucción del intestino delgado, el cáncer de colon y la hernia del intestino delgado.Debido a la poca frecuencia de la hernia obturatriz, sus causas no se han estudiado ampliamente y, por lo tanto, no se puede prevenir.La dificultad para reconocer y diagnosticar las hernias obturatrices suele provocar retrasos en el tratamiento. Dado que el tratamiento quirúrgico suele retrasarse en la mayoría de los casos, la hernia obturatriz potencialmente presenta la mayor tasa de mortalidad entre las hernias de la pared abdominal. Diversos estudios han demostrado que, sin tratamiento, la tasa de mortalidad puede oscilar entre el 50 % y el 70 %.Cuando una persona con mayor riesgo de hernia obturatriz presenta obstrucción intestinal, se debe considerar la posibilidad de una hernia obturatriz. El envejecimiento y la desnutrición son factores comunes que pueden contribuir a la aparición de hernias obturatrices. La grasa peritoneal y el tejido linfático, que actúan como capa protectora sobre el conducto obturador, se adelgazan con el tiempo, lo que genera un mayor espacio entre los nervios y los vasos sanguíneos, creando así el espacio para la formación de la hernia. Además, las afecciones que aumentan la presión intraabdominal pueden provocar la relajación del peritoneo. Las hernias obturatrices son más frecuentes en el lado derecho que en el izquierdo porque el colon sigmoide bloquea físicamente el agujero obturador izquierdo, lo que previene su formación.La formación de una hernia obturatriz ocurre en tres etapas: la etapa preherniaria, la etapa de desarrollo y la tercera etapa. Durante la etapa preherniaria, el tejido graso preperitoneal penetra en la abertura del conducto obturador. Durante la etapa de desarrollo, los cambios de la etapa preherniaria progresan a un saco herniario. Este saco herniario puede contener el apéndice, la trompa de Falopio, el epiplón, el intestino delgado o el intestino grueso. La tercera etapa de la formación de la hernia obturatriz suele caracterizarse por síntomas clínicos como resultado de la entrada de un órgano en el conducto obturador. El desarrollo posterior del saco herniario puede ejercer presión sobre el nervio obturador y dañarlo. Una complicación común debido al retraso en el tratamiento es la estrangulación.El diagnóstico de la hernia obturatriz suele ocurrir durante la tercera etapa o estrangulación, momento en el que la cirugía de emergencia es el tratamiento principal para prevenir la mortalidad.Dada la alta probabilidad de estrangulación intestinal asociada con la hernia obturatriz, el tratamiento sería quirúrgico. Debido a la ubicación anatómica específica de la hernia obturatriz, la cirugía se clasificaría como un procedimiento de emergencia.La reparación laparoscópica de hernia es una técnica mínimamente invasiva que permite una buena visualización de la hernia y el posible tratamiento simultáneo de otras anomalías abdominales. La mayoría de los casos publicados han adoptado un abordaje transabdominal preperitoneal (TAPP). Esta técnica permite al cirujano examinar el interior de la hernia para ver si alguna sección del intestino está atrapada o comprimida. Según el criterio clínico del cirujano, la resección intestinal puede realizarse por laparoscopia o mediante la conversión a una cirugía abierta.El método laparoscópico, en particular la reparación TAPP, implica primero la creación de un neumoperitoneo. Esto se realiza típicamente mediante la técnica abierta de Hassen. Los puertos se colocan estratégicamente a unos 5 cm de la línea central, justo debajo del ombligo. Esta posición es crucial, especialmente al evaluar el lado opuesto durante el diagnóstico de hernia obturatriz unilateral. Esto se debe a que existe la posibilidad de que se pasen por alto hernias simultáneas en estos casos.Una vez visible el saco herniario, se reubica cuidadosamente, con una disección meticulosa si es necesario. Se examinará el contenido de la hernia, especialmente cualquier porción intestinal. En casos donde exista una sección del intestino, podría justificarse la extirpación quirúrgica, siguiendo los procedimientos quirúrgicos estándar. En ocasiones, el saco herniario sobrante se deja tal cual para evitar una disección excesiva.El procedimiento quirúrgico abierto para una hernia estrangulada implica una laparotomía media inferior. A través de esta incisión, se localiza la hernia y el cirujano examina su contenido interno. Se toman las decisiones sobre la posible extirpación y la anastomosis. Posteriormente, se fija la abertura herniaria mediante sutura directa o mediante la inserción de una malla. Si bien existen técnicas alternativas, como los métodos retropúbicos e inguinales, es mejor que sean realizadas por cirujanos con experiencia en estos procedimientos específicos. La incisión abdominal central inferior sigue siendo una opción frecuente debido a su amplia aceptación y al menor riesgo de complicaciones.Hacia el final del proceso, se puede colocar una malla para reforzar la zona reparada. El uso de una malla sintética para reforzar la reparación se ha vuelto más común, especialmente en defectos recurrentes o de mayor tamaño. Esto implica realizar un corte en la parte frontal del estómago con un instrumento quirúrgico eléctrico. Este corte se profundiza cuidadosamente para que el cirujano pueda separar con suavidad el revestimiento de la cavidad abdominal del tejido graso subyacente. Cuando haya suficiente espacio, se colocará la malla. Finalmente, el último paso es suturar el revestimiento de la cavidad abdominal. La malla distribuye la tensión por la zona reparada y su objetivo es sellarla y fortalecerla para prevenir futuras hernias. La mayoría de las hernias, incluidas las obturatrices, tienen una alta tasa de recurrencia. Tras la intervención clínica, la reparación con malla o sin malla son dos de las formas más comunes de finalizar el procedimiento. En un metaanálisis y revisión sistemática reciente de 1760 estudios sobre hernias obturatrices, se encontró que las tasas de recurrencia con reparación con malla tenían una probabilidad del 31%, lo que mostró significación estadística con un intervalo de confianza del 95%. Sin embargo, las tasas de mortalidad con y sin malla mostraron una probabilidad no significativa del 64% al comparar 11 estudios y casos.El proceso de recuperación tras la corrección quirúrgica de una hernia obturatriz puede variar según la persona, dependiendo de la gravedad de la hernia, de cualquier otro procedimiento simultáneo realizado durante la cirugía y de los protocolos de cada hospital. Si bien existen diversos enfoques de tratamiento, muchos hospitales siguen las directrices de su institución para la reparación de hernias de emergencia. El cuidado posoperatorio de las hernias obturatriz también puede incluir protocolos para facilitar la recuperación de las resecciones intestinales, ya que este procedimiento puede realizarse durante el tratamiento de la hernia, pero no siempre es necesario. Los enfoques posoperatorios comunes incluyen reposo intestinal, manejo del dolor y cuidado de la herida.El reposo intestinal es un término que los médicos suelen utilizar para describir un período que implica el consumo de alimentos no sólidos para que el tracto digestivo pueda descansar y recuperarse. A las personas en reposo intestinal se les puede pedir que solo beban líquidos claros o que eviten por completo el consumo de alimentos y bebidas. En este último caso, la nutrición se administrará por vía intravenosa, a menudo llamada vía IV.El manejo del dolor es un aspecto importante a considerar para ayudar a una persona que acaba de someterse a una reparación de hernia. Mantener un nivel bajo de dolor fomenta el movimiento, lo que puede ayudar a acelerar el proceso de curación. El grado de dolor que una persona pueda sentir depende de la extensión de la cirugía. No existe una guía oficial adoptada en todos los hospitales sobre cómo abordar el manejo del dolor en personas que se recuperan de una reparación de hernia; sin embargo, una búsqueda en diferentes protocolos hospitalarios muestra que se recomiendan comúnmente analgésicos de venta libre como el ibuprofeno (comúnmente conocido como Advil o Motrin) y el acetaminofén (Tylenol). El equipo médico también puede recetar analgésicos más fuertes si es necesario. Además de los medicamentos, la aplicación de hielo o calor puede ayudar a disminuir el dolor.El cuidado de las heridas es otro tema que varía según la situación. Las instrucciones específicas sobre cómo cuidar una herida deben discutirse durante la consulta posoperatoria con el médico.

Debido a su rareza, no existe un protocolo universal sobre el cronograma de visitas de seguimiento para la reparación de una hernia obturatriz. El momento de la cita de seguimiento dependerá de la experiencia clínica del equipo quirúrgico. A menudo, se les pedirá a las personas que regresen entre 2 y 6 semanas después de la cirugía para que el equipo médico pueda monitorear el progreso de la curación y ayudar a corregir cualquier dolor o molestia.