Fractura de cráneo de Le Fort

Las fracturas de Le Fort (o LeFort) son un patrón de fracturas del tercio medio facial descritas originalmente por el cirujano francés René Le Fort a principios del siglo XX. Describió tres patrones de fractura distintos. Aunque no siempre se aplica a las fracturas faciales modernas, los profesionales médicos siguen utilizando la clasificación de fracturas de tipo Le Fort para describir el traumatismo facial con fines de comunicación, documentación y planificación quirúrgica. Se han establecido varias técnicas quirúrgicas para la reconstrucción facial después de las fracturas de Le Fort, incluidas la fijación maxilomandibular (FMM) y la reducción abierta y fijación interna (RAFI). El objetivo principal de cualquier intervención quirúrgica es restablecer la oclusión, o la alineación de los dientes superiores e inferiores, para garantizar que el paciente pueda comer. Las complicaciones posteriores a las fracturas de Le Fort dependen de las estructuras anatómicas afectadas por la lesión que se produjo.

Cuando se habla de la anatomía del rostro, a menudo se lo divide en tercios. El tercio inferior se extiende desde el mentón hasta aproximadamente el nivel de los dientes superiores. El tercio medio continúa desde los dientes hasta justo debajo de la línea de las cejas. Por último, el tercio superior se extiende desde las cejas hasta la línea del cabello.

El tercio medio de la cara, o parte media de la cara, es la zona anatómica en la que se producen las fracturas de Le Fort. Comprende el hueso maxilar, los huesos palatinos, los huesos cigomáticos, los procesos cigomáticos (del hueso temporal), el hueso etmoides, el vómer, la concha nasal, los huesos nasales y los procesos pterigoideos (del hueso esfenoides).

El hueso maxilar contiene importantes estructuras anatómicas que son propensas a sufrir lesiones durante un traumatismo. Los senos maxilares están alojados dentro del hueso maxilar y una lesión traumática de estos senos puede provocar infecciones sinusales y cambios en la posición y el movimiento de los ojos. El nervio infraorbitario (una rama terminal de CNV2) recorre el hueso maxilar y proporciona sensibilidad a la parte central del rostro. Además, el hueso maxilar contiene la fila superior de dientes (dentición maxilar). La oclusión, o la alineación de los dientes superiores e inferiores, es vital después de un traumatismo en la parte media del rostro para garantizar que el paciente pueda comer y hablar.

La biomecánica facial, o el estudio de las fuerzas que actúan sobre los huesos faciales, desempeña un papel importante en la reconstrucción del tercio medio facial después de un traumatismo. Aunque la biomecánica de la cara no se entiende por completo debido a su naturaleza compleja, se han establecido varios pilares o contrafuertes verticales y horizontales que disipan las potentes fuerzas que soporta el cráneo al morder y masticar.

Las fracturas de Le Fort son un patrón de fracturas del tercio medio facial descritas originalmente por el cirujano francés René Le Fort a principios del siglo XX. Le Fort estudió el efecto del traumatismo facial al dejar caer cadáveres desde distintas alturas y registrar los diferentes patrones de fractura observados. Hoy en día, con la evolución de los accidentes automovilísticos a alta velocidad y los avances en las técnicas quirúrgicas y de diagnóstico por imágenes, los patrones de fracturas a baja velocidad descritos originalmente por Le Fort no siempre son aplicables. Las fracturas modernas del tercio medio facial no suelen encajar perfectamente en una de las clasificaciones de Le Fort y, a menudo, se producen en combinación con otros traumatismos craneofaciales. Sin embargo, la clasificación de fracturas de tipo Le Fort todavía se utiliza hoy en día como punto de partida para describir las fracturas del tercio medio facial con fines de comunicación, documentación y planificación del tratamiento.

Le Fort Fracturas

Tradicionalmente, Le Fort describió tres tipos de fracturas. Las tres fracturas afectan el tabique nasal y las láminas pterigoideas.

• El Le Fort Fracturas (fractura maxilar horizontal) consiste en una fractura horizontal a través de las placas pterygoidas y el hueso maxilar entre el paladar duro y las órbitas. La participación de la abertura nasal diferencia esta fractura de las otras dos Le Forts. Históricamente, esta fractura fue conocida como una fractura Guérin.

Fractura de Le Fort II

• El Fractura de Le Fort II (Fratura piramidal) incluye una línea de fractura de una de las nalgas verticales laterales a través del hueso maxilar, extendiéndose al borde orbital inferior y cruzando la línea media (ya sea a través de la raíz nasal o los huesos nasales). La característica definitoria de este patrón de fractura es la implicación del borde orbital inferior. Cuando se ve desde el frente, esta fractura tiene forma clásica como una pirámide.

Le Fort III fractura

• El Le Fort III fractura (Fratura transversal) se produce en el nivel de la base del cráneo, dando lugar a una separación craneofacial completa de la parte media de la base del cráneo. La línea de fractura se extiende a través del arco zygomático, las placas pterigoide, las paredes orbitales laterales y mediales, los huesos nasales y el septo nasal. La característica saliente de estas fracturas es que invariablemente involucran el arco zygomático, o el hueso de la mejilla. Estas son las fracturas más extensas de Le Fort y a menudo requieren una intervención quirúrgica abierta.

Todo paciente con traumatismo que se presente al hospital debe ser evaluado primero de acuerdo con el protocolo de Soporte Vital Avanzado para Traumatismos (ATLS), que sigue los principios básicos del traumatismo (vía aérea, respiración, circulación). Esto incluye asegurarse de que el paciente pueda respirar, confirmar que esté respirando activamente e identificar y minimizar el sangrado importante. Las fracturas de Le Fort tienen el potencial de obstruir las vías respiratorias de un paciente por diversas razones, impidiéndole respirar. Los proveedores médicos deben estar preparados para el manejo de emergencia de las vías respiratorias en caso de que el paciente presente una obstrucción de las vías respiratorias debido a sangrado o hinchazón. Otras lesiones potencialmente mortales, incluidas las del cerebro, la columna vertebral o el abdomen, deben recibir una evaluación inmediata por parte del especialista médico adecuado.

Una vez finalizada la evaluación inicial y cuando el paciente se encuentre estable, el paciente debe ser evaluado por un cirujano especializado en traumatismos faciales, como un cirujano plástico, un otorrinolaringólogo (cirujano de oídos, nariz y garganta) o un cirujano oral y maxilofacial (OMFS). El cirujano realizará un examen facial minucioso, prestando especial atención a cualquier asimetría o distorsión facial de nueva aparición. La hinchazón y los hematomas faciales son muy comunes en las fracturas de Le Fort y pueden dificultar la evaluación de los cambios faciales. Puede ser útil tener una fotografía del paciente antes del traumatismo facial como comparación.

Si el cirujano sospecha que existe una fractura de Le Fort, puede comprobar si hay un movimiento anormal del hueso maxilar colocando una mano sobre la frente del paciente y presionando con la otra el paladar del paciente. El movimiento del hueso maxilar, ya sea de forma aislada o con la nariz, es indicativo de una fractura de Le Fort I o II, respectivamente.

Los nervios craneales (NC) deben examinarse si el paciente está despierto y puede participar en el proceso del examen. El examen de los NC evalúa el movimiento y la sensibilidad facial. Se debe prestar especial atención al quinto NC (CNV), ya que una de sus ramas (el nervio infraorbitario) recorre el hueso maxilar. Si este nervio se lesiona durante un traumatismo, puede provocar entumecimiento u hormigueo alrededor de la nariz o dentro de la boca.

El cirujano también examinará la boca del paciente para detectar sangrado, hinchazón, cortes, objetos extraños, cambios en la mordida y dientes recién perdidos. Además, puede ser necesario un examen ocular para evaluar la visión y la respuesta pupilar, especialmente en fracturas Le Fort II y III debido a la afectación de la órbita. Si existe la sospecha de que se ha lesionado la base del cráneo, como en una fractura Le Fort III, se debe examinar al paciente para detectar si hay drenaje claro del oído o la nariz que puede ser causado por una fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR). Los hallazgos anormales durante estos exámenes de boca, ojos, oídos o nariz pueden requerir una evaluación adicional.

Si se determinó que el paciente perdió un diente durante el traumatismo provocador, se debe identificar la ubicación del diente, ya que podría haberse alojado en las vías respiratorias, aspirado hacia los pulmones o tragado. Si existe la preocupación de que se haya aspirado un diente, una radiografía puede confirmar la ubicación del diente. Si el examen ocular revela anomalías en la visión o en la respuesta pupilar, se debe realizar una evaluación inmediata por parte de un neurocirujano y un oftalmólogo. Las lesiones en la base del cráneo pueden provocar una fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR), que puede presentarse como un líquido transparente con sabor metálico que drena por la nariz o el oído. Si se sospecha una fuga de LCR, el paciente debe ser evaluado por un neurocirujano.

Aunque el diagnóstico puede sospecharse mediante la historia clínica y el examen físico, se requieren imágenes para un diagnóstico preciso. Una tomografía computarizada (TC) de la cara y el cráneo es la imagen de elección para diagnosticar fracturas de Le Fort. La TC ha reemplazado en gran medida el uso de radiografías simples, ya que las TC tienen una probabilidad significativamente mayor de mostrar cuando hay una fractura en comparación con una radiografía. Además, la TC es mucho más útil para visualizar las lesiones esqueléticas en las fracturas de Le Fort que la resonancia magnética (RM). Sin embargo, las RM pueden ser útiles si hay lesiones extensas de los tejidos blandos.

El tratamiento quirúrgico de las fracturas de Le Fort es casi siempre necesario, especialmente si las fracturas están desplazadas o afectan las funciones faciales, como comer y hablar. Las fracturas se pueden reparar mediante fijación maxilomandibular (FMM) y/o reducción abierta y fijación interna (RAFI) después de que se hayan tratado lesiones potencialmente mortales.

El objetivo principal de cualquier intervención es garantizar que el paciente pueda comer y hablar. Esto se logra restableciendo la oclusión (alineación de los dientes superiores e inferiores) y estabilizando la biomecánica facial (a través de los contrafuertes faciales verticales y horizontales que se mencionaron anteriormente) para apoyar la masticación. Otros objetivos de la intervención incluyen restaurar las deformidades cosméticas causadas por el trauma, pero esto nunca debe priorizarse sobre el restablecimiento de la oclusión.

La fijación maxilomandibular (FMM), también conocida como fijación intermaxilar (FMI), es un procedimiento quirúrgico para restablecer la oclusión mediante la fijación de los dientes superiores e inferiores en su posición correcta. Se puede utilizar de forma aislada o en combinación con reducción abierta y fijación interna (RAFI) para tratar fracturas de Le Fort. Existen varias técnicas quirúrgicas para establecer la FMM, y la selección depende de la lesión del paciente y de la preferencia del cirujano. La FMM implica la fijación de los dientes superiores e inferiores durante 6 a 8 semanas, lo que limita la capacidad del paciente para hablar, comer, respirar por la boca y mantener una higiene bucal adecuada. A los pacientes con FMM se les debe proporcionar un cortador de alambre o tijeras para situaciones de emergencia. A un paciente con FMM se le colocará una dieta de solo líquidos durante la totalidad de su tratamiento, lo que puede provocar cambios de peso. La FMM tiene algún efecto sobre la capacidad del paciente para respirar por la boca mientras está colocada, por lo que los pacientes con antecedentes de enfermedad pulmonar que dependen de la respiración bucal pueden no calificar para la FMM. Además, los pacientes con trastornos psicológicos o convulsivos pueden no ser buenos candidatos para el MMF.

La reducción abierta y fijación interna (RAFI) es un término quirúrgico que se refiere a la reparación quirúrgica abierta de huesos rotos. Es necesaria para la corrección de fracturas complejas de Le Fort que afectan la función facial o implican complicaciones neurológicas (cambios visuales, fuga de LCR). La RAFI es especialmente importante para reparar contrafuertes faciales inestables con el fin de permitir que el paciente tolere la masticación. Las placas y los tornillos a menudo se fijan de forma permanente a los huesos faciales para estabilizar los contrafuertes verticales laterales y mediales de forma bilateral. También pueden requerirse injertos óseos para estabilizar los contrafuertes. La RAFI se puede utilizar de forma aislada o en combinación con la fijación maxilomandibular (FMM) para tratar las fracturas de Le Fort. Después de la cirugía, los pacientes pueden requerir hasta seis semanas de descanso antes de poder volver a las exigencias de su vida diaria. Como todos los pacientes se curan de forma ligeramente diferente, la RAFI puede dar como resultado una corrección menos que ideal de los huesos faciales, lo que da como resultado una oclusión deficiente o asimetrías faciales. Además, como con cualquier cirugía, la ORIF conlleva el riesgo de cicatrices, lesiones nerviosas e infecciones.

El papel de los antibióticos en los traumatismos del tercio medio facial es un tema complejo y que depende en gran medida del paciente. Los pacientes con traumatismos faciales con laceraciones (o heridas) en el revestimiento interno (mucosa) de la boca o la nariz tradicionalmente han comenzado a tomar antibióticos tan pronto como ingresan en el hospital y han permanecido con antibióticos durante un mínimo de 24 horas después de la cirugía. Sin embargo, algunos estudios preliminares sobre el uso de antibióticos preoperatorios sugieren que pueden no ser necesarios para prevenir infecciones bacterianas, aunque se basan en pequeñas poblaciones de pacientes y no son estudios lo suficientemente sólidos como para establecer recomendaciones específicas sobre el uso de antibióticos preoperatorios. Por lo tanto, a menudo todavía se recetan antibióticos a los pacientes antes de la cirugía, especialmente si tienen un mayor riesgo de desarrollar una infección (incluidos, entre otros, los pacientes de edad avanzada, los fumadores, los diabéticos y/o los inmunodeprimidos). Si se comienza a tratar a un paciente con antibióticos, es difícil determinar cuánto tiempo debe permanecer con antibióticos después de la operación. Aunque se han realizado múltiples estudios que examinan el uso de antibióticos posoperatorios, se han llegado a conclusiones contradictorias. Los estudios más recientes han sugerido que los antibióticos pueden no tener ninguna ventaja en la prevención de infecciones bacterianas posoperatorias. Sin embargo, estos estudios reconocen que sus resultados se basan predominantemente en pacientes varones jóvenes y sanos con traumatismos faciales no específicos que constituyen la mayoría de los participantes de los estudios y pueden no ser aplicables a todas las personas que experimentan traumatismos en el tercio medio facial. Con estudios limitados específicamente sobre traumatismos en el tercio medio facial, no se han determinado estándares para el uso de antibióticos posoperatorios. El uso de antibióticos posoperatorios depende de las recomendaciones clínicas del cirujano y de los factores de riesgo individuales del paciente.

Los resultados a largo plazo de las fracturas de Le Fort dependen de la gravedad y la ubicación de la fractura. La complicación más común de las fracturas de Le Fort incluye una reducción imperfecta de la fractura que resulta en una oclusión dental deficiente. Otros efectos a largo plazo de las fracturas de Le Fort incluyen diversas lesiones nerviosas, ya sea por la lesión que las provocó o por la corrección quirúrgica, que resultan en movimientos faciales y déficits sensoriales. Si uno o ambos senos maxilares se lesionan durante el traumatismo, puede resultar en infecciones sinusales crónicas o lesiones en el ojo que pueden requerir una corrección quirúrgica adicional. Las fracturas de Le Fort III que lesionan el nervio óptico o los músculos extraoculares que mueven el ojo pueden resultar en defectos visuales.

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