Fibrocartílago triangular
El complejo fibrocartilaginoso triangular (TFCC) está formado por el disco fibrocartilaginoso triangular (TFC), los ligamentos radiocubitales (RUL) y los ligamentos cubitocarpianos (UCL).
Estructura
Disco de fibrocartilación triangular
El disco fibrocartilaginoso triangular (TFC) es un disco articular que se encuentra en el polo del cúbito distal. Tiene forma triangular y cuerpo bicóncavo; la periferia es más gruesa que su centro. La porción central del TFC es delgada y está formada por fibrocartílago condroide; este tipo de tejido se observa a menudo en estructuras que pueden soportar cargas compresivas. Esta zona central suele ser tan delgada que es translúcida y en algunos casos incluso está ausente. La porción periférica del TFC está bien vascularizada, mientras que la porción central no tiene irrigación sanguínea.
Este disco está unido por tejido grueso a la base de la apófisis estiloides cubital y por tejido más delgado al borde del radio, justo proximal a la superficie articular radiocarpiana.
ligamentos de radioulnar
Los ligamentos radiocubitales (LRC) son los principales estabilizadores de la articulación radiocubital distal (ARCD). Hay dos LRC: el ligamento radiocubital palmar y el ligamento radiocubital dorsal.
Estos ligamentos surgen del borde medial del radio distal y se insertan en el cúbito en dos sitios separados y distintos: la apófisis estiloides del cúbito y la fóvea (un surco que separa la apófisis estiloides del cúbito de la cabeza del cúbito). Cada ligamento consta de un componente superficial y un componente profundo. Los componentes superficiales se insertan directamente en la apófisis estiloides del cúbito. Los componentes profundos se insertan más anteriormente, en la fóvea adyacente a la superficie articular de la cúpula del cúbito distal.
Los ligamentos están compuestos de colágeno laminar orientado longitudinalmente para resistir cargas de tracción y tienen un abundante aporte vascular para permitir la curación.
ligamentos Ulnocarpianos
Los ligamentos cubitocarpianos (UCL) están formados por los ligamentos cubitolunar y cubitopiramidal. Se originan en la apófisis estiloides cubital y se insertan en los huesos del carpo de la muñeca: el ligamento cubitolunar se inserta en el hueso semilunar y el ligamento cubitopiramidal en el hueso piramidal. Estos ligamentos impiden la migración dorsal del cúbito distal. Están más tensos durante la supinación, porque en la supinación la apófisis estiloides cubital se aleja del lado volar de los huesos del carpo.
Función
Las principales funciones del TFCC son:
- Para cubrir la cabeza de ulna extendiendo la superficie articular del radio distal.
- Transmisión de carga a través de la articulación ulnocarpia y absorción parcial de carga
- Permite la rotación del antebrazo dando una conexión fuerte pero flexible entre el radio distal y ulna. También soporta la porción ulnar del carpus.
Transmisión de carga
El TFCC es importante en la transmisión de carga a lo largo del aspecto cubital de la muñeca. El TFC transmite y absorbe fuerzas de compresión.
La variación cubital influye en la cantidad de carga que se transmite a través del cúbito distal. La transmisión de carga es directamente proporcional a esta variación cubital. En la variación cubital neutra, se transmite aproximadamente el 20 por ciento de la carga. Con una variación cubital negativa, la carga a través del TFC disminuye. Esto ocurre durante la supinación, porque el radio se mueve distalmente sobre el cúbito y crea una variación cubital negativa. Con una variación cubital positiva, se invierte. La carga que se transmite a través del TFC aumenta. Esta variación cubital positiva ocurre durante la pronación.
Rotación
El TFCC es un estabilizador principal de la articulación radiocubital anterior. Para controlar la rotación del antebrazo, la articulación radiocubital anterior actúa en conjunto con la articulación radiocubital proximal. La conexión entre el radio distal y el cúbito distal mantiene la congruencia de la articulación radiocubital anterior. Esta unión se crea principalmente por los ligamentos cubital posterior del TFCC. Estos ligamentos sostienen la articulación a través de su arco de rotación.
El papel del TFCC en la supinación y en la pronación es un tema de controversia. Algunos autores (Schuind et al.) concluyeron que las fibras dorsales del TFCC se tensan en la pronación y las fibras palmares en la supinación. Estas conclusiones son opuestas a las publicadas por Af Ekenstam y Hagert.
De hecho, ambas partes tienen razón, ya que el ligamento cubital posterior está formado por dos ligamentos, cada uno de los cuales está formado por otros dos componentes: el ligamento superficial y el ligamento profundo. Durante la supinación, el ligamento palmar superficial y el ligamento dorsal profundo se tensan, impidiendo la traslación palmar del cúbito. En la pronación, esto es al revés: el ligamento dorsal superficial y el ligamento palmar profundo se tensan e impiden la traslación dorsal del cúbito.
Significado clínico
El TFCC presenta un riesgo importante de lesión y degeneración debido a su complejidad anatómica y sus múltiples funciones.
La aplicación de una fuerza de extensión-pronación a una muñeca sometida a una carga axial, como en una caída sobre una mano extendida, causa la mayoría de las lesiones traumáticas del TFCC.
Las lesiones por rotación dorsal, como cuando un taladro se traba y hace girar la muñeca en lugar de la broca, también pueden causar lesiones traumáticas.
La lesión también puede producirse por una fuerza de distracción aplicada en la cara volar del antebrazo o la muñeca. Por último, los pacientes con fracturas del radio distal suelen presentar desgarros del lóbulo temporal del bíceps femoral.
Las perforaciones y los defectos en el TFCC no son todos traumáticos. Existe una correlación relacionada con la edad con las lesiones en el TFCC, pero muchos de estos defectos son asintomáticos. Estas lesiones se producen con frecuencia en pacientes con variación cubital positiva.
La carga crónica y excesiva sobre la articulación cubitocarpiana provoca desgarros degenerativos del cartílago cubital anterior. Estos desgarros son un componente del síndrome de impactación cubital.
Aunque la degeneración natural de la articulación cubitocarpiana es muy común, es importante reconocerla. En los exámenes cadavéricos, entre el 30% y el 70% de los casos tenían perforaciones del TFCC y condromalacia de la cabeza cubital, el semilunar y el piramidal. Los casos con variación cubital negativa tenían menos cambios degenerativos.
Clasificación Palmer de lesiones TFCC
La clasificación de Palmer es el esquema más reconocido; divide las lesiones de TFCC en estas dos categorías: traumáticas y degenerativas. Esta clasificación proporciona una descripción anatómica de los desgarros, pero no orienta el tratamiento ni indica el pronóstico.
- Clase 1 – Traumática
- Clase 1A. Perforación central
- Clase 1B. Avulsión de Ulnar (con o sin fractura estiloides)
- Clase 1C. Avulsión distal (de carpus)
- Clase 1D. Avulsión radial (con o sin fractura sigmoide)
- Clase 2 - Degenerativo (síndrome de impacto del riñón)
- Clase 2A. TFCC desgaste
- Clase 2B. TFCC desgaste con condromalacia cabeza lunar y/o ulnar
- Clase 2C. perforación TFCC con condromalacia cabeza lunar o ulnar
- Clase 2D. perforación TFCC con condromalacia cabeza lunar y/o ulnar, y con perforación de ligamento lunotriquetral
- Clase 2E. perforación TFCC con condromalacia cabeza lunar y/o ulnar, con perforación de ligamento lunotriquetral, y con artritis ulnocarpia
Síntomas
Los pacientes con una lesión del TFCC suelen experimentar dolor o molestias en el lado cubital de la muñeca, a menudo justo por encima de la apófisis estiloides cubital. Sin embargo, también hay algunos pacientes que refieren dolor difuso en toda la muñeca.
El reposo puede reducir el dolor y la actividad puede empeorarlo, especialmente con movimientos rotatorios (supinación y pronación) de la muñeca o movimientos de la mano hacia los lados en dirección cubital.
Otros síntomas que los pacientes con una lesión del TFCC mencionan con frecuencia son: hinchazón, pérdida de fuerza de agarre, inestabilidad y ruidos de crujido o chasquido (crepitación) que pueden ocurrir durante la actividad de la muñeca.
Diagnosis
- Anamnesis
Las lesiones del TFCC pueden estar precedidas por una caída sobre el brazo extendido en pronación; una lesión por rotación del antebrazo; un traumatismo por carga axial en la muñeca; o una lesión por distracción de la muñeca en dirección cubital. Sin embargo, no todos los pacientes pueden recordar que se produjo un traumatismo previo.
- Examen físico
- Palpación: El mejor lugar para palpar el TFCC es entre el extensor carpi ulnaris (ECU) y el flexor carpi ulnaris (FCU), distal al estiloides ulnar y proximal al hueso pisiform. La enfermedad en este área puede ser consistente con una lesión TFCC.
- Piano clave: La inestabilidad Dorsal DRUJ puede causar una cabeza de ulna que puede ser presionada. Cuando liberas la presión, volverá a estar en posición de nuevo, como una tecla de piano.
- Prueba de estrés DRUJ: Con esta maniobra de provocación, la muñeca se mantiene en posición pronizada o supinada, mientras que el médico intenta manipular la ulna distal en dirección dorsal y volar. Laxidad dolorosa indica inestabilidad DRUJ y sugiere patología RUL.
- Prueba de rectificado de Ulnar: El antebrazo se fija y la muñeca se mantiene en dorsiflexion. El médico aplica entonces carga axial, mientras gira y desvía la muñeca en dirección ulnar. El dolor y las grietas durante esta maniobra de provocación sugieren inestabilidad o artritis DRUJ.
Imaging
- Radiografía: Los rayos X de la muñeca se hacen en dos direcciones: posterior-anterior (PA) y lateral. Los radiografos son útiles para diagnosticar o descartar posibles fracturas óseas, una varianza ulnar positiva o osteoartritis. El TFCC no es visible en una radiografía, independientemente de su condición.
- RM: es, junto con los hallazgos de un examen físico cuidadoso, una herramienta de diagnóstico útil para evaluar la condición del TFCC. Sin embargo, la incidencia de resultados de RM falsos positivos y falsos negativos es alta.
- Arthrografía: se inyecta un tinte en la articulación de la muñeca. Si hay una lesión TFCC, el tinte se filtrará de un compartimento articular a otro.
- Artroscopia Wrist: es una herramienta diagnóstica invasiva, pero sigue siendo hasta hoy la forma más precisa de identificar lesiones TFCC.
Nota: Las técnicas de diagnóstico por imagen sólo pueden ser relevantes junto con los hallazgos clínicos de un examen físico realizado cuidadosamente.
Además de una lesión del TFCC, existen muchas causas posibles para el dolor de muñeca del lado cubital.
Diagnóstico diferencial de lesiones TFCC
- Tendinopatía de la ECU
- Fractura de estiloides de Ulnar
- Fracción de radio distal
- Artritis DRUJ
- Fracturas óseas pisiformes
- Fracturas óseas de Hamate
- Ineficiencia carpiana
- Ineficiencia burocárdica
- Síndrome de martillo hipoterín (trombosis de arteria renal)
Tratamiento
El tratamiento inicial para las lesiones degenerativas y traumáticas del TFCC, con una articulación radiocubital distal estable, es una terapia conservadora (no quirúrgica). Se puede recomendar a los pacientes que usen una férula o yeso temporal para inmovilizar la muñeca y el antebrazo durante cuatro a seis semanas. La inmovilización permite que se desarrolle tejido cicatricial que puede ayudar a curar el TFCC. Además, se pueden recetar AINE orales e inyecciones articulares de corticosteroides para aliviar el dolor. La fisioterapia y la terapia ocupacional pueden ayudar a los pacientes a recuperarse después de la inmovilización o la cirugía. Las correas de soporte de muñeca que se usan en los deportes también se pueden usar en casos leves para comprimir y minimizar el movimiento del área.
Las indicaciones para la cirugía aguda del TFCC son: una articulación radiocubital distal claramente inestable o la existencia de fracturas adicionales inestables o desplazadas. La cirugía del TFCC también está indicada cuando el tratamiento conservador resulta insuficiente en aproximadamente 8 a 12 semanas.
Las fracturas del radio suelen estar asociadas a daños en el TFCC. Si la fractura se trata quirúrgicamente, se recomienda evaluar y, si es necesario, reparar también el TFCC. Las fracturas cerradas (en las que la piel aún está intacta) del radio se tratan de forma no quirúrgica con yeso; la inmovilización también puede ayudar a curar el TFCC.
Cirugía
- Desbridamiento artroscópico del tejido discus TFC
La parte central del TFC no tiene irrigación sanguínea y, por lo tanto, no tiene capacidad de curación. Cuando se produce un desgarro en esta área del TFC, generalmente se crea un colgajo de tejido inestable que es probable que se enganche en otras superficies articulares. En ese caso, está indicado eliminar el tejido dañado (desbridamiento). El desbridamiento artroscópico como tratamiento para los desgarros degenerativos del TFC asociados con una variación cubital positiva, lamentablemente, muestra malos resultados.
- Reparación artroscópica de ligamentos TFCC
La sutura de los ligamentos del TFCC puede realizarse a veces mediante artroscopia, pero sólo si no hay daños graves en los ligamentos ni en otras estructuras circundantes. Incluso después de un breve período de tiempo, los ligamentos desgarrados tienden a retraerse y, por lo tanto, a perder longitud. Los extremos retraídos de los ligamentos son imposibles de suturar nuevamente y puede ser necesaria una reconstrucción.
- Reparación quirúrgica abierta del TFCC
La cirugía abierta suele ser necesaria para lesiones degenerativas o más complejas del TFCC, o si un daño adicional en la muñeca o el antebrazo causó inestabilidad o desplazamiento. Es una técnica quirúrgica más invasiva en comparación con el tratamiento artroscópico, pero el cirujano tiene mejor visibilidad y acceso al TFCC.
- Opciones para cirugía abierta
- Suturing of the RULs. Esto es, al igual que la sutura artroscópica de estos ligamentos, sólo posible cuando el daño no es demasiado grave y si ambos extremos del ligamento roto aún no se retractan.
- Reconstrucción anatómica de los RUL utilizando un injerto de tendón (por ejemplo, el palmaris longus). El injerto de tendón está túnelizado a través de agujeros perforados en los huesos del ulnar y del radio. Este procedimiento se indica para la inestabilidad de DRUJ causada por un TFCC irreparable.
- La plicación de retinaculo capsular o extensor. Esta técnica quirúrgica pretende mejorar la estabilidad de DRUJ acortando la cápsula articular o el retinaculo extensor. Se utiliza principalmente para la inestabilidad menor de DRUJ y es menos invasiva en comparación con una reconstrucción completa de RUL.
- Acortar el hueso del ulnar. Los pacientes con varianza de ulnar positiva son más susceptibles al daño TFCC. El acortamiento del hueso del ulnar puede ayudar a aliviar el exceso de presión al TFCC y prevenir una mayor degeneración.
Referencias
Este artículo incorpora texto en el dominio público desde la página 325 de la 20a edición de Anatomía de Gray (1918)
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Enlaces externos
- orthoped/349 en eMedicina — "Triangular Fibrocartilage Complex Injuries"
- Complejo triangular de fibrocartilación en el programa Ortopédico del Sistema de Salud de la Universidad de Duke
