Fractura supracondílea del húmero

Una fractura supracondílea de húmero es una fractura del húmero distal justo por encima de la articulación del codo. La fractura suele ser transversal u oblicua y se ubica por encima de los cóndilos medial y lateral, y de los epicóndilos. Este patrón de fractura es relativamente poco frecuente en adultos, pero es el tipo más común de fractura de codo en niños. En niños, muchas de estas fracturas no presentan desplazamiento y pueden tratarse con yeso. Algunas son anguladas o desplazadas y su mejor tratamiento es la cirugía. En niños, la mayoría de estas fracturas pueden tratarse eficazmente, con la expectativa de una recuperación completa. Algunas de estas lesiones pueden complicarse por una consolidación deficiente o por lesiones asociadas de vasos sanguíneos o nervios, con complicaciones graves.Un niño se quejará de dolor e hinchazón en el codo inmediatamente después de un traumatismo, con pérdida de la función de la extremidad superior afectada. La aparición tardía del dolor (horas después de la lesión) podría deberse a isquemia muscular (disminución del suministro de oxígeno). Esto puede provocar la pérdida de la función muscular.Es importante verificar la viabilidad de la extremidad afectada después del traumatismo. Se deben considerar parámetros clínicos como la temperatura de las extremidades (caliente o fría), el tiempo de llenado capilar, la saturación de oxígeno de la extremidad afectada, la presencia de pulsos distales (radial y cubital), la evaluación de los nervios periféricos (radial, mediano y cubital) y cualquier herida que indique una fractura expuesta. Se debe realizar una ecografía Doppler para determinar el flujo sanguíneo de la extremidad afectada si los pulsos distales no son palpables. La rama interósea anterior del nervio mediano se lesiona con mayor frecuencia en el desplazamiento posterolateral del húmero distal, ya que el fragmento proximal se desplaza anteromedialmente. Esto se evidencia por la debilidad de la mano con un signo de "OK" débil en la exploración física (no se puede hacer el signo de "OK"; en su lugar, se realiza una pinza). El nervio radial se lesionaría si el húmero distal se desplaza posteromedialmente. Esto se debe a que el fragmento proximal se desplazará anterolateralmente. El nervio cubital se lesiona con mayor frecuencia en la lesión por flexión, ya que cruza el codo por debajo del epicóndilo medial del húmero.Una arruga, un hoyuelo o una equimosis en la piel justo anterior al húmero distal es un signo de reducción difícil, ya que el fragmento proximal podría haber penetrado ya el músculo braquial y la capa subcutánea de la piel.La inflamación y la lesión vascular tras la fractura pueden provocar el desarrollo del síndrome compartimental, que a su vez provoca complicaciones a largo plazo de la contractura de Volkmann (flexión fija del codo, pronación del antebrazo, flexión de la muñeca y extensión articular de la articulación metacarpofalángica). Por lo tanto, la reducción quirúrgica temprana está indicada para prevenir este tipo de complicación.El húmero distal crece lentamente tras una fractura (solo contribuye entre el 10 % y el 20 % del crecimiento longitudinal del húmero); por lo tanto, existe una alta tasa de consolidación viciosa si la fractura supracondílea no se corrige adecuadamente. Dicha consolidación viciosa puede resultar en una deformidad de cúbito varo.Las fracturas supracondíleas del húmero en extensión suelen ser consecuencia de una caída sobre la mano extendida, lo que suele provocar una hiperextensión forzada del codo. El olécranon actúa como punto de apoyo que concentra la tensión en el húmero distal (área supracondílea), predisponiéndolo a fracturarse. El área supracondílea se remodela entre los 6 y los 7 años de edad, lo que la hace delgada y propensa a fracturas. Arterias y nervios importantes (nervio mediano, nervio radial, arteria braquial y nervio cubital) se encuentran en el área supracondílea y pueden causar complicaciones si estas estructuras se lesionan. La estructura más vulnerable a sufrir daños es el nervio mediano. Por otro lado, la fractura supracondílea del húmero en flexión es menos frecuente. Se produce al caer sobre la punta del codo o con el brazo torcido hacia atrás. Esto provoca la luxación anterior del fragmento proximal del húmero.Una fractura supracondílea del húmero se diagnostica mediante radiografía y se examina la extremidad lesionada para evaluar el tejido blando circundante, el estado neurovascular y para identificar cualquier otra lesión en la zona afectada. Es común que se presente dolor, hinchazón y deformidad cerca del codo o del brazo, y una hemorragia cerca de la fractura puede provocar un derrame en la articulación del codo. En caso de desplazamiento grave, puede formarse un hoyuelo anterior en el extremo proximal del hueso, atrapado dentro del músculo bíceps. La piel suele estar intacta. Si existe una laceración que comunica con el lugar de la fractura, se trata de una fractura abierta, lo que aumenta el riesgo de infección. En fracturas con desplazamiento significativo, el extremo del hueso puede quedar atrapado dentro del músculo bíceps, con la consiguiente tensión que produce una hendidura en la piel, lo que se denomina «signo del fruncimiento».Se debe evaluar el estado vascular, incluyendo la temperatura y la perfusión de la mano, el tiempo de llenado capilar y la presencia de pulso radial palpable. El estado vascular de la extremidad se clasifica como "normal", "sin pulso con una mano perfundida (caliente y rosada)" o "sin pulso-pálida (no perfundida)" (véase "complicaciones neurovasculares" más adelante).Se debe evaluar el estado neurológico, incluyendo la función sensitiva y motora de los nervios radial, cubital y mediano (véase "complicaciones neurovasculares" más adelante). Se presentan déficits neurológicos en el 10-20 % de los pacientes. El nervio que se lesiona con mayor frecuencia es el mediano (específicamente, su porción interósea anterior). Las lesiones de los nervios cubital y radial son menos frecuentes.El diagnóstico se confirma mediante radiografías. Se debe obtener una proyección anteroposterior (AP) y lateral de la articulación del codo. Cualquier otra zona de dolor, deformidad o sensibilidad también debe justificar una radiografía de esa zona. También se debe obtener una radiografía del antebrazo (AP y lateral) debido a la frecuente asociación de fracturas supracondíleas con las fracturas del antebrazo. Idealmente, se debe utilizar una férula para inmovilizar el codo en una flexión de 20 a 30 grados para prevenir lesiones adicionales de los vasos sanguíneos y nervios durante las radiografías. No se recomienda la ferulización del lugar de la fractura con el codo en flexión o extensión completa, ya que puede estirar los vasos sanguíneos y nervios sobre los fragmentos óseos o causar la compresión de estas estructuras en el lugar de la fractura.Dependiendo de la edad del niño, partes del hueso aún se están desarrollando y, si aún no están calcificadas, no se verán en las radiografías. El capítulo del húmero es el primero en osificarse al año de edad. La cabeza del radio y el epicóndilo medial del húmero comienzan a osificarse entre los 4 y 5 años, seguidos por la tróclea del húmero y el olécranon del cúbito entre los 8 y 9 años, y el epicóndilo lateral del húmero, que se osifica a los 10 años.

El ángulo de porte se puede evaluar mediante una proyección AP del codo, observando el ángulo de Baumann. Existen dos definiciones del ángulo de Bowmann:La primera definición del ángulo de Baumann es un ángulo entre una línea paralela al eje longitudinal de la diáfisis humeral y una línea trazada a lo largo del epicóndilo lateral.Otra definición del ángulo de Baumann es el ángulo humero-capitelar. Es el ángulo entre la línea perpendicular al eje longitudinal del húmero y la placa de crecimiento del cóndilo lateral. Los valores normales reportados para el ángulo de Baumann oscilan entre 9 y 26°. Un ángulo superior a 10° se considera aceptable.En la proyección lateral del codo, se deben buscar cinco características radiológicas: signo de la lágrima, línea humeral anterior, línea coronoidea, signo de la cola de pez y signo de la almohadilla grasa/signo de la vela (anterior y posterior).

Signo de la lágrima: El signo de la lágrima se observa en una radiografía normal, pero se altera en una fractura supracondílea.

Línea humeral anterior: Es una línea que se traza a lo largo de la parte frontal del húmero en la proyección lateral y debe pasar por el tercio medio del capítulo humeral. Si pasa por el tercio anterior del capítulo humeral, indica el desplazamiento posterior del fragmento distal.

Signo de la almohadilla grasa/signo de la vela: Una fractura no desplazada puede ser difícil de identificar y la línea de fractura puede no ser visible en las radiografías. Sin embargo, la presencia de un derrame articular es útil para identificar una fractura no desplazada. El sangrado de la fractura expande la cápsula articular y se visualiza en la proyección lateral como una zona más oscura anterior y posterior, lo que se conoce como el signo de la vela.

Línea coronoidea: Una línea trazada a lo largo del borde anterior de la apófisis coronoidea del cúbito debe tocar la parte anterior del cóndilo lateral del húmero. Si el cóndilo lateral aparece posterior a esta línea, indica su desplazamiento posterior.

Signo de la cola de pez: El fragmento distal está rotado alejándose del proximal, por lo que los extremos afilados del fragmento proximal parecen una cola de pez.

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  Signo de vela anterior y posterior en un niño que tiene una fractura supracondilar sutil
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  Línea humeral anterior (línea negra), con área normal pasó sobre el capitulo del humerus coloreado en verde en un niño de 4 años.
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  La línea humeral anterior no es confiable en niños con escasa osificación del capitulo, como en este niño de 6 meses.

Tipo	Descripción
I	No desplazado
II	Angulado con corteza posterior intacta
IIA	Angulación
IIB	Angulación con rotación
III	Desplazamiento completo pero tienen contacto perisosteal (medial/lateral)
IIIA	Bisagra media periosteal intacta. Fragmento distal va posteromedial
IIIB	Colgante periosteal posterior intacto. Fragmento distal va posterolateralmente
IV	Trastorno periostial con inestabilidad tanto en flexión como en extensión

Las opciones de tratamiento para las fracturas supracondíleas del húmero varían según si el hueso está desplazado (fuera de posición) o no (véase la sección de clasificación más arriba).Las fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas pueden tratarse con una férula por encima del codo en flexión de 90 grados durante 3 semanas. Se debe evitar el uso de yeso ortopédico y la flexión extrema para prevenir el síndrome compartimental y el compromiso vascular. Si el varo de la fractura es superior a 10 grados en comparación con el codo normal, se recomienda la reducción cerrada y la colocación de clavos percutáneos con intensificador de imágenes de rayos X en el quirófano. En un estudio, en niños sometidos a colocación de clavos percutáneos, la inmovilización con una férula posterior y un cabestrillo de brazo permite una reanudación de la actividad más temprana en comparación con la inmovilización con un cabestrillo de collarín y manguito. Ambos métodos producen puntuaciones de dolor y un nivel de actividad similares a las dos semanas de tratamiento.Las fracturas de Gartland Tipo II requieren reducción cerrada y yeso a 90 grados de flexión. Se requiere la colocación de clavos percutáneos si se requiere una flexión superior a 90 grados para mantener la reducción. La reducción cerrada con clavos percutáneos presenta bajas tasas de complicaciones. La reducción cerrada puede realizarse aplicando tracción a lo largo del eje longitudinal del húmero con el codo en ligera flexión. No se recomienda la extensión completa del codo, ya que las estructuras neurovasculares pueden engancharse alrededor del fragmento proximal del húmero. Si se sospecha que el húmero proximal ha perforado el músculo braquial, se debe aplicar tracción gradual sobre el húmero proximal. Posteriormente, la reducción puede realizarse mediante hiperflexión del codo, con el olécranon empujando anteriormente. Si el fragmento distal está en rotación interna, se puede aplicar una maniobra de reducción aplicando tensión adicional sobre el codo medial y pronando el antebrazo simultáneamente.Las fracturas Gartland tipo III y IV son inestables y propensas a lesiones neurovasculares. Por lo tanto, la reducción cerrada o abierta, junto con la colocación de clavos percutáneos dentro de las 24 horas, es el método de tratamiento preferido, con bajas tasas de complicaciones. La tracción lateral con el brazo recto puede ser un método seguro para tratar las fracturas Gartland tipo III. Si bien las fracturas Gartland tipo III con desplazamiento posteromedial del fragmento distal pueden reducirse con reducción cerrada y yeso, las fracturas con desplazamiento posterolateral deben fijarse preferiblemente con clavos percutáneos.Los clavos percutáneos se insertan generalmente en las caras medial o lateral del codo bajo guía de un intensificador de imágenes de rayos X. El riesgo de lesión nerviosa es 1,8 veces mayor al insertar clavos medial y lateralmente que al insertar solo clavos laterales. Sin embargo, la inserción de clavos medial y lateral es capaz de estabilizar las fracturas con mayor eficacia que la inserción de clavos laterales únicamente. Por lo tanto, la inserción de clavos medial y lateral debe realizarse con cuidado para evitar lesiones nerviosas en la región del codo.La fijación percutánea de clavos debe realizarse cuando la manipulación cercana no logra la reducción, cuando la fractura es inestable tras la reducción cerrada, cuando se presentan déficits neurológicos durante o después de la manipulación de la fractura, y cuando se requiere exploración quirúrgica para determinar la integridad de los vasos sanguíneos y nervios. En fracturas expuestas, se debe realizar un desbridamiento de la herida quirúrgica para prevenir cualquier infección en la articulación del codo. Todas las fracturas de tipo II y III que requieren una flexión del codo superior a 90° para mantener la reducción deben fijarse mediante fijación percutánea de clavos. Todas las fracturas de tipo IV del húmero supracondíleo son inestables; por lo tanto, requieren fijación percutánea de clavos. Además, cualquier politraumatismo con múltiples fracturas del mismo lado que requiera intervención quirúrgica es otra indicación para la fijación percutánea de clavos.En el caso de fracturas supracondíleas desplazadas de rutina que requieren clavos percutáneos, la evaluación radiográfica y clínica puede posponerse hasta la extracción de los clavos. Los clavos solo se retiran cuando no hay dolor a la palpación en la región del codo, a las 3 o 4 semanas. Tras la extracción de los clavos, puede comenzar la movilización del codo.La ausencia de pulso radial se reporta en el 6-20% de los casos de fractura supracondílea. Esto se debe a que la arteria braquial se lesiona con frecuencia en las fracturas de Gartland tipo II y tipo III, especialmente cuando el fragmento distal se desplaza posterolateralmente (fragmento proximal se desplaza anteromedialmente). La evidencia disponible sugiere que, si el niño presenta parálisis del nervio mediano, su recuperación neurológica es más rápida, completa y probable si se realiza una reducción abierta y exploración del nervio. Si el cirujano opta por realizar una reducción cerrada y una colocación percutánea de alambres de Kirschner ante un déficit neurológico (o vascular) y el pulso no se recupera inmediatamente o el déficit neurológico no se resuelve, se indica una exploración quirúrgica urgente. En pacientes con una "mano rosada pero sin pulso", (ausencia de pulso radial, pero perfusión demostrable en las extremidades). Tras una reducción exitosa y la colocación de clavos percutáneos, existe incertidumbre sobre el tratamiento ideal, por lo que se debe considerar la realización de pruebas de imagen o exploración quirúrgica dado el riesgo de contractura de Volkmann.Las fracturas supracondíleas del húmero son comunes en niños de entre 5 y 7 años (90% de los casos), después de las fracturas de clavícula y antebrazo. Son más frecuentes en varones, representando el 16% de todas las fracturas pediátricas y el 60% de todas las fracturas de codo pediátricas. El mecanismo de lesión se debe con mayor frecuencia a una caída sobre la mano extendida. Las lesiones por extensión (70% de todas las fracturas de codo) son más comunes que las de flexión (1% a 11% de todas las lesiones de codo). La lesión suele ocurrir en la parte no dominante de la extremidad. Las lesiones por flexión son más comunes en niños mayores. Las fracturas expuestas pueden ocurrir hasta en el 30% de los casos.

• De Pellegrin, M.; Fracassetti, D; Moharamzadeh, D; Origo, C; Catena, N (2018). "Las desventajas y desventajas de la posición propensa en el tratamiento quirúrgico de las fracturas de humerus supracondilares en los niños. Una revisión literaria". Lesiones. 49: S37 – S42. doi:10.1016/j.injury.2018.09.046 PMID 30286976. S2CID 52921491.