Fiebre maculosa de las Montañas Rocosas
La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (RMSF) es una enfermedad bacteriana transmitida por garrapatas. Por lo general, comienza con fiebre y dolor de cabeza, que es seguido unos días más tarde con el desarrollo de una erupción. La erupción generalmente se compone de pequeños puntos de sangrado y comienza en las muñecas y los tobillos. Otros síntomas pueden incluir dolores musculares y vómitos. Las complicaciones a largo plazo posteriores a la recuperación pueden incluir la pérdida de la audición o la pérdida de parte de un brazo o una pierna.
La enfermedad es causada por Rickettsia rickettsii, un tipo de bacteria que se transmite principalmente a los humanos a través de las garrapatas del perro americano, las garrapatas de madera de las Montañas Rocosas y las garrapatas del perro marrón. En raras ocasiones, la enfermedad se transmite por transfusiones de sangre. El diagnóstico en las primeras etapas es difícil. Una serie de pruebas de laboratorio pueden confirmar el diagnóstico, pero el tratamiento debe iniciarse en función de los síntomas. Se encuentra dentro de un grupo conocido como rickettsiosis de la fiebre maculosa, junto con la rickettsiosis por Rickettsia parkeri, la fiebre por garrapatas de la Costa del Pacífico y la rickettsiosis viruela.
El tratamiento de la RMSF es con el antibiótico doxiciclina. Funciona mejor cuando se comienza temprano y se recomienda en todos los grupos de edad, así como durante el embarazo. No se recomiendan antibióticos para la prevención. Aproximadamente el 0,5% de las personas infectadas mueren como resultado. Antes del descubrimiento de la tetraciclina en la década de 1940, más del 10 % de las personas con RMSF morían.
Se notifican menos de 5000 casos al año en los Estados Unidos, con mayor frecuencia en junio y julio. Se ha diagnosticado en los Estados Unidos contiguos, el oeste de Canadá y partes de América Central y del Sur. La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas se identificó por primera vez en el siglo XIX en las Montañas Rocosas.
Signos y síntomas
La fiebre maculosa puede ser muy difícil de diagnosticar en sus primeras etapas, debido a la similitud de los síntomas con muchas enfermedades diferentes.
Personas infectadas con R. rickettsii generalmente notan síntomas después de un período de incubación de una a dos semanas después de una picadura de garrapata. La presentación clínica temprana de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas es inespecífica y puede parecerse a una variedad de otras enfermedades infecciosas y no infecciosas.
Síntomas iniciales:
- Fever
- Nausea
- Emesis (vomiting)
- Dolor de cabeza grave
- Dolor muscular
- Malaise
Signos y síntomas de las letras:
- Maculopapular rash
- Rash Petechial
- Dolor abdominal
- Dolor articular
- Conjuntivitis
- Olvídalo
La tríada clásica de hallazgos de esta enfermedad es fiebre, sarpullido y antecedentes de picadura de garrapata. Sin embargo, esta combinación a menudo no se identifica cuando los pacientes se presentan inicialmente para recibir atención. La erupción tiene una dirección centrípeta o "hacia adentro" patrón de propagación, lo que significa que comienza en las extremidades y se dirige hacia el tronco.
Erupción
La erupción aparece por primera vez de dos a cinco días después del inicio de la fiebre y, a menudo, es bastante sutil. Los pacientes más jóvenes suelen desarrollar la erupción antes que los pacientes mayores. La mayoría de las veces, la erupción comienza como manchas pequeñas, planas, rosadas y que no pican (máculas) en las muñecas, los antebrazos y los tobillos. Estas manchas se vuelven pálidas cuando se aplica presión y eventualmente se elevan sobre la piel. El característico salpullido rojo manchado (petequial) de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas generalmente no se observa hasta el sexto día o más después del inicio de los síntomas, pero este tipo de sarpullido ocurre solo en el 35 al 60 % de los pacientes con fiebre maculosa de las Montañas Rocosas. La erupción afecta las palmas de las manos o las plantas de los pies hasta en el 80% de las personas. Sin embargo, esta distribución puede no ocurrir hasta más adelante en el curso de la enfermedad. Hasta el 15% de los pacientes nunca pueden desarrollar una erupción.
Complicaciones
Las personas pueden desarrollar discapacidades permanentes que incluyen "déficits cognitivos, ataxia, hemiparesia, ceguera, sordera o amputación después de gangrena".
Causa
Las garrapatas son los huéspedes naturales de la enfermedad y actúan como reservorios y vectores de R. rickettsii. Las garrapatas transmiten la bacteria principalmente por sus picaduras. Con menos frecuencia, las infecciones pueden ocurrir después de la exposición a tejidos, fluidos o heces de garrapata triturados.
Una garrapata hembra puede transmitir R. rickettsii a sus óvulos en un proceso llamado transmisión transovárica. Las garrapatas también pueden infectarse con R. rickettsii mientras se alimenta de la sangre del huésped en estado de larva o de ninfa. Después de que la garrapata se desarrolla en la siguiente etapa, el R. rickettsii puede transmitirse al segundo huésped durante el proceso de alimentación. Además, las garrapatas macho pueden transferir R. rickettsii a las garrapatas hembra a través de fluidos corporales o espermatozoides durante el proceso de apareamiento. Estos tipos de transmisión representan cómo se mantienen las generaciones o etapas de vida de las garrapatas infectadas. Una vez infectada, la garrapata puede portar el patógeno de por vida.
Las rickettsias se transmiten a través de la saliva inyectada mientras una garrapata se alimenta. A diferencia de la enfermedad de Lyme y otros patógenos transmitidos por garrapatas que requieren un período prolongado de adherencia para establecer la infección, una persona puede infectarse con R. rickettsii en un tiempo de alimentación tan corto como 2 horas. En general, alrededor del 1-3% de la población de garrapatas porta R. rickettsii, incluso en áreas donde se reportan la mayoría de los casos humanos. Por lo tanto, el riesgo de exposición a una garrapata portadora de R. rickettsii es bajo.
La enfermedad es transmitida por la garrapata americana del perro (Dermacentor variabilis), la garrapata de la madera de las Montañas Rocosas (D. andersoni), la garrapata marrón del perro (Rhipicephalus sanguineus ) y Amblyomma sculptum. No todos tienen la misma importancia y la mayoría están restringidos a ciertas áreas geográficas.
Los dos vectores principales de R. rickettsii en los Estados Unidos son la garrapata americana del perro y la garrapata de la madera de las Montañas Rocosas. Las garrapatas americanas del perro están ampliamente distribuidas al este de las Montañas Rocosas y también se encuentran en áreas limitadas a lo largo de la costa del Pacífico. Los perros y los mamíferos de tamaño mediano son los huéspedes preferidos de una garrapata canina adulta americana, aunque se alimenta fácilmente de otros mamíferos grandes, incluidos los seres humanos. Esta garrapata es la especie más comúnmente identificada como responsable de la transmisión de R. rickettsii a los humanos. Las garrapatas de madera de las Montañas Rocosas (D. andersoni) se encuentran en los estados de las Montañas Rocosas y en el suroeste de Canadá. El ciclo de vida de esta garrapata puede requerir hasta tres años para completarse. Las garrapatas adultas se alimentan principalmente de mamíferos grandes. Las larvas y ninfas se alimentan de pequeños roedores.
Se ha demostrado que otras especies de garrapatas se infectan naturalmente con R. rickettsii o sirven como vectores experimentales en el laboratorio. Es probable que estas especies solo desempeñen un papel menor en la ecología de R. rickettsii.
Fisiopatología
Entrada en la host
(feminine)Rickettsia rickettsii puede transmitirse a huéspedes humanos a través de la picadura de una garrapata infectada. Al igual que ocurre con otras bacterias transmitidas por garrapatas, el proceso requiere generalmente un período de fijación de 4 a 6 horas. Sin embargo, en algunos casos se ha contraído una infección por Rickettsia rickettsii por contacto con tejidos o fluidos de garrapatas. Luego, las bacterias inducen su internalización en las células huésped a través de un mecanismo de invasión mediado por receptores.
Los investigadores creen que este mecanismo es similar al de Rickettsia conorii. Esta especie de Rickettsia utiliza una proteína abundante en la superficie celular llamada OmpB para unirse a una proteína de la membrana de la célula huésped llamada Ku70. Anteriormente se informó que Ku70 migra a la superficie de la célula huésped en presencia de 'Rickettsia'. Luego, Ku70 es ubiquitinado por c-Cbl, una ubiquitina ligasa E3. Esto desencadena una cascada de eventos de transducción de señales que dan como resultado el reclutamiento del complejo Arp2/3. CDC42, la proteína tirosina quinasa, la fosfoinositida 3-quinasa y las quinasas de la familia Src luego activan Arp2/3. Esto provoca la alteración de la actina del citoesqueleto local del huésped en el sitio de entrada como parte de un mecanismo de cremallera. Luego, la bacteria es fagocitada por la célula huésped y envuelta por un fagosoma.
Los estudios han sugerido que rOmpB está involucrado en este proceso de adhesión e invasión. Tanto rOmpA como rOmpB son miembros de una familia de antígenos de células de superficie (Sca) que son proteínas autotransportadoras; actúan como ligandos de las proteínas Omp y se encuentran en todas las rickettsias.
Salir de la celda huésped
El citosol de la célula huésped contiene nutrientes, trifosfato de adenosina, aminoácidos y nucleótidos que las bacterias utilizan para crecer. Por esta razón, además de evitar la fusión fagolisosomal y la muerte, las rickettsias deben escapar del fagosoma. Para escapar del fagosoma, las bacterias secretan fosfolipasa D y hemolisina C. Esto provoca la ruptura de la membrana del fagosoma y permite que las bacterias escapen. Después del tiempo de generación en el citoplasma de las células huésped, la bacteria utiliza la motilidad basada en actina para moverse a través del citosol.
RickA, expresado en la superficie de rickettsiosis, activa Arp2/3 y provoca la polimerización de actina. Las rickettsias usan la actina para impulsarse a través del citosol hacia la superficie de la célula huésped. Esto hace que la membrana de la célula huésped sobresalga e invage la membrana de una célula adyacente. Luego, la bacteria es absorbida por la célula vecina en una vacuola de doble membrana que la bacteria puede lisar posteriormente, lo que permite la propagación de una célula a otra sin exposición al entorno extracelular.
Consecuencias de la infección
Rickettsia rickettsii inicialmente infecta las células endoteliales de los vasos sanguíneos, pero finalmente migra a órganos vitales como el cerebro, la piel y el corazón a través del torrente sanguíneo. La replicación bacteriana en las células huésped provoca la proliferación e inflamación de las células endoteliales, lo que da como resultado la infiltración de células mononucleares en los vasos sanguíneos y la posterior fuga de glóbulos rojos a los tejidos circundantes. El exantema característico que se observa en la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas es el resultado directo de esta replicación localizada de la rickettsia en las células endoteliales de los vasos sanguíneos.
Diagnóstico
Esta enfermedad puede ser diagnosticada por un médico con y sin el uso de pruebas de laboratorio. No siempre se confía en las pruebas de laboratorio porque puede ser necesario un tratamiento antes de que se devuelvan los resultados.
Los hallazgos de laboratorio anormales observados en pacientes con fiebre maculosa de las Montañas Rocosas pueden incluir un recuento bajo de plaquetas, una concentración baja de sodio en la sangre o niveles elevados de enzimas hepáticas. Las pruebas de serología y la biopsia de piel se consideran los mejores métodos de diagnóstico. Aunque los ensayos de anticuerpos inmunofluorescentes se consideran algunas de las mejores pruebas serológicas disponibles, la mayoría de los anticuerpos que luchan contra R. rickettsii son indetectables en las pruebas de serología durante los primeros siete días después de la infección.
El diagnóstico diferencial incluye dengue, leptospirosis, chikungunya y fiebre Zika.
Tratamiento
Se debe iniciar inmediatamente un tratamiento antibiótico adecuado cuando se sospecha la presencia de fiebre maculosa de las Montañas Rocosas. El tratamiento no debe retrasarse para la confirmación de laboratorio de la enfermedad, ya que el inicio temprano del tratamiento de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas se asocia con una menor mortalidad. La falta de respuesta a una tetraciclina argumenta en contra de un diagnóstico de fiebre maculosa de las Montañas Rocosas. Las personas gravemente enfermas pueden requerir períodos más largos antes de que se resuelva la fiebre, especialmente si han sufrido daños en múltiples sistemas de órganos. No se recomienda la terapia preventiva en personas sanas que han tenido picaduras de garrapatas recientemente y solo puede retrasar la aparición de la enfermedad.
La doxiciclina (una tetraciclina) es el fármaco de elección para los pacientes con fiebre maculosa de las Montañas Rocosas. Según los CDC, "Los médicos a menudo evitan recetar doxiciclina a niños pequeños debido a una advertencia de que se pueden manchar los dientes cuando se usa en niños menores de 8 años... Las percepciones erróneas sobre el uso de doxiciclina para niños evitan que los niños tengan tratamiento salvavidas" de enfermedades rickettsiales. "La demora en el tratamiento de las enfermedades por rickettsiosis puede provocar una enfermedad grave o la muerte. Los niños tienen cinco veces más probabilidades que los adultos de morir de RMSF." Un estudio de 2013 muestra que "los ciclos cortos de... doxiciclina se pueden usar en niños sin manchar los dientes ni debilitar el esmalte dental". El CDC observó que "un lenguaje más claro en la etiqueta del medicamento puede ayudar a evitar dudas al recetar doxiciclina para salvar vidas a los niños".
El tratamiento normalmente consiste en 100 miligramos cada 12 horas, o para niños de menos de 45 kg (99 lb) a 4 mg/kg de peso corporal por día en dos dosis divididas. El tratamiento debe continuarse durante al menos tres días después de que la fiebre disminuya y hasta que haya una evidencia inequívoca de mejoría clínica. Esto será generalmente por un tiempo mínimo de cinco a diez días. Los brotes graves o complicados pueden requerir cursos de tratamiento más prolongados. El cloranfenicol es un medicamento alternativo que se puede usar para tratar la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, específicamente durante el embarazo. Sin embargo, este medicamento puede estar asociado con una amplia gama de efectos secundarios y se requiere un control cuidadoso de los niveles en sangre.
Pronóstico
La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas puede ser una enfermedad muy grave y los pacientes a menudo requieren hospitalización. Porque R. rickettsii infecta las células que recubren los vasos sanguíneos de todo el cuerpo, las manifestaciones graves de esta enfermedad pueden afectar el sistema respiratorio, el sistema nervioso central, el sistema gastrointestinal o los riñones. Los problemas de salud a largo plazo después de una infección aguda por la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas incluyen parálisis parcial de las extremidades inferiores, gangrena que requiere amputación de los dedos de manos y pies, o brazos o piernas, pérdida de la audición, pérdida del control de los intestinos o la vejiga, trastornos del movimiento y trastornos del lenguaje. Estas complicaciones son más frecuentes en personas que se recuperan de una enfermedad grave que amenaza la vida, a menudo después de largas hospitalizaciones.
Epidemiología
Hay entre 500 y 2500 casos de fiebre maculosa de las Montañas Rocosas informados en los Estados Unidos por año, y solo en alrededor del 20 % se puede encontrar la garrapata.
Los factores del huésped asociados con la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas grave o fatal incluyen edad avanzada, sexo masculino, antecedentes africanos o caribeños, consumo excesivo de alcohol a largo plazo y deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). La deficiencia de G6PD es una condición genética que afecta a alrededor del 12 por ciento de la población masculina afroamericana. La deficiencia de esta enzima se asocia con una alta proporción de casos graves de fiebre maculosa de las Montañas Rocosas. Esta es una complicación clínica rara que a menudo es fatal dentro de los cinco días posteriores al inicio de la enfermedad.
A principios de la década de 1940, se describieron brotes en los estados mexicanos de Sinaloa, Sonora, Durango y Coahuila provocados por perros y Rhipicephalus sanguineus sensu lato, la garrapata marrón del perro. Durante los siguientes 100 años, las tasas de letalidad fueron del 30% al 80%. En 2015 hubo un aumento abrupto de casos en Sonora con 80 casos fatales. De 2003 a 2016, los casos aumentaron a 1394 con 247 muertes.
Historia
La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (o "sarampión negro" debido a su erupción característica) se reconoció a principios del siglo XIX y en los últimos 10 años del siglo XIX (1890–1900) se volvió muy común. especialmente en el Valle Bitterroot de Montana. Originalmente se observó que la enfermedad se concentraba en el lado oeste del río Bitterroot. Aunque pasarían décadas antes de que los científicos descubrieran la garrapata como portadora de la enfermedad, ya en 1866, el doctor John B. Buker (estableciendo una práctica en Missoula, MT) notó una garrapata incrustada en la piel de uno de sus pacientes. Sus notas se estudiaron más tarde como parte de una investigación posterior.
En 1901, el Dr. A. F. Longeway fue designado para resolver "el problema del sarampión negro" en montana Él a su vez reclutó a su amigo, el Dr. Earl Strain para que lo ayudara. Strain sospechaba que la enfermedad se debía a las garrapatas. En 1906, Howard T. Ricketts, un patólogo reclutado de la Universidad de Chicago, fue el primero en establecer la identidad del organismo infeccioso (el organismo más pequeño que una bacteria y más grande que un virus) que causa esta enfermedad. Él y otros caracterizaron las características epidemiológicas básicas de la enfermedad, incluido el papel de las garrapatas como vectores. Sus estudios encontraron que la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas es causada por Rickettsia rickettsii, nombrada así en honor a Ricketts. Ricketts murió de tifus (otra enfermedad rickettsial) en México en 1910, poco después de completar sus estudios sobre la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas.
Antes de 1922, los doctores McCray y McClintic murieron mientras investigaban sobre la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, al igual que un ayudante de Noguchi Hideyo en el Instituto Rockefeller.
La investigación comenzó en 1922 en el oeste de Montana, en el valle de Bitterroot alrededor de Hamilton, Montana, después de que la hija del gobernador y su yerno murieran a causa de la fiebre. Sin embargo, antes de eso, en 1917, el Dr. Lumford Fricks introdujo rebaños de ovejas en Bitterroot Valley. Su hipótesis era que las ovejas comerían los pastos altos donde vivían y se reproducían las garrapatas. El ex cirujano asistente R.R. Spencer del Laboratorio de Higiene del Servicio de Salud Pública de los EE. UU. fue enviado a la región y dirigió un equipo de investigación en una escuela abandonada hasta alrededor de 1924. Spencer fue asistido por R. R. Parker, Bill Gettinger, Henry Cowan, Henry Greenup, Elmer Greenup, Gene Hughes, Salsbury, Kerlee y otros, de los cuales Gettinger, Cowan y Kerlee murieron de fiebre maculosa de las Montañas Rocosas. A través de una serie de descubrimientos, el equipo descubrió que era necesaria una ingesta previa de sangre para que la garrapata fuera mortal para sus huéspedes, así como otras facetas de la enfermedad. El 19 de mayo de 1924, Spencer inyectó en su brazo una gran dosis de puré de garrapatas de madera, del lote 2351B, y un poco de ácido carbólico débil. Esta vacuna funcionó y, durante algunos años, la gente de esa región la utilizó para convertir la enfermedad de una enfermedad con una alta tasa de mortalidad (aunque de baja incidencia) en una que podía prevenirse por completo (para muchos de ellos) o modificarse a una forma no mortal (para el resto). Hoy en día no existe una vacuna comercialmente disponible para la RMSF porque, a diferencia de la década de 1920, cuando Spencer y sus colegas desarrollaron una, los antibióticos ahora están disponibles para tratar la enfermedad, por lo que la prevención mediante la vacunación ya no es la única defensa contra la probabilidad de muerte.
Gran parte de la investigación inicial se llevó a cabo en Rocky Mountain Laboratories, una parte del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas. El laboratorio de la escuela de 1922-1924, lleno de garrapatas en varias fases del ciclo de vida, se identifica en retrospectiva como un riesgo biológico, aunque el equipo no lo apreció completamente al principio. Las muertes de Gettinger y Cowan, y la casi muerte del hijo del conserje, fueron el resultado de una biocontención inadecuada, pero en la década de 1920 no se habían inventado los elaborados sistemas de biocontención actuales.
Sociedad
La investigación de esta enfermedad en Montana es una trama secundaria de la película Green Light de 1937, protagonizada por Errol Flynn. Algunos de los investigadores que perecieron se mencionan por su nombre y se muestran sus fotografías.
La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas es una parte importante de la película Driftwood de Republic Pictures de 1947, protagonizada por Walter Brennan, James Bell, Dean Jagger, Natalie Wood y Hobart Cavanaugh.
En diciembre de 2013, al jugador de hockey Shane Doan se le diagnosticó fiebre maculosa de las Montañas Rocosas y volvió a jugar en enero de 2014.
Otros nombres
Algunos sinónimos de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas en otros países incluyen "tifus por garrapatas" "Fiebre de Tobia" (Colombia), "fiebre de São Paulo" o "febre maculosa" (Brasil), y "fiebre manchada" (México).