Grupo relacionado con el diagnóstico

Grupo relacionado con el diagnóstico (DRG) es un sistema para clasificar casos hospitalarios en uno de los 467 grupos originales, con el último grupo (codificado como 470 a v24, 999 a partir de entonces) siendo "No agrupable". Este sistema de clasificación fue desarrollado como un proyecto de colaboración por Robert B Fetter, PhD, de la Escuela de Administración de Yale, y John D. Thompson, MPH, de la Escuela de Salud Pública de Yale. El sistema también se conoce como "los GRD", y su intención era identificar los "productos" que ofrece un hospital. Un ejemplo de un "producto" es una apendicectomía. El sistema se desarrolló con la idea de convencer al Congreso de que lo utilizara para el reembolso, para reemplazar el sistema "basado en costos" reembolso que se había utilizado hasta ese momento. Los DRG son asignados por un "agrupador" programa basado en diagnósticos CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades), procedimientos, edad, sexo, estado de alta y presencia de complicaciones o comorbilidades. Los DRG se han utilizado en los EE. UU. desde 1982 para determinar cuánto paga Medicare al hospital por cada "producto", ya que los pacientes dentro de cada categoría son clínicamente similares y se espera que utilicen el mismo nivel de recursos hospitalarios. Los DRG se pueden agrupar en categorías de diagnóstico principales (MDC). Los DRG también son una práctica estándar para establecer reembolsos para otros reembolsos relacionados con Medicare, como los proveedores de atención médica domiciliaria.

Propósito

El objetivo original de los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) era desarrollar un sistema de clasificación que identificara los "productos" que recibió el paciente. Desde la introducción de los DRG a principios de la década de 1980, la industria de la salud ha evolucionado y desarrollado una mayor demanda de un sistema de clasificación de pacientes que pueda cumplir su objetivo original con un mayor nivel de sofisticación y precisión. Para satisfacer esas necesidades cambiantes, el objetivo del sistema DRG tuvo que expandirse en alcance.

Se han desarrollado varios sistemas DRG diferentes en los Estados Unidos. Incluyen:

• Medicare DRG (CMS-DRG " MS-DRG)
• Refined DRGs (R-DRG)
• Todos los DRG pacientes (AP-DRG)
• Severity DRGs (S-DRG)
• Todos los DRG ajustados por la gravedad del paciente (APS-DRG)
• Todos los pacientes refinados DRG (APR-DRG)
• International-Refined DRGs (IR-DRG)

Se han desarrollado otros sistemas DRG para mercados como América Latina y ASIA, por ejemplo:

• AVEDIAN DRG Grouper (LAT-GRC)

Estadísticas

A partir de 2003, los 10 GRD principales representaron casi el 30 % de los ingresos hospitalarios agudos.

En 1991, los 10 GRD principales en general fueron: recién nacido normal (parto vaginal), insuficiencia cardíaca, psicosis, cesárea, recién nacido con problemas significativos, angina de pecho, trastornos cerebrovasculares específicos, neumonía y reemplazo de cadera/rodilla. Estos GRD comprendieron casi el 30 por ciento de todas las altas hospitalarias.

En términos de variación geográfica, a partir de 2011 los pagos hospitalarios variaron entre 441 mercados laborales.

Historia

El sistema fue creado a principios de la década de 1970 por Robert Barclay Fetter y John D. Thompson en la Universidad de Yale con el apoyo material de la antigua Administración de Financiamiento de Atención Médica (HCFA), ahora llamada Centers for Medicare & Servicios de Medicaid (CMS).

Los DRG se implementaron por primera vez en Nueva Jersey, a partir de 1980 por iniciativa de la comisionada de salud de NJ, Joanne Finley, con una pequeña cantidad de hospitales divididos en tres grupos según sus posiciones presupuestarias (superávit, punto de equilibrio y déficit) antes de la imposición. de pago de GRD. El experimento de Nueva Jersey continuó durante tres años, y cada año se agregaron cuadros adicionales de hospitales al número de instituciones hasta que todos los hospitales de Nueva Jersey se enfrentaron a este sistema de pago prospectivo.

Los GRD se diseñaron para ser unidades homogéneas de actividad hospitalaria a las que se podían vincular precios vinculantes. Un tema central en la defensa de los GRD fue que este sistema de reembolso obligaría a los administradores de los hospitales, al restringirlos, a modificar el comportamiento de los médicos y cirujanos que componen su personal médico. Los hospitales se vieron obligados a abandonar el "mundo casi libre de riesgos del reembolso de costos" y enfrentar las consecuencias financieras inciertas asociadas con la provisión de atención médica. Los GRD se diseñaron para proporcionar información sobre patrones de práctica que los administradores podrían usar para influir en el comportamiento de los médicos individuales.

Los GRD estaban destinados a describir todos los tipos de pacientes en un entorno hospitalario de agudos. Los GRD abarcaron tanto a pacientes de edad avanzada como a poblaciones de recién nacidos, pediátricos y adultos.

El sistema de pago prospectivo implementado como DRG había sido diseñado para limitar la parte de los ingresos hospitalarios derivados del presupuesto del programa Medicare. En 1982, el Congreso de EE. UU. aprobó la Ley de Equidad Fiscal y Responsabilidad Fiscal con disposiciones para reformar el pago de Medicare y, en 1983, se aprobó una enmienda para usar DRG para Medicare, con HCFA (ahora CMS) manteniendo las definiciones.

En 1987, el estado de Nueva York aprobó una ley que instituye pagos basados en DRG para todos los pacientes que no son de Medicare. Esta legislación requería que el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (NYS DOH) evaluara la aplicabilidad de los DRG de Medicare a una población que no es de Medicare. Esta evaluación concluyó que los DRG de Medicare no eran adecuados para una población sin Medicare. Con base en esta evaluación, el NYS DOH firmó un acuerdo con 3M para investigar y desarrollar todas las modificaciones necesarias de DRG. Las modificaciones dieron como resultado el APDRG inicial, que se diferenciaba del DRG de Medicare en que brindaba apoyo para trasplantes, atención obstétrica de alto riesgo, trastornos nutricionales y pediatría junto con apoyo para otras poblaciones. Un desafío al trabajar con los agrupadores de APDRG es que no existe un conjunto de datos/fórmulas comunes que se compartan en todos los estados como ocurre con CMS. Cada estado mantiene su propia información.

La historia, el diseño y las reglas de clasificación del sistema DRG, así como su aplicación a los datos de alta de los pacientes y los procedimientos de actualización, se presentan en el Manual de definiciones de DRG de CMS (también conocido como Manual de definiciones de DRG de Medicare y el Manual de Grouper). Generalmente aparece una nueva versión cada mes de octubre. La versión 20.0 apareció en 2002.

En 2007, el autor Rick Mayes describió los GRD como:

...la innovación postguerra más influyente en la financiación médica: el sistema de pago prospectivo de Medicare (PPS). Inexorablemente el aumento de la inflación médica y el deterioro económico profundo obligaron a los responsables de la formulación de políticas a finales del decenio de 1970 a buscar una reforma radical de Medicare para evitar la insolvencia del programa. El Congreso y la administración Reagan se dirigieron al único sistema de reembolso alternativo que analistas y académicos habían estudiado más que cualquier otro e incluso habían probado con éxito aparente en Nueva Jersey: pago prospectivo con grupos relacionados con el diagnóstico (DRGs). En lugar de simplemente reembolsar a los hospitales los costos que cobraron para tratar a los pacientes de Medicare, el nuevo modelo pagó a los hospitales una tasa predeterminada y establecida basada en el diagnóstico del paciente. El cambio más significativo en la política de salud desde el paso de Medicare y Medicaid en 1965 fue prácticamente inadvertido por el público en general. Sin embargo, el cambio no era nada menos que revolucionario. Por primera vez, el gobierno federal ganó la ventaja en su relación financiera con la industria hospitalaria. El nuevo sistema de pago prospectivo de Medicare con DRGs provocó un cambio en el equilibrio de poder político y económico entre los proveedores de atención médica (hospitales y médicos) y aquellos que pagaron por él - poder que los proveedores habían acumulado con éxito durante más de medio siglo.

Uso basado en el estado de Estados Unidos

Los DRG se desarrollaron originalmente en Nueva Jersey antes de la adopción federal de Medicare en 1983. Después de la adopción federal, el sistema fue adoptado por los estados, incluso en los sistemas de pago de Medicaid, con veinte estados usando algún sistema basado en DRG en 1991; sin embargo, estos sistemas pueden tener sus propios ajustes únicos.

En 1992, Nueva Jersey revocó el sistema de pago DRG luego de una controversia política.

Ejemplo de cálculo

Cambios de GRD

Internacional

Los DRG y sistemas similares se han expandido internacionalmente; por ejemplo, en Europa algunos países importaron el esquema de EE. UU. o Australia, y en otros casos se desarrollaron de forma independiente. En Inglaterra, existe un conjunto similar de códigos llamados Grupos de Recursos de Salud. A partir de 2018, países asiáticos como Corea del Sur, Japón y Tailandia tienen una adopción limitada de GRD. Los países latinoamericanos utilizan un sistema GRD adaptado a clasificaciones y nomenclaturas médicas extendidas regionalmente. Este sistema DRG se llama AVEDIAN DRG GROUPER (LAT-GRC).