Hemiparesia

La hemiparesia, o paresia unilateral, es la debilidad de todo un lado del cuerpo (hemi- significa "mitad"). La hemiplejía es, en su forma más grave, la parálisis completa de la mitad del cuerpo. La hemiparesia y la hemiplejía pueden ser causadas por diferentes condiciones médicas, incluidas causas congénitas, traumatismos, tumores o accidentes cerebrovasculares.

Signos y síntomas

Dependiendo del tipo de hemiparesia diagnosticada, pueden verse afectadas diferentes funciones corporales. Se esperan algunos efectos (p. ej., parálisis parcial de una extremidad del lado afectado). Sin embargo, otras deficiencias pueden parecer al principio completamente ajenas a la debilidad de las extremidades, pero son, de hecho, un resultado directo del daño en el lado afectado del cerebro.

Pérdida de habilidades motoras

Las personas con hemiparesia a menudo tienen dificultades para mantener el equilibrio debido a la parálisis de las extremidades que les impide cambiar el peso del cuerpo de manera adecuada. Esto dificulta la realización de actividades cotidianas como vestirse, comer, agarrar objetos o ir al baño. La hemiparesia con origen en la sección inferior del cerebro crea una condición conocida como ataxia, una pérdida de las habilidades motoras gruesas y finas, que a menudo se manifiesta como tambaleo y tropiezos. La hemiparesia motora pura, una forma de hemiparesia caracterizada por debilidad lateral en la pierna, el brazo y la cara, es la forma de hemiparesia más comúnmente diagnosticada.

Síndrome del empujador

El síndrome de Pusher es un trastorno clínico que sigue a un daño cerebral izquierdo o derecho en el que los pacientes empujan activamente su peso del lado no hemiparético al lado hemiparético. A diferencia de la mayoría de los pacientes con accidente cerebrovascular, que normalmente prefieren soportar más peso del lado no hemiparético, esta condición anormal puede variar en gravedad y conduce a una pérdida del equilibrio postural. Se cree que la lesión involucrada en este síndrome está en el tálamo posterior en cualquier lado o en múltiples áreas del hemisferio cerebral derecho.

Con un diagnóstico de comportamiento de empujador, se deben observar tres variables importantes, la más obvia de las cuales es la postura corporal espontánea de una inclinación longitudinal del torso hacia el lado parético del cuerpo que ocurre de manera regular y no solo ocasional.. El uso de las extremidades no paréticas para crear la inclinación lateral patológica del eje del cuerpo es otro signo a tener en cuenta cuando se diagnostica un comportamiento de empujador. Esto incluye la abducción y extensión de las extremidades del lado no afectado, para ayudar en el impulso hacia el lado afectado (parético). La tercera variable que se observa es que el paciente se resiste a los intentos del terapeuta de corregir la postura del empujador con el objetivo de realinearlos a la postura erguida.

En pacientes con accidente cerebrovascular agudo y hemiparesia, el trastorno está presente en el 10,4 % de los pacientes. La rehabilitación puede llevar más tiempo en pacientes que muestran un comportamiento de empujador. El Copenhagen Stroke Study encontró que los pacientes que presentaron pujo ipsilateral utilizaron 3,6 semanas más para alcanzar el mismo nivel de resultado funcional en el Índice de Barthel, que los pacientes sin pujo ipsilateral.

El comportamiento de empujar ha demostrado que se altera la percepción de la postura del cuerpo en relación con la gravedad. Los pacientes experimentan su cuerpo como orientado "vertical" cuando el cuerpo está realmente inclinado hacia el lado de la lesión cerebral. Además, los pacientes parecen no mostrar alteraciones en el procesamiento de las entradas visuales y vestibulares al determinar la vertical visual subjetiva. Al sentarse, el empuje se presenta como una fuerte inclinación lateral hacia el lado afectado y al estar de pie crea una situación altamente inestable ya que el paciente no puede soportar su peso corporal en la extremidad inferior debilitada. El mayor riesgo de caídas debe abordarse con terapia para corregir su percepción alterada de la vertical.

El síndrome del empujador a veces se confunde y se usa indistintamente como el término negligencia hemiespacial, y algunas teorías anteriores sugieren que la negligencia conduce al síndrome del empujador. Sin embargo, otro estudio había observado que el síndrome del empujador también está presente en pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo, lo que lleva a la afasia, lo que contrasta fuertemente con lo que se creía anteriormente con respecto a la negligencia hemiespacial, que ocurre principalmente con una lesión en el hemisferio derecho.

Karnath resume estos dos puntos de vista contradictorios, ya que concluyen que tanto la negligencia como la afasia están altamente correlacionadas con el síndrome del empujador, posiblemente debido a la proximidad de las estructuras cerebrales relevantes asociadas con estos dos síndromes respectivos. Sin embargo, el artículo continúa afirmando que es imperativo señalar que tanto la negligencia como la afasia no son las causas subyacentes del síndrome del empujador.

Los fisioterapeutas se centran en las estrategias de aprendizaje motor al tratar a estos pacientes. Las señales verbales, la retroalimentación constante, la práctica de la orientación correcta y el cambio de peso son estrategias efectivas que se utilizan para reducir los efectos de este trastorno. Hacer que un paciente se siente con su lado más fuerte junto a una pared y pedirle que se incline hacia la pared es un ejemplo de un posible tratamiento para el comportamiento de empujador.

Un nuevo enfoque de fisioterapia (2003) para pacientes con síndrome del empujador sugiere que el control visual de la orientación vertical, que no se altera en estos pacientes, es el elemento central de la intervención en el tratamiento. En orden secuencial, el tratamiento está diseñado para que los pacientes se den cuenta de su percepción alterada de la vertical, utilicen ayudas visuales para obtener información sobre la orientación del cuerpo, aprendan los movimientos necesarios para alcanzar la posición vertical adecuada y mantengan la posición vertical del cuerpo mientras realizan otras actividades.

Clasificación del síndrome del empujador

Las personas que presentan el síndrome del empujador o lateropulsión, según la definición de Davies, varían en el grado y la gravedad de esta afección y, por lo tanto, es necesario implementar las medidas adecuadas para evaluar el nivel de "empuje". Ha habido un cambio hacia el diagnóstico temprano y la evaluación del estado funcional de las personas que han tenido un accidente cerebrovascular y presentan síndrome del empujador para disminuir el tiempo que pasan como pacientes hospitalizados y promover el regreso a la función lo antes posible. Además, para ayudar a los terapeutas en la clasificación del síndrome del empujador, se han desarrollado escalas específicas con una validez que coincide con los criterios establecidos por Davies' definición de "síndrome del empujador". En un estudio realizado por Babyar et al., el examen de tales escalas ayudó a determinar la relevancia, los aspectos prácticos y las propiedades clinimétricas de tres escalas específicas existentes en la actualidad para lateropulsión. Las tres escalas examinadas fueron la Escala Clínica de Empuje Contraversivo, la Escala Modificada de Empuje Contraversivo y la Escala de Lateropulsión de Burke. Los resultados del estudio muestran que la confiabilidad para cada escala es buena; además, se determinó que la Escala de Empuje Contraversivo tiene propiedades clinimétricas aceptables, y las otras dos escalas abordaron posiciones más funcionales que ayudarán a los terapeutas con las decisiones clínicas y la investigación.

Causas

La causa más común de hemiparesia y hemiplejia es el accidente cerebrovascular. Los accidentes cerebrovasculares pueden causar una variedad de trastornos del movimiento, según la ubicación y la gravedad de la lesión. La hemiplejía es común cuando el accidente cerebrovascular afecta el tracto corticoespinal. Otras causas de hemiplejia incluyen lesión de la médula espinal, específicamente el síndrome de Brown-Séquard, lesión cerebral traumática o enfermedad que afecta el cerebro. Una lesión cerebral permanente que ocurre durante la vida intrauterina, durante el parto o al principio de la vida puede provocar parálisis cerebral hemipléjica. Como ocurre una lesión que produce hemiplejía en el cerebro o la médula espinal, los músculos hemipléjicos muestran características del síndrome de la neurona motora superior. Otras características además de la debilidad incluyen disminución del control del movimiento, clonus (una serie de contracciones musculares rápidas e involuntarias), espasticidad, reflejos tendinosos profundos exagerados y disminución de la resistencia.

La incidencia de hemiplejia es mucho mayor en los bebés prematuros que en los bebés a término. También hay una alta incidencia de hemiplejía durante el embarazo y los expertos creen que esto puede estar relacionado con un parto traumático, el uso de fórceps o algún evento que cause una lesión cerebral. Existe evidencia tentativa de una asociación con la enfermedad celíaca no diagnosticada y una mejoría después de retirar el gluten de la dieta.

Otras causas de hemiplejía en adultos incluyen traumatismos, hemorragias, infecciones cerebrales y cánceres. Las personas que tienen diabetes no controlada, hipertensión o los fumadores tienen una mayor probabilidad de desarrollar un accidente cerebrovascular. Puede ocurrir debilidad en un lado de la cara y puede deberse a una infección viral, un accidente cerebrovascular o un cáncer.

Común

• Vascular: hemorragia cerebral, derrame cerebral, parálisis cerebral
• Infectivo: encefalitis, meningitis, absceso cerebral, parálisis cerebral, absceso epidural espinal
• Neoplastic: glioma, meningioma, tumores cerebrales, tumores de la médula espinal
• Demyelination: esclerosis múltiple, esclerosis diseminada, ADEM, neuromyelitis optica
• Traumatic: laceraciones cerebrales, hematoma subdural, hematoma epidural, parálisis cerebral, fractura de compresión vertebral
• Iatrogénico: inyecciones anestésicas locales dadas intra-arterialmente rápidamente, en lugar de dar en una rama nerviosa.
• Ictal: convulsión, parálisis de Todd
• Congenital: parálisis cerebral, enfermedad inflamatoria del sistema neonatal (NOMID)
• Degenerativo: ALS, degeneración corticobásica
• Parasomnia: parálisis del sueño

Mecanismo

El movimiento del cuerpo está controlado principalmente por el tracto piramidal (o corticoespinal), una vía de neuronas que comienza en las áreas motoras del cerebro, se proyecta hacia abajo a través de la cápsula interna, continúa a través del tronco encefálico, se decusa (o cruza la línea media) en el bulbo raquídeo inferior, luego viaja por la médula espinal hacia las neuronas motoras que controlan cada músculo. Además de esta vía principal, existen vías contribuyentes más pequeñas (incluido el tracto corticoespinal anterior), algunas de las cuales no cruzan la línea media.

Debido a esta anatomía, las lesiones del tracto piramidal por encima del bulbo raquídeo suelen causar hemiparesia contralateral (debilidad en el lado opuesto a la lesión). Las lesiones en la parte inferior del bulbo raquídeo, la médula espinal y los nervios periféricos provocan hemiparesia homolateral.

En unos pocos casos, las lesiones por encima del bulbo raquídeo han resultado en hemiparesia ipsilateral:

• En varios casos reportados, pacientes con hemiparesis de un viejo contralateral lesión cerebral posteriormente experimentó empeoramiento de su hemiparesis cuando fue golpeada con un segundo golpe en el ipsilateral cerebro. Los autores hipotetizan que la reorganización del cerebro después de la lesión inicial llevó a depender más de las vías automotrices no cruzadas, y cuando estas vías compensatorias fueron dañadas por un segundo golpe, la función motora se agravó aún más.
• Un informe de caso describe a un paciente con un tracto piramidal congénito, que desarrolló la hemiparesis derecha después de una hemorragia en el cerebro derecho.

Diagnóstico

La hemiplejía se identifica mediante un examen clínico realizado por un profesional de la salud, como un fisioterapeuta o un médico. Los estudios radiológicos, como una tomografía computarizada o una resonancia magnética del cerebro, deben usarse para confirmar una lesión en el cerebro y la médula espinal, pero por sí solos no pueden usarse para identificar trastornos del movimiento. Las personas que desarrollan convulsiones pueden someterse a pruebas para determinar dónde está el foco del exceso de actividad eléctrica.

Los pacientes con hemiplejía suelen mostrar una marcha característica. La pierna del lado afectado se extiende y gira internamente y se balancea en un amplio arco lateral en lugar de levantarla para moverla hacia adelante. La extremidad superior del mismo lado también está aducida en el hombro, flexionada en el codo y pronada en la muñeca con el pulgar metido en la palma y los dedos enrollados alrededor de él.

Herramientas de evaluación

Hay una variedad de escalas de evaluación estandarizadas disponibles para los fisioterapeutas y otros profesionales de la salud para su uso en la evaluación continua del estado de la hemiplejía de un paciente. El uso de escalas de evaluación estandarizadas puede ayudar a los fisioterapeutas y otros profesionales de la salud durante el curso de su planta de tratamiento a:

• Priorizar las intervenciones de tratamiento basadas en déficits de motor identificables específicos y sensoriales
• Crear objetivos adecuados a corto y largo plazo para el tratamiento basado en el resultado de las escalas, su experiencia profesional y los deseos del paciente
• Evaluar la carga potencial de la atención y supervisar cualquier cambio basado en mejorar o disminuir las puntuaciones

Algunas de las escalas más utilizadas en la evaluación de la hemiplejia son:

• Evaluación Fugl-Meyer de la función sensorimotor (FMA)

La FMA se utiliza a menudo como una medida del deterioro funcional o físico después de un accidente cerebrovascular (CVA). Mide el deterioro sensorial y motor de las extremidades superiores e inferiores, el equilibrio en varias posiciones, el rango de movimiento y dolor. Esta prueba es una medida fiable y válida para medir las deficiencias posteriores al ictus relacionadas con la recuperación del ictus. Una puntuación más baja en cada componente de la prueba indica un mayor deterioro y un nivel funcional más bajo para esa área. La puntuación máxima para cada componente es 66 para las extremidades superiores, 34 para las extremidades inferiores y 14 para el equilibrio. La administración de la FMA debe realizarse después de revisar un manual de capacitación.

• Evaluación de Stroke Chedoke-McMaster (CMSA)

Esta prueba es una medida confiable de dos componentes separados que evalúan tanto el deterioro motor como la discapacidad. El componente de discapacidad evalúa cualquier cambio en la función física, incluida la función motora gruesa y la capacidad para caminar. El inventario de discapacidad puede tener una puntuación máxima de 100 con 70 del índice de motricidad gruesa y 30 del índice de marcha. Cada tarea de este inventario tiene una puntuación máxima de siete, excepto la prueba de caminata de 2 minutos, que es de dos. El componente de deterioro de la prueba evalúa las extremidades superiores e inferiores, el control postural y el dolor. El inventario de deterioro se centra en las siete etapas de recuperación de un accidente cerebrovascular desde la parálisis flácida hasta el funcionamiento motor normal. Se recomienda un taller de capacitación si la medida se utiliza con el fin de recopilar datos.

• The Stroke Rehabilitation Assessment of Movement (STREAM)

El STREAM consta de 30 ítems de prueba que involucran movimientos de las extremidades superiores, movimientos de las extremidades inferiores y elementos básicos de movilidad. Es una medida clínica de los movimientos voluntarios y la movilidad general (rodar, puentear, sentarse y levantarse, ponerse de pie, caminar, caminar y subir escaleras) después de un accidente cerebrovascular. La parte de movimiento voluntario de la evaluación se mide usando una escala ordinal de 3 puntos (incapaz de realizar, desempeño parcial y desempeño completo) y la parte de movilidad de la evaluación usa una escala ordinal de 4 puntos (incapaz, parcial, completo con ayuda)., completa sin ayuda). La puntuación máxima que se puede recibir en STREAM es de 70 (20 por puntuación de cada miembro y 30 por puntuación de movilidad). Cuanto más alto sea el puntaje, mejor movimiento y movilidad estarán disponibles para el individuo que se puntúa.

Tratamiento

El tratamiento para la hemiparesia es el mismo que se administra a quienes se recuperan de un accidente cerebrovascular o de una lesión cerebral. Los profesionales de la salud, como los fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales, desempeñan un papel importante para ayudar a estos pacientes en su recuperación. El tratamiento se centra en mejorar la sensibilidad y las habilidades motoras, lo que permite al paciente manejar mejor sus actividades de la vida diaria. Algunas estrategias utilizadas para el tratamiento incluyen promover el uso de la extremidad hemiparética durante las tareas funcionales, mantener el rango de movimiento y usar estimulación eléctrica neuromuscular para disminuir la espasticidad y aumentar la conciencia de la extremidad.

En el nivel más avanzado, el uso de la terapia de movimiento inducido por restricción fomentará la función general y el uso de la extremidad afectada. La terapia del espejo (MT) también se ha utilizado en las primeras etapas de la rehabilitación del accidente cerebrovascular e implica el uso de la extremidad no afectada para estimular la función motora de la extremidad hemiparética. Los resultados de un estudio en pacientes con hemiparesia grave concluyeron que la MT logró mejorar la función motora y sensorial del miembro superior hemiparético distal. La participación activa es fundamental para el aprendizaje motor y el proceso de recuperación, por lo tanto, es importante mantener a estas personas motivadas para que puedan realizar mejoras continuas.
Además, los patólogos del habla trabajan para aumentar la función de las personas con hemiparesia.

El tratamiento debe basarse en la evaluación de los profesionales de la salud pertinentes, incluidos fisioterapeutas, médicos y terapeutas ocupacionales. Los músculos con discapacidad motora grave, incluida la debilidad, necesitan que estos terapeutas los ayuden con ejercicios específicos y es probable que necesiten ayuda para hacerlo.

Medicación

Se pueden usar medicamentos para tratar problemas relacionados con el síndrome de la neurona motora superior. Las drogas como Librium o Valium podrían usarse como relajantes. También se administran medicamentos a las personas que tienen convulsiones recurrentes, que pueden ser un problema separado pero relacionado después de una lesión cerebral. La inyección intramuscular de toxina botulínica A se usa para tratar la espasticidad asociada con hemiparesia tanto en niños con parálisis cerebral como con accidentes cerebrovasculares en adultos. Puede inyectarse en un músculo o, más comúnmente, en un grupo de músculos de las extremidades superiores o inferiores. La toxina botulínica A induce parálisis o relajación muscular temporal. El objetivo principal de la toxina botulínica A es mantener el rango de movimiento de las articulaciones afectadas y prevenir la aparición de contracturas o rigidez de las articulaciones fijas. Un ensayo aleatorizado señaló que la medicación homeopática individualizada además de la fisioterapia estándar podría tener algún efecto en la hemiparesia posterior al accidente cerebrovascular.

Cirugía

La cirugía se puede usar si el individuo desarrolla un problema secundario de contractura, debido a un desequilibrio severo de la actividad muscular. En tales casos, el cirujano puede cortar los ligamentos y aliviar las contracturas articulares. A las personas que no pueden tragar se les puede insertar un tubo en el estómago. Esto permite que la comida se administre directamente al estómago. La comida es en forma líquida y se instila a bajas tasas. Algunas personas con hemiplejía se beneficiarán de algún tipo de dispositivo protésico. Hay muchos tipos de aparatos ortopédicos y férulas disponibles para estabilizar una articulación, ayudar a caminar y mantener erguida la parte superior del cuerpo.

Rehabilitación

La rehabilitación es el principal tratamiento de las personas con hemiplejía. En todos los casos, el principal objetivo de la rehabilitación es recuperar la máxima función y calidad de vida. Tanto la terapia física como la ocupacional pueden mejorar significativamente la calidad de vida.

Fisioterapia

La fisioterapia (PT) puede ayudar a mejorar la fuerza muscular & coordinación, movilidad (como estar de pie y caminar) y otras funciones físicas utilizando diferentes técnicas sensoriomotoras. Los fisioterapeutas también pueden ayudar a reducir el dolor de hombro al mantener el rango de movimiento del hombro, así como al usar estimulación eléctrica funcional. Se pueden usar dispositivos de apoyo, como aparatos ortopédicos o cabestrillos, para ayudar a prevenir o tratar la subluxación del hombro con la esperanza de minimizar la discapacidad y el dolor. Aunque muchas personas con accidente cerebrovascular experimentan tanto dolor como subluxación del hombro, los dos son mutuamente excluyentes. Un método de tratamiento que se puede implementar con el objetivo de ayudar a recuperar la función motora en la extremidad afectada es la terapia de movimiento inducido por restricción. Consiste en constreñir la extremidad no afectada, obligando a la extremidad afectada a realizar las tareas de la vida diaria.

Terapia ocupacional

Los terapeutas ocupacionales pueden ayudar específicamente con la hemiplejia con tareas como mejorar la función de la mano, fortalecer la mano, el hombro y el torso, y participar en actividades de la vida diaria (AVD), como comer y vestirse. Los terapeutas también pueden recomendar una férula de mano para uso activo o para estirar durante la noche. Algunos terapeutas realmente hacen la férula; otros pueden medir la mano de su hijo y ordenar una férula. Los OT educan a los pacientes y familiares sobre técnicas compensatorias para continuar participando en la vida diaria, fomentando la independencia del individuo, lo que puede incluir modificación ambiental, uso de equipo de adaptación, integración sensorial, etc.

Intervención ortopédica

Los dispositivos ortopédicos son un tipo de intervención para aliviar los síntomas de la hemiparesia. Comúnmente llamados aparatos ortopédicos, los aparatos ortopédicos van desde 'listos para usar' a soluciones fabricadas a la medida, pero su objetivo principal es similar, complementar la función muscular disminuida o faltante y la laxitud articular. Un ortopedista certificado (C.O.) o un ortopedista certificado (C.P.O.) puede diseñar una amplia gama de tratamientos ortopédicos. Los aparatos ortopédicos pueden estar hechos de metal, plástico o material compuesto (como fibra de vidrio, dyneema (HMWPE), fibra de carbono, etc.) y el diseño puede cambiarse para abordar muchas condiciones diferentes.

Pronóstico

La hemiplejia no es un trastorno progresivo, excepto en condiciones progresivas como un tumor cerebral en crecimiento. Una vez que se ha producido la lesión, los síntomas no deberían empeorar. Sin embargo, debido a la falta de movilidad, pueden ocurrir otras complicaciones. Las complicaciones pueden incluir rigidez muscular y articular, pérdida de capacidad aeróbica, espasmos musculares, úlceras de decúbito, úlceras por presión y coágulos sanguíneos.

La recuperación repentina de la hemiplejia es muy rara. Muchos de los individuos tendrán una recuperación limitada, pero la mayoría mejorará con una rehabilitación intensiva y especializada. El potencial de progreso puede diferir en la parálisis cerebral, en comparación con la lesión cerebral adquirida en adultos. Es vital integrar al niño hemipléjico en la sociedad y estimularlo en sus actividades de la vida diaria. Con el tiempo, algunas personas pueden lograr un progreso notable.

Cultura popular

• En la novela de Barbara Kingsolver, La Biblia de Poisonwood, el personaje Adah es diagnosticado incorrectamente, en la infancia, como tener hemiplegia.
• La banda de rock HAERTS lanzó un EP llamado Hemiplegia via Columbia Records en 2013.
• En la película de 1994 Jodie Foster Nell, el personaje de título retratado por Foster ha desarrollado su propio lenguaje (idioglosia), desarrollado en parte debido a los distintos patrones de habla de su madre, causado por su hemiplegia debido a un derrame cerebral.
• En la serie anime Traje móvil Gundam: Huérfanos hinchados por hierro, el protagonista Mikazuki Augus está paralizado en toda la mitad derecha de su cuerpo después de una feroz batalla con el Armor Hashmal Móvil. Para derrotar al Armador Móvil, se vio obligado a desactivar el limitador de seguridad en la interfaz neuronal de Gundam y sobrecargar la conexión entre él y el traje móvil para el poder necesario.