Hepatitis

La hepatitis es la inflamación del tejido hepático. Algunas personas o animales con hepatitis no tienen síntomas, mientras que otros desarrollan coloración amarilla de la piel y el blanco de los ojos (ictericia), falta de apetito, vómitos, cansancio, dolor abdominal y diarrea. La hepatitis es aguda si se resuelve en seis meses y crónica si dura más de seis meses. La hepatitis aguda puede resolverse por sí sola, progresar a hepatitis crónica o (rara vez) provocar insuficiencia hepática aguda. La hepatitis crónica puede progresar a cicatrización del hígado (cirrosis), insuficiencia hepática y cáncer de hígado.

La hepatitis es causada con mayor frecuencia por los virus hepatovirus A, B, C, D y E. Otros virus también pueden causar inflamación del hígado, incluidos el citomegalovirus, el virus de Epstein-Barr y el virus de la fiebre amarilla. Otras causas comunes de hepatitis incluyen el consumo excesivo de alcohol, ciertos medicamentos, toxinas, otras infecciones, enfermedades autoinmunes y esteatohepatitis no alcohólica (NASH). Las hepatitis A y E se transmiten principalmente por alimentos y agua contaminados. La hepatitis B se transmite principalmente por vía sexual, pero también puede transmitirse de madre a hijo durante el embarazo o el parto y propagarse a través de sangre infectada. La hepatitis C se transmite comúnmente a través de la sangre infectada, como puede ocurrir cuando los usuarios de drogas intravenosas comparten agujas. La hepatitis D solo puede infectar a personas que ya están infectadas con hepatitis B.

La hepatitis A, B y D se pueden prevenir con la inmunización. Se pueden usar medicamentos para tratar la hepatitis viral crónica. Los medicamentos antivirales se recomiendan en todos los pacientes con hepatitis C crónica, excepto aquellos con condiciones que limitan su esperanza de vida. No existe un tratamiento específico para NASH; Se recomienda actividad física, dieta saludable y pérdida de peso. La hepatitis autoinmune se puede tratar con medicamentos para inhibir el sistema inmunitario. Un trasplante de hígado puede ser una opción tanto en la insuficiencia hepática aguda como crónica.

En 2015, la hepatitis A se presentó en todo el mundo en unos 114 millones de personas, la hepatitis B crónica afectó a unos 343 millones de personas y la hepatitis C crónica a unos 142 millones de personas. En los Estados Unidos, NASH afecta a unos 11 millones de personas y la hepatitis alcohólica afecta a unos 5 millones de personas. La hepatitis resulta en más de un millón de muertes al año, la mayoría de las cuales ocurren indirectamente por cicatrización del hígado o cáncer de hígado. En los Estados Unidos, se estima que la hepatitis A afecta a unas 2500 personas al año y provoca unas 75 muertes. La palabra se deriva del griego hêpar (ἧπαρ), que significa "hígado", y -itis (-ῖτις), que significa "inflamación".

Signos y síntomas

Ojos cautivos

La hepatitis tiene un amplio espectro de presentaciones que van desde la ausencia total de síntomas hasta la insuficiencia hepática grave. La forma aguda de hepatitis, generalmente causada por una infección viral, se caracteriza por síntomas constitucionales que suelen ser autolimitados. La hepatitis crónica se presenta de manera similar, pero puede manifestar signos y síntomas específicos de la disfunción hepática con inflamación prolongada y daño al órgano.

Hepatitis aguda

La hepatitis viral aguda sigue tres fases distintas:

1. La fase prodérmica inicial (precediendo síntomas) implica síntomas no específicos y similares a la gripe comunes a muchas infecciones virales agudas. Estos incluyen fatiga, náuseas, vómitos, mal apetito, dolor articular y dolores de cabeza. La fiebre, cuando está presente, es más común en los casos de hepatitis A y E. A finales de esta fase, las personas pueden experimentar síntomas específicos del hígado, incluyendo la choluria (orina oscura) y las heces arcillosas.
2. Amarillo de la piel y los blancos de los ojos siguen el pródromo después de aproximadamente 1–2 semanas y puede durar hasta 4 semanas. Los síntomas no específicos que se ven en el prodroma normalmente resuelven en este momento, pero la gente desarrollará un hígado agrandado y dolor abdominal superior derecho o malestar. 10–20% de la gente también experimentará un bazo agrandado, mientras que algunas personas también experimentarán una pérdida de peso ligeramente involuntaria.
3. La fase de recuperación se caracteriza por la resolución de los síntomas clínicos de la hepatitis con elevaciones persistentes en los valores del laboratorio hepático y potencialmente un hígado agrandado persistentemente. Se espera que todos los casos de hepatitis A y E se resuelvan completamente después de 1–2 meses. La mayoría de los casos de hepatitis B también son autolimitadores y resolverán en 3-4 meses. Pocos casos de hepatitis C resolverán completamente.

Tanto la hepatitis inducida por fármacos como la hepatitis autoinmune pueden presentarse de manera muy similar a la hepatitis viral aguda, con ligeras variaciones en los síntomas según la causa. Los casos de hepatitis inducida por medicamentos pueden manifestarse con signos sistémicos de una reacción alérgica que incluye sarpullido, fiebre, serositis (inflamación de las membranas que recubren ciertos órganos), eosinófilos elevados (un tipo de glóbulo blanco) y supresión de la actividad de la médula ósea.

Hepatitis fulminante

La hepatitis fulminante, o muerte masiva de células hepáticas, es una complicación rara y potencialmente mortal de la hepatitis aguda que puede ocurrir en casos de hepatitis B, D y E, además de la hepatitis inducida por fármacos y autoinmune. La complicación ocurre con más frecuencia en casos de coinfección por hepatitis B y D con una tasa de 2 a 20% y en mujeres embarazadas con hepatitis E con una tasa de 15 a 20% de los casos. Además de los signos de hepatitis aguda, las personas también pueden mostrar signos de coagulopatía (estudios de coagulación anormales con fácil formación de hematomas y sangrado) y encefalopatía (confusión, desorientación y somnolencia). La mortalidad debida a la hepatitis fulminante suele ser el resultado de diversas complicaciones, como edema cerebral, hemorragia gastrointestinal, sepsis, insuficiencia respiratoria o insuficiencia renal.

Hepatitis crónica

Se observa que los casos agudos de hepatitis se resuelven bien en un período de seis meses. Cuando la hepatitis continúa durante más de seis meses, se denomina hepatitis crónica. La hepatitis crónica a menudo es asintomática al principio de su curso y se detecta solo mediante estudios de laboratorio hepáticos con fines de detección o para evaluar síntomas no específicos. A medida que avanza la inflamación, los pacientes pueden desarrollar síntomas constitucionales similares a los de la hepatitis aguda, que incluyen fatiga, náuseas, vómitos, falta de apetito y dolor en las articulaciones. La ictericia también puede ocurrir, pero mucho más tarde en el proceso de la enfermedad y suele ser un signo de enfermedad avanzada. La hepatitis crónica interfiere con las funciones hormonales del hígado, lo que puede provocar acné, hirsutismo (crecimiento anormal del cabello) y amenorrea (falta del período menstrual) en las mujeres. El daño extenso y la cicatrización del hígado con el tiempo definen la cirrosis, una afección en la que la capacidad de funcionamiento del hígado se ve impedida de forma permanente. Esto produce ictericia, pérdida de peso, coagulopatía, ascitis (acumulación de líquido abdominal) y edema periférico (hinchazón de las piernas). La cirrosis puede provocar otras complicaciones potencialmente mortales, como encefalopatía hepática, várices esofágicas, síndrome hepatorrenal y cáncer de hígado.

Causas

Las causas de la hepatitis se pueden dividir en las siguientes categorías principales: infecciosa, metabólica, isquémica, autoinmune, genética y otras. Los agentes infecciosos incluyen virus, bacterias y parásitos. Las causas metabólicas incluyen medicamentos recetados, toxinas (sobre todo alcohol) y enfermedad del hígado graso no alcohólico. Las causas autoinmunes y genéticas de la hepatitis implican predisposiciones genéticas y tienden a afectar a poblaciones características.

Infecciosa

Hepatitis viral

La hepatitis viral es el tipo de hepatitis más común en todo el mundo, especialmente en Asia y África. La hepatitis viral es causada por cinco virus diferentes (hepatitis A, B, C, D y E). La hepatitis A y la hepatitis E se comportan de manera similar: ambas se transmiten por vía fecal-oral, son más comunes en países en desarrollo y son enfermedades autolimitadas que no conducen a hepatitis crónica.

La hepatitis B, la hepatitis C y la hepatitis D se transmiten cuando la sangre o las membranas mucosas se exponen a sangre y fluidos corporales infectados, como el semen y las secreciones vaginales. También se han encontrado partículas virales en la saliva y la leche materna. Besar, compartir utensilios y amamantar no conducen a la transmisión a menos que estos fluidos se introduzcan en llagas o cortes abiertos. Muchas familias que no tienen agua potable segura o viven en hogares antihigiénicos han contraído hepatitis porque la saliva y las gotas de sangre a menudo se transportan por el agua y las enfermedades transmitidas por la sangre se propagan rápidamente en entornos insalubres.

La hepatitis B y C puede presentarse de forma aguda o crónica. La hepatitis D es un virus defectuoso que requiere que la hepatitis B se replique y solo se encuentra con la coinfección de hepatitis B. En los adultos, la infección por hepatitis B suele ser autolimitada, con menos del 5% progresando a un estado crónico, y del 20 al 30% de los infectados crónicamente desarrollan cirrosis o cáncer de hígado. La infección en lactantes y niños conduce con frecuencia a una infección crónica.

A diferencia de la hepatitis B, la mayoría de los casos de hepatitis C conducen a una infección crónica. La hepatitis C es la segunda causa más común de cirrosis en los EE. UU. (después de la hepatitis alcohólica). En las décadas de 1970 y 1980, las transfusiones de sangre fueron un factor importante en la propagación del virus de la hepatitis C. Desde que comenzó la detección generalizada de productos sanguíneos para la hepatitis C en 1992, el riesgo de adquirir hepatitis C a través de una transfusión de sangre ha disminuido de aproximadamente el 10% en la década de 1970 a 1 en 2 millones en la actualidad.

Hepatitis parasitaria

Echinococcus granulosus

Los parásitos también pueden infectar el hígado y activar la respuesta inmunitaria, lo que provoca síntomas de hepatitis aguda con aumento de la IgE sérica (aunque es posible la hepatitis crónica con infecciones crónicas). De los protozoos, Trypanosoma cruzi, las especies de Leishmania y las especies de Plasmodium que causan la malaria pueden causar inflamación del hígado. Otro protozoario, Entamoeba histolytica, causa hepatitis con abscesos hepáticos distintos.

De los gusanos, el cestodo Echinococcus granulosus, también conocido como tenia del perro, infecta el hígado y forma quistes hidatídicos hepáticos característicos. Los trematodos hepáticos Fasciola hepatica y Clonorchis sinensis viven en los conductos biliares y causan hepatitis progresiva y fibrosis hepática.

Hepatitis bacteriana

La infección bacteriana del hígado suele provocar abscesos hepáticos piógenos, hepatitis aguda o enfermedad hepática granulomatosa (o crónica). Los abscesos piógenos comúnmente involucran bacterias entéricas como Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae y están compuestos por múltiples bacterias hasta en un 50 % de las veces. La hepatitis aguda es causada por Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Bartonella henselae, Borrelia burgdorferi, especies de salmonella, especies de brucella y especies de Campylobacter. La hepatitis crónica o granulomatosa se observa con la infección por especies de micobacterias, Tropheryma whipplei, Treponema pallidum, Coxiella burnetii y especies de rickettsias.

Metabólica

Hepatitis alcohólica

El consumo excesivo de alcohol es una causa importante de hepatitis y es la causa más común de cirrosis en los EE. UU. La hepatitis alcohólica se encuentra dentro del espectro de la enfermedad hepática alcohólica. Esto varía en orden de gravedad y reversibilidad desde esteatosis alcohólica (menos grave, más reversible), hepatitis alcohólica, cirrosis y cáncer de hígado (más grave, menos reversible). La hepatitis por lo general se desarrolla después de años de exposición al alcohol, y ocurre en 10 a 20% de los alcohólicos. Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de la hepatitis alcohólica son la cantidad y la duración de la ingesta de alcohol. El consumo prolongado de alcohol de más de 80 gramos de alcohol al día en hombres y 40 gramos al día en mujeres se asocia con el desarrollo de hepatitis alcohólica (1 cerveza o 4 onzas de vino equivalen a 12 g de alcohol). La hepatitis alcohólica puede variar desde hepatomegalia asintomática (hígado agrandado) hasta síntomas de hepatitis aguda o crónica e insuficiencia hepática.

Hepatitis tóxica e inducida por fármacos

Muchos agentes químicos, incluidos medicamentos, toxinas industriales y suplementos dietéticos y de hierbas, pueden causar hepatitis. El espectro de daño hepático inducido por fármacos varía desde hepatitis aguda hasta hepatitis crónica e insuficiencia hepática aguda. Las toxinas y los medicamentos pueden causar daño hepático a través de una variedad de mecanismos, incluido el daño celular directo, la interrupción del metabolismo celular y la generación de cambios estructurales. Algunos medicamentos, como el paracetamol, presentan daño hepático dependiente de la dosis predecible, mientras que otros, como la isoniazida, provocan reacciones idiosincrásicas e impredecibles que varían según la persona. Existen amplias variaciones en los mecanismos de daño hepático y el período de latencia desde la exposición hasta el desarrollo de la enfermedad clínica.

Muchos tipos de fármacos pueden causar daño hepático, incluido el analgésico paracetamol; antibióticos como isoniazida, nitrofurantoína, amoxicilina-clavulanato, eritromicina y trimetoprima-sulfametoxazol; anticonvulsivos como valproato y fenitoína; estatinas para reducir el colesterol; esteroides tales como anticonceptivos orales y esteroides anabólicos; y terapia antirretroviral altamente activa utilizada en el tratamiento del VIH/SIDA. De estos, la amoxicilina-clavulanato es la causa más común de daño hepático inducido por fármacos, y la toxicidad del paracetamol es la causa más común de insuficiencia hepática aguda en los Estados Unidos y Europa.

Los remedios herbales y los suplementos dietéticos son otra causa importante de hepatitis; estas son las causas más comunes de hepatitis inducida por fármacos en Corea. La Red de Lesiones Hepáticas Inducidas por Medicamentos, con sede en los Estados Unidos, vinculó más del 16 % de los casos de hepatotoxicidad a suplementos dietéticos y de hierbas. En los Estados Unidos, los suplementos herbales y dietéticos, a diferencia de los medicamentos, no están regulados por la Administración de Alimentos y Medicamentos. Los Institutos Nacionales de Salud mantienen el LiverTox archivado el 24 de julio de 2019 en la base de datos de Wayback Machine para que los consumidores realicen un seguimiento de todos los compuestos recetados y de venta libre asociados con la lesión hepática.

La exposición a otras hepatotoxinas puede ocurrir accidental o intencionalmente a través de la ingestión, inhalación y absorción cutánea. La toxina industrial tetracloruro de carbono y el hongo silvestre Amanita phalloides son otras hepatotoxinas conocidas.

Enfermedad del hígado graso no alcohólico

La hepatitis no alcohólica se encuentra dentro del espectro de la enfermedad hepática no alcohólica (NALD), que varía en gravedad y reversibilidad desde la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD) hasta la esteatohepatitis no alcohólica (NASH) hasta la cirrosis y el cáncer de hígado, similar al espectro de la enfermedad hepática alcohólica.

La enfermedad hepática no alcohólica ocurre en personas con poco o ningún historial de consumo de alcohol y, en cambio, está fuertemente asociada con el síndrome metabólico, la obesidad, la resistencia a la insulina, la diabetes y la hipertrigliceridemia. Con el tiempo, la enfermedad del hígado graso no alcohólico puede progresar a esteatohepatitis no alcohólica, que además implica la muerte de las células del hígado, inflamación del hígado y posible fibrosis. Los factores que aceleran la progresión de NAFLD a NASH son la obesidad, la edad avanzada, el origen étnico no afroamericano, el sexo femenino, la diabetes mellitus, la hipertensión, un nivel más alto de ALT o AST, una relación AST/ALT más alta, un recuento bajo de plaquetas y una puntuación de esteatosis por ultrasonido.

En las primeras etapas (como con NAFLD y NASH temprano), la mayoría de los pacientes son asintomáticos o tienen dolor leve en el cuadrante superior derecho, y el diagnóstico se sospecha sobre la base de pruebas de función hepática anormales. A medida que avanza la enfermedad, pueden desarrollarse los síntomas típicos de la hepatitis crónica. Si bien las imágenes pueden mostrar hígado graso, solo la biopsia de hígado puede demostrar inflamación y fibrosis características de NASH. Del 9 al 25% de los pacientes con NASH desarrollan cirrosis. NASH es reconocida como la tercera causa más común de enfermedad hepática en los Estados Unidos.

Autoinmune

La hepatitis autoinmune es una enfermedad crónica causada por una respuesta inmune anormal contra las células hepáticas. Se cree que la enfermedad tiene una predisposición genética ya que está asociada con ciertos antígenos leucocitarios humanos involucrados en la respuesta inmune. Como en otras enfermedades autoinmunes, los autoanticuerpos circulantes pueden estar presentes y son útiles en el diagnóstico. Los autoanticuerpos encontrados en pacientes con hepatitis autoinmune incluyen el anticuerpo antinuclear (ANA) sensible pero menos específico, el anticuerpo del músculo liso (SMA) y el anticuerpo anticitoplasma de neutrófilo perinuclear atípico (p-ANCA). Otros autoanticuerpos que son menos comunes pero más específicos para la hepatitis autoinmune son los anticuerpos contra el microsoma 1 de hígado y riñón (LKM1) y el antígeno hepático soluble (SLA). La hepatitis autoinmune también puede desencadenarse por fármacos (como la nitrofurantoína, la hidralazina y la metildopa), después de un trasplante de hígado o por virus (como la hepatitis A, el virus de Epstein-Barr o el sarampión).

La hepatitis autoinmune puede presentarse en cualquier parte del espectro, desde hepatitis asintomática, aguda o crónica, hasta insuficiencia hepática fulminante. Los pacientes son asintomáticos 25 a 34% de las veces y el diagnóstico se sospecha sobre la base de pruebas de función hepática anormales. Algunos estudios muestran que entre el 25% y el 75% de los casos presentan signos y síntomas de hepatitis aguda. Al igual que con otras enfermedades autoinmunes, la hepatitis autoinmune generalmente afecta a mujeres jóvenes (aunque puede afectar a pacientes de cualquier sexo y de cualquier edad), y los pacientes pueden mostrar signos y síntomas clásicos de autoinmunidad como fatiga, anemia, anorexia, amenorrea, acné, artritis, pleuresía, tiroiditis, colitis ulcerosa, nefritis y erupción maculopapular. La hepatitis autoinmune aumenta el riesgo de cirrosis, y el riesgo de cáncer de hígado aumenta aproximadamente un 1% por cada año de enfermedad.

Muchas personas con hepatitis autoinmune tienen otras enfermedades autoinmunes. La hepatitis autoinmune es distinta de las otras enfermedades autoinmunes del hígado, la cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante primaria, las cuales también pueden provocar cicatrización, fibrosis y cirrosis hepática.

Genético

Las causas genéticas de la hepatitis incluyen la deficiencia de alfa-1-antitripsina, la hemocromatosis y la enfermedad de Wilson. En la deficiencia de alfa-1-antitripsina, una mutación codominante en el gen de la alfa-1-antitripsina da como resultado la acumulación anormal de la proteína AAT mutante dentro de las células hepáticas, lo que lleva a una enfermedad hepática. La hemocromatosis y la enfermedad de Wilson son enfermedades autosómicas recesivas que implican un almacenamiento anormal de minerales. En la hemocromatosis, se acumulan cantidades excesivas de hierro en múltiples sitios del cuerpo, incluido el hígado, lo que puede provocar cirrosis. En la enfermedad de Wilson, se acumulan cantidades excesivas de cobre en el hígado y el cerebro, lo que provoca cirrosis y demencia.

Cuando el hígado está afectado, la deficiencia de alfa-1-antitripsina y la enfermedad de Wilson tienden a presentarse como hepatitis en el período neonatal o en la niñez. La hemocromatosis generalmente se presenta en la edad adulta, con el inicio de la enfermedad clínica generalmente después de los 50 años.

Hepatitis isquémica

La hepatitis isquémica (también conocida como shock hepático) resulta de la reducción del flujo sanguíneo al hígado como en el shock, insuficiencia cardíaca o insuficiencia vascular. La afección se asocia con mayor frecuencia a insuficiencia cardíaca, pero también puede ser causada por shock o sepsis. Los análisis de sangre de una persona con hepatitis isquémica mostrarán niveles muy altos de enzimas transaminasas (AST y ALT). La condición generalmente se resuelve si la causa subyacente se trata con éxito. La hepatitis isquémica rara vez causa daño hepático permanente.

Otro

La hepatitis también puede ocurrir en recién nacidos y se atribuye a una variedad de causas, algunas de las cuales no suelen observarse en adultos. La infección congénita o perinatal por los virus de la hepatitis, el toxoplasma, la rubéola, el citomegalovirus y la sífilis pueden causar hepatitis neonatal. Las anomalías estructurales, como la atresia biliar y los quistes de colédoco, pueden provocar una lesión hepática colestásica que conduce a una hepatitis neonatal. También están implicadas enfermedades metabólicas como los trastornos de almacenamiento de glucógeno y los trastornos de almacenamiento lisosomal. La hepatitis neonatal puede ser idiopática y, en tales casos, la biopsia a menudo muestra células multinucleadas grandes en el tejido hepático. Esta enfermedad se denomina hepatitis de células gigantes y puede estar asociada con infección viral, trastornos autoinmunitarios y toxicidad por fármacos.

Mecanismo

El mecanismo específico varía y depende de la causa subyacente de la hepatitis. Generalmente, hay un insulto inicial que causa daño hepático y activación de una respuesta inflamatoria, que puede volverse crónica, conduciendo a fibrosis progresiva y cirrosis.

Hepatitis viral

Estadios de enfermedad hepática

La vía por la cual los virus hepáticos causan hepatitis viral se comprende mejor en el caso de la hepatitis B y C. Los virus no activan directamente la apoptosis (muerte celular). Más bien, la infección de las células hepáticas activa los brazos innatos y adaptativos del sistema inmunitario que conducen a una respuesta inflamatoria que causa daño y muerte celular, incluida la apoptosis inducida por virus a través de la inducción de la vía de señalización mediada por el receptor de muerte. Según la fuerza de la respuesta inmunitaria, los tipos de células inmunitarias implicadas y la capacidad del virus para evadir las defensas del organismo, la infección puede provocar la eliminación (enfermedad aguda) o la persistencia (enfermedad crónica) del virus.. La presencia crónica del virus dentro de las células hepáticas da como resultado múltiples oleadas de inflamación, lesión y cicatrización de heridas que, con el tiempo, provocan cicatrización o fibrosis y culminan en carcinoma hepatocelular. Las personas con una respuesta inmunitaria alterada tienen un mayor riesgo de desarrollar una infección crónica. Las células asesinas naturales son los principales impulsores de la respuesta innata inicial y crean un entorno de citoquinas que resulta en el reclutamiento de células T auxiliares CD4 y citotóxicas CD8. Los interferones tipo I son las citocinas que impulsan la respuesta antiviral. En la hepatitis B y C crónica, la función de las células asesinas naturales se ve afectada.

Esteatohepatitis

La esteatohepatitis se observa tanto en la enfermedad hepática alcohólica como en la no alcohólica y es la culminación de una cascada de eventos que comenzó con una lesión. En el caso de la esteatohepatitis no alcohólica, esta cascada se inicia por cambios en el metabolismo asociados con la obesidad, la resistencia a la insulina y la desregulación de los lípidos. En la hepatitis alcohólica, el culpable es el exceso crónico de alcohol. Aunque el evento desencadenante puede diferir, la progresión de los eventos es similar y comienza con la acumulación de ácidos grasos libres (FFA) y sus productos de descomposición en las células del hígado en un proceso llamado esteatosis. Este proceso inicialmente reversible supera la capacidad de los hepatocitos para mantener la homeostasis de los lípidos, lo que provoca un efecto tóxico a medida que las moléculas de grasa se acumulan y se descomponen en el contexto de una respuesta al estrés oxidativo. Con el tiempo, esta deposición anormal de lípidos activa el sistema inmunitario a través del receptor tipo toll 4 (TLR4), lo que da como resultado la producción de citoquinas inflamatorias como el TNF que causa daño y muerte a las células hepáticas. Estos eventos marcan la transición a la esteatohepatitis y, en el contexto de una lesión crónica, la fibrosis finalmente se desarrolla y desencadena eventos que conducen a la cirrosis y al carcinoma hepatocelular. Microscópicamente, los cambios que se pueden observar incluyen esteatosis con hepatocitos grandes e hinchados (globo), evidencia de lesión celular y muerte celular (apoptosis, necrosis), evidencia de inflamación en particular en la zona 3 del hígado, grados variables de fibrosis y cuerpos de Mallory..

Diagnóstico

Histopatología de hepatitis aguda con disarray labular y inflamación linfocitaria asociada, formación corporal acidofílica (flecha) y bilirubinostasis.

El diagnóstico de hepatitis se realiza sobre la base de algunos o todos los siguientes: los signos y síntomas de una persona, antecedentes médicos, incluidos los antecedentes sexuales y de consumo de sustancias, análisis de sangre, imágenes y biopsia hepática. En general, para la hepatitis viral y otras causas agudas de hepatitis, los análisis de sangre y el cuadro clínico de la persona son suficientes para el diagnóstico. Para otras causas de hepatitis, especialmente las crónicas, los análisis de sangre pueden no ser útiles. En este caso, la biopsia hepática es el estándar de oro para establecer el diagnóstico: el análisis histopatológico puede revelar la extensión y el patrón precisos de inflamación y fibrosis. Por lo general, la biopsia no es la prueba de diagnóstico inicial porque es invasiva y se asocia con un riesgo pequeño pero significativo de sangrado que aumenta en personas con lesión hepática y cirrosis.

Las pruebas de sangre incluyen enzimas hepáticas, serología (es decir, para autoanticuerpos), pruebas de ácido nucleico (es decir, para el ADN/ARN del virus de la hepatitis), química sanguínea y hemograma completo. Los patrones característicos de las anomalías de las enzimas hepáticas pueden señalar ciertas causas o etapas de la hepatitis. Generalmente, la AST y la ALT están elevadas en la mayoría de los casos de hepatitis, independientemente de que la persona presente algún síntoma. El grado de elevación (es decir, niveles en cientos frente a miles), el predominio de la elevación de AST frente a ALT y la relación entre AST y ALT son informativos del diagnóstico.

La ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética pueden identificar la esteatosis (cambios grasos) del tejido hepático y la nodularidad de la superficie del hígado que sugiere cirrosis. La TC y especialmente la RM pueden proporcionar un mayor nivel de detalle, lo que permite visualizar y caracterizar estructuras como vasos y tumores dentro del hígado. A diferencia de la esteatosis y la cirrosis, ninguna prueba de imagen puede detectar inflamación hepática (es decir, hepatitis) o fibrosis. La biopsia hepática es la única prueba diagnóstica definitiva que puede evaluar la inflamación y la fibrosis del hígado.

Hepatitis viral

La hepatitis viral se diagnostica principalmente a través de análisis de sangre para determinar los niveles de antígenos virales (como el antígeno de superficie o central de la hepatitis B), anticuerpos antivirales (como el anticuerpo de superficie contra la hepatitis B o el anticuerpo contra la hepatitis A), o ADN/ARN viral. En la infección temprana (es decir, dentro de 1 semana), se encuentran anticuerpos IgM en la sangre. En la infección tardía y después de la recuperación, los anticuerpos IgG están presentes y permanecen en el cuerpo hasta por años. Por lo tanto, cuando un paciente es positivo para anticuerpos IgG pero negativo para anticuerpos IgM, se considera que es inmune al virus ya sea por infección previa y recuperación o por vacunación previa.

En el caso de la hepatitis B, existen análisis de sangre para múltiples antígenos del virus (que son diferentes componentes de la partícula del virión) y anticuerpos. La combinación de positividad de antígeno y anticuerpo puede proporcionar información sobre la etapa de la infección (aguda o crónica), el grado de replicación viral y la infectividad del virus.

Alcohólica versus no alcohólica

El factor distintivo más evidente entre la esteatohepatitis alcohólica (ASH) y la esteatohepatitis no alcohólica (NASH) es un historial de consumo excesivo de alcohol. Por lo tanto, en pacientes que no consumen alcohol o lo hacen en forma insignificante, es poco probable que el diagnóstico sea hepatitis alcohólica. En aquellos que beben alcohol, el diagnóstico puede ser hepatitis alcohólica o no alcohólica, especialmente si hay obesidad, diabetes y síndrome metabólico concurrentes. En este caso, la hepatitis alcohólica y no alcohólica se puede distinguir por el patrón de anomalías de las enzimas hepáticas; en concreto, en la esteatohepatitis alcohólica AST>ALT con ratio AST:ALT>2:1 mientras que en la esteatohepatitis no alcohólica ALT>AST con ratio ALT:AST>1,5:1.

Las biopsias de hígado muestran hallazgos idénticos en pacientes con ASH y NASH, específicamente, la presencia de infiltración polimorfonuclear, necrosis de hepatocitos y apoptosis en forma de degeneración balonizante, cuerpos de Mallory y fibrosis alrededor de venas y senos paranasales.

Detección de virus

El propósito de la detección de hepatitis viral es identificar a las personas infectadas con la enfermedad lo antes posible, incluso antes de que se presenten síntomas y elevaciones de transaminasas. Esto permite un tratamiento temprano, que puede prevenir la progresión de la enfermedad y disminuir la probabilidad de transmisión a otros.

Hepatitis A

La hepatitis A causa una enfermedad aguda que no progresa a una enfermedad hepática crónica. Por lo tanto, el papel de la detección es evaluar el estado inmunitario en personas que tienen un alto riesgo de contraer el virus, así como en personas con enfermedad hepática conocida para quienes la infección por hepatitis A podría provocar insuficiencia hepática. Las personas de estos grupos que aún no son inmunes pueden recibir la vacuna contra la hepatitis A.

Las personas con alto riesgo y que necesitan pruebas de detección incluyen:

• Personas con malos hábitos sanitarios como no lavar las manos después de usar el baño o cambiar pañales
• Personas que no tienen acceso a agua potable
• Personas en contacto cercano (ya vivan con o tengan contacto sexual) con alguien que tenga hepatitis A
• Personas que consumen drogas ilícitas
• Personas con enfermedad hepática
• Personas que viajan a un área con hepatitis endémica A

La presencia de IgG anti-hepatitis A en la sangre indica una infección anterior con el virus o una vacunación previa.

Hepatitis B

Hepatitis B virus v2

Los CDC, la OMS, el USPSTF y el ACOG recomiendan pruebas de detección de hepatitis B de rutina para ciertas poblaciones de alto riesgo. Específicamente, estas poblaciones incluyen personas que son:

• Nacido en países donde la prevalencia de la hepatitis B es alta (definida como ≥2% de la población), ya sean vacunados o no
• Nacido en los Estados Unidos cuyos padres son de países donde la prevalencia de la hepatitis B es muy alta (definida como ≥8% de la población), y que no fueron vacunados
• VIH positivo
• Intravenous drug users
• Hombres que tienen sexo con hombres
• En estrecho contacto con (es decir, vivir o tener sexo con) personas conocidas por tener hepatitis B
• Embarazo
• Terapia inmunosupresora o citotóxica
• encontrado para tener enzimas hepáticas elevadas sin una causa conocida
• Donantes de sangre, órganos o tejidos
• Encarcelados
• En hemodialisis

La detección consiste en un análisis de sangre que detecta el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg). Si hay HBsAg presente, una segunda prueba, generalmente realizada en la misma muestra de sangre, que detecta el anticuerpo para el antígeno central de la hepatitis B (anti-HBcAg) puede diferenciar entre infección aguda y crónica. Las personas de alto riesgo cuyos análisis de sangre son negativos para HBsAg pueden recibir la vacuna contra la hepatitis B para prevenir futuras infecciones.

Hepatitis C

Estructura HCV

Los CDC, la OMS, el USPSTF, la AASLD y el ACOG recomiendan evaluar a las personas con alto riesgo de infección por hepatitis C. Estas poblaciones incluyen personas que son:

• Usos de drogas intravenosos (pasto o corriente)
• Intranasal illicit drug users
• VIH positivo
• Hombres que tienen sexo con hombres
• Encarcelados, o que han estado en el pasado
• En hemodiálisis a largo plazo, o que han estado en el pasado
• Recipientes de tatuajes en un "establecimiento no regulado"
• Recipientes de productos u órganos de sangre antes de 1992 en los Estados Unidos
• Adultos en los Estados Unidos nacidos entre 1945 y 1965
• Nacidos a madres positivas del HCV
• Embarazo, e involucrarse en comportamientos de alto riesgo
• Trabajadores en un entorno de salud que han tenido una lesión de aguja
• Donantes de sangre o órganos.
• Trabajadores sexuales

Para las personas de los grupos anteriores cuya exposición es continua, la detección debe ser periódica, aunque no hay un intervalo de detección óptimo establecido. La AASLD recomienda evaluar anualmente a los hombres que tienen sexo con hombres que son VIH positivos. Las personas nacidas en los EE. UU. entre 1945 y 1965 deben someterse a una prueba de detección una vez (a menos que tengan otros riesgos de exposición).

La detección consiste en un análisis de sangre que detecta anticuerpos contra el virus de la hepatitis C. Si hay anticuerpos contra el virus de la hepatitis C, una prueba de confirmación para detectar el ARN del VHC indica una enfermedad crónica.

Hepatitis D

Los CDC, la OMS, el USPSTF, la AASLD y el ACOG recomiendan evaluar a las personas con alto riesgo de infección por hepatitis D. Estas poblaciones incluyen personas que son:

• Usos de drogas intravenosos (pasto o corriente)
• Intranasal illicit drug users
• Encarcelados, o que han estado en el pasado
• Trabajadores en un entorno de salud que han tenido una lesión de aguja
• Donantes de sangre o órganos.
• Trabajadores sexuales

Hepatitis D es muy raro. Los síntomas incluyen diarrea crónica, ampollas anales e intestinales, orina púrpura y aliento de olor a palomitas quemados. El análisis consiste en un análisis de sangre que detecta el anticuerpo antihepitits D virus. Si el anticuerpo antihepitits D virus está presente, una prueba confirmatoria para detectar el ADN RNA HDV inidica la enfermedad crónica.

Prevención

Vacunas

Hepatitis A

Vacuna Havrix

El CDC recomienda la vacuna contra la hepatitis A para todos los niños a partir del año de edad, así como para aquellos que no han sido inmunizados previamente y tienen un alto riesgo de contraer la enfermedad.

Para niños de 12 meses de edad o mayores, la vacuna se administra como una inyección en el músculo en dos dosis con 6 a 18 meses de diferencia y debe comenzar antes de los 24 meses de edad. La dosificación es ligeramente diferente para los adultos según el tipo de vacuna. Si la vacuna es solo para la hepatitis A, se administran dos dosis con un intervalo de 6 a 18 meses, según el fabricante. Si la vacuna es una combinación de hepatitis A y hepatitis B, se pueden requerir hasta 4 dosis.

Hepatitis B

OMS-UNICEF estima que la cobertura de la vacuna contra la hepatitis B (HepB-BD) en países de la región europea de la OMS en los años 2000-2015

El CDC recomienda la vacunación de rutina de todos los niños menores de 19 años con la vacuna contra la hepatitis B. También lo recomiendan para quienes lo deseen o estén en alto riesgo.

La vacunación de rutina para la hepatitis B comienza con la primera dosis administrada como una inyección en el músculo antes de que el recién nacido sea dado de alta del hospital. Se deben administrar dos dosis adicionales antes de que el niño tenga 18 meses.

Para los bebés nacidos de una madre con antígeno de superficie de hepatitis B positivo, la primera dosis es única: además de la vacuna, también se debe administrar la inmunoglobulina contra la hepatitis, ambas dentro de las 12 horas posteriores al nacimiento. Estos recién nacidos también deben someterse a pruebas periódicas para detectar infecciones durante al menos el primer año de vida.

También hay una formulación combinada que incluye las vacunas contra la hepatitis A y B.

Otro

Actualmente no hay vacunas disponibles en los Estados Unidos para la hepatitis C o E. En 2015, un grupo en China publicó un artículo sobre el desarrollo de una vacuna para la hepatitis E. En marzo de 2016, el gobierno de los Estados Unidos estaba en el proceso de reclutamiento de participantes para el ensayo de fase IV de la vacuna contra la hepatitis E.

Cambios de comportamiento

Hepatitis A

Debido a que la hepatitis A se transmite principalmente a través de la vía fecal-oral, el pilar de la prevención además de la vacunación es una buena higiene, el acceso a agua limpia y el manejo adecuado de las aguas residuales.

Hepatitis B y C

Como la hepatitis B y C se transmiten a través de la sangre y múltiples fluidos corporales, la prevención tiene como objetivo analizar la sangre antes de la transfusión, abstenerse del uso de drogas inyectables, prácticas seguras de agujas y objetos punzocortantes en entornos de atención médica y prácticas sexuales seguras.

Hepatitis D

Prevalencia mundial de HDV entre los portadores de HBV en 2015. Se han identificado ocho genotipos en todo el mundo mediante análisis filogenéticos comparativos. El genotipo 1 es el más frecuente y tiene patogenicidad variable, los genotipos 2 y 4 se encuentran en Asia oriental causando una enfermedad relativamente leve. El genotipo 3 se encuentra en América del Sur en asociación con hepatitis severa. Los genotipos 5, 6, 7, 8 sólo se han encontrado en África.

El virus de la hepatitis D requiere que una persona se infecte primero con el virus de la hepatitis B, por lo que los esfuerzos de prevención deben centrarse en limitar la propagación de la hepatitis B. En las personas que tienen una infección crónica por hepatitis B y corren el riesgo de sobreinfectarse con la hepatitis D virus, las estrategias preventivas son las mismas que para la hepatitis B.

Hepatitis E

La hepatitis E se transmite principalmente por vía fecal-oral, pero también se puede transmitir por la sangre y de la madre al feto. El pilar de la prevención de la hepatitis E es similar al de la hepatitis A (a saber, buenas prácticas de higiene y agua limpia).

Hepatitis alcohólica

Como el consumo excesivo de alcohol puede provocar hepatitis y cirrosis, las siguientes son las recomendaciones máximas para el consumo de alcohol:

• Mujeres – ≤ 3 bebidas en cualquier día y ≤ 7 bebidas por semana
• Hombres – ≤ 4 bebidas en cualquier día y ≤ 14 bebidas por semana

Éxitos

Hepatitis A

En los Estados Unidos, la inmunización universal ha llevado a una disminución de dos tercios en los ingresos hospitalarios y los gastos médicos debido a la hepatitis A.

Hepatitis B

En los Estados Unidos, los casos nuevos de hepatitis B se redujeron en un 75 % entre 1990 y 2004. El grupo que experimentó la mayor disminución fue el de los niños y adolescentes, lo que probablemente refleja la implementación de las pautas de 1999.

Hepatitis C

Las infecciones de hepatitis C han ido disminuyendo cada año desde la década de 1980, pero comenzaron a aumentar nuevamente en 2006. Los datos no son claros en cuanto a si la disminución se puede atribuir a los programas de intercambio de agujas.

Hepatitis alcohólica

Depiction of a liver failure patient

Debido a que las personas con hepatitis alcohólica pueden no tener síntomas, puede ser difícil de diagnosticar y la cantidad de personas con la enfermedad es probablemente más alta que muchas estimaciones. Programas como Alcohólicos Anónimos han tenido éxito en la disminución de muertes por cirrosis, pero es difícil evaluar su éxito en la disminución de la incidencia de hepatitis alcohólica.

Tratamiento

El tratamiento de la hepatitis varía según el tipo, ya sea aguda o crónica, y la gravedad de la enfermedad.

• Actividad: Muchas personas con hepatitis prefieren descansar en la cama, aunque no es necesario evitar toda actividad física mientras se recupera.
• Dieta: Se recomienda una dieta alta en calorías. Muchas personas desarrollan náuseas y no pueden tolerar alimentos más adelante en el día, por lo que el grueso de la ingesta puede concentrarse en la parte anterior del día. En la fase aguda de la enfermedad, puede ser necesaria la alimentación intravenosa si los pacientes no pueden tolerar los alimentos y tienen mala ingesta oral después de náuseas y vómitos.
• Drogas: Las personas con hepatitis deben evitar tomar drogas metabolizadas por el hígado. Los glucocorticoides no se recomiendan como opción de tratamiento para la hepatitis viral aguda e incluso pueden causar daño, como el desarrollo de la hepatitis crónica.
• Precauciones: Se deben observar precauciones universales. La aislamiento generalmente no es necesaria, excepto en casos de hepatitis A y E que tienen incontinencia fecal, y en casos de hepatitis B y C que tienen sangrado incontrolado.

Hepatitis A

La hepatitis A generalmente no progresa a un estado crónico y rara vez requiere hospitalización. El tratamiento es de apoyo e incluye medidas tales como proporcionar hidratación intravenosa (IV) y mantener una nutrición adecuada.

En raras ocasiones, las personas con el virus de la hepatitis A pueden desarrollar rápidamente una insuficiencia hepática, denominada insuficiencia hepática fulminante, especialmente los ancianos y aquellos que tenían una enfermedad hepática preexistente, especialmente la hepatitis C. Factores de riesgo de mortalidad incluyen mayor edad y hepatitis C crónica. En estos casos, puede ser necesaria una terapia de apoyo más agresiva y un trasplante de hígado.

Hepatitis B

Agudo

En pacientes sanos, entre el 95 y el 99 % se recupera sin efectos duraderos y no se justifica el tratamiento antiviral. La edad y las condiciones comórbidas pueden resultar en una enfermedad más prolongada y grave. Ciertos pacientes requieren hospitalización, especialmente aquellos que presentan signos clínicos de ascitis, edema periférico y encefalopatía hepática, y signos de laboratorio de hipoglucemia, tiempo de protrombina prolongado, albúmina sérica baja y bilirrubina sérica muy alta.

En estos casos agudos raros y más graves, los pacientes han sido tratados con éxito con una terapia antiviral similar a la utilizada en los casos de hepatitis B crónica, con análogos de nucleósidos como entecavir o tenofovir. Como hay escasez de datos de ensayos clínicos y los medicamentos utilizados para tratar son propensos a desarrollar resistencia, los expertos recomiendan reservar el tratamiento para casos agudos graves, no leves a moderados.

Crónico

El tratamiento de la hepatitis B crónica tiene como objetivo controlar la replicación viral, que se correlaciona con la progresión de la enfermedad. Siete medicamentos están aprobados en los Estados Unidos:

• El interferón inyectable alpha fue la primera terapia aprobada para la hepatitis B crónica. Tiene varios efectos secundarios, la mayoría de los cuales son reversibles con la eliminación de la terapia, pero ha sido suplantado por tratamientos más recientes para esta indicación. Estos incluyen interferón de acción prolongada ligado a polietileno glycol (interferón de imitación) y los análogos nucleósidos orales.
• El interferón pegylated (PEG IFN) se dosifica una vez por semana como inyección subcutánea y es más conveniente y eficaz que el interferón estándar. Aunque no desarrolla resistencia como muchos de los antivirales orales, es mal tolerado y requiere un seguimiento cercano. Se calcula que el PEG IFN cuesta aproximadamente 18.000 dólares anuales en los Estados Unidos, en comparación con 2.500–8.700 dólares para los medicamentos orales. Su duración del tratamiento es de 48 semanas, a diferencia de los antivirales orales que requieren tratamiento indefinido para la mayoría de los pacientes (mínimo un año). PEG IFN no es eficaz en pacientes con altos niveles de actividad viral y no se puede utilizar en pacientes inmunosuprimidos o con cirrosis.
• Lamivudina fue la primera analógica oral de nucleósidos. Aunque eficaz y potente, la lamivudina ha sido reemplazada por tratamientos más nuevos y potentes en el mundo occidental y ya no se recomienda como tratamiento de primera línea. Todavía se utiliza en áreas donde los agentes más nuevos no han sido aprobados o son demasiado costosos. Generalmente, el tratamiento es un mínimo de un año con un mínimo de seis meses adicionales de "terapia de consolidación". Sobre la base de la respuesta viral, es posible que se necesite terapia más larga y algunos pacientes requieren terapia a largo plazo indefinida. Debido a una respuesta menos robusta en pacientes asiáticos, la terapia de consolidación se recomienda extender al menos un año. Todos los pacientes deben ser monitorizados para la reactivación viral, que si se identifica, requiere tratamiento de reiniciación. Lamivudina es generalmente segura y bien tolerada. Muchos pacientes desarrollan resistencia, que se correlaciona con duración de tratamiento más larga. Si esto ocurre, se añade un antiviral adicional. Lamivudina como tratamiento único se contraindica en pacientes acuñados con VIH, ya que la resistencia se desarrolla rápidamente, pero se puede utilizar como parte de un régimen multidroga.
• Adefovir dipivoxil, analógico de nucleótido, se ha utilizado para complementar la lamivudina en pacientes que desarrollan resistencia, pero ya no se recomienda como terapia de primera línea.
• Entecavir es seguro, bien tolerado, menos propenso al desarrollo de la resistencia, y el más potente de los antivirales existentes de hepatitis B; por lo tanto, es una opción de tratamiento de primera línea. No se recomienda para pacientes resistentes a la lamivudina o como monoterapia en pacientes que son VIH positivos.
• Telbivudine es eficaz pero no recomendado como tratamiento de primera línea; en comparación con entecavir, es menos potente y más propenso a la resistencia.
• Tenofovir es un análogo de nucleótido y un medicamento antirretroviral que también se utiliza para tratar la infección por el VIH. Se prefiere adefovir tanto en pacientes resistentes a la lamivudina como en tratamiento inicial, ya que es más potente y menos probable que desarrolle resistencia.

Los tratamientos de primera línea que se utilizan actualmente incluyen PEG IFN, entecavir y tenofovir, según las preferencias del paciente y del médico. El inicio del tratamiento está guiado por las recomendaciones emitidas por la Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades del Hígado (AASLD) y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL) y se basa en niveles virales detectables, estado HBeAg positivo o negativo, niveles de ALT, y en ciertos casos, antecedentes familiares de CHC y biopsia hepática. En pacientes con cirrosis compensada, se recomienda el tratamiento independientemente del estado de HBeAg o del nivel de ALT, pero las recomendaciones difieren con respecto a los niveles de ADN del VHB; AASLD recomienda tratar a niveles de ADN detectables por encima de 2x10³ UI/mL; La EASL y la OMS recomiendan tratar cuando los niveles de ADN del VHB sean detectables en cualquier nivel. En pacientes con cirrosis descompensada, se recomienda tratamiento y evaluación para trasplante hepático en todos los casos si se detecta ADN del VHB. Actualmente, el tratamiento multimedicamentoso no se recomienda en el tratamiento del VHB crónico ya que no es más efectivo a largo plazo que el tratamiento individual con entecavir o tenofovir.

Hepatitis C

La Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades Hepáticas y la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (AASLD-IDSA) recomiendan el tratamiento antiviral para todos los pacientes con infección crónica por hepatitis C, excepto para aquellos con afecciones médicas crónicas adicionales que limitan su expectativa de vida.

Una vez que se adquiere, la persistencia del virus de la hepatitis C es la regla, lo que resulta en una hepatitis C crónica. El objetivo del tratamiento es la prevención del carcinoma hepatocelular (HCC). La mejor manera de reducir el riesgo a largo plazo de CHC es lograr una respuesta virológica sostenida (RVS). La RVS se define como una carga viral indetectable a las 12 semanas de haber finalizado el tratamiento e indica una cura. Los tratamientos actualmente disponibles incluyen fármacos antivirales de acción indirecta y directa. Los antivirales de acción indirecta incluyen interferón pegilado (PEG IFN) y ribavirina (RBV), que en combinación históricamente han sido la base de la terapia para el VHC. La duración y la respuesta a estos tratamientos varían según el genotipo. Estos agentes son mal tolerados pero aún se usan en algunas áreas de escasos recursos. En países de altos recursos, han sido suplantados por agentes antivirales de acción directa, que aparecieron por primera vez en 2011; estos agentes se dirigen a las proteínas responsables de la replicación viral e incluyen las siguientes tres clases:

• Inhibidores de proteasa NS3/4A, incluyendo telaprevir, boceprevir, simeprevir y otros
• Inhibidores de NS5A, incluyendo ledipasvir, daclatasvir y otros
• Inhibidores de polimerasa NS5B, incluyendo sofosbuvir, dasabuvir y otros

Estos medicamentos se usan en varias combinaciones, a veces combinados con ribavirina, según el genotipo del paciente, definido como genotipos 1 a 6. El genotipo 1 (GT1), que es el genotipo más frecuente en los Estados Unidos y en todo el mundo, ahora se puede curar con un régimen antiviral de acción directa. La terapia de primera línea para GT1 es una combinación de sofosbuvir y ledipasvir (SOF/LDV) durante 12 semanas para la mayoría de los pacientes, incluidos aquellos con fibrosis avanzada o cirrosis. Ciertos pacientes con enfermedad temprana necesitan solo 8 semanas de tratamiento, mientras que aquellos con fibrosis avanzada o cirrosis que no respondieron al tratamiento previo requieren 24 semanas. El costo sigue siendo un factor importante que limita el acceso a estos medicamentos, particularmente en países de bajos recursos; el costo del régimen GT1 de 12 semanas (SOF/LDV) se estimó en US$94.500.

Hepatitis D

La hepatitis D es difícil de tratar y faltan tratamientos efectivos. El interferón alfa ha demostrado su eficacia para inhibir la actividad viral, pero solo de forma temporal.

Hepatitis E

Hepatitis E virus

Al igual que la hepatitis A, el tratamiento de la hepatitis E es de apoyo e incluye descanso y garantizar una nutrición e hidratación adecuadas. La hospitalización puede ser necesaria para casos particularmente graves o para mujeres embarazadas.

Hepatitis alcohólica

El tratamiento de primera línea de la hepatitis alcohólica es el tratamiento del alcoholismo. Para aquellos que se abstienen por completo del alcohol, es posible revertir la enfermedad hepática y una vida más larga; Se ha demostrado que los pacientes en todas las etapas de la enfermedad se benefician mediante la prevención de lesiones hepáticas adicionales. Además de la derivación a psicoterapia y otros programas de tratamiento, el tratamiento debe incluir evaluación y tratamiento nutricional y psicosocial. Los pacientes también deben recibir el tratamiento adecuado para los signos y síntomas relacionados, como ascitis, encefalopatía hepática e infección.

La hepatitis alcohólica grave tiene un mal pronóstico y es notoriamente difícil de tratar. Sin ningún tratamiento, el 20-50 % de los pacientes pueden morir dentro de un mes, pero la evidencia muestra que el tratamiento puede prolongar la vida más allá de un mes (es decir, reducir la mortalidad a corto plazo). Las opciones de tratamiento disponibles incluyen pentoxifilina (PTX), que es un inhibidor inespecífico de TNF, corticosteroides, como prednisona o prednisolona (CS), corticosteroides con N-acetilcisteína (CS con NAC) y corticosteroides con pentoxifilina (CS con PTX). Los datos sugieren que la CS sola o la CS con NAC son más efectivas para reducir la mortalidad a corto plazo. Desafortunadamente, los corticosteroides están contraindicados en algunos pacientes, como aquellos que tienen sangrado gastrointestinal activo, infección, insuficiencia renal o pancreatitis. En estos casos, PTX puede considerarse caso por caso en lugar de CS; alguna evidencia muestra que PTX es mejor que ningún tratamiento y puede ser comparable a CS, mientras que otros datos no muestran evidencia de beneficio sobre el placebo. Desafortunadamente, actualmente no existen tratamientos farmacológicos que disminuyan la capacidad de estos pacientes. riesgo de morir a más largo plazo, de 3 a 12 meses y más allá.

Evidencia débil sugiere que los extractos de cardo mariano pueden mejorar la supervivencia en la enfermedad hepática alcohólica y mejorar ciertas pruebas hepáticas (bilirrubina sérica y GGT) sin causar efectos secundarios, pero no se puede hacer una recomendación firme a favor o en contra del cardo mariano sin más estudios.

La función discriminante de Maddrey modificada se puede utilizar para evaluar la gravedad y el pronóstico de la hepatitis alcohólica y evalúa la eficacia del tratamiento con corticosteroides para la hepatitis alcohólica.

Hepatitis autoinmune

La hepatitis autoinmune se trata comúnmente con inmunosupresores como los corticosteroides prednisona o prednisolona, la versión activa de la prednisolona que no requiere síntesis hepática, ya sea sola o en combinación con azatioprina, y algunos han sugerido que se prefiere la terapia combinada para permitir dosis más bajas de corticoides para reducir los efectos secundarios asociados, aunque el resultado de la eficacia del tratamiento es comparativo.

El tratamiento de la hepatitis autoinmune consta de dos fases; una fase inicial y de mantenimiento. La fase inicial consiste en dosis más altas de corticosteroides que se van reduciendo a lo largo de varias semanas hasta llegar a una dosis más baja. Si se usa en combinación, también se administra azatioprina durante la fase inicial. Una vez completada la fase inicial, una fase de mantenimiento que consiste en corticoides a dosis más bajas, y en terapia combinada, azatioprina hasta la normalización de los marcadores hepáticos en sangre. El tratamiento da como resultado que el 66-91% de los pacientes alcancen valores normales en las pruebas hepáticas en dos años, con un promedio de 22 meses.

Pronóstico

Hepatitis aguda

Casi todos los pacientes con infecciones de hepatitis A se recuperan completamente sin complicaciones si estaban sanos antes de la infección. De manera similar, las infecciones agudas por hepatitis B tienen un curso favorable hacia la recuperación completa en 95 a 99% de los pacientes. Ciertos factores pueden presagiar un peor resultado, como condiciones médicas comórbidas o síntomas iniciales de ascitis, edema o encefalopatía. En general, la tasa de mortalidad por hepatitis aguda es baja: ~0,1% en total para los casos de hepatitis A y B, pero las tasas pueden ser más altas en ciertas poblaciones (superinfección con hepatitis B y D, mujeres embarazadas, etc.).

A diferencia de la hepatitis A & B, la hepatitis C conlleva un riesgo mucho mayor de progresar a hepatitis crónica, acercándose al 85-90%. Se ha informado que se desarrolla cirrosis en 20 a 50% de los pacientes con hepatitis C crónica.

Otras complicaciones raras de la hepatitis aguda incluyen pancreatitis, anemia aplásica, neuropatía periférica y miocarditis.

Hepatitis fulminante

A pesar del curso relativamente benigno de la mayoría de los casos virales de hepatitis, la hepatitis fulminante representa una complicación rara pero temida. La hepatitis fulminante ocurre con mayor frecuencia en las hepatitis B, D y E. Alrededor del 1 al 2% de los casos de hepatitis E pueden provocar hepatitis fulminante, pero las mujeres embarazadas son particularmente susceptibles y ocurren hasta en el 20% de los casos. Las tasas de mortalidad en los casos de hepatitis fulminante superan el 80%, pero los pacientes que sobreviven a menudo se recuperan por completo. El trasplante de hígado puede salvar la vida de los pacientes con insuficiencia hepática fulminante.

Las infecciones por hepatitis D pueden transformar los casos benignos de hepatitis B en hepatitis grave y progresiva, un fenómeno conocido como superinfección.

Hepatitis crónica

Las infecciones agudas de hepatitis B se vuelven menos propensas a progresar a formas crónicas a medida que aumenta la edad del paciente, con tasas de progresión que se acercan al 90 % en los casos de transmisión vertical de bebés en comparación con el 1 % de riesgo en adultos jóvenes. En general, la tasa de supervivencia a cinco años para la hepatitis B crónica oscila entre el 97 % en los casos leves y el 55 % en los casos graves con cirrosis.

La mayoría de los pacientes que adquieren la hepatitis D al mismo tiempo que la hepatitis B (coinfección) se recuperan sin desarrollar una infección crónica. En las personas con hepatitis B que luego adquieren hepatitis D (superinfección), la infección crónica es mucho más común en un 80-90% y la progresión de la enfermedad hepática se acelera.

La hepatitis C crónica progresa hacia la cirrosis, con estimaciones de prevalencia de cirrosis del 16 % a los 20 años después de la infección. Si bien la principal causa de mortalidad en la hepatitis C es la enfermedad hepática en etapa terminal, el carcinoma hepatocelular es una complicación adicional importante a largo plazo y causa de muerte en la hepatitis crónica.

Las tasas de mortalidad aumentan con la progresión de la enfermedad hepática subyacente. Series de pacientes con cirrosis compensada por VHC han mostrado tasas de supervivencia a 3, 5 y 10 años del 96, 91 y 79% respectivamente. La tasa de supervivencia a 5 años desciende al 50% si la cirrosis se descompensa.

Epidemiología

Hepatitis viral

Hepatitis A

La hepatitis A se encuentra en todo el mundo y se manifiesta como grandes brotes y epidemias asociados con la contaminación fecal de las fuentes de agua y alimentos. La infección por el virus de la hepatitis A predomina en niños de 5 a 14 años de edad y rara vez ocurre en lactantes. Los niños infectados tienen poca o ninguna enfermedad clínica aparente, en contraste con los adultos en los que más del 80% son sintomáticos si están infectados. Las tasas de infección son más altas en los países de bajos recursos con saneamiento público inadecuado y grandes poblaciones concentradas. En dichas regiones, hasta el 90 % de los niños menores de 10 años se han infectado y son inmunes, lo que corresponde tanto a tasas más bajas de enfermedad clínicamente sintomática como a brotes. La disponibilidad de una vacuna infantil ha reducido significativamente las infecciones en los Estados Unidos, con una disminución de la incidencia de más del 95 % a partir de 2013. Paradójicamente, las tasas más altas de nuevas infecciones ahora ocurren en adultos jóvenes y adultos que presentan una enfermedad clínica peor. Las poblaciones específicas en mayor riesgo incluyen: viajeros a regiones endémicas, hombres que tienen sexo con hombres, aquellos con exposición ocupacional a primates no humanos, personas con trastornos de la coagulación que han recibido factores de coagulación, personas con antecedentes de enfermedad hepática crónica en quienes co- la infección por hepatitis A puede provocar hepatitis fulminante y usuarios de drogas por vía intravenosa (raro).

Hepatitis B

HBV replication

La hepatitis B es la causa más común de hepatitis viral en el mundo con más de 240 millones de portadores crónicos del virus, 1 millón de los cuales se encuentran en los Estados Unidos. En aproximadamente dos tercios de los pacientes que desarrollan una infección aguda por hepatitis B, no es evidente una exposición identificable. De los infectados de forma aguda, el 25% se convierten en portadores del virus de por vida. El riesgo de infección es mayor entre los consumidores de drogas por vía intravenosa, las personas con comportamientos sexuales de alto riesgo, los trabajadores de la salud, las personas que recibieron múltiples transfusiones, los pacientes de trasplante de órganos, los pacientes de diálisis y los recién nacidos infectados durante el proceso de parto. Cerca de 780.000 muertes en el mundo se atribuyen a la hepatitis B. Las regiones más endémicas se encuentran en África subsahariana y Asia oriental, donde hasta el 10 % de los adultos son portadores crónicos. Las tasas de portadores en los países desarrollados son significativamente más bajas y abarcan menos del 1% de la población. En regiones endémicas, se cree que la transmisión está asociada con la exposición durante el nacimiento y el contacto cercano entre bebés pequeños.

Hepatitis C

Replicación de HepC

La hepatitis C crónica es una causa importante de cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular. Es una razón médica común para el trasplante de hígado debido a sus graves complicaciones. Se estima que entre 130 y 180 millones de personas en el mundo están afectadas por esta enfermedad, lo que representa un poco más del 3% de la población mundial. En las regiones en desarrollo de África, Asia y América del Sur, la prevalencia puede llegar al 10% de la población. En Egipto, se han documentado tasas de infección por hepatitis C de hasta el 20% y se asocian con contaminación iatrogénica relacionada con el tratamiento de la esquistosomiasis en las décadas de 1950 y 1980. Actualmente en los Estados Unidos, se estima que aproximadamente 3,5 millones de adultos están infectados. La hepatitis C es particularmente frecuente entre las personas nacidas entre 1945 y 1965, un grupo de unas 800 000 personas, con una prevalencia de hasta el 3,2 % frente al 1,6 % en la población general de EE. UU. La mayoría de los portadores crónicos de hepatitis C desconocen su estado de infección. El modo más común de transmisión del virus de la hepatitis C es la exposición a productos sanguíneos a través de transfusiones de sangre (antes de 1992) y la inyección de drogas por vía intravenosa. Un historial de inyección de drogas por vía intravenosa es el factor de riesgo más importante para la hepatitis C crónica. Otras poblaciones susceptibles incluyen aquellas que tienen conductas sexuales de alto riesgo, bebés de madres infectadas y trabajadores de la salud.

Hepatitis D

El virus de la hepatitis D provoca hepatitis crónica y fulminante en el contexto de una coinfección con el virus de la hepatitis B. Se transmite principalmente a través del contacto no sexual ya través de agujas. La susceptibilidad a la hepatitis D difiere según la región geográfica. En los Estados Unidos y el norte de Europa, las poblaciones en riesgo son los usuarios de drogas por vía intravenosa y las personas que reciben múltiples transfusiones. En el Mediterráneo, la hepatitis D predomina entre las personas coinfectadas con el virus de la hepatitis B.

Hepatitis E

Al igual que la hepatitis A, la hepatitis E se manifiesta como grandes brotes y epidemias asociados con la contaminación fecal de las fuentes de agua. Representa más de 55.000 muertes al año y se cree que aproximadamente 20 millones de personas en todo el mundo están infectadas con el virus. Afecta predominantemente a adultos jóvenes, causando hepatitis aguda. En mujeres embarazadas infectadas, la infección por hepatitis E puede provocar una hepatitis fulminante con tasas de mortalidad en el tercer trimestre de hasta el 30%. Las personas con sistemas inmunitarios debilitados, como los receptores de trasplantes de órganos, también son susceptibles. La infección es rara en los Estados Unidos, pero las tasas son altas en el mundo en desarrollo (África, Asia, América Central, Medio Oriente). Existen muchos genotipos y están distribuidos diferencialmente alrededor del mundo. Hay alguna evidencia de infección por hepatitis E en animales, que actúa como reservorio para la infección humana.

Hepatitis alcohólica

La hepatitis alcohólica (HA) en su forma grave tiene una mortalidad al mes de hasta el 50 %. La mayoría de las personas que desarrollan HA son hombres, pero las mujeres tienen un mayor riesgo de desarrollar HA y sus complicaciones probablemente secundarias a la grasa corporal alta y las diferencias en el metabolismo del alcohol. Otros factores contribuyentes incluyen una edad más joven <60, patrón de consumo excesivo de alcohol, estado nutricional deficiente, obesidad y coinfección por hepatitis C. Se estima que hasta el 20 % de las personas con HA también están infectadas con hepatitis C. En esta población, la presencia del virus de la hepatitis C conduce a una enfermedad más grave con una progresión más rápida a cirrosis, carcinoma hepatocelular y una mayor mortalidad. La obesidad aumenta la probabilidad de progresión a cirrosis en casos de hepatitis alcohólica. Se estima que el 70% de las personas que tienen HA progresarán a cirrosis.

Esteatohepatitis no alcohólica

Se prevé que la esteatohepatitis no alcohólica (NASH, por sus siglas en inglés) se convierta en la razón principal de los trasplantes de hígado en los Estados Unidos para 2020, reemplazando la enfermedad hepática crónica debida a la hepatitis C. Alrededor del 20 al 45 % de la población de los EE. UU. tiene NAFLD y el 6 % tiene EHNA. La prevalencia estimada de NASH en el mundo es de 3 a 5%. De los pacientes con NASH que desarrollan cirrosis, alrededor del 2 % por año probablemente progresará a carcinoma hepatocelular. En todo el mundo, la prevalencia estimada de carcinoma hepatocelular relacionado con NAFLD es de 15 a 30%. Se cree que NASH es la causa principal de cirrosis en aproximadamente el 25 % de los pacientes en los Estados Unidos, lo que representa el 1-2 % de la población general.

Historia

Primeras observaciones

Los relatos iniciales de un síndrome que ahora creemos que probablemente sea hepatitis comienzan a ocurrir alrededor del año 3000 a.C. Las tablillas de arcilla que sirvieron como manuales médicos para los antiguos sumerios describieron las primeras observaciones de ictericia. Los sumerios creían que el hígado era el hogar del alma y atribuyeron los hallazgos de ictericia al ataque del hígado por un demonio llamado Ahhazu.

Alrededor del año 400 a. C., Hipócrates registró la primera documentación de una ictericia epidémica, y en particular señaló el curso excepcionalmente fulminante de una cohorte de pacientes que murieron en dos semanas. Escribió: "La bilis contenida en el hígado está llena de flema y sangre, y brota... Después de tal erupción, el paciente pronto delira, se enfada, dice tonterías y ladra como un perro".

Dadas las malas condiciones sanitarias de la guerra, la ictericia infecciosa desempeñó un papel importante como una de las principales causas de mortalidad entre las tropas en las Guerras Napoleónicas, la Guerra Revolucionaria Estadounidense y ambas Guerras Mundiales. Durante la Segunda Guerra Mundial, las estimaciones de soldados afectados por la hepatitis ascendieron a más de 10 millones.

Durante la Segunda Guerra Mundial, los soldados recibieron vacunas contra enfermedades como la fiebre amarilla, pero estas vacunas se estabilizaron con suero humano, presumiblemente contaminado con virus de la hepatitis, que a menudo creaba epidemias de hepatitis. Se sospechó que estas epidemias se debieron a un agente infeccioso separado, y no al virus de la fiebre amarilla en sí, luego de notar 89 casos de ictericia en los meses posteriores a la vacunación de un total de 3.100 pacientes que fueron vacunados. Después de cambiar la cepa del virus de la semilla, no se observaron casos de ictericia en las siguientes 8000 vacunas.

Experimentos de la Escuela Estatal de Willowbrook

Un investigador de la Universidad de Nueva York llamado Saul Krugman continuó esta investigación en las décadas de 1950 y 1960, más infame con sus experimentos con niños con discapacidades mentales en la Escuela Estatal de Willowbrook en Nueva York, una instalación urbana abarrotada donde las infecciones por hepatitis eran altamente endémicas a la cuerpo de estudiantes. Krugman inyectó a los estudiantes gammaglobulina, un tipo de anticuerpo. Después de observar la protección temporal contra la infección que proporcionaba este anticuerpo, intentó inyectar el virus de la hepatitis vivo a los estudiantes. Krugman también tomó, de manera controvertida, heces de estudiantes infectados, las mezcló en batidos y se las dio de comer a los niños recién admitidos.

Su investigación fue recibida con mucha controversia, ya que la gente protestó por la ética cuestionable que rodeaba a la población objetivo elegida. Henry Beecher fue uno de los principales críticos en un artículo del New England Journal of Medicine en 1966, argumentando que los padres desconocían los riesgos del consentimiento y que la investigación se realizó para beneficiar a otros a expensas de niños. Además, argumentó que las familias pobres con niños con discapacidad mental a menudo se sentían presionadas a unirse al proyecto de investigación para poder ingresar a la escuela, con todos los recursos educativos y de apoyo que ello conllevaría. Otros en la comunidad médica hablaron en apoyo de la investigación de Krugman en términos de sus beneficios generalizados y su comprensión del virus de la hepatitis, y Willowbrook sigue siendo un ejemplo comúnmente citado en los debates sobre ética médica.

Antígeno de Australia

La siguiente revelación sobre la hepatitis B fue fortuita del Dr. Baruch Blumberg, un investigador de los NIH que no se propuso investigar la hepatitis, sino que estudió la genética de las lipoproteínas. Viajó por todo el mundo recolectando muestras de sangre, investigando la interacción entre la enfermedad, el medio ambiente y la genética con el objetivo de diseñar intervenciones específicas para personas en riesgo que pudieran evitar que se enfermaran. Notó una interacción inesperada entre la sangre de un paciente con hemofilia que había recibido múltiples transfusiones y una proteína que se encuentra en la sangre de un indígena australiano. Llamó a la proteína el "antígeno de Australia" y lo convirtió en el centro de su investigación. Encontró una mayor prevalencia de la proteína en la sangre de pacientes de países en desarrollo, en comparación con los de países desarrollados, y observó asociaciones del antígeno con otras enfermedades como la leucemia y el síndrome de Down. Finalmente, llegó a la conclusión unificadora de que el antígeno de Australia estaba asociado con la hepatitis viral.

En 1970, David Dane aisló por primera vez el virión de la hepatitis B en el Hospital Middlesex de Londres y lo denominó "partícula de Dane" de 42 nm. Basado en su asociación con la superficie del virus de la hepatitis B, el antígeno de Australia pasó a llamarse "antígeno de superficie de la hepatitis B" o HBsAg.

Blumberg siguió estudiando el antígeno y finalmente desarrolló la primera vacuna contra la hepatitis B utilizando plasma rico en HBsAg, por lo que recibió el Premio Nobel de Medicina en 1976.

Sociedad y cultura

Carga económica

En general, la hepatitis representa una parte significativa de los gastos de atención médica tanto en los países en desarrollo como en los desarrollados, y se espera que aumente en varios países en desarrollo. Si bien las infecciones por hepatitis A son eventos autolimitados, están asociadas con costos significativos en los Estados Unidos. Se ha estimado que los costos directos e indirectos son de aproximadamente $1817 y $2459 respectivamente por caso, y que se pierde un promedio de 27 días de trabajo por adulto infectado. Un informe de 1997 demostró que una sola hospitalización relacionada con la hepatitis A costó un promedio de $6900 y resultó en alrededor de $500 millones en costos anuales totales de atención médica. Los estudios de costo-efectividad han encontrado que la vacunación generalizada de adultos no es factible, pero han establecido que una combinación de vacunas contra la hepatitis A y B de niños y grupos en riesgo (personas de áreas endémicas, trabajadores de la salud) puede serlo.

La hepatitis B representa un porcentaje mucho mayor del gasto en atención médica en regiones endémicas como Asia. En 1997 representó el 3,2% de los gastos totales de atención médica de Corea del Sur y resultó en $696 millones en costos directos. Una gran mayoría de esa suma se gastó en el tratamiento de los síntomas y complicaciones de la enfermedad. Las infecciones crónicas por hepatitis B no son tan endémicas en los Estados Unidos, pero representaron $357 millones en costos de hospitalización en el año 1990. Esa cifra aumentó a $1,500 millones en 2003, pero se mantuvo estable a partir de 2006, lo que puede atribuirse a la introducción de tratamientos farmacológicos eficaces y campañas de vacunación.

Las personas infectadas con hepatitis C crónica tienden a ser usuarios frecuentes del sistema de atención médica a nivel mundial. Se ha estimado que una persona infectada con hepatitis C en los Estados Unidos tendrá un costo mensual de $691. Ese número casi se duplica a $1,227 para las personas con cirrosis compensada (estable), mientras que el costo mensual de las personas con cirrosis descompensada (que empeora) es casi cinco veces mayor a $3,682. Los efectos de amplio alcance de la hepatitis dificultan la estimación de los costos indirectos, pero los estudios han especulado que el costo total es de $6500 millones anuales en los Estados Unidos. En Canadá, el 56 % de los costos relacionados con el VHC son atribuibles a la cirrosis y se espera que los gastos totales relacionados con el virus alcancen un máximo de 396 millones de dólares canadienses en el año 2032.

Brote de Monaca de 2003

El brote más grande del virus de la hepatitis A en la historia de los Estados Unidos ocurrió entre personas que comieron en un restaurante de comida mexicana ahora desaparecido ubicado en Monaca, Pensilvania a fines de 2003. Más de 550 personas que visitaron el restaurante entre septiembre y octubre de 2003 se infectaron con el virus, tres de los cuales murieron como resultado directo. El brote llamó la atención de los funcionarios de salud cuando los médicos locales de medicina de emergencia notaron un aumento significativo en los casos de hepatitis A en el condado. Después de realizar su investigación, el CDC atribuyó la fuente del brote al uso de cebolla verde cruda contaminada. El restaurante estaba comprando sus existencias de cebolla verde de granjas en México en ese momento. Se cree que las cebollas verdes pueden haberse contaminado por el uso de agua contaminada para el riego de cultivos, enjuague o glaseado o por la manipulación de las verduras por parte de personas infectadas. La cebolla verde había causado brotes similares de hepatitis A en el sur de los Estados Unidos antes de esto, pero no de la misma magnitud. El CDC cree que el uso que hizo el restaurante de un gran balde comunal para la cebolla verde picada cruda permitió que las plantas no contaminadas se mezclaran con las contaminadas, lo que aumentó la cantidad de vectores de infección y amplificó el brote. El restaurante se cerró una vez que se descubrió que era la fuente, y más de 9,000 personas recibieron inmunoglobulina contra la hepatitis A porque habían comido en el restaurante o habían estado en contacto cercano con alguien que lo había hecho.

Poblaciones especiales

Coinfección por VIH

Las personas infectadas por el VIH tienen una carga particularmente alta de coinfección por el VIH y el VHC. En un estudio reciente de la OMS, la probabilidad de infectarse con el virus de la hepatitis C era seis veces mayor en quienes también tenían VIH. La prevalencia de la coinfección por el VIH y el VHC en todo el mundo se estimó en un 6,2 %, lo que representa más de 2,2 millones de personas. El uso de drogas intravenosas fue un factor de riesgo independiente para la infección por VHC. En el estudio de la OMS, la prevalencia de la coinfección por el VIH y el VHC fue notablemente más alta, con un 82,4 %, en quienes se inyectaron drogas en comparación con la población general (2,4 %). En un estudio de coinfección VIH-VHC entre hombres VIH positivos que tienen sexo con hombres (HSH), se estimó que la prevalencia general de anticuerpos contra la hepatitis C era del 8,1 % y aumentó al 40 % entre HSH VIH positivos que también se inyectaron drogas

Embarazo

Hepatitis B

La transmisión vertical es un contribuyente significativo de nuevos casos de VHB cada año, con un 35-50 % de transmisión de la madre al recién nacido en países endémicos. La transmisión vertical ocurre en gran medida a través de la exposición del recién nacido a la sangre materna y las secreciones vaginales durante el parto. Si bien el riesgo de progresión a infección crónica es de aproximadamente el 5 % entre los adultos que contraen el virus, llega al 95 % entre los recién nacidos sujetos a transmisión vertical. El riesgo de transmisión viral es de aproximadamente 10 a 20% cuando la sangre materna es positiva para HBsAg, y hasta 90% cuando también es positiva para HBeAg.

Dado el alto riesgo de transmisión perinatal, los CDC recomiendan la detección del VHB en todas las mujeres embarazadas en su primera visita prenatal. Es seguro que las mujeres embarazadas no inmunes reciban la vacuna contra el VHB. Con base en la limitada evidencia disponible, la Asociación Estadounidense para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD) recomienda la terapia antiviral en mujeres embarazadas cuya carga viral supere las 200 000 UI/mL. Un creciente cuerpo de evidencia muestra que la terapia antiviral iniciada en el tercer trimestre reduce significativamente la transmisión al recién nacido. Una revisión sistemática de la base de datos del Registro de embarazos con antirretrovirales encontró que no hubo un mayor riesgo de anomalías congénitas con tenofovir; por ello, junto con su potencia y bajo riesgo de resistencia, la AASLD recomienda este fármaco. Una revisión sistemática y un metanálisis de 2010 encontraron que la lamivudina iniciada a principios del tercer trimestre también redujo significativamente la transmisión del VHB de madre a hijo, sin efectos adversos conocidos.

El ACOG afirma que la evidencia disponible no sugiere que ningún modo particular de parto (es decir, vaginal versus cesárea) sea mejor para reducir la transmisión vertical en madres con VHB.

La OMS y los CDC recomiendan que los recién nacidos de madres con VHB deben recibir inmunoglobulina contra la hepatitis B (HBIG), así como la vacuna contra el VHB dentro de las 12 horas posteriores al nacimiento. Para los bebés que han recibido la vacuna HBIG y HBV, la lactancia materna es segura.

Hepatitis C

Las estimaciones de la tasa de transmisión vertical del VHC oscilan entre el 2 % y el 8 %; una revisión sistemática y un metanálisis de 2014 encontraron que el riesgo era del 5,8 % en mujeres con VHC positivo y VIH negativo. El mismo estudio encontró que el riesgo de transmisión vertical es del 10,8 % en mujeres con VHC y VIH positivas. Otros estudios han encontrado que el riesgo de transmisión vertical es tan alto como 44% entre las mujeres VIH positivas. El riesgo de transmisión vertical es mayor cuando el virus es detectable en la sangre de la madre.

La evidencia no indica que el modo de parto (es decir, vaginal versus cesárea) tenga un efecto sobre la transmisión vertical.

Para las mujeres VHC positivas y VIH negativas, amamantar es seguro. Las pautas de los CDC sugieren evitarlo si los pezones de una mujer están agrietados o sangrando para reducir el riesgo de transmisión.

Hepatitis E

Las mujeres embarazadas que contraen HEV tienen un riesgo significativo de desarrollar hepatitis fulminante con tasas de mortalidad materna de hasta 20 a 30 %, más comúnmente en el tercer trimestre. Una revisión sistemática y un metanálisis de 47 estudios que incluyeron a 3968 personas de 2016 encontraron tasas de letalidad materna (CFR) del 20,8 % y CFR fetal del 34,2 %; entre las mujeres que desarrollaron insuficiencia hepática fulminante, la CFR fue del 61,2%.