Fiebre amarilla
fiebre amarilla es una enfermedad vírica típicamente de corta duración. En la mayoría de los casos, los síntomas incluyen fiebre, escalofríos, pérdida de apetito, náuseas, dolores musculares, especialmente en la espalda, y dolores de cabeza. Los síntomas suelen mejorar en cinco días. En aproximadamente el 15% de las personas, dentro de un día de haber mejorado, la fiebre regresa, se produce dolor abdominal y comienza el daño hepático, lo que provoca una piel amarilla. Si esto ocurre, aumenta el riesgo de sangrado y problemas renales.
La enfermedad es causada por el virus de la fiebre amarilla y se transmite por la picadura de un mosquito infectado. Infecta a humanos, otros primates y varios tipos de mosquitos. En las ciudades, se transmite principalmente por Aedes aegypti, un tipo de mosquito que se encuentra en los trópicos y subtrópicos. El virus es un virus ARN del género Flavivirus. La enfermedad puede ser difícil de diferenciar de otras enfermedades, especialmente en las primeras etapas. Para confirmar un caso sospechoso, se requiere una prueba de muestra de sangre con reacción en cadena de la polimerasa.
Existe una vacuna segura y eficaz contra la fiebre amarilla, y algunos países requieren vacunas para los viajeros. Otros esfuerzos para prevenir la infección incluyen reducir la población de mosquitos transmisores. En áreas donde la fiebre amarilla es común, el diagnóstico temprano de casos y la inmunización de gran parte de la población son importantes para prevenir brotes. Una vez que una persona está infectada, el manejo es sintomático; ninguna medida específica es efectiva contra el virus. La muerte ocurre en hasta la mitad de los que contraen una enfermedad grave.
En 2013, la fiebre amarilla provocó alrededor de 127 050 infecciones graves y 45 000 muertes en todo el mundo, casi el 90 % de las cuales ocurrieron en África. Casi mil millones de personas viven en un área del mundo donde la enfermedad es común. Es común en áreas tropicales de los continentes de América del Sur y África, pero no en Asia. Desde la década de 1980, el número de casos de fiebre amarilla ha ido en aumento. Se cree que esto se debe a que menos personas son inmunes, más personas viven en ciudades, las personas se mudan con frecuencia y el clima cambiante aumenta el hábitat de los mosquitos.
La enfermedad se originó en África y se extendió a las Américas a partir del siglo XVII con el tráfico europeo de africanos esclavizados del África subsahariana. Desde el siglo XVII, se han producido varios brotes importantes de la enfermedad en las Américas, África y Europa. En los siglos XVIII y XIX, la fiebre amarilla era considerada una de las enfermedades infecciosas más peligrosas; numerosas epidemias barrieron las principales ciudades de los EE. UU. y en otras partes del mundo.
En 1927, el virus de la fiebre amarilla fue el primer virus humano aislado.
Signos y síntomas
La fiebre amarilla comienza después de un período de incubación de tres a seis días. La mayoría de los casos causan solo una infección leve con fiebre, dolor de cabeza, escalofríos, dolor de espalda, fatiga, pérdida de apetito, dolor muscular, náuseas y vómitos. En estos casos, la infección dura solo de tres a seis días.
Pero en el 15 % de los casos, las personas entran en una segunda fase tóxica de la enfermedad caracterizada por fiebre recurrente, esta vez acompañada de ictericia debido al daño hepático, además de dolor abdominal. El sangrado en la boca, la nariz, los ojos y el tracto gastrointestinal causa vómito que contiene sangre, de ahí el nombre en español de la fiebre amarilla, vómito negro ("vómito negro"). También puede haber insuficiencia renal, hipo y delirio.
Entre los que desarrollan ictericia, la tasa de mortalidad es del 20 al 50 %, mientras que la tasa de mortalidad general es del 3 al 7,5 %. Los casos graves pueden tener una mortalidad superior al 50%.
Sobrevivir a la infección proporciona inmunidad de por vida y, normalmente, no provoca daños permanentes en los órganos.
Complicación
La fiebre amarilla puede provocar la muerte del 20 % al 50 % de las personas que desarrollan una enfermedad grave. La ictericia, la fatiga, los problemas del ritmo cardíaco, las convulsiones y las hemorragias internas también pueden aparecer como complicaciones de la fiebre amarilla durante el tiempo de recuperación.
Causa
La fiebre amarilla es causada por el virus de la fiebre amarilla, un virus de ARN envuelto de 40 a 50 nm de ancho, la especie tipo y homónimo de la familia Flaviviridae. Fue la primera enfermedad que demostró ser transmisible por suero humano filtrado y transmitida por mosquitos, según el médico estadounidense Walter Reed alrededor de 1900. El ARN monocatenario de sentido positivo tiene alrededor de 10,862 nucleótidos de largo y tiene un solo marco de lectura abierto que codifica una poliproteína. Las proteasas huésped cortan esta poliproteína en tres proteínas estructurales (C, prM, E) y siete no estructurales (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5); la enumeración corresponde a la disposición de los genes que codifican proteínas en el genoma. Se requiere una región 3'UTR mínima del virus de la fiebre amarilla (YFV) para detener el huésped 5'-3' exonucleasa XRN1. La UTR contiene una estructura de pseudonudo PKS3, que sirve como una señal molecular para detener la exonucleasa y es el único requisito viral para la producción de ARN subgenómico de flavivirus (sfRNA). Los sfRNA son el resultado de la degradación incompleta del genoma viral por la exonucleasa y son importantes para la patogenicidad viral. La fiebre amarilla pertenece al grupo de las fiebres hemorrágicas.
Los virus infectan, entre otros, monocitos, macrófagos, células de Schwann y células dendríticas. Se adhieren a las superficies celulares a través de receptores específicos y son captados por una vesícula endosomal. Dentro del endosoma, la disminución del pH induce la fusión de la membrana endosomal con la envoltura del virus. La cápside ingresa al citosol, se descompone y libera el genoma. La unión al receptor, así como la fusión de la membrana, son catalizadas por la proteína E, que cambia su conformación a pH bajo, provocando un reordenamiento de los 90 homodímeros a 60 homotrímeros.
Después de ingresar a la célula huésped, el genoma viral se replica en el retículo endoplásmico rugoso (RE) y en los llamados paquetes de vesículas. Al principio, se produce una forma inmadura de la partícula viral dentro del RE, cuya proteína M aún no se escinde a su forma madura, por lo que se denomina precursor M (prM) y forma un complejo con la proteína E. Las partículas inmaduras se procesada en el aparato de Golgi por la proteína huésped furina, que escinde prM en M. Esto libera E del complejo, que ahora puede ocupar su lugar en el virión infeccioso maduro.
Transmisión
El virus de la fiebre amarilla se transmite principalmente a través de la picadura del mosquito de la fiebre amarilla Aedes aegypti, pero otros mosquitos mayoritariamente Aedes como el mosquito tigre (Aedes albopictus ) también puede servir como vector para este virus. Al igual que otros arbovirus, que son transmitidos por mosquitos, el virus de la fiebre amarilla es absorbido por un mosquito hembra cuando ingiere la sangre de un ser humano infectado o de otro primate. Los virus llegan al estómago del mosquito y, si la concentración del virus es lo suficientemente alta, los viriones pueden infectar las células epiteliales y replicarse allí. De allí llegan al hemocele (el sistema sanguíneo de los mosquitos) y de allí a las glándulas salivales. Cuando el mosquito vuelve a chupar sangre, inyecta su saliva en la herida y el virus llega al torrente sanguíneo de la persona picada. Transmisión transovárica transmisionial y transestadial del virus de la fiebre amarilla dentro de A. aegypti, es decir, la transmisión de un mosquito hembra a sus huevos y luego a sus larvas. Esta infección de vectores sin una ingesta previa de sangre parece desempeñar un papel en los brotes únicos y repentinos de la enfermedad.
Se producen tres ciclos infecciosos epidemiológicamente diferentes en los que el virus se transmite de los mosquitos a los humanos u otros primates. En el "ciclo urbano", solo el mosquito de la fiebre amarilla A. aegypti está involucrado. Está bien adaptado a las zonas urbanas y también puede transmitir otras enfermedades, como el Zika, el dengue y el chikungunya. El ciclo urbano es el responsable de los principales brotes de fiebre amarilla que se producen en África. Excepto por un brote en Bolivia en 1999, este ciclo urbano ya no existe en América del Sur.
Además del ciclo urbano, tanto en África como en América del Sur, está presente un ciclo selvático (bosque o selva), donde Aedes africanus (en África) o mosquitos del género Haemagogus y Sabethes (en América del Sur) sirven como vectores. En la selva, los mosquitos infectan principalmente a primates no humanos; la enfermedad es mayoritariamente asintomática en los primates africanos. En América del Sur, el ciclo selvático es actualmente la única forma en que los humanos pueden infectarse, lo que explica la baja incidencia de casos de fiebre amarilla en el continente. Las personas que se infectan en la selva pueden llevar el virus a las zonas urbanas, donde A. aegypti actúa como vector. Debido a este ciclo selvático, la fiebre amarilla no se puede erradicar sino erradicando los mosquitos que sirven como vectores.
En África, un tercer ciclo infeccioso conocido como "ciclo de la sabana" o ciclo intermedio, se da entre los ciclos selvático y urbano. Están implicados diferentes mosquitos del género Aedes. En los últimos años, esta ha sido la forma más común de transmisión de la fiebre amarilla en África.
Existe preocupación por la propagación de la fiebre amarilla al sureste de Asia, donde su vector A. aegypti ya ocurre.
Patogénesis
Después de la transmisión de un mosquito, los virus se replican en los ganglios linfáticos e infectan las células dendríticas en particular. Desde allí, llegan al hígado e infectan los hepatocitos (probablemente de forma indirecta a través de las células de Kupffer), lo que conduce a la degradación eosinofílica de estas células y a la liberación de citocinas. En el citoplasma de los hepatocitos aparecen masas apoptóticas conocidas como cuerpos de Councilman.
La muerte puede ocurrir cuando se produce una tormenta de citocinas, shock e insuficiencia multiorgánica.
Diagnóstico
La fiebre amarilla suele ser un diagnóstico clínico, basado en la sintomatología y el historial de viajes. Los casos leves de la enfermedad solo pueden confirmarse virológicamente. Dado que los casos leves de fiebre amarilla también pueden contribuir significativamente a los brotes regionales, todos los casos sospechosos de fiebre amarilla (con síntomas de fiebre, dolor, náuseas y vómitos de 6 a 10 días después de abandonar el área afectada) se tratan con seriedad.
Si se sospecha fiebre amarilla, el virus no se puede confirmar hasta 6 a 10 días después de la enfermedad. Se puede obtener una confirmación directa mediante la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa, donde se amplifica el genoma del virus. Otro enfoque directo es el aislamiento del virus y su crecimiento en cultivo celular utilizando plasma sanguíneo; esto puede tomar de 1 a 4 semanas.
Serológicamente, un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas durante la fase aguda de la enfermedad usando IgM específica contra la fiebre amarilla o un aumento en el título de IgG específica (en comparación con una muestra anterior) puede confirmar la fiebre amarilla. Junto con los síntomas clínicos, la detección de IgM o un aumento de cuatro veces en el título de IgG se considera indicación suficiente para la fiebre amarilla. Como estas pruebas pueden reaccionar de forma cruzada con otros flavivirus, como el virus del dengue, estos métodos indirectos no pueden probar de manera concluyente la infección por fiebre amarilla.
La biopsia hepática puede verificar la inflamación y la necrosis de los hepatocitos y detectar antígenos virales. Debido a la tendencia al sangrado de los pacientes con fiebre amarilla, sólo se recomienda una biopsia post mortem para confirmar la causa de la muerte.
En un diagnóstico diferencial, las infecciones por fiebre amarilla deben distinguirse de otras enfermedades febriles como la malaria. Otras fiebres hemorrágicas virales, como el virus Ébola, el virus Lassa, el virus Marburg y el virus Junín, deben descartarse como causa.
Prevención
La prevención personal de la fiebre amarilla incluye la vacunación y evitar las picaduras de mosquitos en áreas donde la fiebre amarilla es endémica. Las medidas institucionales para la prevención de la fiebre amarilla incluyen programas de vacunación y medidas para el control de mosquitos. Los programas de distribución de mosquiteros para uso en los hogares producen reducciones en los casos de malaria y fiebre amarilla. Se recomienda el uso de repelente de insectos registrado por la EPA cuando esté al aire libre. La exposición, aunque sea por poco tiempo, es suficiente para una posible picadura de mosquito. La ropa de manga larga, los pantalones largos y los calcetines son útiles para la prevención. La aplicación de larvicidas a los recipientes de almacenamiento de agua puede ayudar a eliminar posibles criaderos de mosquitos. El insecticida en aerosol registrado por la EPA reduce la transmisión de la fiebre amarilla.
- Use repelente de insectos cuando esté al aire libre, como los que contienen DEET, picaridin, ethyl butylacetylaminopropionate (IR353535), o aceite de eucalipto de limón en la piel expuesta.
- Los mosquitos pueden morder a través de la ropa delgada, por lo que rociar ropa con repelente que contiene permetrina u otro repelente registrado por EPA da una protección adicional. Ropa tratada con permetrina está disponible comercialmente. Los repellentes de mosquito que contienen permetrina no son aprobados para su aplicación directamente a la piel.
- Los tiempos de picado pico para muchas especies de mosquitos son al atardecer al amanecer. Sin embargo, A. aegypti, uno de los mosquitos que transmite el virus de la fiebre amarilla, se alimenta durante el día. Alojarse en alojamientos con habitaciones con pantalla o aire acondicionado, especialmente durante los tiempos de picado pico, también reduce el riesgo de picaduras de mosquitos.
Vacunación
Se recomienda la vacunación para aquellos que viajan a las áreas afectadas, porque las personas no nativas tienden a desarrollar una enfermedad más grave cuando se infectan. La protección comienza el décimo día después de la administración de la vacuna en el 95% de las personas y se ha informado que dura al menos 10 años. La Organización Mundial de la Salud (OMS) afirma ahora que una sola dosis de vacuna es suficiente para conferir inmunidad de por vida contra la enfermedad de la fiebre amarilla. La vacuna viva atenuada madre 17D fue desarrollada en 1937 por Max Theiler. La OMS recomienda la vacunación de rutina para las personas que viven en áreas afectadas entre el 9 y el 12 mes después del nacimiento.
Hasta una de cada cuatro personas experimenta fiebre, dolores, dolor local y enrojecimiento en el lugar de la inyección. En casos raros (menos de uno en 200.000 a 300.000), la vacunación puede causar enfermedad viscerotrópica asociada a la vacuna contra la fiebre amarilla, que es fatal en el 60% de los casos. Probablemente se deba a la morfología genética del sistema inmunitario. Otro posible efecto secundario es una infección del sistema nervioso, que ocurre en uno de cada 200 000 a 300 000 casos, y causa la enfermedad neurotrópica asociada a la vacuna contra la fiebre amarilla, que puede provocar meningoencefalitis y es fatal en menos del 5 % de los casos.
La Iniciativa contra la Fiebre Amarilla, lanzada por la OMS en 2006, vacunó a más de 105 millones de personas en 14 países de África occidental. No se reportaron brotes durante 2015. La campaña fue apoyada por la alianza GAVI y organizaciones gubernamentales en Europa y África. Según la OMS, la vacunación masiva no puede eliminar la fiebre amarilla debido a la gran cantidad de mosquitos infectados en las áreas urbanas de los países objetivo, pero reducirá significativamente la cantidad de personas infectadas.
La demanda de la vacuna contra la fiebre amarilla ha seguido aumentando debido al creciente número de países que implementan la vacunación contra la fiebre amarilla como parte de sus programas de inmunización de rutina. Los recientes rebrotes de brotes de fiebre amarilla en Angola (2015), la República Democrática del Congo (2016), Uganda (2016) y, más recientemente, en Nigeria y Brasil en 2017 han aumentado aún más la demanda, al tiempo que han puesto a prueba el suministro mundial de vacunas. Por lo tanto, para vacunar a las poblaciones susceptibles en las campañas de inmunización masiva preventiva durante los brotes, se está considerando la dosificación fraccionada de la vacuna como una estrategia de ahorro de dosis para maximizar los suministros limitados de vacunas. La vacuna contra la fiebre amarilla en dosis fraccionada se refiere a la administración de un volumen reducido de dosis de vacuna, que ha sido reconstituida según las recomendaciones del fabricante. El primer uso práctico de la vacunación contra la fiebre amarilla en dosis fraccionada fue en respuesta a un gran brote de fiebre amarilla en la República Democrática del Congo a mediados de 2016. La evidencia disponible muestra que la vacunación contra la fiebre amarilla en dosis fraccionadas induce un nivel de respuesta inmune similar al de la dosis completa estándar.
En marzo de 2017, la OMS lanzó una campaña de vacunación en Brasil con 3,5 millones de dosis de una reserva de emergencia. En marzo de 2017, la OMS recomendó la vacunación de los viajeros a ciertas partes de Brasil. En marzo de 2018, Brasil cambió su política y anunció que planeaba vacunar a los 77,5 millones de ciudadanos que actualmente no están vacunados para abril de 2019.
Vacunación obligatoria
Se considera que algunos países de Asia están potencialmente en peligro de epidemias de fiebre amarilla, ya que están presentes tanto mosquitos con la capacidad de transmitir la fiebre amarilla como monos susceptibles. La enfermedad aún no se presenta en Asia. Para evitar la introducción del virus, algunos países exigen la vacunación previa de los visitantes extranjeros que han pasado por zonas de fiebre amarilla. La vacunación debe demostrarse mediante un certificado de vacunación, que es válido 10 días después de la vacunación y tiene una duración de 10 años. Aunque la OMS el 17 de mayo de 2013 advirtió que las vacunas de refuerzo posteriores son innecesarias, es posible que un certificado anterior (más de 10 años) no sea aceptable en todos los puestos fronterizos de todos los países afectados. La OMS publica una lista de los países que requieren vacunación contra la fiebre amarilla. Si por algún motivo no se puede administrar la vacuna, puede ser posible la dispensación. En este caso, se requiere un certificado de exención emitido por un centro de vacunación aprobado por la OMS. Aunque 32 de 44 países donde la fiebre amarilla es endémica cuentan con programas de vacunación, en muchos de estos países, menos del 50% de su población está vacunada.
Control de vectores
Control del mosquito de la fiebre amarilla A. aegypti es de gran importancia, sobre todo porque el mismo mosquito también puede transmitir el dengue y la enfermedad chikungunya. A. aegypti se reproduce preferentemente en el agua, por ejemplo, en instalaciones de habitantes de zonas con precario abastecimiento de agua potable, o en desechos domésticos, especialmente llantas, latas y botellas de plástico. Estas condiciones son comunes en las áreas urbanas de los países en desarrollo.
Se emplean dos estrategias principales para reducir A. poblaciones de aegypti. Un enfoque es matar las larvas en desarrollo. Se toman medidas para reducir las acumulaciones de agua en las que se desarrollan las larvas. Se utilizan larvicidas, peces larvarios y copépodos, que reducen el número de larvas. Durante muchos años, los copépodos del género Mesocyclops se han utilizado en Vietnam para prevenir el dengue. Esto erradicó el mosquito vector en varias áreas. Esfuerzos similares pueden resultar efectivos contra la fiebre amarilla. El piriproxifeno se recomienda como larvicida químico, principalmente porque es seguro para los humanos y eficaz en pequeñas dosis.
La segunda estrategia es reducir las poblaciones del mosquito adulto de la fiebre amarilla. Las trampas de oviposición letales pueden reducir las poblaciones de Aedes, utilizando cantidades menores de plaguicidas porque se dirigen directamente a la plaga. Las cortinas y las tapas de los tanques de agua se pueden rociar con insecticidas, pero la OMS no recomienda la aplicación dentro de las casas. Los mosquiteros tratados con insecticida son efectivos, al igual que lo son contra el mosquito Anopheles que transmite la malaria.
Tratamiento
Al igual que con otras infecciones por flavivirus, no se conoce cura para la fiebre amarilla. Es aconsejable la hospitalización y pueden ser necesarios cuidados intensivos debido al rápido deterioro en algunos casos. Ciertos métodos de tratamiento agudo carecen de eficacia: la inmunización pasiva después de la aparición de los síntomas probablemente no tenga efecto; ribavirina y otros medicamentos antivirales, así como el tratamiento con interferones, son ineficaces en pacientes con fiebre amarilla. El tratamiento sintomático incluye la rehidratación y el alivio del dolor con medicamentos como el paracetamol (acetaminofén). Ácido acetilsalicílico (aspirina). Sin embargo, la aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) a menudo se evitan debido a un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal debido a sus efectos anticoagulantes.
Epidemiología
La fiebre amarilla es común en áreas tropicales y subtropicales de América del Sur y África. En todo el mundo, alrededor de 600 millones de personas viven en áreas endémicas. La OMS estima 200.000 casos de fiebre amarilla en todo el mundo cada año. Alrededor del 15% de las personas infectadas con fiebre amarilla progresan a una forma grave de la enfermedad, y hasta la mitad de ellas mueren, ya que no existe cura para la fiebre amarilla.
África
Se estima que el 90% de las infecciones por fiebre amarilla ocurren en el continente africano. En 2016, un gran brote se originó en Angola y se extendió a los países vecinos antes de ser contenido por una campaña de vacunación masiva. En marzo y abril de 2016, se informaron en China 11 casos importados del genotipo Angola en ciudadanos chinos no vacunados, la primera aparición de la enfermedad en Asia en la historia registrada.
El análisis filogenético ha identificado siete genotipos de virus de la fiebre amarilla, y se supone que se adaptan de manera diferente a los humanos y al vector A. aegypti. Cinco genotipos (Angola, África central/oriental, África oriental, África occidental I y África occidental II) se encuentran solo en África. El genotipo I de África occidental se encuentra en Nigeria y la región circundante. El genotipo I de África occidental parece ser especialmente infeccioso, ya que a menudo se asocia con brotes importantes. Los tres genotipos encontrados fuera de Nigeria y Angola ocurren en áreas donde los brotes son raros. Dos brotes, en Kenia (1992-1993) y Sudán (2003 y 2005), involucraron el genotipo de África Oriental, que no había sido detectado en los 40 años anteriores.
América del Sur
En Sudamérica se han identificado dos genotipos (genotipos sudamericanos I y II). Según el análisis filogenético, estos dos genotipos parecen haberse originado en África occidental y se introdujeron por primera vez en Brasil. La fecha de introducción del genotipo africano predecesor que dio lugar a los genotipos sudamericanos parece ser 1822 (intervalo de confianza del 95% de 1701 a 1911). El registro histórico muestra que ocurrió un brote de fiebre amarilla en Recife, Brasil, entre 1685 y 1690. La enfermedad parece haber desaparecido y el siguiente brote ocurrió en 1849. Probablemente se introdujo con el tráfico de esclavos a través de la trata de esclavos de África.. El genotipo I se ha dividido en cinco subclades, A a E.
A fines de 2016, comenzó un gran brote en el estado brasileño de Minas Gerais que se caracterizó como una epizootia selvática o selvática. Comenzó como un brote en los monos aulladores marrones, que sirven como especie centinela para la fiebre amarilla, que luego se propagó a los hombres que trabajaban en la selva. No se habían transmitido casos entre humanos por el A. mosquito aegypti, que puede sustentar brotes urbanos que pueden propagarse rápidamente. En abril de 2017, el brote selvático continuó avanzando hacia la costa brasileña, donde la mayoría de las personas no estaban vacunadas. A fines de mayo, el brote parecía estar disminuyendo después de más de 3000 casos sospechosos, 758 confirmados y 264 muertes confirmadas como fiebre amarilla. El Ministerio de Salud lanzó una campaña de vacunación y estaba preocupado por la propagación durante la temporada de Carnaval en febrero y marzo. El CDC emitió una alerta de nivel 2 (practique precauciones mejoradas).
Un análisis bayesiano de los genotipos I y II ha demostrado que el genotipo I representa prácticamente todas las infecciones actuales en Brasil, Colombia, Venezuela y Trinidad y Tobago, mientras que el genotipo II representa todos los casos en Perú. El genotipo I se originó en la región del norte de Brasil alrededor de 1908 (95% del intervalo de densidad posterior [HPD] más alto: 1870-1936). El genotipo II se originó en Perú en 1920 (95% HPD: 1867–1958). La tasa estimada de mutación para ambos genotipos fue de aproximadamente 5 × 10−4 sustituciones/sitio/año, similar a la de otros virus de ARN.
Asia
El vector principal (A. aegypti) también se encuentra en las regiones tropicales y subtropicales de Asia, el Pacífico y Australia, pero la fiebre amarilla nunca había ocurrido allí, hasta que los viajes en avión introdujeron 11 casos desde el 2016 Brote de fiebre amarilla en Angola y RD Congo en África. Las explicaciones propuestas incluyen:
- Que las cepas del mosquito en el este son menos capaces de transmitir virus de la fiebre amarilla.
- Esa inmunidad está presente en las poblaciones debido a otras enfermedades causadas por virus relacionados (por ejemplo, dengue).
- Que la enfermedad nunca fue introducida porque el comercio marítimo era insuficiente.
Pero ninguno se considera satisfactorio. Otra propuesta es la ausencia de un comercio de esclavos a Asia en la escala de la de las Américas. La trata transatlántica de esclavos probablemente introdujo la fiebre amarilla en el hemisferio occidental desde África.
Historia
Historia temprana
Los orígenes evolutivos de la fiebre amarilla probablemente se encuentran en África, con la transmisión de la enfermedad de primates no humanos a humanos. Se cree que el virus se originó en África oriental o central y desde allí se propagó a África occidental. Como era endémica en África, las poblaciones locales habían desarrollado cierta inmunidad. Cuando ocurría un brote de fiebre amarilla en una comunidad africana donde residían los colonos, la mayoría de los europeos morían, mientras que los indígenas africanos generalmente desarrollaban síntomas no letales parecidos a la influenza. Este fenómeno, en el que ciertas poblaciones desarrollan inmunidad a la fiebre amarilla debido a una exposición prolongada en su infancia, se conoce como inmunidad adquirida. El virus, así como el vector A. aegypti, probablemente fueron transferidos a América del Norte y del Sur con el tráfico de esclavos de África, parte del intercambio colombino posterior a la exploración y colonización europea. Sin embargo, algunos investigadores han argumentado que la fiebre amarilla podría haber existido en las Américas durante el período precolombino ya que se sabe que los mosquitos del género Haemagogus, que es autóctono de las Américas, transmiten la enfermedad.
El primer brote definitivo de fiebre amarilla en el Nuevo Mundo fue en 1647 en la isla de Barbados. Los colonos españoles registraron un brote en 1648 en la península de Yucatán, donde los indígenas mayas llamaron a la enfermedad xekik ("vómito de sangre"). En 1685, Brasil sufrió su primera epidemia en Recife. La primera mención de la enfermedad con el nombre de "fiebre amarilla" ocurrió en 1744.
- (John Mitchell) (1805) (Cuenta de Mitchell de la fiebre amarilla en Virginia en 1741–2) Archivado 2017-02-23 en la máquina Wayback, El Museo Médico de Filadelfia, 1 (1): 1–20.
- (John Mitchell) (1814) "Recuento de la fiebre amarilla que prevaleció en Virginia en los años 1737, 1741 y 1742, en una carta al difunto Cadwallader Colden, Esq. de Nueva York, del difunto John Mitchell, M.D.F.R.S. de Virginia", Archivado 2017-02-23 en la máquina Wayback American Medical and Philosophical Register, 4: 181–215. El término "fiebre amarilla" aparece en la p. 186. En la p. 188, Mitchell menciona "... el mosquitero era lo que generalmente se llama fiebre amarilla en América". Sin embargo, en las páginas 191-192, dice "... Consideraré la causa de la amarillez que es tan notable en este mosquitero, como haberle dado el nombre de la fiebre amarilla."
Sin embargo, el Dr. Mitchell hizo un diagnóstico erróneo de la enfermedad que observó y trató, y la enfermedad probablemente era la enfermedad de Weil o hepatitis. McNeill argumenta que la perturbación ambiental y ecológica causada por la introducción de plantaciones de azúcar creó las condiciones para la reproducción de mosquitos y virus, y los subsiguientes brotes de fiebre amarilla. La deforestación redujo las poblaciones de aves insectívoras y otras criaturas que se alimentaban de mosquitos y sus huevos.
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En la época colonial y durante las guerras napoleónicas, las Indias Occidentales eran conocidas como un destino especialmente peligroso para los soldados debido a que la fiebre amarilla era endémica en la zona. La tasa de mortalidad en las guarniciones británicas en Jamaica fue siete veces mayor que la de las guarniciones en Canadá, principalmente debido a la fiebre amarilla y otras enfermedades tropicales. Tanto las fuerzas inglesas como las francesas apostadas allí se vieron gravemente afectadas por el 'jack amarillo'. Con el deseo de recuperar el control del lucrativo comercio del azúcar en Saint-Domingue (La Española), y con la vista puesta en recuperar el imperio del Nuevo Mundo de Francia, Napoleón envió un ejército bajo el mando de su cuñado, el general Charles Leclerc, para Saint-Domingue para tomar el control después de una revuelta de esclavos. El historiador J. R. McNeill afirma que la fiebre amarilla representó entre 35.000 y 45.000 bajas de estas fuerzas durante los combates. Solo un tercio de las tropas francesas sobrevivieron para retirarse y regresar a Francia. Napoleón renunció a la isla y sus planes para América del Norte, vendiendo la Compra de Luisiana a los EE. UU. en 1803. En 1804, Haití proclamó su independencia como la segunda república del hemisferio occidental. Existe un debate considerable sobre si se exageró el número de muertes causadas por enfermedades en la revolución haitiana.
Aunque la fiebre amarilla es más frecuente en climas tropicales, el norte de los Estados Unidos no estuvo exento de la fiebre. El primer brote en la América del Norte de habla inglesa ocurrió en la ciudad de Nueva York en 1668. Los colonos ingleses en Filadelfia y los franceses en el valle del río Mississippi registraron brotes importantes en 1669, así como otras epidemias de fiebre amarilla en Filadelfia, Baltimore y Nueva York. Ciudad en los siglos XVIII y XIX. La enfermedad viajó a lo largo de las rutas de los barcos de vapor desde Nueva Orleans y causó entre 100.000 y 150.000 muertes en total. La epidemia de fiebre amarilla de 1793 en Filadelfia, que entonces era la capital de los Estados Unidos, provocó la muerte de varios miles de personas, más del 9% de la población. Una de estas muertes fue James Hutchinson, un médico que ayudaba a tratar a la población de la ciudad. El gobierno nacional huyó de la ciudad a Trenton, Nueva Jersey, incluido el presidente George Washington.
La ciudad sureña de Nueva Orleans estuvo plagada de grandes epidemias durante el siglo XIX, sobre todo en 1833 y 1853. Una gran epidemia ocurrió tanto en Nueva Orleans como en Shreveport, Luisiana en 1873. Sus residentes llamaron a la enfermedad " gato amarillo". Las epidemias urbanas continuaron en los Estados Unidos hasta 1905, y el último brote afectó a Nueva Orleans.
Al menos 25 brotes importantes ocurrieron en las Américas durante los siglos XVIII y XIX, incluidos los particularmente graves en Cartagena, Chile, en 1741; Cuba en 1762 y 1900; Santo Domingo en 1803; y Menfis, Tennessee, en 1878.
A principios del siglo XIX, la prevalencia de la fiebre amarilla en el Caribe "condujo a graves problemas de salud" y alarmó a la Armada de los Estados Unidos cuando numerosas muertes y enfermedades redujeron las operaciones navales y destruyeron la moral. Un episodio comenzó en abril de 1822 cuando la fragata USS Macedonian partió de Boston y pasó a formar parte del escuadrón de las Indias Occidentales del comodoro James Biddle. Sin que todos lo supieran, estaban a punto de embarcarse en un crucero hacia el desastre y su misión "resultaría ser un crucero por el infierno". El secretario de Marina, Smith Thompson, había asignado al escuadrón para proteger el transporte marítimo mercante de los Estados Unidos y reprimir la piratería. Durante su tiempo de despliegue desde el 26 de mayo hasta el 3 de agosto de 1822, 76 de los oficiales y hombres macedonios murieron, incluido John Cadle, cirujano USN. Setenta y cuatro de estas muertes se atribuyeron a la fiebre amarilla. Biddle informó que otros 52 miembros de su tripulación estaban en la lista de enfermos. En su informe al secretario de Marina, Biddle y el ayudante de cirujano Charles Chase declararon que la causa era "fiebre". Como consecuencia de esta pérdida, Biddle notó que su escuadrón se vio obligado a regresar temprano a Norfolk Navy Yard. A su llegada, la tripulación del macedonio recibió atención médica y fue puesta en cuarentena en Craney Island, Virginia.
En 1853, Cloutierville, Luisiana, tuvo un brote de fiebre amarilla a fines del verano que mató rápidamente a 68 de los 91 habitantes. Un médico local concluyó que algún agente infeccioso no especificado había llegado en un paquete desde Nueva Orleans. En 1854, 650 residentes de Savannah, Georgia, murieron de fiebre amarilla. En 1858, la Iglesia Evangélica Luterana Alemana de St. Matthew en Charleston, Carolina del Sur, tuvo 308 muertes por fiebre amarilla, lo que redujo la congregación a la mitad. Un barco que transportaba personas infectadas con el virus llegó a Hampton Roads, en el sureste de Virginia, en junio de 1855. La enfermedad se propagó rápidamente por la comunidad y finalmente mató a más de 3000 personas, en su mayoría residentes de Norfolk y Portsmouth. En 1873, Shreveport, Luisiana, perdió a 759 ciudadanos en un período de 80 días a causa de una epidemia de fiebre amarilla, con más de 400 víctimas adicionales que eventualmente sucumbieron. El número total de muertos desde agosto hasta noviembre fue de aproximadamente 1.200.
En 1878, unas 20.000 personas murieron en una epidemia generalizada en el valle del río Mississippi. Ese año, Memphis tuvo una cantidad inusualmente grande de lluvia, lo que provocó un aumento en la población de mosquitos. El resultado fue una gran epidemia de fiebre amarilla. El barco de vapor John D. Porter llevó a las personas que huían de Memphis hacia el norte con la esperanza de escapar de la enfermedad, pero a los pasajeros no se les permitió desembarcar debido a la preocupación por la propagación de la fiebre amarilla. El barco vagó por el río Mississippi durante los siguientes dos meses antes de descargar a sus pasajeros.
También se han producido brotes importantes en el sur de Europa. Gibraltar perdió muchas vidas por los brotes de 1804, 1814 y 1828. Barcelona sufrió la pérdida de varios miles de ciudadanos durante un brote en 1821. El duque de Richelieu desplegó 30.000 tropas francesas en la frontera entre Francia y España en los Pirineos, para establecer un cordón sanitario para evitar que la epidemia se propague de España a Francia.
Causas y transmisión
Ezekiel Stone Wiggins, conocido como el profeta de Ottawa, propuso que la causa de una epidemia de fiebre amarilla en Jacksonville, Florida, en 1888, era astrológica.
Los planetas estaban en la misma línea que el sol y la tierra y esto produjo, además de Cyclones, Terremotos, etc., un ambiente más denso conteniendo más carbono y creando microbios. Marte tenía un ambiente poco comúnmente denso, pero sus habitantes probablemente estaban protegidos de la fiebre por sus canales recién descubiertos, que quizás estaban hechos para absorber el carbono y prevenir la enfermedad.
En 1848, Josiah C. Nott sugirió que insectos como polillas o mosquitos propagaban la fiebre amarilla, y basó sus ideas en el patrón de transmisión de la enfermedad. Carlos Finlay, médico y científico cubano, propuso en 1881 que la fiebre amarilla podría ser transmitida por mosquitos previamente infectados y no por contacto directo de persona a persona, como se había creído durante mucho tiempo. Dado que las pérdidas por fiebre amarilla en la Guerra Hispanoamericana en la década de 1890 fueron extremadamente altas, los médicos del Ejército comenzaron experimentos de investigación con un equipo dirigido por Walter Reed e integrado por los médicos James Carroll, Aristides Agramonte y Jesse William Lazear. Demostraron con éxito la 'hipótesis del mosquito' de Finlay. La fiebre amarilla fue el primer virus que se demostró que es transmitido por mosquitos. El médico William Gorgas aplicó estos conocimientos y erradicó la fiebre amarilla de La Habana. También hizo campaña contra la fiebre amarilla durante la construcción del Canal de Panamá. Un esfuerzo anterior de construcción de canales por parte de los franceses fracasó en parte debido a la mortalidad por la alta incidencia de fiebre amarilla y malaria, que mató a muchos trabajadores.
Aunque Reed ha recibido gran parte del crédito en los libros de historia de los Estados Unidos por "golpear" fiebre amarilla, le había dado todo el crédito a Finlay por el descubrimiento del vector de la fiebre amarilla y cómo podría controlarse. Reed a menudo citaba los trabajos de Finlay en sus propios artículos y también le daba crédito por el descubrimiento en su correspondencia personal. La aceptación del trabajo de Finlay fue uno de los efectos más importantes y de mayor alcance de la Comisión de Fiebre Amarilla del Ejército de los EE. UU. de 1900. Aplicando métodos sugeridos por primera vez por Finlay, el gobierno y el Ejército de los Estados Unidos erradicaron la fiebre amarilla en Cuba y luego en Panamá, permitiendo la finalización del Canal de Panamá. Si bien Reed se basó en la investigación de Finlay, el historiador François Delaporte señala que la investigación de la fiebre amarilla fue un tema polémico. Los científicos, incluidos Finlay y Reed, lograron el éxito basándose en el trabajo de científicos menos destacados, sin darles siempre el crédito que les correspondía. La investigación de Reed fue fundamental en la lucha contra la fiebre amarilla. También se le atribuye el uso del primer tipo de formulario de consentimiento médico durante sus experimentos en Cuba, un intento de asegurarse de que los participantes supieran que estaban asumiendo un riesgo al ser parte de las pruebas.
Al igual que Cuba y Panamá, Brasil también lideró una campaña de saneamiento muy exitosa contra los mosquitos y la fiebre amarilla. A partir de 1903, la campaña dirigida por Oswaldo Cruz, entonces director general de salud pública, resultó no solo en la erradicación de la enfermedad sino también en la remodelación del paisaje físico de ciudades brasileñas como Río de Janeiro. Durante la temporada de lluvias, Río de Janeiro sufría inundaciones regularmente, ya que el agua de la bahía que rodeaba la ciudad se desbordaba en las estrechas calles de Río. Junto con los sistemas de drenaje deficientes que se encuentran en todo Río, esto creó condiciones pantanosas en los vecindarios de la ciudad. Los charcos de agua estancada permanecieron durante todo el año en las calles de la ciudad y resultaron ser un terreno fértil para los mosquitos transmisores de enfermedades. Así, bajo la dirección de Cruz, las unidades de salud pública conocidas como "inspectores de mosquitos" trabajó ferozmente para combatir la fiebre amarilla en todo Río fumigando, exterminando ratas, mejorando el drenaje y destruyendo viviendas insalubres. En última instancia, las campañas de saneamiento y renovación de la ciudad remodelaron los barrios de Río de Janeiro. Sus habitantes pobres fueron empujados desde los centros de las ciudades a los suburbios de Río o a los pueblos que se encuentran en las afueras de la ciudad. En años posteriores, los habitantes más empobrecidos de Río llegarían a residir en favelas.
Durante 1920–1923, la Junta Internacional de Salud de la Fundación Rockefeller emprendió una costosa y exitosa campaña de erradicación de la fiebre amarilla en México. El BHI se ganó el respeto del gobierno federal de México debido al éxito. La erradicación de la fiebre amarilla fortaleció la relación entre Estados Unidos y México, que no había sido muy buena en los años anteriores. La erradicación de la fiebre amarilla también fue un paso importante hacia una mejor salud mundial.
En 1927, los científicos aislaron el virus de la fiebre amarilla en África Occidental. Después de esto, se desarrollaron dos vacunas en la década de 1930. Max Theiler lideró la finalización de la vacuna contra la fiebre amarilla 17D en 1937, por la que posteriormente recibió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina. Esa vacuna, 17D, todavía está en uso, aunque se están desarrollando vacunas más nuevas, basadas en células vero (a partir de 2018).
Estado actual
Mediante el control de vectores y estrictos programas de vacunación, el ciclo urbano de la fiebre amarilla casi se erradicó de América del Sur. Desde 1943 se ha producido un solo brote urbano en Santa Cruz de la Sierra, Bolivia. Sin embargo, desde la década de 1980, el número de casos de fiebre amarilla ha vuelto a aumentar y A. aegypti ha regresado a los centros urbanos de América del Sur. Esto se debe en parte a las limitaciones de los insecticidas disponibles, así como a la dislocación del hábitat causada por el cambio climático. También se debe a que se abandonó el programa de control de vectores. Aunque todavía no se ha establecido un nuevo ciclo urbano, los científicos creen que esto podría volver a ocurrir en cualquier momento. Se pensó que un brote en Paraguay en 2008 era de naturaleza urbana, pero finalmente resultó que no fue así.
En África, los programas de erradicación del virus se han basado principalmente en la vacunación. Estos programas han fracasado en gran medida porque no pudieron romper el ciclo selvático que involucra a los primates salvajes. Dado que pocos países establecen programas regulares de vacunación, se han descuidado las medidas para combatir la fiebre amarilla, lo que hace más probable la futura propagación del virus.
Investigación
En el modelo de hámster de fiebre amarilla, la administración temprana del antiviral ribavirina es un tratamiento eficaz de muchas características patológicas de la enfermedad. El tratamiento con ribavirina durante los primeros cinco días después de la infección por el virus mejoró las tasas de supervivencia, redujo el daño tisular en el hígado y el bazo, evitó la esteatosis hepatocelular y normalizó los niveles de alanina aminotransferasa, un marcador de daño hepático. El mecanismo de acción de la ribavirina en la reducción de la patología hepática en la infección por virus de la fiebre amarilla puede ser similar a su actividad en el tratamiento de la hepatitis C, un virus relacionado. Debido a que la ribavirina no había logrado mejorar la supervivencia en un modelo virulento de infección por fiebre amarilla en rhesus, anteriormente se había descartado como una posible terapia. La infección se redujo en mosquitos con la cepa wMel de Wolbachia.
La fiebre amarilla ha sido investigada por varios países como un arma biológica potencial.