Fertilización en vitro

La fecundación in vitro (FIV) es un proceso de fecundación en el que se combina un óvulo con espermatozoides in vitro ("en vidrio"). El proceso consiste en monitorear y estimular el proceso ovulatorio de un individuo, extrayendo un óvulo u óvulo (óvulo u óvulos) de sus ovarios y dejando que los espermatozoides los fertilicen en un medio de cultivo en un laboratorio. Después de que el óvulo fertilizado (cigoto) se somete a un cultivo de embriones durante 2 a 6 días, se transfiere mediante un catéter al útero, con la intención de establecer un embarazo exitoso.

La FIV es un tipo de tecnología de reproducción asistida que se utiliza para el tratamiento de la infertilidad, la subrogación gestacional y, en combinación con las pruebas genéticas previas a la implantación, para evitar la transmisión de enfermedades genéticas. Un óvulo fertilizado de una donante puede implantarse en el útero de una madre sustituta y el niño resultante no tiene ninguna relación genética con la madre sustituta. Algunos países han prohibido o regulado de otro modo la disponibilidad del tratamiento de FIV, lo que ha dado lugar al turismo de fertilidad. Las restricciones sobre la disponibilidad de la FIV incluyen los costos y la edad, para que una mujer pueda llevar a término un embarazo saludable. Los niños nacidos mediante FIV se denominan comúnmente bebés probeta.

En julio de 1978, Louise Brown fue la primera niña que nació con éxito después de que su madre recibiera un tratamiento de FIV. Brown nació como resultado de una FIV de ciclo natural, donde no se realizó ninguna estimulación. El procedimiento se llevó a cabo en el Hospital Cottage del Dr. Kershaw (ahora Hospicio del Dr. Kershaw) en Royton, Oldham, Inglaterra. Robert G. Edwards recibió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 2010. El fisiólogo co-desarrolló el tratamiento junto con Patrick Steptoe y el embriólogo Jean Purdy, pero estos dos últimos no fueron elegibles para ser considerados porque habían muerto y el Premio Nobel no es otorgado a título póstumo.

Con la donación de óvulos y la FIV, las mujeres que ya pasaron la edad reproductiva, tienen parejas infértiles, tienen problemas idiopáticos de fertilidad femenina o han llegado a la menopausia aún pueden quedar embarazadas. Después del tratamiento de FIV, algunas parejas quedan embarazadas sin ningún tratamiento de fertilidad. En 2018, se estimó que ocho millones de niños habían nacido en todo el mundo mediante FIV y otras técnicas de reproducción asistida. Un estudio de 2019 que explora 10 complementos con FIV (histeroscopia de detección, DHEA, testosterona, GH, aspirina, heparina, antioxidantes en hombres y mujeres, plasma seminal y PRP) sugiere que hasta que se obtenga más evidencia para demostrar que estos complementos son seguros y efectivos, deben evitarse.

Terminología

El término latino in vitro, que significa "en vidrio", se usa porque los primeros experimentos biológicos relacionados con el cultivo de tejidos fuera del organismo vivo se llevaron a cabo en recipientes de vidrio, como vasos de precipitados, tubos de ensayo o Petri. platos. Hoy en día, el término científico "in vitro" se utiliza para referirse a cualquier procedimiento biológico que se realiza fuera del organismo en el que normalmente se habría producido, para distinguirlo de un procedimiento in vivo (como la fecundación in vivo), en el que el tejido permanece dentro del organismo vivo en el que se encuentra normalmente encontrado.

Un término coloquial para los bebés concebidos como resultado de la FIV, "bebés probeta", se refiere a los recipientes de vidrio o resina plástica en forma de tubo, llamados tubos de ensayo, que se usan comúnmente en química y laboratorios de biología. Sin embargo, la FIV generalmente se realiza en placas de Petri, que son más anchas y menos profundas y, a menudo, se usan para cultivar cultivos.

En un sentido más amplio, la FIV es una forma de tecnología de reproducción asistida (TRA).

Usos médicos

Indicaciones

La FIV se puede utilizar para superar la infertilidad femenina cuando se debe a problemas con las trompas de Falopio, lo que dificulta la fertilización in vivo. También puede ayudar en la infertilidad masculina, en aquellos casos en que exista un defecto en la calidad del esperma; en tales situaciones, se puede utilizar la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), en la que se inyecta un espermatozoide directamente en el óvulo. Esto se usa cuando los espermatozoides tienen dificultad para penetrar el óvulo. En estos casos se puede utilizar el semen de la pareja o de un donante. ICSI también se usa cuando el número de espermatozoides es muy bajo. Cuando está indicado, se ha encontrado que el uso de ICSI aumenta las tasas de éxito de la FIV.

Según las pautas del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) del Reino Unido, el tratamiento de FIV es apropiado en casos de infertilidad inexplicable para mujeres que no han concebido después de 2 años de relaciones sexuales regulares sin protección.

En mujeres con anovulación, puede ser una alternativa después de 7-12 ciclos intentados de inducción de la ovulación, ya que este último es costoso y más fácil de controlar.

Tasas de éxito

Las tasas de éxito de la FIV son el porcentaje de todos los procedimientos de FIV que tienen resultados favorables. Según el tipo de cálculo utilizado, este resultado puede representar el número de embarazos confirmados, denominado tasa de embarazo, o el número de nacidos vivos, denominado índice de nacidos vivos. La tasa de éxito depende de factores variables como la edad materna, la causa de la infertilidad, el estado del embrión, el historial reproductivo y el estilo de vida.

Edad materna: las candidatas más jóvenes a la FIV tienen más probabilidades de quedar embarazadas. Las mujeres mayores de 41 años tienen más probabilidades de quedar embarazadas con un óvulo de donante.

Historial reproductivo: las mujeres que han estado embarazadas anteriormente tienen, en muchos casos, más éxito con los tratamientos de FIV que aquellas que nunca han estado embarazadas.

Debido a los avances en la tecnología reproductiva, las tasas de nacidos vivos en el ciclo cinco de FIV aumentaron del 76 % en 2005 al 80 % en 2010 a pesar de una reducción en la cantidad de embriones que se transfieren (lo que redujo la tasa de nacimientos múltiples del 25 % al 8%).

Tasa de nacidos vivos

La tasa de nacidos vivos es el porcentaje de todos los ciclos de FIV que conducen a un nacido vivo. Esta tarifa no incluye aborto espontáneo o muerte fetal; los nacimientos de orden múltiple, como mellizos y trillizos, se cuentan como un embarazo. Un resumen de 2019 compilado por la Sociedad de Tecnología de Reproducción Asistida (SART, por sus siglas en inglés) que informa las tasas promedio de éxito de la FIV en los Estados Unidos por grupo de edad que usa óvulos de no donantes compiló los siguientes datos:

En 2006, las clínicas canadienses informaron una tasa de nacidos vivos del 27 %. Las tasas de natalidad en pacientes más jóvenes fueron ligeramente más altas, con una tasa de éxito del 35,3 % para las de 21 años o menos, el grupo más joven evaluado. Las tasas de éxito para los pacientes mayores también fueron más bajas y disminuyen con la edad, con 37 años de edad en 27,4% y sin nacidos vivos para los mayores de 48 años, el grupo de mayor edad evaluado. Algunas clínicas excedieron estas tasas, pero es imposible determinar si eso se debe a una técnica superior o a la selección de pacientes, ya que es posible aumentar artificialmente las tasas de éxito negándose a aceptar a las pacientes más difíciles o orientándolas hacia ciclos de donación de ovocitos (que se compilan por separado). Además, las tasas de embarazo pueden aumentar mediante la colocación de varios embriones con el riesgo de aumentar la posibilidad de embarazos múltiples.

Debido a que no cada ciclo de FIV que se inicia conducirá a la recuperación de ovocitos o la transferencia de embriones, los informes de las tasas de nacidos vivos deben especificar el denominador, es decir, ciclos de FIV iniciados, recuperaciones de FIV o transferencias de embriones. El SART resumió las tasas de éxito de 2008–9 para las clínicas de EE. UU. para ciclos de embriones frescos que no involucraron óvulos de donantes y dieron tasas de nacidos vivos según la edad de la futura madre, con un pico de 41,3 % por ciclo iniciado y 47,3 % por transferencia de embriones para pacientes menores de 35 años.

Los intentos de FIV en ciclos múltiples dan como resultado un aumento de las tasas acumuladas de nacidos vivos. Según el grupo demográfico, un estudio informó del 45 % al 53 % para tres intentos y del 51 % al 71 % al 80 % para seis intentos.

Efectivo a partir del 15 de febrero de 2021, la mayoría de las clínicas australianas de FIV publican su tasa de éxito individual en línea a través de YourIVFSuccess.com.au. Este sitio también contiene una herramienta de predicción.

Tasa de embarazo

La tasa de embarazo se puede definir de varias maneras. En los Estados Unidos, SART y los Centros para el Control de Enfermedades (y que aparecen en la tabla de la sección Tasas de éxito anterior) incluyen estadísticas sobre la prueba de embarazo positiva y la tasa de embarazo clínico.

El resumen de 2019 compilado por el SART los siguientes datos para óvulos de no donante (primera transferencia de embriones) en los Estados Unidos:

En 2006, las clínicas canadienses informaron una tasa de embarazo promedio del 35%. Un estudio francés estimó que el 66% de los pacientes que inician el tratamiento de FIV finalmente logran tener un hijo (40% durante el tratamiento de FIV en el centro y 26% después de la interrupción de la FIV). El logro de tener un hijo después de la interrupción de la FIV se debió principalmente a la adopción (46%) o al embarazo espontáneo (42%).

Tasa de aborto espontáneo

Según un estudio realizado por Mayo Clinic, las tasas de aborto espontáneo por FIV oscilan entre el 15 y el 25 %.

Predictores de éxito

Se ha sugerido que los principales factores potenciales que influyen en las tasas de embarazo (y nacidos vivos) en la FIV son la edad materna, la duración de la infertilidad o la subfertilidad, la bFSH y la cantidad de ovocitos, que reflejan la función ovárica. La edad óptima de la mujer es de 23 a 39 años en el momento del tratamiento.

Un endometrio de triple línea está asociado con mejores resultados de IVF.

Los biomarcadores que afectan las posibilidades de embarazo de la FIV incluyen:

• Cuenta de folículo antral, con mayor cuenta dando mayores tasas de éxito.
• Niveles hormonales anti-Müllerian, con niveles más altos que indican mayores probabilidades de embarazo, así como de nacimiento vivo después de IVF, incluso después de ajustarse para la edad.
• Nivel de fragmentación de ADN medido, por ejemplo por cometa, edad materna avanzada y calidad del semen.
• Mujeres con genotipos FMR1 específicos para el ovario, incluyendo het-norm/low han disminuido significativamente las posibilidades de embarazo en la FIV.
• La elevación de la progesterona en el día de la inducción de la maduración final se asocia con tasas de embarazo más bajas en ciclos de IVF en mujeres sometidas a estimulación ovárica utilizando análogos de GnRH y gonadotropinas. En este momento, en comparación con un nivel de progesterona inferior a 0.8 ng/ml, un nivel entre 0.8 y 1.1 ng/ml confiere una relación de probabilidades de embarazo de aproximadamente 0.8, y un nivel entre 1.2 y 3.0 ng/ml confiere una relación de probabilidades de embarazo entre 0,6 y 0,7. Por otro lado, la elevación de la progesterona no parece conferir una menor probabilidad de embarazo en ciclos congelados y ciclos con donación de huevo.
• Características de las células del oóforo acumulado y de la membrana granulosa, que son fácilmente aspiradas durante la recuperación de ovocitos. Estas células están estrechamente asociadas con el ovocito y comparten el mismo microambiente, y la tasa de expresión de ciertos genes en dichas células se asocia con una tasa de embarazo más alta o menor.
• Un espesor endometrial (EMT) de menos de 7 mm disminuye la tasa de embarazo por una relación de probabilidades de aproximadamente 0,4 en comparación con una EMT de más de 7 mm. Sin embargo, raramente ocurre tal grosor bajo, y cualquier uso rutinario de este parámetro se considera no justificado.

Otros determinantes del resultado de la FIV incluyen:

• A medida que aumenta la edad materna, la probabilidad de concepción disminuye y aumenta la probabilidad de aborto.
• Con el aumento de la edad paterna, especialmente 50 años y más, la tasa de formación de blastocyst disminuye.
• El tabaquismo de tabaco reduce las probabilidades de que la FIV produzca un nacimiento en vivo en un 34% y aumenta el riesgo de que un embarazo de la FIV carezca en un 30%.
• Un índice de masa corporal (BMI) más de 27 causa una disminución del 33% en probabilidad de tener un nacimiento vivo después del primer ciclo de IVF, en comparación con los que tienen un IMC entre 20 y 27. Además, las mujeres embarazadas que son obesas tienen mayores tasas de aborto, diabetes gestacional, hipertensión, tromboembolismo y problemas durante el parto, así como un mayor riesgo de anormalidad congénita fetal. El índice ideal de masa corporal es de 19 a 30.
• La salpingectomía o oclusión tubal laparoscópica antes de que el tratamiento IVF aumente las posibilidades para las mujeres con hidrosalpingos.
• El éxito con embarazo previo y/o parto en vivo aumenta las posibilidades
• Bajo consumo de alcohol/cafeína aumenta la tasa de éxito
• El número de embriones transferidos en el ciclo de tratamiento
• Calidad de embryo
• Algunos estudios también sugieren que la enfermedad autoinmune también puede desempeñar un papel en la reducción de las tasas de éxito de la FIV interfiriendo con la implantación adecuada del embrión después de la transferencia.

A veces se prescribe aspirina a las mujeres con el fin de aumentar las posibilidades de concepción mediante FIV, pero a partir de 2016 no había evidencia que demostrara que es segura y efectiva.

Una revisión y metaanálisis de 2013 de ensayos controlados aleatorios de acupuntura como terapia adyuvante en la FIV no encontró ningún beneficio general y concluyó que se detectó un beneficio aparente en un subconjunto de ensayos publicados en los que el grupo de control (aquellos que no usaban acupuntura) experimentaron una tasa de embarazo inferior a la media requiere más estudio, debido a la posibilidad de sesgo de publicación y otros factores.

Una revisión Cochrane llegó al resultado de que la lesión endometrial realizada en el mes anterior a la inducción ovárica parecía aumentar tanto la tasa de nacidos vivos como la tasa de embarazo clínico en FIV en comparación con la ausencia de lesión endometrial. No hubo pruebas de una diferencia entre los grupos en las tasas de aborto espontáneo, embarazo múltiple o hemorragia. La evidencia sugirió que la lesión endometrial el día de la extracción de ovocitos se asoció con una tasa más baja de nacidos vivos o de embarazos en curso.

La ingesta de antioxidantes (como N-acetilcisteína, melatonina, vitamina A, vitamina C, vitamina E, ácido fólico, mioinositol, zinc o selenio) no se ha asociado con un aumento significativo de la tasa de nacidos vivos o tasa de embarazo en FIV según revisiones Cochrane. La revisión encontró que los antioxidantes orales administrados a hombres en parejas con factor masculino o subfertilidad inexplicable pueden mejorar las tasas de nacidos vivos, pero se necesitan más pruebas.

Una revisión Cochrane en 2015 llegó al resultado de que no hay evidencia identificada con respecto al efecto de los consejos de estilo de vida antes de la concepción sobre la posibilidad de un resultado de nacido vivo.

Complicaciones

Nacimientos múltiples

La principal complicación de la FIV es el riesgo de nacimientos múltiples. Esto está directamente relacionado con la práctica de transferir múltiples embriones en la transferencia de embriones. Los nacimientos múltiples están relacionados con un mayor riesgo de pérdida del embarazo, complicaciones obstétricas, prematuridad y morbilidad neonatal con el potencial de daño a largo plazo. En algunos países (por ejemplo, Gran Bretaña, Bélgica) se han promulgado límites estrictos en la cantidad de embriones que se pueden transferir para reducir el riesgo de múltiples de alto orden (trillizos o más), pero no se siguen ni se aceptan universalmente. Puede ocurrir la división espontánea de embriones en el útero después de la transferencia, pero esto es raro y daría lugar a gemelos idénticos. Un estudio aleatorizado doble ciego siguió los embarazos de FIV que dieron como resultado 73 bebés (33 niños y 40 niñas) e informó que el 8,7 % de los bebés únicos y el 54,2 % de los gemelos tenían un peso al nacer de menos de 2500 gramos (5,5 lb). Existe alguna evidencia de que hacer una transferencia de embriones dobles durante un ciclo logra una tasa de nacidos vivos más alta que una transferencia de un solo embrión; pero hacer dos transferencias de un solo embrión en dos ciclos tiene la misma tasa de nacidos vivos y evitaría embarazos múltiples.

Distorsiones de la proporción de sexos

Se ha demostrado que ciertos tipos de FIV, en particular la ICSI (aplicada por primera vez en 1991) y la transferencia de blastocistos (aplicada por primera vez en 1984), provocan distorsiones en la proporción de sexos al nacer. La ICSI da lugar a un número ligeramente mayor de nacimientos de mujeres (51,3 % de mujeres), mientras que la transferencia de blastocistos da lugar a un número significativamente mayor de nacimientos de hombres (56,1 % de hombres). La FIV estándar realizada en el segundo o tercer día conduce a una proporción de sexos normal.

Se ha teorizado que las modificaciones epigenéticas causadas por cultivos extendidos que conducen a la muerte de más embriones femeninos son la razón por la cual la transferencia de blastocistos conduce a una mayor proporción de sexos masculinos; sin embargo, agregar ácido retinoico al cultivo puede hacer que esta proporción vuelva a la normalidad. Una segunda teoría es que la proporción de sexos con sesgo masculino puede deberse a una mayor tasa de selección de embriones masculinos. Los embriones masculinos se desarrollan más rápido in vitro y, por lo tanto, pueden parecer más viables para la transferencia.

Propagación de enfermedades infecciosas

Al lavar el esperma, el riesgo de que una enfermedad crónica en el individuo que proporciona el esperma infecte a la hembra oa la descendencia puede reducirse a niveles insignificantes.

En los hombres con hepatitis B, el Comité de Práctica de la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva advierte que no es necesario lavar los espermatozoides en la FIV para prevenir la transmisión, a menos que la pareja femenina no haya sido vacunada de manera efectiva. En mujeres con hepatitis B, el riesgo de transmisión vertical durante la FIV no es diferente del riesgo en la concepción espontánea. Sin embargo, no hay suficiente evidencia para decir que los procedimientos de ICSI son seguros en mujeres con hepatitis B con respecto a la transmisión vertical a la descendencia.

Con respecto a la posible propagación del VIH/SIDA, el gobierno de Japón prohibió el uso de procedimientos de FIV para parejas en las que ambos miembros de la pareja están infectados con el VIH. A pesar de que los comités de ética permitieron previamente que el Ogikubo, Hospital de Tokio, ubicado en Tokio, utilizara la FIV para parejas con VIH, el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar de Japón decidió bloquear la práctica. Hideji Hanabusa, vicepresidente del Hospital Ogikubo, afirma que junto con sus colegas logró desarrollar un método a través del cual los científicos pueden eliminar el VIH de los espermatozoides.

Otros riesgos para el proveedor de huevos/retriever

Un riesgo de la estimulación ovárica es el desarrollo del síndrome de hiperestimulación ovárica, especialmente si se usa hCG para inducir la maduración final de los ovocitos. Esto resulta en ovarios hinchados y dolorosos. Ocurre en el 30% de los pacientes. Los casos leves pueden tratarse con medicamentos de venta libre y los casos pueden resolverse en ausencia de embarazo. En casos moderados, los ovarios se hinchan y se acumula líquido en las cavidades abdominales y pueden presentarse síntomas de acidez estomacal, gases, náuseas o pérdida del apetito. En casos severos, los pacientes tienen dolor abdominal excesivo repentino, náuseas, vómitos y darán lugar a la hospitalización.

Durante la extracción de óvulos, existe una pequeña posibilidad de sangrado, infección y daño a las estructuras circundantes, como el intestino y la vejiga (aspiración por ultrasonido transvaginal), así como dificultad para respirar, infección en el pecho, reacciones alérgicas a medicamentos o daño a los nervios. (laparoscopia).

El embarazo ectópico también puede ocurrir si un óvulo fertilizado se desarrolla fuera del útero, generalmente en las trompas de Falopio, y requiere la destrucción inmediata del feto.

La FIV no parece estar asociada con un riesgo elevado de cáncer de cuello uterino, ni con cáncer de ovario o cáncer de endometrio cuando se neutraliza el factor de confusión de la infertilidad en sí. Tampoco parece impartir un mayor riesgo de cáncer de mama.

Independientemente del resultado del embarazo, el tratamiento de FIV suele ser estresante para las pacientes. El neuroticismo y el uso de estrategias de afrontamiento escapistas se asocian con un mayor grado de angustia, mientras que la presencia de apoyo social tiene un efecto de alivio. Una prueba de embarazo negativa después de la FIV se asocia con un mayor riesgo de depresión en las mujeres, pero no con un mayor riesgo de desarrollar trastornos de ansiedad. Los resultados de las pruebas de embarazo no parecen ser un factor de riesgo de depresión o ansiedad entre los hombres.

Los estudios muestran que existe un mayor riesgo de trombosis venosa o embolia pulmonar durante el primer trimestre de la FIV. Al observar estudios a largo plazo que comparan mujeres que recibieron o no FIV, parece que no hay correlación con un mayor riesgo de eventos cardíacos. Hay más estudios en curso para solidificar esto.

Se ha producido un embarazo espontáneo después de tratamientos de FIV exitosos y no exitosos. Dentro de los 2 años posteriores al parto de un bebé concebido mediante FIV, las parejas subfértiles tenían una tasa de concepción del 18 %.

Defectos de nacimiento

Una revisión en 2013 llegó al resultado de que los bebés resultantes de la FIV (con o sin ICSI) tienen un riesgo relativo de defectos de nacimiento de 1,32 (intervalo de confianza del 95 %: 1,24 a 1,42) en comparación con los bebés concebidos naturalmente. En 2008, un análisis de los datos del Estudio Nacional de Defectos Congénitos en los EE. UU. encontró que ciertos defectos congénitos eran significativamente más comunes en bebés concebidos mediante FIV, en particular, defectos cardíacos septales, labio hendido con o sin paladar hendido, atresia esofágica y anorrectal. atresia; el mecanismo de causalidad no está claro. Sin embargo, en un estudio de cohortes de toda la población de 308 974 nacimientos (6163 con tecnología de reproducción asistida y seguimiento de niños desde el nacimiento hasta los cinco años), los investigadores encontraron: "El mayor riesgo de defectos de nacimiento asociados con la FIV ya no fue significativo después del ajuste por factores parentales." Los factores parentales incluyeron riesgos independientes conocidos de defectos congénitos, como la edad materna, el tabaquismo, etc. La corrección multivariada no eliminó la importancia de la asociación de defectos congénitos e ICSI (cociente de probabilidades corregido 1,57), aunque los autores especulan que los factores subyacentes de infertilidad masculina (que estaría asociado con el uso de ICSI) puede contribuir a esta observación y no pudo corregir estos factores de confusión. Los autores también encontraron que un historial de infertilidad elevaba el riesgo en ausencia de cualquier tratamiento (odds ratio 1,29), de acuerdo con un estudio del registro nacional danés e "implica factores del paciente en este mayor riesgo". Los autores del estudio del registro nacional danés especulan: "nuestros resultados sugieren que el aumento informado de la prevalencia de malformaciones congénitas observadas en los hijos únicos nacidos después de la tecnología de reproducción asistida se debe en parte a la infertilidad subyacente o sus determinantes".

Otros riesgos para la descendencia

Si la infertilidad subyacente está relacionada con anomalías en la espermatogénesis, es plausible, pero es demasiado pronto para examinar que los hijos varones tienen un mayor riesgo de anomalías espermáticas.

La FIV no parece conferir ningún riesgo relacionado con el desarrollo cognitivo, el rendimiento escolar, el funcionamiento social y el comportamiento. Además, se sabe que los bebés de FIV están tan unidos a sus padres como los que fueron concebidos de forma natural, y los adolescentes de FIV están tan bien adaptados como los que han sido concebidos de forma natural.

Los datos limitados de seguimiento a largo plazo sugieren que la FIV puede estar asociada con una mayor incidencia de hipertensión, alteración de la glucosa en ayunas, aumento de la composición de grasa corporal total, avance de la edad ósea, trastorno tiroideo subclínico, depresión clínica en la edad adulta temprana y atracones bebiendo en la descendencia. Sin embargo, no se sabe si estas asociaciones potenciales son causadas por el procedimiento de FIV en sí mismo, por resultados obstétricos adversos asociados con la FIV, por el origen genético de los niños o por causas asociadas a la FIV aún desconocidas. Los aumentos en la manipulación de embriones durante la FIV dan como resultado curvas de crecimiento fetal más desviadas, pero el peso al nacer no parece ser un marcador confiable de estrés fetal.

La FIV, incluida la ICSI, se asocia con un mayor riesgo de trastornos de impronta (incluidos el síndrome de Prader-Willi y el síndrome de Angelman), con una razón de probabilidad de 3,7 (intervalo de confianza del 95 %: 1,4 a 9,7).

Se cree que la incidencia de parálisis cerebral y el retraso del desarrollo neurológico asociados con la FIV están relacionados con los factores de confusión de la prematuridad y el bajo peso al nacer. De manera similar, se cree que una incidencia de autismo y trastorno por déficit de atención asociados con la FIV está relacionada con factores de confusión de factores maternos y obstétricos.

En general, la FIV no aumenta el riesgo de cáncer infantil. Los estudios han demostrado una disminución en el riesgo de ciertos tipos de cáncer y un aumento en el riesgo de ciertos otros, incluidos el retinoblastoma, el hepatoblastoma y el rabdomiosarcoma.

Método

Un gráfico que explica los detalles de IVF.

Teóricamente, la FIV podría realizarse recolectando el contenido de las trompas de Falopio o del útero después de la ovulación natural, mezclándolo con esperma y reinsertando los óvulos fertilizados en el útero. Sin embargo, sin técnicas adicionales, las posibilidades de embarazo serían extremadamente pequeñas. Las técnicas adicionales que se utilizan habitualmente en la FIV incluyen la hiperestimulación ovárica para generar múltiples óvulos, la recuperación transvaginal de ovocitos guiada por ecografía directamente de los ovarios, la coincubación de óvulos y espermatozoides, así como el cultivo y la selección de los embriones resultantes antes de transferirlos a un útero.

Hiperestimulación ovárica

La hiperestimulación ovárica es la estimulación para inducir el desarrollo de múltiples folículos de los ovarios. Debería comenzar con la predicción de la respuesta, p. edad, recuento de folículos antrales y nivel de hormona antimülleriana. La predicción resultante de p. la respuesta pobre o hiperactiva a la hiperestimulación ovárica determina el protocolo y la dosis para la hiperestimulación ovárica.

La hiperestimulación ovárica también incluye la supresión de la ovulación espontánea, para lo cual hay dos métodos principales disponibles: usar un protocolo de agonista de GnRH (generalmente más largo) o un protocolo de antagonista de GnRH (generalmente más corto). En un protocolo estándar de agonista de GnRH largo, el día en que se inicia el tratamiento de hiperestimulación y el día esperado de recuperación posterior de ovocitos se puede elegir para ajustarse a la elección personal, mientras que en un protocolo de antagonista de GnRH debe adaptarse al inicio espontáneo de la menstruación anterior. Por otro lado, el protocolo del antagonista de la GnRH tiene un menor riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO), que es una complicación potencialmente mortal.

Para la hiperestimulación ovárica en sí misma, las gonadotropinas inyectables (por lo general, análogos de la FSH) generalmente se usan bajo estrecha vigilancia. Dicho monitoreo verifica con frecuencia el nivel de estradiol y, mediante ultrasonografía ginecológica, el crecimiento folicular. Por lo general, serán necesarios aproximadamente 10 días de inyecciones.

FIV natural

Existen varios métodos denominados FIV de ciclo natural:

• IVF sin medicamentos para la hiperestimulación ovárica, mientras que los medicamentos para la supresión de la ovulación todavía pueden ser utilizados.
• IVF usando hiperestimulación ovárica, incluyendo gonadotropinas, pero con un protocolo antagonista de GnRH para que el ciclo inicie desde mecanismos naturales.
• Transferencia de embriones congelados; IVF usando hiperestimulación ovárica, seguido de criopreservación embrionaria, seguido de transferencia embriónica en un ciclo posterior, natural.

La FIV sin medicamentos para la hiperestimulación ovárica fue el método para la concepción de Louise Brown. Este método se puede utilizar con éxito cuando las mujeres quieren evitar tomar medicamentos estimulantes de los ovarios con sus efectos secundarios asociados. La HFEA ha estimado que la tasa de nacidos vivos es de aproximadamente el 1,3 % por ciclo de FIV sin medicamentos de hiperestimulación para mujeres de entre 40 y 42 años.

La FIV leve es un método en el que se usa una pequeña dosis de medicamentos estimulantes de los ovarios durante un período breve durante un ciclo menstrual natural con el objetivo de producir de 2 a 7 óvulos y crear embriones sanos. Este método parece ser un avance en el campo para reducir las complicaciones y los efectos secundarios para las mujeres, y está dirigido a la calidad y no a la cantidad de óvulos y embriones. Un estudio que comparó un tratamiento leve (estimulación ovárica leve con cotratamiento con antagonista de GnRH combinado con transferencia de un solo embrión) con un tratamiento estándar (estimulación con un protocolo largo de agonista de GnRH y transferencia de dos embriones) llegó al resultado de que las proporciones de los embarazos que resultaron en nacidos vivos a término después de 1 año fueron 43,4% con tratamiento leve y 44,7% con tratamiento estándar. La FIV leve puede ser más económica que la FIV convencional y con un riesgo significativamente menor de gestación múltiple y OHSS.

Inducción a la maduración final

Cuando los folículos ováricos han alcanzado cierto grado de desarrollo, se realiza la inducción de la maduración final del ovocito, generalmente mediante una inyección de gonadotropina coriónica humana (hCG). Comúnmente, esto se conoce como el "disparo de gatillo". hCG actúa como un análogo de la hormona luteinizante, y la ovulación ocurriría entre 38 y 40 horas después de una sola inyección de HCG, pero la extracción de óvulos se realiza generalmente entre 34 y 36 horas después de la inyección de hCG, es decir, justo antes de cuando los folículos se romperían. Esto sirve para programar el procedimiento de recuperación de óvulos en un momento en que los óvulos están completamente maduros. La inyección de HCG confiere un riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica. El uso de un agonista de GnRH en lugar de hCG elimina la mayor parte del riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica, pero con una tasa de parto reducida si los embriones se transfieren frescos. Por esta razón, muchos centros congelarán todos los ovocitos o embriones después de la activación del agonista.

Recuperación de óvulos

Los óvulos se extraen de la paciente mediante una técnica transvaginal llamada recuperación transvaginal de ovocitos, que consiste en una aguja guiada por ecografía que perfora la pared vaginal para llegar a los ovarios. A través de esta aguja, se pueden aspirar los folículos y el líquido folicular se pasa a un embriólogo para identificar los óvulos. Es común sacar entre diez y treinta huevos. El procedimiento de extracción suele durar entre 20 y 40 minutos, dependiendo del número de folículos maduros, y suele realizarse bajo sedación consciente o anestesia general.

Preparación de óvulos y espermatozoides

En el laboratorio, para los tratamientos ICSI, los óvulos identificados se eliminan de las células circundantes (también conocidas como células del cúmulo) y se preparan para la fertilización. Se puede realizar una selección de ovocitos antes de la fecundación para seleccionar óvulos que puedan ser fecundados, ya que se requiere que estén en metafase II. Hay casos en los que si los ovocitos se encuentran en metafase I, se pueden mantener en cultivo para realizar una posterior inyección de espermatozoides. Mientras tanto, el semen se prepara para la fertilización eliminando las células inactivas y el líquido seminal en un proceso llamado lavado de esperma. Si el semen lo proporciona un donante de esperma, generalmente se habrá preparado para el tratamiento antes de congelarlo y ponerlo en cuarentena, y se descongelará listo para su uso.

Co-incubación

Demostración de ICSI

El espermatozoide y el óvulo se incuban juntos en una proporción de aproximadamente 75 000:1 en un medio de cultivo para que se produzca la fecundación real. Una revisión en 2013 llegó al resultado de que una duración de esta coincubación de aproximadamente 1 a 4 horas da como resultado tasas de embarazo significativamente más altas que 16 a 24 horas. En la mayoría de los casos, el óvulo será fecundado durante la incubación conjunta y mostrará dos pronúcleos. En ciertas situaciones, como bajo recuento o motilidad de espermatozoides, se puede inyectar un solo espermatozoide directamente en el óvulo mediante inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). El óvulo fertilizado se pasa a un medio de cultivo especial y se deja durante unas 48 horas hasta que el óvulo consta de seis a ocho células.

En la transferencia intrafalopiana de gametos, los óvulos se extraen de la mujer y se colocan en una de las trompas de Falopio, junto con el esperma del hombre. Esto permite que la fecundación tenga lugar dentro del cuerpo de la mujer. Por tanto, esta variación es en realidad una fecundación in vivo, no in vitro.

Cultivo de embriones

La duración principal del cultivo de embriones es hasta la etapa de escisión (día dos a cuatro después de la incubación conjunta) o la etapa de blastocisto (día cinco o seis después de la incubación conjunta). El cultivo de embriones hasta la etapa de blastocisto confiere un aumento significativo en la tasa de nacidos vivos por transferencia de embriones, pero también confiere una disminución en el número de embriones disponibles para la transferencia y la criopreservación de embriones, por lo que las tasas acumuladas de embarazo clínico aumentan con la transferencia en etapa de escisión. Transferir el día dos en lugar del día tres después de la fertilización no tiene diferencias en la tasa de nacidos vivos. Hay probabilidades significativamente más altas de parto prematuro (odds ratio 1,3) y anomalías congénitas (odds ratio 1,3) entre los nacimientos que tienen embriones cultivados hasta la etapa de blastocisto en comparación con la etapa de escisión.

Selección de embriones

Los laboratorios han desarrollado métodos de clasificación para juzgar la calidad de los ovocitos y los embriones. Para optimizar las tasas de embarazo, existe evidencia significativa de que un sistema de puntuación morfológica es la mejor estrategia para la selección de embriones. Desde 2009, cuando se aprobó el primer sistema de microscopía de lapso de tiempo para FIV para uso clínico, los sistemas de puntuación morfocinética han demostrado mejorar aún más las tasas de embarazo. Sin embargo, cuando se comparan todos los diferentes tipos de dispositivos de obtención de imágenes de embriones con lapso de tiempo, con o sin sistemas de puntuación morfocinética, con la evaluación convencional de embriones para FIV, no hay evidencia suficiente de una diferencia en nacidos vivos, embarazos, mortinatos o abortos espontáneos para elegir entre a ellos. Se están realizando esfuerzos activos para desarrollar un análisis de selección de embriones más preciso basado en inteligencia artificial y aprendizaje profundo. Embryo Ranking Intelligent Classification Assistant (ERICA), es un claro ejemplo. Este software de aprendizaje profundo sustituye las clasificaciones manuales con un sistema de clasificación basado en el estado genético predicho de un embrión individual de una manera no invasiva. Los estudios en esta área aún están pendientes y los estudios de factibilidad actuales respaldan su potencial.

Transferencia de embriones

El número a transferir depende del número disponible, la edad del paciente y otros factores de salud y diagnóstico. En países como Canadá, el Reino Unido, Australia y Nueva Zelanda, se transfiere un máximo de dos embriones, excepto en circunstancias inusuales. En el Reino Unido y de acuerdo con las regulaciones de la HFEA, a una mujer mayor de 40 años se le pueden transferir hasta tres embriones, mientras que en los EE. UU. no existe un límite legal en la cantidad de embriones que se pueden transferir, aunque las asociaciones médicas han proporcionado pautas prácticas. La mayoría de las clínicas y los organismos reguladores de los países buscan minimizar el riesgo de embarazo múltiple, ya que no es raro que se implanten múltiples embriones si se transfieren múltiples embriones. Los embriones se transfieren al útero de la paciente a través de un catéter delgado de plástico, que atraviesa la vagina y el cuello uterino. Se pueden pasar varios embriones al útero para mejorar las posibilidades de implantación y embarazo.

Soporte lúteo

El soporte lúteo es la administración de medicamentos, generalmente progesterona, progestágenos, hCG o agonistas de GnRH, y a menudo acompañados de estradiol, para aumentar la tasa de éxito de la implantación y la embriogénesis temprana, complementando y/o apoyando la función del cuerpo. luteo Una revisión Cochrane encontró que la administración de hCG o progesterona durante la fase lútea puede estar asociada con tasas más altas de nacidos vivos o embarazos en curso, pero que la evidencia no es concluyente. El tratamiento conjunto con agonistas de GnRH parece mejorar los resultados, con una tasa de nacidos vivos DR de +16 % (intervalo de confianza del 95 % de +10 a +22 %). Por otro lado, la hormona del crecimiento o la aspirina como medicación adyuvante en la FIV no tienen evidencia de un beneficio general.

Expansiones

Hay varias expansiones o técnicas adicionales que se pueden aplicar en la FIV, que generalmente no son necesarias para el procedimiento de FIV en sí, pero que serían virtualmente imposibles o técnicamente difíciles de realizar sin la realización concomitante de métodos de FIV.

Detección o diagnóstico genético preimplantacional

Se ha sugerido que el examen genético preimplantacional (PGS) o el diagnóstico genético preimplantacional (PGD) se pueden usar en la FIV para seleccionar un embrión que parece tener las mayores posibilidades de un embarazo exitoso. Sin embargo, una revisión sistemática y un metanálisis de los ensayos controlados aleatorios existentes llegaron al resultado de que no hay evidencia de un efecto beneficioso del PGS con biopsia en etapa de división según lo medido por la tasa de nacidos vivos. Por el contrario, para las mujeres de edad materna avanzada, el PGS con biopsia en etapa de división reduce significativamente la tasa de nacidos vivos. Los inconvenientes técnicos, como la invasividad de la biopsia y las muestras no representativas debido al mosaicismo, son los principales factores subyacentes de la ineficacia del PGS.

Aún así, como una expansión de la FIV, los pacientes que pueden beneficiarse de PGS/PGD incluyen:

• Parejas que tienen antecedentes familiares de enfermedad hereditaria
• Parejas que quieren discernimiento sexual prenatal. Esto se puede utilizar para diagnosticar los trastornos monogénicos con la vinculación sexual. Puede ser utilizado potencialmente para la selección de sexo, donde un feto es abortado si tiene un sexo no deseado.
• Las parejas que ya tienen un niño con una enfermedad incurable y necesitan células compatibles de un segundo niño sano para curar el primero, resultando en un "hermano salvador" que coincide con el niño enfermo en el tipo HLA.

PGS detecta anomalías cromosómicas numéricas mientras que PGD diagnostica el defecto molecular específico de la enfermedad hereditaria. Tanto en PGS como en PGD, las células individuales de un preembrión o, preferiblemente, las células trofoectodérmicas obtenidas por biopsia de un blastocisto, se analizan durante el proceso de FIV. Antes de la transferencia de un preembrión al útero de una mujer, se extraen una o dos células de los preembriones (etapa de 8 células), o preferiblemente de un blastocisto. A continuación, se evalúa la normalidad de estas células. Por lo general, dentro de uno o dos días después de completar la evaluación, solo los preembriones normales se transfieren de nuevo al útero de la mujer. Alternativamente, un blastocisto se puede criopreservar mediante vitrificación y transferirse en una fecha posterior al útero. Además, PGS puede reducir significativamente el riesgo de embarazos múltiples porque se necesitan menos embriones, idealmente solo uno, para la implantación.

Crioconservación

La criopreservación se puede realizar como criopreservación de ovocitos antes de la fertilización o como criopreservación de embriones después de la fertilización.

Rand Consulting Group calculó que había 400.000 embriones congelados en los Estados Unidos en 2006. La ventaja es que las pacientes que no logran concebir pueden quedar embarazadas utilizando dichos embriones sin tener que pasar por un ciclo completo de FIV. O, si ocurriera un embarazo, podrían regresar más tarde para otro embarazo. Los ovocitos o embriones de repuesto resultantes de tratamientos de fertilidad pueden utilizarse para la donación de ovocitos o de embriones a otra mujer o pareja, y los embriones pueden crearse, congelarse y almacenarse específicamente para la transferencia y la donación utilizando óvulos y esperma de donante. Además, la criopreservación de ovocitos se puede utilizar para mujeres que probablemente pierdan su reserva ovárica debido a la quimioterapia.

Para 2017, muchos centros han adoptado la criopreservación de embriones como su principal terapia de FIV y realizan pocas o ninguna transferencia de embriones frescos. Las dos razones principales de esto han sido una mejor receptividad endometrial cuando los embriones se transfieren en ciclos sin exposición a la estimulación ovárica y también la capacidad de almacenar los embriones mientras se esperan los resultados de las pruebas genéticas previas a la implantación.

El resultado del uso de embriones crioconservados ha sido uniformemente positivo sin aumento de defectos congénitos o anomalías del desarrollo.

Otras expansiones

• La inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) es donde se inyecta un solo esperma directamente en un óvulo. Su uso principal como expansión de IVF es superar problemas de infertilidad masculina, aunque también puede ser utilizado donde los huevos no pueden ser penetrados fácilmente por el esperma, y ocasionalmente en conjunción con la donación de esperma. Se puede utilizar en teratozoospermia, ya que una vez que el óvulo se fertiliza la morfología de espermatozoides anormales no parece influir en el desarrollo de blastocitos o la morfología de blastocitos.
• Métodos adicionales de profilación embrionaria. Por ejemplo, están surgiendo métodos para hacer análisis integrales de hasta genomas enteros, transcripciones, proteomas y metabolomas que pueden utilizarse para anotar embriones comparando los patrones con los que previamente se han encontrado entre embriones en embarazos exitosos contra infructuosos.
• La zona asistida se puede realizar poco antes de que el embrión sea transferido al útero. Una pequeña abertura se hace en la capa exterior que rodea el óvulo para ayudar al embrión a salir y ayudar en el proceso de implantación del embrión en crecimiento.
• En donación de óvulos y donación de embriones, el embrión resultante después de la fertilización se inserta en otra mujer que la que proporciona los huevos. Estos son recursos para las mujeres sin huevos debido a cirugía, quimioterapia o causas genéticas; o con mala calidad del óvulo, ciclos de IVF no exitosos o edad materna avanzada. En el proceso de donante de huevo, los huevos se recuperan de los ovarios de un donante, fertilizados en el laboratorio con el esperma del compañero del receptor, y los embriones sanos resultantes son devueltos al útero del receptor.
• En la selección de ovocitos se pueden elegir los ovocitos con posibilidades óptimas de nacimiento vivo. También se puede utilizar como un medio de detección genética preimplantación.
• La división de embriones se puede utilizar para el hermanamiento para aumentar el número de embriones disponibles.
• La transferencia citoplasmática es donde el citoplasma de un huevo donante se inyecta en un óvulo con mitocondria comprometida. El óvulo resultante es fertilizado con esperma e introducido en un útero, generalmente el de la mujer que proporcionó el óvulo receptor y ADN nuclear. Se creó transferencia citoplasmática para ayudar a las mujeres que experimentan infertilidad debido a la mitocondria deficiente o dañada, contenida en el citoplasma de un óvulo.

Embriones u óvulos sobrantes

Es posible que queden embriones u óvulos sobrantes de los procedimientos de FIV si la mujer para la que se crearon originalmente ha llevado a término con éxito uno o más embarazos y ya no desea utilizarlos. Con el permiso de la mujer o pareja, estos pueden ser donados para ayudar a otras mujeres o parejas como medio de reproducción de terceros.

En la donación de embriones, estos embriones adicionales se entregan a otras parejas o mujeres para que los transfieran, con el objetivo de producir un embarazo exitoso. Las receptoras de embriones suelen tener problemas genéticos o embriones u óvulos propios de mala calidad. El hijo resultante se considera hijo de la mujer que lo lleva y da a luz, y no hijo de la donante, al igual que ocurre con la donación de óvulos o la donación de semen.

Por lo general, los padres genéticos donan los óvulos o embriones a una clínica de fertilidad donde se conservan mediante criopreservación de ovocitos o criopreservación de embriones hasta que se encuentra un portador para ellos. Por lo general, el proceso de hacer coincidir la donación con los futuros padres lo lleva a cabo la propia agencia, momento en el cual la clínica transfiere la propiedad de los embriones a los futuros padres.

En los Estados Unidos, las mujeres que buscan ser receptoras de embriones se someten a pruebas de detección de enfermedades infecciosas requeridas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y pruebas reproductivas para determinar la mejor ubicación de colocación y el momento del ciclo antes de que ocurra la transferencia real del embrión. La cantidad de pruebas de detección que el embrión ya ha sufrido depende en gran medida de la genética de los padres. propia clínica y proceso de FIV. La receptora del embrión puede optar por que su propio embriólogo realice más pruebas.

Las alternativas a la donación de embriones no utilizados son destruirlos (o transferirlos en un momento en que el embarazo es muy poco probable), mantenerlos congelados indefinidamente o donarlos para su uso en investigación (lo que resulta en su inviabilidad). Los puntos de vista morales individuales sobre la disposición de los embriones sobrantes pueden depender de los puntos de vista personales sobre el comienzo de la personalidad humana y la definición y/o el valor de las personas futuras potenciales, y del valor que se le da a las preguntas fundamentales de la investigación. Algunas personas creen que la donación de embriones sobrantes para investigación es una buena alternativa al descarte de embriones cuando los pacientes reciben información adecuada, honesta y clara sobre el proyecto de investigación, los procedimientos y los valores científicos.

Historia

El primer nacimiento exitoso de un niño después del tratamiento de FIV, Louise Brown, ocurrió en 1978. Louise Brown nació como resultado de un ciclo natural de FIV en el que no se realizó estimulación. El procedimiento se llevó a cabo en el Hospital Cottage del Dr. Kershaw (ahora Hospicio del Dr. Kershaw) en Royton, Oldham, Inglaterra. Robert G. Edwards, el fisiólogo que co-desarrolló el tratamiento, recibió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 2010. Sus compañeros de trabajo, Patrick Steptoe y Jean Purdy, no fueron elegibles para ser considerados ya que el Premio Nobel no se otorga a título póstumo..

El segundo nacimiento exitoso de un 'bebé probeta' ocurrió en India solo 67 días después del nacimiento de Louise Brown. La niña, llamada Durga, fue concebida in vitro utilizando un método desarrollado de forma independiente por el Dr. Subhash Mukhopadhyay, médico e investigador de Kolkata. Mukhopadhyay había estado realizando experimentos por su cuenta con instrumentos primitivos y un refrigerador doméstico. Sin embargo, las autoridades estatales le impidieron presentar su trabajo en conferencias científicas y pasaron muchos años antes de que la contribución de Mukhopadhyay fuera reconocida en trabajos que trataran el tema.

Con la donación de óvulos y la FIV, las mujeres que han pasado la edad reproductiva, tienen parejas masculinas infértiles, tienen problemas idiopáticos de fertilidad femenina o han llegado a la menopausia aún pueden quedar embarazadas. Adriana Iliescu ostentaba el récord como la mujer de mayor edad en dar a luz mediante FIV y un óvulo de donante, cuando dio a luz en 2004 a la edad de 66 años, récord superado en 2006. Después del tratamiento de FIV algunas parejas pueden quedar embarazadas sin ningún tipo de tratamientos de fertilidad. En 2018 se estimó que ocho millones de niños habían nacido en todo el mundo gracias a la FIV y otras técnicas de reproducción asistida.

Ética

Confusiones

En algunos casos, se han producido confusiones en el laboratorio (gametos mal identificados, transferencia de embriones equivocados), lo que ha dado lugar a acciones legales contra el proveedor de FIV y demandas de paternidad complejas. Un ejemplo es el caso de una mujer en California que recibió el embrión de otra pareja y fue notificada de este error luego del nacimiento de su hijo. Esto ha llevado a que muchas autoridades y clínicas individuales implementen procedimientos para minimizar el riesgo de tales confusiones. La HFEA, por ejemplo, requiere que las clínicas usen un sistema de doble testigo, dos personas verifican la identidad de las muestras en cada punto en el que se transfieren las muestras. Alternativamente, las soluciones tecnológicas están ganando adeptos para reducir el costo de mano de obra del doble testimonio manual y para reducir aún más los riesgos con etiquetas RFID numeradas de manera única que pueden identificarse mediante lectores conectados a una computadora. La computadora rastrea los especímenes a lo largo del proceso y alerta al embriólogo si se identifican especímenes que no coinciden. Aunque el uso del rastreo RFID se ha expandido en los EE. UU., todavía no se adopta ampliamente.

Diagnóstico o cribado genético preimplantacional

Si bien el PGD se diseñó originalmente para detectar embriones portadores de enfermedades genéticas hereditarias, el método se ha aplicado para seleccionar características que no están relacionadas con enfermedades, lo que plantea cuestiones éticas. Ejemplos de tales casos incluyen la selección de embriones basada en histocompatibilidad (HLA) para la donación de tejidos a un familiar enfermo, el diagnóstico de susceptibilidad genética a la enfermedad y la selección de sexo.

Estos ejemplos plantean cuestiones éticas debido a la moralidad de la eugenesia. Se vuelve mal visto debido a la ventaja de poder eliminar los rasgos no deseados y seleccionar los rasgos deseados. Al usar PGD, las personas tienen la oportunidad de crear una vida humana sin ética y confiar en la ciencia y no en la selección natural.

Por ejemplo, una pareja británica sorda, Tom y Paula Lichy, solicitaron crear un bebé sordo mediante FIV. Algunos especialistas en ética médica han sido muy críticos con este enfoque. Jacob M. Appel escribió que "eliminar intencionalmente embriones ciegos o sordos podría evitar un sufrimiento futuro considerable, mientras que una política que permitiera a los padres sordos o ciegos seleccionar por dichos rasgos intencionalmente sería mucho más problemática".."

Deseo de lucro de la industria

En 2008, un médico de California transfirió 12 embriones a una mujer que dio a luz octillizos (ocillizos Suleman). Esto generó acusaciones de que un médico está dispuesto a poner en peligro la salud e incluso la vida de las personas para ganar dinero. Robert Winston, profesor de estudios de fertilidad en el Imperial College London, había llamado a la industria 'corrupta'; y "codiciosos" afirmando que "uno de los principales problemas que enfrentamos en el cuidado de la salud es que la FIV se ha convertido en una industria comercial masiva" y que "lo que ha sucedido, por supuesto, es que el dinero está corrompiendo toda esta tecnología", y acusó a las autoridades de no proteger a las parejas de la explotación: "La autoridad reguladora ha hecho un mal trabajo consistentemente. No se previene la explotación de las personas, no se brinda muy buena información a las parejas, no se limita la cantidad de tratamientos no científicos a los que las personas tienen acceso. La industria de la FIV se ha descrito como una construcción de la salud, la medicina y el cuerpo humano impulsada por el mercado.

En los EE. UU., la cláusula de derechos de autor proporciona a los innovadores un monopolio temporal sobre su trabajo respectivo. Como resultado, la FIV es prohibitivamente costosa para los pacientes, ya que los proveedores también deben cubrir los costos de las patentes. Por ejemplo, 23andMe ha patentado un proceso utilizado para calcular la probabilidad de herencia genética.

La industria ha sido acusada de hacer afirmaciones no científicas y distorsionar los hechos relacionados con la infertilidad, en particular a través de afirmaciones muy exageradas sobre cuán común es la infertilidad en la sociedad, en un intento de lograr que tantas parejas como sea posible y lo antes posible probar tratamientos (en lugar de tratar de concebir de forma natural durante más tiempo). Esto corre el riesgo de sacar la infertilidad de su contexto social y reducir la experiencia a un simple mal funcionamiento biológico, que no solo puede tratarse a través de procedimientos biomédicos, sino que debería ser tratado por ellos. De hecho, existen serias preocupaciones sobre el uso excesivo de tratamientos, por ejemplo, el Dr. Sami David, un especialista en fertilidad, expresó su decepción por el estado actual de la industria y dijo que muchos procedimientos son innecesarios; dijo: "Es ser la primera opción de tratamiento en lugar de la última opción. Cuando se abrió por primera vez a fines de la década de 1970, principios de la de 1980, estaba destinado a ser el último recurso. Ahora es un primer recurso. Creo que puede dañar a las mujeres a largo plazo." Por lo tanto, la FIV plantea problemas éticos relacionados con el abuso de datos biomédicos para 'vender' procedimientos y tratamientos correctivos para condiciones que se desvían de un ideal construido de lo 'saludable' o 'normal' cuerpo, es decir, hembras y machos fértiles con sistemas reproductivos capaces de coproducir descendencia.

FIV a partir de los 40 años

Todos los embarazos pueden ser riesgosos, pero existe un mayor riesgo para las mujeres mayores de 40 años. Cuanto mayor es la mujer, más riesgoso es el embarazo. A medida que las mujeres envejecen, es más probable que desarrollen afecciones como diabetes gestacional y preeclampsia. Si las mujeres mayores conciben después de los 40 años, su descendencia puede tener un peso más bajo al nacer y es más probable que requiera cuidados intensivos. Debido a esto, el aumento del riesgo es motivo suficiente de preocupación. La alta incidencia de cesáreas en madres mayores se considera comúnmente como un riesgo.

Aunque existen algunos riesgos con los embarazos mayores, existen algunos beneficios asociados con las cesáreas. Un estudio ha demostrado que los nacimientos mayores de 40 años tienen una menor tasa de traumatismos en el parto debido al aumento de partos por cesárea. Aunque se considera que la cesárea beneficia a las madres mayores de 40 años, todavía hay muchos factores de riesgo a considerar. La cesárea puede ser un riesgo de la misma manera que lo es la diabetes gestacional.

Las mujeres que conciben a los 40 años tienen un mayor riesgo de hipertensión gestacional y parto prematuro. La descendencia está en riesgo al nacer de madres mayores, y los riesgos asociados con ser concebido a través de FIV.

Normal canal vaginal Vs Menopause

Adriana Iliescu mantuvo el récord durante un tiempo como la mujer de mayor edad en dar a luz mediante FIV y un óvulo de donante, cuando dio a luz en 2004 a la edad de 66 años. En septiembre de 2019, una mujer de 74 años se convirtió en la mayor en dar a luz después de dar a luz gemelos en un hospital en Guntur, Andhra Pradesh.

Embarazo después de la menopausia

Aunque la menopausia es una barrera natural para una mayor concepción, la FIV ha permitido que las mujeres queden embarazadas entre los cincuenta y sesenta años. Las mujeres cuyos úteros se han preparado adecuadamente reciben embriones que se originaron a partir de un óvulo de una donante de óvulos. Por tanto, aunque estas mujeres no tengan un vínculo genético con el niño, sí lo tienen físico a través del embarazo y el parto. En muchos casos el padre genético del niño es la pareja de la mujer. Incluso después de la menopausia, el útero es completamente capaz de llevar a cabo un embarazo.

Parejas del mismo sexo, padres solteros y no casados

Una declaración de 2009 de la ASRM no encontró evidencia persuasiva de que los niños sufran daños o desventajas únicamente por ser criados por padres solteros, padres solteros o padres homosexuales. No apoyó la restricción del acceso a las tecnologías de reproducción asistida sobre la base del estado civil o la orientación sexual de los futuros padres. Un estudio de 2018 encontró que el bienestar psicológico de los niños no difería cuando eran criados por padres del mismo sexo o heterosexuales, e incluso descubrió que el bienestar psicológico era mejor entre los niños criados por padres del mismo sexo.

Las preocupaciones éticas incluyen los derechos reproductivos, el bienestar de la descendencia, la no discriminación contra las personas solteras, la homosexualidad y la autonomía profesional.

Una controversia en California se centró en la cuestión de si los médicos que se oponen a las relaciones entre personas del mismo sexo deberían estar obligados a realizar la FIV para una pareja de lesbianas. Guadalupe T. Benitez, una asistente médica lesbiana de San Diego, demandó a los doctores Christine Brody y Douglas Fenton del North Coast Woman's Care Medical Group después de que Brody le dijera que tenía "objeciones basadas en la religión para tratarla". y homosexuales en general para ayudarlos a concebir hijos por inseminación artificial," y Fenton se negó a autorizar un resurtido de su receta del medicamento para la fertilidad Clomid por los mismos motivos. La Asociación Médica de California inicialmente se había puesto del lado de Brody y Fenton, pero el caso, North Coast Women's Care Medical Group v. Superior Court, fue decidido por unanimidad por la Corte Suprema del Estado de California a favor de Benítez el 19 de agosto de 2008.

Nadya Suleman atrajo la atención internacional después de que le implantaran doce embriones, ocho de los cuales sobrevivieron, lo que resultó en ocho recién nacidos que se agregaron a su familia existente de seis hijos. La Junta Médica de California buscó que el médico de fertilidad Michael Kamrava, que trató a Suleman, fuera despojado de su licencia. Los funcionarios estatales alegan que realizar el procedimiento de Suleman es evidencia de juicio irrazonable, atención deficiente y falta de preocupación por los ocho hijos que concebiría y los seis que ya estaba luchando por criar. El 1 de junio de 2011, la Junta Médica emitió un fallo para revocar la licencia médica de Kamrava a partir del 1 de julio de 2011.

Padres transgénero

La investigación y la literatura sobre la reproducción transgénero y la planificación familiar en la actualidad siguen siendo extremadamente limitadas. Sin embargo, no hay evidencia que sugiera que los hijos de padres transgénero estén en desventaja. Un estudio realizado en Francia comparó a los hijos de padres transgénero con los hijos de padres cisgénero y encontró que el desarrollo infantil de ambos grupos era el mismo y que la salud psicoemocional de los hijos de padres transgénero era buena.

Una revisión de la literatura de 2020 muestra claramente que los hombres y mujeres transgénero pueden experimentar muchos obstáculos y desafíos para lograr el embarazo y formar familias. Estos problemas se derivan de la estructura normativa cis dentro del sistema médico de los Estados Unidos que conduce a la discriminación transfóbica. Las preocupaciones éticas incluyen los derechos reproductivos, la justicia reproductiva, la autonomía del médico y la transfobia dentro del entorno de atención de la salud.

Donantes anónimos

Algunos niños concebidos por FIV usando donantes anónimos informan que les preocupa no saber sobre su padre donante, así como sobre los parientes genéticos que puedan tener y su historial familiar.

Alana Stewart, que fue concebida con esperma de donante, inició un foro en línea para niños de donantes llamado AnonymousUS en 2010. El foro agradece los puntos de vista de cualquier persona involucrada en el proceso de FIV. Olivia Pratten, una canadiense concebida por un donante, demandó a la provincia de Columbia Británica por el acceso a los registros sobre la identidad de su padre donante en 2008. "No soy un tratamiento, soy una persona"., y esos registros me pertenecen," dijo Pratten. En mayo de 2012, un tribunal falló a favor de Pratten, aceptando que las leyes en ese momento discriminaban a los niños donantes y que hacían ilegal la donación anónima de esperma y óvulos en la Columbia Británica.

En el Reino Unido, Suecia, Noruega, Alemania, Italia, Nueva Zelanda y algunos estados de Australia, a los donantes no se les paga y no pueden ser anónimos.

En 2000, se creó un sitio web llamado Registro de hermanos donantes para ayudar a los niños biológicos con un donante común a conectarse entre sí.

En 2012, se estrenó un documental llamado Día del padre anónimo que se centra en los niños concebidos por donantes.

Embriones no deseados

Durante las fases de selección y transferencia, muchos embriones pueden descartarse en favor de otros. Esta selección puede basarse en criterios como los trastornos genéticos o el sexo. Uno de los primeros casos de selección especial de genes a través de FIV fue el caso de la familia Collins en la década de 1990, quienes seleccionaron el sexo de su hijo. Las cuestiones éticas siguen sin resolverse, ya que no existe un consenso en la ciencia, la religión y la filosofía sobre cuándo se debe reconocer a un embrión humano como persona. Para aquellos que creen que esto es en el momento de la concepción, la FIV se convierte en una cuestión moral cuando se fertilizan múltiples óvulos, comienzan su desarrollo y solo unos pocos son elegidos para la transferencia del útero.

Si la FIV involucrara la fertilización de un solo óvulo, o al menos solo el número que se transferirá, entonces esto no sería un problema. Sin embargo, esto tiene la posibilidad de aumentar drásticamente los costos, ya que solo se pueden intentar unos pocos huevos a la vez. Como resultado, la pareja debe decidir qué hacer con estos embriones adicionales. Dependiendo de su visión de la humanidad del embrión o de la posibilidad de que la pareja quiera intentar tener otro hijo, la pareja tiene múltiples opciones para lidiar con estos embriones adicionales. Las parejas pueden optar por mantenerlos congelados, donarlos a otras parejas infértiles, descongelarlos o donarlos a investigaciones médicas. Mantenerlos congelados cuesta dinero, donarlos no garantiza que sobrevivan, descongelarlos los vuelve inmediatamente inviables y la investigación médica da como resultado su eliminación. En el ámbito de la investigación médica, a la pareja no necesariamente se le dice para qué se usarán los embriones y, como resultado, algunos pueden usarse en la investigación con células madre, un campo que se considera que tiene problemas éticos.

Respuesta religiosa

La Iglesia Católica se opone a todo tipo de tecnología de reproducción asistida y anticoncepción artificial, con el argumento de que separan el objetivo procreador del sexo marital del objetivo de unir a las parejas casadas. La Iglesia Católica permite el uso de una pequeña cantidad de tecnologías reproductivas y métodos anticonceptivos, como la planificación familiar natural, que consiste en registrar los tiempos de ovulación, y permite otras formas de tecnologías reproductivas que permiten que la concepción tenga lugar a partir de relaciones sexuales normativas, como la fertilidad. lubricante. El Papa Benedicto XVI había vuelto a enfatizar públicamente la oposición de la Iglesia Católica a la fertilización in vitro, diciendo que reemplaza el amor entre esposo y esposa.

El Catecismo de la Iglesia Católica, de acuerdo con la comprensión católica de la ley natural, enseña que la reproducción tiene una "conexión inseparable" a la unión sexual de las parejas casadas. Además, la iglesia se opone a la FIV porque podría resultar en la eliminación de embriones; en el catolicismo, un embrión es visto como un individuo con un alma que debe ser tratada como persona. La Iglesia Católica sostiene que no es objetivamente malo ser infértil y aboga por la adopción como una opción para aquellas parejas que todavía desean tener hijos.

Los hindúes dan la bienvenida a la FIV como un regalo para aquellos que no pueden tener hijos y han declarado que los médicos relacionados con la FIV están realizando punya, ya que hay varios personajes que afirmaron haber nacido sin relaciones sexuales, principalmente Kaurav y cinco Pandavas.

Con respecto a la respuesta del Islam a la FIV, un consenso general de los eruditos sunitas contemporáneos concluye que los métodos de FIV son inmorales y están prohibidos. Sin embargo, la fatua ART de Gad El-Hak Ali Gad El-Hak incluye que:

• IVF de un óvulo de la esposa con el esperma de su esposo y la transferencia del óvulo fertilizado de regreso al útero de la esposa se permite, siempre que el procedimiento sea indicado por una razón médica y sea llevado a cabo por un médico experto.
• Dado que el matrimonio es un contrato entre la esposa y el marido durante el período de su matrimonio, ningún tercero debe inmiscuirse en las funciones matrimoniales del sexo y la procreación. Esto significa que un donante de terceros no es aceptable, ya sea que esté proporcionando esperma, huevos, embriones o un útero. El uso de un tercero equivale a zina, o adulterio.

Dentro de la comunidad judía ortodoxa, el concepto se debate ya que hay pocos precedentes en las fuentes textuales legales judías tradicionales. Con respecto a las leyes de la sexualidad, los desafíos religiosos incluyen la masturbación (que puede considerarse como un "desperdicio de semillas"), las leyes relacionadas con la actividad sexual y la menstruación (niddah) y las leyes específicas sobre las relaciones sexuales. Un tema importante adicional es el de establecer la paternidad y el linaje. Para un bebé concebido naturalmente, la identidad del padre está determinada por una presunción legal (chazakah) de legitimidad: rov bi'ot achar ha'baal – una mujer' Se supone que las relaciones sexuales de la mujer son con su marido. Con respecto a un niño FIV, esta suposición no existe y, como tal, el rabino Eliezer Waldenberg (entre otros) requiere un supervisor externo para identificar positivamente al padre. El judaísmo reformista generalmente ha aprobado la FIV.

Sociedad y cultura

Muchas mujeres del África subsahariana optan por criar a sus hijos con mujeres infértiles. La FIV permite que estas mujeres infértiles tengan sus propios hijos, lo que impone nuevos ideales en una cultura en la que la crianza temporal de los hijos se considera importante tanto natural como culturalmente. Muchas mujeres infértiles pueden ganarse más respeto en su sociedad cuidando a los hijos de otras madres, y esto puede perderse si eligen utilizar la FIV en su lugar. Como la FIV se considera antinatural, puede incluso obstaculizar su posición social en lugar de igualarlas con las mujeres fértiles. También es económicamente ventajoso para las mujeres infértiles criar niños adoptivos, ya que les da a estos niños una mayor capacidad para acceder a recursos que son importantes para su desarrollo y también ayuda al desarrollo de su sociedad en general. Si la FIV se vuelve más popular sin que la tasa de natalidad disminuya, podría haber más hogares familiares grandes con menos opciones para enviar a sus hijos recién nacidos. Esto podría resultar en un aumento de niños huérfanos y/o una disminución de recursos para los niños de familias numerosas. En última instancia, esto sofocaría el crecimiento de los niños y la comunidad.

En los EE. UU., la piña se ha convertido en un símbolo de las usuarias de FIV, posiblemente porque algunas personas pensaron, sin evidencia científica, que comer piña podría aumentar ligeramente la tasa de éxito del procedimiento.

Comunidad LGBTQ+ y FIV

Parejas del mismo sexo

En los centros urbanos más grandes, los estudios han señalado que las poblaciones de lesbianas, gays, bisexuales, transgénero y queer (LGBTQ+) se encuentran entre los usuarios de servicios de fertilidad de más rápido crecimiento. La FIV se usa cada vez más para permitir que las parejas lesbianas y LGBT compartan el proceso reproductivo a través de una técnica llamada FIV recíproca. Los óvulos de una pareja se utilizan para crear embriones que la otra pareja lleva durante el embarazo. Para las parejas de hombres homosexuales, muchos eligen usar la FIV a través de la subrogación gestacional, donde el esperma de una pareja se usa para fertilizar un óvulo de donante, y el embrión resultante se trasplanta al útero de una portadora sustituta. Hay varias opciones de FIV disponibles para parejas del mismo sexo que incluyen, entre otras, FIV con esperma de donante, FIV con ovocitos de una pareja, FIV recíproca, FIV con óvulos de donante y FIV con gestación subrogada. La FIV con esperma de donante puede considerarse FIV tradicional para parejas de lesbianas, pero la FIV recíproca o el uso de ovocitos de una pareja son otras opciones para las parejas de lesbianas que intentan concebir para incluir a ambas partes en el proceso biológico. Usar los ovocitos de una pareja es una opción para las parejas que no logran concebir con los suyos, y la FIV recíproca implica someterse a la reproducción con un óvulo y esperma de donante que luego se transfiere a una pareja que gestará. La FIV de donante implica concebir con los óvulos de un tercero. Por lo general, para las parejas de hombres homosexuales que esperan usar la FIV, las técnicas comunes son el uso de la FIV con óvulos de donantes y sustitutos gestacionales.

Padres transgénero

Muchas comunidades LGBT centran su apoyo en personas cisgénero, gays, lesbianas y bisexuales y se niegan a incluir el apoyo adecuado para las personas transgénero. La misma revisión de la literatura de 2020 analiza las experiencias sociales, emocionales y físicas de los hombres transgénero embarazadas. Un obstáculo común que enfrentan los hombres transgénero embarazadas es la posibilidad de disforia de género. La literatura muestra que los hombres transgénero informan sobre procedimientos e interacciones incómodos durante sus embarazos, así como también se sienten confundidos debido a la terminología de género utilizada por los proveedores de atención médica. Fuera del sistema de salud, los hombres transgénero embarazadas pueden experimentar disforia de género debido a la suposición cultural de que todas las personas embarazadas son mujeres cisgénero. Estas personas usan tres enfoques comunes para navegar su embarazo: hacerse pasar por una mujer cisgénero, ocultar su embarazo o estar visiblemente embarazada como un hombre transgénero. Algunos pacientes transgénero y de género diverso describen su experiencia en la búsqueda de atención de salud ginecológica y reproductiva como aislante y discriminatoria, ya que el sistema de salud estrictamente binario a menudo conduce a la denegación de la cobertura de atención médica o a la revelación innecesaria de su estado transgénero a su empleador.

Muchas personas transgénero conservan sus órganos sexuales originales y optan por tener hijos a través de la reproducción biológica. Los avances en la tecnología de reproducción asistida y la preservación de la fertilidad han ampliado las opciones que tienen las personas transgénero para concebir un hijo utilizando sus propios gametos o los de un donante. Los hombres y mujeres transgénero pueden optar por la preservación de la fertilidad antes de cualquier cirugía de afirmación de género, pero no es un requisito para la futura reproducción biológica. También se recomienda que la preservación de la fertilidad se lleve a cabo antes de cualquier terapia hormonal. Además, si bien los especialistas en fertilidad a menudo sugieren que los hombres transgénero suspendan sus hormonas de testosterona antes del embarazo, la investigación sobre este tema aún no es concluyente. Sin embargo, un estudio de 2019 encontró que los pacientes varones transgénero que buscan la recuperación de ovocitos a través de tecnología de reproducción asistida (incluida la FIV) pudieron someterse a tratamiento cuatro meses después de suspender el tratamiento con testosterona, en promedio. Todas las pacientes experimentaron menstruaciones y niveles normales de AMH, FSH y E₂ y recuentos de folículos antrales después de dejar la testosterona, lo que permitió una recuperación exitosa de los ovocitos. A pesar de las suposiciones de que el tratamiento con andrógenos a largo plazo afecta negativamente la fertilidad, la recuperación de ovocitos, una parte integral del proceso de FIV, no parece verse afectada.

Las opciones reproductivas biológicas disponibles para las mujeres transgénero incluyen, entre otras, FIV e IIU con el esperma de la mujer trans y los óvulos y el útero de un donante o de su pareja. Las opciones de tratamiento de fertilidad para hombres transgénero incluyen, entre otras, IIU o FIV usando sus propios óvulos con el esperma de un donante y/o los óvulos de un donante, su útero o un útero diferente, ya sea una pareja o un sustituto.

Implicación emocional con los niños

Los estudios han indicado que las madres FIV muestran una mayor implicación emocional con su hijo y disfrutan más de la maternidad que las madres por concepción natural. Del mismo modo, los estudios han indicado que los padres FIV expresan más calidez e implicación emocional que los padres por adopción y concepción natural y disfrutan más de la paternidad. Algunos padres de FIV se involucran demasiado con sus hijos.

Hombres y FIV

La investigación ha demostrado que los hombres se ven a sí mismos en gran medida como "colaboradores pasivos" ya que tienen "menos compromiso físico" en el tratamiento de FIV. A pesar de esto, muchos hombres se sienten angustiados después de ver el costo de las inyecciones hormonales y la intervención física continua en su pareja femenina. Se descubrió que la fertilidad es un factor importante en la percepción de un hombre sobre su masculinidad, lo que llevó a muchos a mantener el tratamiento en secreto. En los casos en que los hombres compartieron que él y su pareja se estaban sometiendo a una FIV, informaron haber sido objeto de burlas, principalmente por parte de otros hombres, aunque algunos vieron esto como una afirmación de apoyo y amistad. Para otros, esto los llevó a sentirse socialmente aislados. En comparación con las mujeres, los hombres mostraron un menor deterioro de la salud mental en los años posteriores a un tratamiento fallido. Sin embargo, muchos hombres se sintieron culpables, desilusionados e inadecuados, afirmando que simplemente estaban tratando de proporcionar una "roca emocional" para sus socios.

Coste de la FIV

Los costos de la FIV se pueden dividir en costos directos e indirectos. Los costos directos incluyen los tratamientos médicos en sí, incluidas las consultas médicas, los medicamentos, la ecografía, las pruebas de laboratorio, el procedimiento de FIV en sí y cualquier cargo hospitalario y costos administrativos asociados. Los costos indirectos incluyen el costo de abordar cualquier complicación con los tratamientos, la compensación por la madre sustituta gestacional, los costos de los pacientes. gastos de viaje y horas perdidas de productividad. Estos costos pueden ser exagerados por el aumento de la edad de la mujer que se somete al tratamiento de FIV (particularmente aquellas mayores de 40 años) y el aumento de los costos asociados con los partos múltiples. Por ejemplo, un embarazo de gemelos puede costar hasta tres veces más que un embarazo único. Si bien algunos seguros cubren un ciclo de FIV, se necesitan varios ciclos de FIV para tener un resultado exitoso. Un estudio realizado en el norte de California revela que el procedimiento de FIV por sí solo que tiene un resultado exitoso cuesta $61 377, y esto puede ser más costoso con el uso de un óvulo donado.

En los EE. UU., diecinueve estados tienen leyes que requieren cobertura de seguro para el tratamiento de la infertilidad, y trece de ellos incluyen específicamente la FIV. Estos estados que exigen la cobertura de FIV son: Arkansas, California, Colorado, Connecticut, Delaware, Hawaii, Illinois, Louisiana, Maryland, Massachusetts, Montana, New Hampshire, New Jersey, New York, Ohio, Rhode Island, Texas, Utah y West Virginia. Estas leyes difieren según el estado, pero muchas requieren que un óvulo sea fertilizado con esperma de un cónyuge y que, para estar cubierto, debe demostrar que no puede quedar embarazada a través del sexo peneano-vaginal. Estos requisitos no son posibles de cumplir para una pareja del mismo sexo. Sin embargo, ningún programa estatal de Medicaid cubre la FIV según un informe de 2020.

Navegar por la cobertura de seguro para futuros padres transgénero presenta un desafío único. Los planes de seguro están diseñados para atender a una población específica, lo que significa que algunos planes pueden brindar una cobertura adecuada para la atención de afirmación de género pero no brindan servicios de fertilidad para pacientes transgénero. Además, la cobertura del seguro se basa en el sexo legalmente reconocido de una persona y no en su anatomía; por lo tanto, es posible que las personas transgénero no obtengan cobertura para los servicios que necesitan, incluidos los hombres transgénero para los servicios de fertilidad.

Disponibilidad y utilización

Los altos costos mantienen la FIV fuera del alcance de muchos países en desarrollo, pero la investigación realizada por el Instituto Genk para la Tecnología de la Fertilidad, en Bélgica, afirma haber encontrado una metodología de mucho menor costo (alrededor del 90% de reducción) con una eficacia similar, que puede ser adecuado para algunos tratamientos de fertilidad. Además, las leyes de muchos países permiten la FIV solo para personas solteras, parejas de lesbianas y personas que participan en acuerdos de subrogación. El uso de PGD brinda a los miembros de estos grupos demográficos seleccionados un acceso desproporcionado a un medio para crear un niño que posea características que consideran "ideales" plantear cuestiones de igualdad de oportunidades tanto para los padres/la generación de los padres como para la del niño. Muchas parejas fértiles exigen ahora igualdad de acceso a la evaluación embrionaria para que su hijo pueda estar tan saludable como el creado a través de la FIV. El uso masivo de PGD, especialmente como un medio de control de la población o en presencia de medidas legales relacionadas con el control demográfico o de la población, puede conducir a efectos demográficos intencionales o no intencionales, como las proporciones de sexos de nacidos vivos sesgadas que se observaron en la China comunista luego de la implementación de su política del hijo único.

El alto costo de la FIV también es una barrera para el acceso de las personas con discapacidades. Las personas con discapacidad generalmente tienen ingresos más bajos, enfrentan costos de atención médica más altos y buscan servicios de atención médica con más frecuencia que las personas sin discapacidad. Además del alto costo de los ciclos múltiples de FIV, esto disuade a muchas personas discapacitadas de buscar un tratamiento de fertilidad y lo hace completamente inaccesible para la mayoría.

Australia

En Australia, la edad promedio de las mujeres que se someten a un tratamiento de TRA es de 35,5 años entre las que usan sus propios óvulos (una de cada cuatro tiene 40 años o más) y de 40,5 años entre las que usan óvulos donados. Si bien la FIV está disponible en Australia, los australianos que usan FIV no pueden elegir el sexo de su bebé.

Camerún

Ernestine Gwet Bell supervisó al primer niño camerunés nacido por FIV en 1998.

Canadá

En Canadá, un ciclo de tratamiento de FIV puede costar entre $7750 y $12 250 CAD, y los medicamentos solos pueden costar entre $2500 y más de $7000 CAD. Los mecanismos de financiación que influyen en la accesibilidad en Canadá varían según la provincia y el territorio, y algunas provincias brindan cobertura total, parcial o nula.

Nuevo Brunswick proporciona financiación parcial a través de su Fondo de asistencia especial para la infertilidad: una subvención única de hasta $5000. Los pacientes solo pueden reclamar hasta el 50% de los costos del tratamiento o $5,000 (lo que sea menor) ocurrido después de abril de 2014. Los pacientes elegibles deben ser residentes de tiempo completo de New Brunswick con una tarjeta de Medicare válida y tener un diagnóstico médico oficial de infertilidad realizado por un médico.

En diciembre de 2015, el gobierno provincial de Ontario promulgó el Programa de fertilidad de Ontario para pacientes con infertilidad médica y no médica, independientemente de su orientación sexual, género o composición familiar. Los pacientes elegibles para el tratamiento de FIV deben ser residentes de Ontario menores de 43 años y tener una tarjeta válida del Plan de Seguro de Salud de Ontario y no haberse sometido a ningún ciclo de FIV. La cobertura es extensa, pero no universal. La cobertura se extiende a ciertos análisis de sangre y orina, asesoramiento y consultas con médicos/enfermeras, ciertos ultrasonidos, controles de hasta dos ciclos, descongelación, congelación y cultivo de embriones, servicios de fertilización y embriología, transferencias únicas de todos los embriones y una extracción quirúrgica de espermatozoides usando ciertos técnicas sólo si es necesario. Las drogas y los medicamentos no están cubiertos por este Programa, junto con el asesoramiento de psicólogos o trabajadores sociales, el almacenamiento y envío de óvulos, espermatozoides o embriones, y la compra de espermatozoides u óvulos de donantes.

China

La FIV es costosa en China y generalmente no es accesible para las mujeres solteras. En agosto de 2022, la Autoridad Nacional de Salud de China anunció que tomará medidas para hacer que la tecnología de reproducción asistida sea más accesible, lo que incluye orientar a los gobiernos locales para que incluyan dicha tecnología en su sistema médico nacional.

India

La penetración del mercado de FIV en India es bastante baja, con solo 2800 ciclos por millón de personas infértiles en el grupo de edad reproductiva (20 a 44 años), en comparación con China, que tiene 6500 ciclos. Los desafíos clave son la falta de conciencia, asequibilidad y accesibilidad. Sin embargo, desde 2018, India se ha convertido en un destino para el turismo de fertilidad, debido a costos más bajos que en el mundo occidental. En diciembre de 2021, Lok Sabha aprobó el Proyecto de Ley (Regulación) de Tecnología de Reproducción Asistida de 2020, para regular los servicios de TRA, incluidos los centros de FIV, los bancos de esperma y de óvulos.

Israel

Israel tiene la tasa más alta de FIV en el mundo, con 1657 procedimientos realizados por millón de personas por año. Las parejas sin hijos pueden recibir fondos para la FIV de hasta dos hijos. Los mismos fondos están disponibles para personas sin hijos que críen hasta 2 hijos en un hogar monoparental. La FIV está disponible para personas de 18 a 45 años. El Ministerio de Salud de Israel dice que gasta aproximadamente $ 3450 por procedimiento.

Suecia

Uno, dos o tres tratamientos de FIV están subvencionados por el gobierno para personas menores de 40 años y sin hijos. Las reglas sobre cuántos tratamientos se subvencionan y el límite de edad superior para las personas varían entre los diferentes consejos comarcales. Se atiende a personas solteras y se permite la adopción de embriones. También hay clínicas privadas que ofrecen el tratamiento por una tarifa.

Reino Unido

La disponibilidad de FIV en Inglaterra está determinada por los Grupos de Comisión Clínica (CCG). El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) recomienda hasta 3 ciclos de tratamiento para personas menores de 40 años con un éxito mínimo al concebir después de 2 años de relaciones sexuales sin protección. No se continuarán los ciclos en personas mayores de 40 años. Los CCG de Essex, Bedfordshire y Somerset han reducido la financiación a un ciclo, oa ninguno, y se espera que las reducciones se generalicen. La financiación puede estar disponible en "circunstancias excepcionales" – por ejemplo, si una pareja masculina tiene una infección transmisible o una pareja está afectada por un tratamiento contra el cáncer. Según el grupo de campaña Fertility Fairness "a fines de 2014, cada CCG en Inglaterra estaba financiando al menos un ciclo de FIV". Los precios pagados por el NHS en Inglaterra oscilaron entre menos de £3000 y más de £6000 en 2014/5. En febrero de 2013, se proyectó que el costo de implementar las pautas NICE para la FIV junto con otros tratamientos para la infertilidad sería de £236 000 por año por cada 100 000 miembros de la población.

La FIV aparece cada vez más en las listas negras de tratamientos del NHS. En agosto de 2017, cinco de los 208 CCG habían dejado de financiar la FIV por completo y otros estaban considerando hacerlo. Para octubre de 2017, solo 25 CCG brindaban los tres ciclos de FIV recomendados por el NHS a personas elegibles menores de 40 años. Las políticas podrían infringir las leyes de discriminación si tratan a las parejas del mismo sexo de manera diferente a las heterosexuales. En julio de 2019, Jackie Doyle-Price dijo que las mujeres se registraban en cirugías más lejos de su hogar para eludir las políticas de racionamiento de CCG.

La Autoridad de Embriología y Fertilización Humana dijo en septiembre de 2018 que los padres que están limitados a un ciclo de FIV, o tienen que financiarlo ellos mismos, tienen más probabilidades de elegir implantar múltiples embriones con la esperanza de que aumenten las posibilidades de embarazo. Esto aumenta significativamente la posibilidad de nacimientos múltiples y los malos resultados asociados, lo que aumentaría los costos del NHS. El presidente del Royal College of Obstetricians and Gynecologists dijo que la financiación de 3 ciclos era "el factor más importante para mantener bajas las tasas de embarazos múltiples y reducir las complicaciones asociadas".

Estados Unidos

En los Estados Unidos, la disponibilidad general de FIV en 2005 fue de 2,5 médicos de FIV por cada 100 000 habitantes y la utilización fue de 236 ciclos de FIV por cada 100 000. Se realizan 126 procedimientos por millón de personas al año. La utilización aumenta considerablemente con la disponibilidad y la cobertura del seguro de FIV y, en gran medida, también con el porcentaje de personas solteras y la mediana de ingresos. En los EE. UU., un ciclo promedio, desde la recuperación del óvulo hasta la implantación del embrión, cuesta $12,400, y las compañías de seguros que cubren el tratamiento, incluso parcialmente, generalmente limitan la cantidad de ciclos que pagan. A partir de 2015, más de 1 millón de bebés han nacido utilizando tecnologías de FIV.

El costo de la FIV refleja más bien el costo del sistema de salud subyacente que el entorno regulatorio o de financiación, y oscila, en promedio para un ciclo de FIV estándar y en dólares estadounidenses de 2006, entre $12,500 en los Estados Unidos y $4,000 en Japón.. En Irlanda, la FIV cuesta alrededor de 4000 €, y los medicamentos para la fertilidad, si se requieren, cuestan hasta 3000 €. El costo por nacido vivo es más alto en los Estados Unidos ($ 41,000) y el Reino Unido ($ 40,000) y más bajo en Escandinavia y Japón (ambos alrededor de $ 24,500).

Muchas clínicas de fertilidad en los Estados Unidos limitan la edad máxima a la que las personas son elegibles para la FIV a 50 o 55 años. Estos cortes dificultan que las personas mayores de cincuenta y cinco años utilicen el procedimiento.

Alternativas

Las alternativas a la FIV son principalmente:

• Inseminación artificial, incluyendo la inseminación intracervical e inseminación intrauterina del semen. Requiere que una mujer ovule, pero es un procedimiento relativamente simple, y puede ser utilizado en el hogar para la auto-inseminación sin asistencia médica. Los beneficiarios de la inseminación artificial son personas que desean dar a luz a su propio hijo que puede ser soltero, personas que están en una relación lesbiana o hembras que están en una relación heterosexual pero con un socio masculino que es infértil o que tiene un deterioro físico que impide la plena relación.
• Inducción de la ovulación (en el sentido del tratamiento médico destinado al desarrollo de uno o dos folículos ovulatorios) es una alternativa para las personas con anovulación o o oligoovulación, ya que es menos costoso y más fácil de controlar. Generalmente implica antiestrógenos como clomifene citrate o letrozol, y es seguido por la inseminación natural o artificial.
• Surrogacy, el proceso en el que un sustituto acepta llevar a un niño para otra persona o personas, que se convertirá en el(los) padre(s) del niño después del nacimiento. La gente puede buscar un arreglo de surrogancia cuando el embarazo es médicamente imposible, cuando los riesgos de embarazo son demasiado peligrosos para el portador gestacional previsto, o cuando un solo hombre o una pareja de hombres desean tener un hijo. "Todo en mi familia" es un documental que sumerge a los espectadores en la vida de una pareja gay persiguiendo surrogancia como un medio para formar su propia familia.
• Adopción por lo que una persona asume la paternidad de otro, por lo general un niño, del padre o padres biológicos o legales de esa persona.

Estado legal

Las agencias gubernamentales en China prohibieron el uso de la FIV en 2003 por parte de personas solteras o parejas con ciertas enfermedades infecciosas.

En India, el uso de la FIV como medio de selección de sexo (diagnóstico genético previo a la implantación) está prohibido en virtud de la Ley de Técnicas de Diagnóstico Prenatal y Preconcepción de 1994.

Las naciones musulmanas suníes generalmente permiten la FIV entre parejas casadas cuando se realiza con sus respectivos espermatozoides y óvulos, pero no con óvulos de donantes de otras parejas. Pero Irán, que es musulmán chiita, tiene un esquema más complejo. Irán prohíbe la donación de esperma pero permite la donación de óvulos fertilizados y no fertilizados. Los óvulos fertilizados son donados por parejas casadas a otras parejas casadas, mientras que los óvulos no fertilizados son donados en el contexto de mut'ah o matrimonio temporal con el padre.

Para 2012, Costa Rica era el único país del mundo con una prohibición total de la tecnología de FIV, ya que la Corte Suprema de Justicia de la nación la declaró inconstitucional porque "violaba la vida". Costa Rica había sido el único país del hemisferio occidental que prohibía la FIV. Un proyecto de ley enviado a regañadientes por el gobierno de la presidenta Laura Chinchilla fue rechazado por el parlamento. La presidenta Chinchilla no ha manifestado públicamente su posición sobre el tema de la FIV. Sin embargo, dada la enorme influencia de la Iglesia Católica en su gobierno, cualquier cambio en el statu quo parece muy poco probable. A pesar del gobierno costarricense y de una fuerte oposición religiosa, la Corte Interamericana de Derechos Humanos anuló la prohibición de la FIV en una decisión del 20 de diciembre de 2012. La corte dijo que una garantía costarricense de larga data de protección para cada embrión humano violó la libertad reproductiva de las parejas infértiles porque les prohibió usar la FIV, que a menudo implica la eliminación de embriones no implantados en el útero de una mujer. El 10 de septiembre de 2015, el presidente Luis Guillermo Solís firmó un decreto que legaliza la fecundación in vitro. El decreto se agregó al boletín oficial del país el 11 de septiembre. Desde entonces, quienes se oponen a la práctica han presentado una demanda ante el Tribunal Constitucional del país.

Todas las restricciones importantes sobre las personas solteras pero infértiles que utilizan la FIV se levantaron en Australia en 2002 después de que se rechazara una apelación final ante el Tribunal Superior de Australia por motivos de procedimiento en el caso de Leesa Meldrum. Un tribunal federal de Victoria había dictaminado en 2000 que la prohibición existente de que todas las mujeres solteras y lesbianas usaran FIV constituía discriminación sexual. El gobierno de Victoria anunció cambios en su ley de FIV en 2007 eliminando las restricciones restantes sobre mujeres solteras y lesbianas fértiles, dejando al sur de Australia como el único estado que las mantiene.

Las regulaciones federales en los Estados Unidos incluyen requisitos de detección y restricciones a las donaciones, pero generalmente no afectan a las parejas íntimas sexuales. Sin embargo, es posible que los médicos deban proporcionar tratamientos debido a las leyes contra la discriminación, como por ejemplo en California. El estado estadounidense de Tennessee propuso un proyecto de ley en 2009 que habría definido la FIV de donante como adopción. Durante la misma sesión, otro proyecto de ley propuso prohibir la adopción de cualquier pareja que no esté casada y que cohabite, y los grupos activistas declararon que aprobar el primer proyecto de ley impediría efectivamente que las mujeres solteras usen la FIV. Ninguno de estos proyectos de ley fue aprobado.

Pocos tribunales estadounidenses han abordado el tema de la "propiedad" estado de un embrión congelado. Este problema podría surgir en el contexto de un caso de divorcio, en el que un tribunal tendría que determinar qué cónyuge podría decidir la disposición de los embriones. También podría surgir en el contexto de una disputa entre un donante de esperma y un donante de óvulos, incluso si no estaban casados. En 2015, un tribunal de Illinois sostuvo que tales disputas podrían decidirse por referencia a cualquier contrato entre los futuros padres. En ausencia de un contrato, el tribunal sopesaría los intereses relativos de las partes.

Discapacidad y FIV

Las personas con discapacidades tienen el mismo derecho al acceso equitativo al tratamiento de fertilidad, como la FIV, que las personas sin discapacidades. Sin embargo, la mayoría de las veces no se concede este acceso. De hecho, las personas con discapacidad que desean tener hijos tienen las mismas o más probabilidades que la población sin discapacidad de experimentar infertilidad, pero las personas con discapacidad tienen muchas menos probabilidades de tener acceso a un tratamiento de fertilidad como la FIV. Hay muchos factores extraños que dificultan el acceso de las personas discapacitadas a la FIV, como las suposiciones sobre la capacidad de toma de decisiones, los intereses y habilidades sexuales, la heredabilidad de una discapacidad y las creencias sobre la capacidad de crianza. Suposiciones como estas pueden ser la razón por la que las personas con discapacidad reciben injustamente menos acceso a la atención reproductiva médicamente indicada que otras personas de edad y sexo similares. Estos mismos conceptos erróneos sobre las personas con discapacidad que una vez llevaron a los proveedores de atención médica a esterilizar a miles de mujeres con discapacidad ahora los llevan a brindar o negar atención reproductiva sobre la base de estereotipos sobre las personas con discapacidad y su sexualidad.

Los conceptos erróneos sobre la capacidad de crianza, la sexualidad y la salud de las personas discapacitadas no solo restringen y dificultan el acceso a tratamientos de fertilidad como la FIV, sino que las barreras estructurales, como proveedores sin educación en atención médica para discapacitados y clínicas inaccesibles, dificultan gravemente el acceso de las personas discapacitadas a recibir FIV. Los edificios que no son accesibles para discapacitados, el equipo médico, las mesas de examen, etc. son barreras que hacen que el acceso a la FIV sea casi imposible para las personas con discapacidades. Una mujer llamada Nia comparte su historia sobre cómo acceder a la FIV como una persona ciega discapacitada fue extremadamente difícil, si no casi imposible. Ella nos dice cómo el transporte a la clínica era inaccesible para una persona discapacitada, el medicamento administrado para la FIV era extremadamente difícil de autoadministrar y sus proveedores no estaban informados sobre cómo hacer que el proceso de FIV fuera accesible para personas discapacitadas. Historias como la de Nia nos muestran cómo los tratamientos de fertilidad como la FIV son injustamente inaccesibles para las personas con discapacidad y por qué deben ser compatibles con las personas con discapacidad para proteger el derecho a la paternidad de las personas con discapacidad.

Hay indicaciones obvias de que el acceso a la FIV y tratamientos de fertilidad similares son mucho menos accesibles para las personas con discapacidades. Aunque la ASRM establece que "los niños prosperan dentro de una amplia gama de enfoques u hogares de crianza" así como que es "inexacto suponer que ser discapacitado significa no tener intereses sexuales o reproductivos o ser sexualmente inactivo, célibe o asexual, suposiciones sobre la sexualidad de las personas discapacitadas y la capacidad de crianza junto con proveedores uniformados y la falta de clínicas accesibles. y el equipo médico dificultan el acceso a tratamientos de fertilidad como la FIV para personas discapacitadas. Es necesario tomar medidas para que el campo de la fecundidad sea accesible para todos y proteger el derecho a formar una familia a pesar del nivel de capacidad.