Grapa quirúrgica

Las grapas quirúrgicas son grapas especializadas que se utilizan en cirugía en lugar de suturas para cerrar heridas en la piel o para resecar o conectar partes de un órgano (por ejemplo, intestinos, estómago o pulmones). El uso de grapas en lugar de suturas reduce la respuesta inflamatoria local, el ancho de la herida y el tiempo que lleva cerrar un defecto.

Un desarrollo más reciente, de la década de 1990, utiliza clips en lugar de grapas para algunas aplicaciones; esto no requiere que la grapa penetre.

La técnica fue desarrollada por el "padre del grapado quirúrgico", el cirujano húngaro Hümér Hültl. El prototipo de grapadora de Hultl de 1908 pesaba 8 libras (3,6 kg) y se necesitaban dos horas para ensamblarlo y cargarlo.

La tecnología se perfeccionó en la década de 1950 en la Unión Soviética, lo que permitió la producción comercial de los primeros dispositivos de grapado reutilizables para la creación de intestinos y anastomosis. Mark M. Ravitch trajo una muestra del dispositivo de grapado después de asistir a una conferencia quirúrgica en la URSS y se lo presentó al empresario Leon C. Hirsch, quien fundó la United States Surgical Corporation en 1964 para fabricar grapadoras quirúrgicas bajo su marca Auto Suture. Hasta fines de la década de 1970, USSC tenía el mercado esencialmente para ella sola, pero en 1977 la marca Ethicon de Johnson & Johnson entró al mercado y hoy en día ambas son ampliamente utilizadas, junto con competidores del Lejano Oriente. USSC fue comprada por Tyco Healthcare en 1998, que se convirtió en Covidien el 29 de junio de 2007.

La seguridad y la permeabilidad de las anastomosis intestinales mecánicas (grapadas) han sido ampliamente estudiadas. En general, en dichos estudios se observa que las anastomosis suturadas son comparables o menos propensas a sufrir fugas. Es posible que esto sea el resultado de los recientes avances en la tecnología de suturas, junto con una práctica quirúrgica cada vez más consciente de los riesgos. Sin duda, las suturas sintéticas modernas son más predecibles y menos propensas a las infecciones que el catgut, la seda y el lino, que fueron los principales materiales de sutura utilizados hasta la década de 1990.

Una característica clave de las grapadoras intestinales es que los bordes de la grapadora actúan como un hemostato, comprimiendo los bordes de la herida y cerrando los vasos sanguíneos durante el proceso de grapado. Estudios recientes han demostrado que con las técnicas de sutura actuales no hay una diferencia significativa en el resultado entre las anastomosis suturadas a mano y las anastomosis mecánicas (incluidos los clips), pero las anastomosis mecánicas son significativamente más rápidas de realizar.

En los pacientes sometidos a resecciones pulmonares en las que se sella el tejido pulmonar con grapadoras, suele haber fugas de aire posoperatorias. Actualmente se están investigando técnicas alternativas para sellar el tejido pulmonar.

Las primeras grapadoras comerciales estaban hechas de acero inoxidable con grapas de titanio cargadas en cartuchos de grapas recargables.

Las grapadoras quirúrgicas modernas son desechables y están hechas de plástico, o reutilizables y están hechas de acero inoxidable. Ambos tipos se cargan generalmente con cartuchos desechables.

La línea de grapas puede ser recta, curva o circular. Las grapadoras circulares se utilizan para la anastomosis término-terminal después de la resección intestinal o, algo más controvertido, en la cirugía esofagogástrica. Los instrumentos se pueden utilizar tanto en cirugía abierta como laparoscópica; se utilizan diferentes instrumentos para cada aplicación. Las grapadoras laparoscópicas son más largas, más delgadas y pueden estar articuladas para permitir el acceso desde un número restringido de puertos de trocar.

Algunas grapadoras incorporan un bisturí para completar la escisión y la anastomosis en una sola operación. Las grapadoras se utilizan para cerrar heridas internas y cutáneas. Las grapas cutáneas se aplican normalmente con una grapadora desechable y se retiran con un quitagrapas especializado. Las grapadoras también se utilizan en la cirugía de gastroplastia vertical con banda (conocida popularmente como "grapado de estómago").

Si bien los dispositivos para la anastomosis circular de extremo a extremo del tracto digestivo se utilizan ampliamente, a pesar de la intensa investigación, las grapadoras circulares para la anastomosis vascular nunca han tenido un impacto significativo en la técnica estándar de sutura manual (de Carrel). Aparte de la diferente modalidad de acoplamiento de los muñones vasculares (evertidos) con respecto a los digestivos (invertidos), la principal razón básica podría ser que, particularmente para vasos pequeños, la manualidad y precisión requeridas solo para posicionar en los muñones vasculares y accionar cualquier dispositivo no pueden ser significativamente inferiores a las requeridas para realizar la sutura manual estándar, lo que hace que el uso de cualquier dispositivo sea de poca utilidad. Sin embargo, una excepción a eso podría ser el trasplante de órganos, donde estas dos fases, es decir, la colocación del dispositivo en los muñones vasculares y la acción del dispositivo, se pueden realizar en diferentes tiempos, por diferentes equipos quirúrgicos, en condiciones seguras cuando el tiempo requerido no influye en la preservación del órgano del donante, es decir, en la mesa de operaciones en condiciones de isquemia fría para el órgano del donante y después de la extracción del órgano nativo en el receptor. Esto se hace para que la fase de isquemia térmica peligrosa del órgano donante sea lo más breve posible, y se pueda contener en un par de minutos o menos, lo que es necesario simplemente para conectar los extremos del dispositivo y accionar la grapadora.

Aunque la mayoría de las grapas quirúrgicas están hechas de titanio, el acero inoxidable se utiliza con más frecuencia en algunas grapas y clips para la piel. El titanio produce menos reacción con el sistema inmunológico y, al no ser ferroso, no interfiere significativamente con los escáneres de resonancia magnética, aunque pueden producirse algunos artefactos en las imágenes. Ahora también se están comercializando grapas sintéticas absorbibles (bioabsorbibles), basadas en ácido poliglicólico, al igual que muchas suturas sintéticas absorbibles.

Cuando se utilizan grapas cutáneas para cerrar una herida cutánea, será necesario retirarlas después de un período de cicatrización adecuado, normalmente entre 5 y 10 días, dependiendo de la ubicación de la herida y otros factores. El quitagrapas cutáneo es un pequeño dispositivo manual que consiste en una zapata o placa lo suficientemente estrecha y fina para insertarla debajo de la grapa cutánea. La parte activa es una pequeña cuchilla vertical que, cuando se ejerce presión con la mano, empuja la grapa hacia abajo a través de una ranura en la zapata, deformando la grapa abierta en forma de "M" para facilitar su extracción. En caso de emergencia, también es posible retirar las grapas con un par de pinzas para arterias. Los quitagrapas cutáneos se fabrican en muchas formas y tamaños, algunos son desechables y otros son reutilizables.

• Instrumentos utilizados en cirugía general