Hemiplejia alternante de la infancia

La hemiplejia alternante de la infancia (AHC) es un trastorno neurológico muy poco frecuente que recibe su nombre por los episodios transitorios, a menudo denominados "ataques", de hemiplejia (debilidad o parálisis) que sufren quienes padecen esta afección. Por lo general, se presenta antes de los 18 meses de edad. Estos ataques hemipléjicos pueden causar desde una debilidad leve hasta una parálisis completa en uno o ambos lados del cuerpo, y pueden variar mucho en duración. Los ataques también pueden alternar de un lado del cuerpo al otro, o alternar entre afectar uno o ambos lados durante un solo ataque. Además de la hemiplejia, los síntomas del trastorno incluyen una gama extremadamente amplia de trastornos neurológicos y del desarrollo que no se comprenden bien. Normalmente, la hemiplejia y otros síntomas asociados cesan por completo con el sueño, pero pueden volver a aparecer al despertar.

La mayoría de las veces, la AHC es causada por una mutación espontánea en el gen ATP1A3. Es un trastorno extremadamente raro: aproximadamente una de cada millón de personas padece AHC. Se descubrió recientemente, ya que se caracterizó por primera vez en 1971.

Los pacientes con AHC presentan una amplia gama de síntomas además de los ataques hemipléjicos. Estos pueden caracterizarse además como síntomas paroxísticos y no paroxísticos. Los síntomas paroxísticos generalmente se asocian con ataques hemipléjicos y pueden aparecer repentinamente con la hemiplejia o por sí solos. Los síntomas paroxísticos pueden durar períodos de tiempo variables. Los síntomas no paroxísticos tienden a ser efectos secundarios de la AHC que están presentes en todo momento, no solo durante los episodios o ataques. La epilepsia, que también se considera un síntoma paroxístico, desempeña un papel importante en la progresión y el diagnóstico de la AHC.

Cronológicamente, los ataques hemipléjicos no siempre son el primer síntoma de la AHC, pero son el síntoma más destacado, así como el síntoma que da nombre al trastorno. Los ataques hemipléjicos pueden afectar a uno o ambos lados del cuerpo, y los ataques que afectan a ambos lados del cuerpo pueden denominarse ataques bilaterales o cuadripléjicos. Una de las características únicas de la AHC es que los ataques hemipléjicos, así como otros síntomas que pueden coexistir con la hemiplejia, cesan inmediatamente al dormir. Durante los ataques fuertes, los síntomas pueden volver a aparecer al despertar. Los ataques hemipléjicos pueden ocurrir de forma repentina o gradual, y la gravedad de un ataque puede variar a lo largo de su duración. Los ataques pueden alternar de un lado del cuerpo a otro, aunque esto es poco frecuente. La duración de los ataques también puede variar de minutos a semanas, aunque la duración de los ataques varía más entre personas que entre ataques de una misma persona. Tanto los ataques bilaterales como los hemipléjicos se asocian con características pseudobulbares como disfagia, disartria y dificultad respiratoria. La parálisis suele ir acompañada de cambios en el color y la temperatura de la piel, sudoración, inquietud, temblores, gritos y aparición de dolor. Los ataques hemipléjicos se producen de forma irregular y pueden ir acompañados de problemas para hablar, comer y tragar. Los pacientes con AHC suelen tener bajo peso debido a estos efectos secundarios. Se ha descubierto que la edad media de aparición de los episodios hemipléjicos es entre los 6 y los 7 meses de edad. Esta aparición temprana da lugar al nombre de este trastorno con el final un tanto engañoso de "infancia". La AHC no se limita exclusivamente a la infancia: en algunos casos, los ataques se vuelven más leves después de los primeros diez años de vida, pero nunca desaparecen por completo.

Los pacientes con AHC han presentado diversos síntomas paroxísticos que se manifiestan en diferentes grados en cada persona. Los síntomas paroxísticos incluyen movimientos tónicos, tónico-clónicos o mioclónicos de las extremidades, postura distónica, coreoatetosis, nistagmo ocular y otras anomalías oculomotoras. Casi la mitad de todas las personas tienen síntomas distónicos antes de sufrir hemiplejia. Estos síntomas generalmente comienzan antes de los 8 meses de edad. Las anomalías oculomotoras ocurren temprano y estos son los síntomas tempranos más frecuentes de AHC, particularmente el nistagmo. Casi 1/3 de las personas con este trastorno presentaron características oculomotoras episódicas dentro de 1-2 días después del nacimiento. Muchos también experimentaron hemiplejia y distonía antes de los 3 meses de edad. Un síntoma final que puede considerarse paroxístico es un cambio temporal en el comportamiento: algunos pacientes se volverán irracionales, exigentes y agresivos antes o después de un ataque.

No todos los pacientes presentan todos estos síntomas y no se sabe si son causados por la AHC. Los síntomas suelen manifestarse en los primeros 3 meses de vida del niño, con un inicio promedio de 2,5 meses. Con frecuencia, algunos de estos síntomas se manifestarán en el período neonatal. Estos síntomas paroxísticos se utilizan a menudo para ayudar a diagnosticar la AHC, ya que no existe una prueba sencilla para ello.

En algunos casos, los EEG tomados durante estos eventos paroxísticos se caracterizaron por una desaceleración generalizada del fondo. Sin embargo, en general, los EEG durante los episodios y otros métodos de investigación, como la resonancia magnética cerebral, las tomografías computarizadas, las resonancias magnéticas angiográficas y el estudio de la fatiga crónica, arrojaron resultados normales.

A largo plazo, se presentan muchos síntomas paroxísticos junto con la hemiplejia hemipléjica y, si bien estos síntomas varían en intensidad según la persona, son características constantes de la hemiplejia hemipléjica. Se cree que algunos de estos síntomas son provocados o empeorados por ataques hemipléjicos, aunque no se sabe con certeza. Los pacientes experimentan déficits motores, de movimiento (ataxia) y cognitivos persistentes. Estos déficits se vuelven más evidentes con el tiempo e incluyen retrasos en el desarrollo, problemas sociales y retraso mental. Es raro que una persona con hemiplejia hemipléjica no tenga déficits cognitivos, pero un estudio en Japón encontró dos pacientes que cumplían todos los criterios de diagnóstico de la hemiplejia hemipléjica pero que no tenían deterioro mental. No se sabe si la hemiplejia hemipléjica es una enfermedad progresiva, pero se sospecha que los ataques graves causan daños que resultan en una pérdida permanente de la función. El 100% de los niños estudiados en los EE. UU. han tenido algún tipo de deterioro mental, que generalmente se describe como leve a moderado, pero varía mucho entre individuos.

Al menos el 50% de las personas con AHC también tienen epilepsia, y la AHC a menudo se diagnostica erróneamente como epilepsia debido a esto. Estos eventos epilépticos se distinguen de otros episodios por una alteración de la conciencia, así como por una actividad tónica o tónico-clónica frecuente. Los episodios epilépticos son generalmente raros, aunque aumentan con la edad. Debido a la rareza de los episodios epilépticos, hay pocas confirmaciones de EEG de ellos.

Investigaciones recientes sugieren que la AHC es causada por una mutación genética de novo (espontánea) en el gen ATP1A3 en el cromosoma 19 (locus 19q13.31) que codifica la enzima ATP1A3. Una pequeña cantidad de casos parecen ser causados por una mutación en el gen ATP1A2. Cuando la mutación es hereditaria, tiene un patrón de herencia autosómico dominante.

Anteriormente se pensaba que la hemiplejia familiar era una forma de migraña complicada debido a los fuertes antecedentes familiares de migraña reportados en los casos de hemiplejia familiar. También se ha considerado que la hemiplejia familiar es un trastorno del movimiento o una forma de epilepsia. Las causas sugeridas incluyen canalopatía, disfunción mitocondrial y disfunción cerebrovascular. El trastorno más estrechamente relacionado con la hemiplejia familiar es la migraña hemipléjica familiar, que es causada por una mutación en un gen de los receptores del canal de calcio. Por lo tanto, se pensó que la hemiplejia familiar puede ser causada por una canalopatía similar.

Hasta 1993, sólo se habían descrito en la literatura científica aproximadamente 30 personas con AHC. Debido a la rareza y complejidad de la AHC, no es raro que el diagnóstico inicial sea incorrecto o que el diagnóstico se retrase varios meses después de que se manifiesten los síntomas iniciales. La edad media de diagnóstico es de poco más de 36 meses. El diagnóstico de AHC no sólo es difícil debido a su rareza, sino también porque no existe una prueba diagnóstica, lo que hace que sea un diagnóstico de exclusión. Existen varios criterios generalmente aceptados que definen este trastorno, sin embargo, primero deben descartarse otras afecciones con una presentación similar, como la encefalitis por HSV. Debido a estas dificultades diagnósticas, es posible que se subestime la frecuencia de la enfermedad.

Las siguientes descripciones se utilizan comúnmente en el diagnóstico de la AHC. Los cuatro criterios iniciales para clasificar la AHC fueron que comienza antes de los 18 meses de edad, incluye ataques de hemiplejia en ambos lados del cuerpo, así como otros problemas autonómicos como movimiento involuntario de los ojos (nistagmo monocular episódico), alineación incorrecta de los ojos, coreoatetosis y contracciones musculares sostenidas (distonía). Finalmente, quienes padecen la afección a menudo desarrollan discapacidades intelectuales, retraso en el desarrollo y otras afecciones neurológicas. Estos criterios de diagnóstico se actualizaron en 1993 para incluir el hecho de que todos estos síntomas desaparecen inmediatamente después de dormir. Los criterios de diagnóstico también se ampliaron para incluir episodios de hemiplejia bilateral que se desplazan de un lado del cuerpo al otro.

Recientemente se han propuesto criterios para la detección temprana de la AHC, con el fin de mejorar el tiempo de diagnóstico. Estos criterios de detección incluyen la distonía paroxística focal o unilateral en los primeros 6 meses de vida, así como la posibilidad de hemiplejia flácida con o separada de estos síntomas. También se deben considerar los movimientos oculares paroxísticos, y estos deben incluir síntomas tanto binoculares como monoculares que se manifiestan en los primeros 3 meses de vida.

Los resultados generales de la hemiplejia hemipléjica son generalmente malos, a lo que contribuyen los diversos desafíos de diagnóstico y tratamiento de la hemiplejia hemipléjica. A largo plazo, la hemiplejia hemipléjica es debilitante debido a los ataques hemipléjicos y al daño permanente asociado con la hemiplejia hemipléjica. Este daño puede incluir deterioro cognitivo, trastornos conductuales y psiquiátricos y diversos deterioros motores. Sin embargo, todavía no hay evidencia concluyente de que la hemiplejia hemipléjica sea fatal o que acorte la expectativa de vida, pero el descubrimiento relativamente reciente del trastorno hace que no haya datos disponibles para este tipo de información. El tratamiento de la hemiplejia hemipléjica no ha sido extremadamente exitoso y no existe cura. Hay varios medicamentos disponibles para el tratamiento, así como estrategias de manejo para prevenir y tratar los ataques hemipléjicos.

Los ataques hemipléjicos pueden ser provocados por desencadenantes particulares, y el tratamiento de la AHC a menudo se centra en evitar los desencadenantes comunes o conocidos. Si bien los desencadenantes varían mucho de una persona a otra, también hay algunos comunes que prevalecen en muchos pacientes. Los desencadenantes comunes incluyen cambios de temperatura, exposición al agua, luces brillantes, ciertos alimentos, estrés emocional y actividad física. Si bien evitar los desencadenantes puede ayudar, no puede prevenir todos los episodios hemipléjicos porque muchos ocurren sin desencadenantes. Debido a que los ataques y otros síntomas asociados terminan con el sueño, se pueden usar varios sedantes para ayudar a los pacientes a dormir.

El fármaco más común utilizado para tratar la hemiplejia hemipléjica es la flunarizina, que actúa como bloqueador de los canales de calcio. Otros fármacos, en orden de frecuencia de uso, son las benzodiazepinas, la carbamazepina, los barbitúricos y el ácido valproico. La flunarizina se prescribe con el fin de reducir la gravedad de los ataques de hemiplejia hemipléjica y la cantidad de episodios, aunque rara vez los detiene por completo. Minimizar los ataques puede ayudar a reducir el daño al cuerpo causado por los ataques hemipléjicos y mejorar los resultados a largo plazo en lo que respecta a las discapacidades mentales y físicas.

Los expertos difieren en su confianza en la eficacia de la flunarizina. Algunos estudios han demostrado que es muy eficaz para reducir la duración, la gravedad y la frecuencia de los ataques hemipléjicos. En general, se considera el mejor tratamiento disponible, pero algunos piensan que este fármaco es de poco beneficio para los pacientes con AHC. Muchas personas afectadas experimentan efectos adversos sin notar ninguna mejoría. La flunarizina también causa problemas porque es difícil de obtener para los pacientes, ya que no está disponible en los Estados Unidos.

Entre 2009 y 2011, la Universidad de Utah realizó una investigación clínica para determinar si el oxibato de sodio, también conocido como ácido gamma-hidroxibutírico, es un tratamiento eficaz para la hiperplasia suprarrenal congénita (HAI). Hasta el momento, sólo se han tomado muestras de un pequeño número de pacientes y todavía no hay resultados concluyentes disponibles. Si bien hasta ahora se ha obtenido cierto éxito con el fármaco, se sabe que los pacientes con HAI responden bien inicialmente a otros fármacos, pero luego la eficacia disminuye con el tiempo. Actualmente, el oxibato de sodio se utiliza como tratamiento para la narcolepsia-cataplejía, aunque en el pasado se ha utilizado de forma controvertida en complementos nutricionales. Se eligió este fármaco para realizar pruebas debido a un posible vínculo entre las causas de la narcolepsia-cataplejía y la HAI.

• "Hemiplegia alternativa". NINDS. Archivado desde el original el 2023-01-08.
• Homepage of the Alternating Hemiplegia of Childhood Foundation (AHCF) Archivado 2022-12-08 en el Wayback Machine.
• Panagiotakaki, Eleni; De Grandis, Elisa; Stagnaro, Michela; Heinzen, Erin L.; Fons, Carmen; et al. (diciembre de 2015). "El perfil clínico de pacientes con mutaciones ATP1A3 en la hemiplegia alternativa de la infancia, un estudio de 155 pacientes". Orphanet Journal of Rare Diseases. 10 (1): 123. doi:10.1186/s13023-015-0335-5. PMC 4583741. PMID 26410222.