Evaluación del riesgo de suicidio

La evaluación del riesgo de suicidio es un proceso de estimación de la probabilidad de que una persona intente suicidarse o muera por suicidio. El objetivo de una evaluación de riesgo exhaustiva es conocer las circunstancias de una persona individual con respecto al suicidio, incluidas las señales de advertencia, los factores de riesgo y los factores de protección. El riesgo de suicidio se vuelve a evaluar a lo largo de la atención para evaluar la respuesta del paciente a los cambios situacionales personales y las intervenciones clínicas. Una evaluación de riesgo precisa y defendible requiere que un médico integre un juicio clínico con la práctica basada en la evidencia más reciente, aunque la predicción precisa de eventos de baja tasa base, como el suicidio, es inherentemente difícil y propensa a falsos positivos.

El proceso de evaluación es éticamente complejo: el concepto de "suicidio inminente" (que implica la previsibilidad de un acto inherentemente impredecible) es un constructo legal con un disfraz clínico, que puede usarse para justificar el racionamiento de los recursos psiquiátricos de emergencia o la intrusión en las libertades civiles de los pacientes. Algunos expertos recomiendan abandonar la evaluación del riesgo de suicidio, ya que es muy inexacta. Además, la evaluación del riesgo de suicidio a menudo se confunde con la evaluación de la autolesión, que tiene poca superposición con el suicidio. En cambio, se sugiere que el estado emocional que ha causado los pensamientos, sentimientos o comportamiento suicida debería ser el foco de la evaluación con vistas a ayudar al paciente en lugar de reducir la ansiedad del médico que sobreestima el riesgo de suicidio y tiene miedo de un litigio. Dada la dificultad de la predicción del suicidio, los investigadores han intentado mejorar el estado del arte tanto en la predicción del suicidio como de la conducta suicida utilizando el procesamiento del lenguaje natural y el aprendizaje automático aplicados a los registros médicos electrónicos.

Tanto la sobreestimación como la subestimación del riesgo de suicidio tienen sus riesgos y desventajas. La hipersensibilidad al riesgo puede tener consecuencias indeseables, como la privación inapropiada de los derechos de los pacientes y el despilfarro de recursos clínicos escasos. Por otra parte, la subestimación de la tendencia suicida como resultado de una actitud despectiva o de la falta de habilidad clínica pone en peligro la seguridad del paciente y pone en riesgo la responsabilidad del médico. Algunas personas pueden preocuparse de que preguntar sobre las intenciones suicidas aumente la probabilidad de suicidio. En realidad, siempre que las preguntas se hagan con simpatía, no es así. Las áreas clave que se deben evaluar incluyen la predisposición de la persona a la conducta suicida; los factores desencadenantes o estresantes identificables, como la pérdida del trabajo, la muerte reciente de un ser querido y el cambio de residencia; la presentación sintomática del paciente; la presencia de desesperanza; la naturaleza del pensamiento suicida; la conducta suicida previa; la impulsividad y el autocontrol; y los factores de protección.

La evaluación del riesgo de suicidio debe distinguir entre riesgo agudo y crónico. El riesgo agudo puede aumentar debido a cambios recientes en las circunstancias o el estado mental de la persona, mientras que el riesgo crónico está determinado por un diagnóstico de enfermedad mental y factores sociales y demográficos. Bryan y Rudd (2006) sugieren un modelo en el que el riesgo se clasifica en una de cuatro categorías: inicial, agudo, alto riesgo crónico y alto riesgo crónico con exacerbación aguda. El nivel de riesgo se puede describir semánticamente (en palabras), por ejemplo, como inexistente, leve, moderado, grave o extremo, y la respuesta clínica se puede determinar en consecuencia. Otros instan al uso de números para describir el nivel de riesgo relativo o (preferiblemente) absoluto de suicidio.

La Escala de Ideación Suicida (SSI, por sus siglas en inglés) fue desarrollada en 1979 por Aaron T. Beck, Maria Kovacs y Arlene Weissman para cuantificar la intensidad de la ideación suicida en los pacientes. Fue desarrollada para que la utilizaran los médicos durante entrevistas semiestructuradas. La escala contenía 19 ítems calificados en una escala de 0 a 2, lo que permitía obtener puntuaciones entre 0 y 38. Los ítems podían agruparse en tres categorías: "Deseo suicida activo, preparación y deseo suicida pasivo". Los hallazgos iniciales mostraron una confiabilidad y validez prometedoras.

La Escala Modificada de Ideación Suicida (MSSI, por sus siglas en inglés) fue desarrollada por Miller et al., utilizando 13 ítems de la SSI y 5 ítems nuevos. Las modificaciones aumentaron tanto la confiabilidad como la validez. La escala también se modificó para que oscile entre 0 y 3, lo que arroja una puntuación total que va de 0 a 54. Joiner encontró dos factores, Deseo e Ideación Suicida, y Planes Resueltos y Preparación. También se demostró que la MSSI tiene una mayor discriminación entre grupos de ideadores e intentos de suicidio que la BDI, la BHS, la PSI y la SPS.

La Escala de Intención de Suicidio (SIS, por sus siglas en inglés) fue desarrollada para evaluar la gravedad de los intentos de suicidio. La escala consta de 15 preguntas que van de 0 a 2 y tienen en cuenta tanto la logística del intento de suicidio como la intención. La escala tiene una alta confiabilidad y validez. El suicidio obtuvo una puntuación más alta en cuanto a la gravedad de la logística que los intentos de suicidio (fue imposible medir la intención de suicidio), y aquellos con múltiples intentos obtuvieron puntuaciones más altas que aquellos que solo intentaron suicidarse una vez.

La Escala de cognición, conducta y afecto suicida (SABCS, por sus siglas en inglés) es una medida de autoinforme de seis ítems basada tanto en la teoría del suicidio como en la teoría psicológica, desarrollada para evaluar la tendencia suicida actual con fines clínicos, de detección e investigación. Se encontró evidencia empírica sustancial, a partir de cuatro estudios independientes, que confirma la importancia de evaluar el afecto, las conductas y la cognición suicidas como un único constructo suicida. La SABCS fue la primera medida de riesgo de suicidio que se desarrolló mediante enfoques psicométricos de la teoría clásica de los tests (CTT, por sus siglas en inglés) y la teoría de respuesta a los ítems (IRT, por sus siglas en inglés) y que mostró mejoras significativas en comparación con una medida de comparación altamente avalada. Se demostró que la SABCS tiene una mayor confiabilidad interna y es un mejor predictor tanto de las conductas suicidas futuras como de la tendencia suicida total en comparación con un estándar existente.

El Cuestionario de Conductas Suicidas (SBQ, por sus siglas en inglés) es una medida de autoinforme desarrollada por Linehan en 1981. En 1988, se transformó de un cuestionario largo a uno corto de cuatro preguntas que se pueden completar en aproximadamente 5 minutos. Las respuestas se presentan en una escala Likert que varía en tamaño para cada pregunta, según los datos del cuestionario original. Está diseñado para adultos y los resultados tienden a correlacionarse con otras medidas, como el SSI. Es popular porque es fácil de usar como herramienta de detección, pero con solo cuatro preguntas, no proporciona información detallada.

El Inventario de Orientación de Vida (LOI) es una medida de autoinforme que se presenta en un formato de 30 preguntas y otro de 110 preguntas. Ambos formatos utilizan una escala Likert de 4 puntos para responder los ítems, que se dividen en seis subescalas en el formato más largo: vulnerabilidad de la autoestima, sobreinversión, miseria sobredeterminada, dominación afectiva, alienación y propensión al suicidio. Esta escala tiene una gran fiabilidad y validez, y se ha demostrado que puede diferenciar entre individuos de control, deprimidos, posiblemente suicidas y altamente suicidas. También contiene 3 índices de validez, similares al MMPI. Sin embargo, aunque útil, este inventario ya no se imprime.

El inventario de razones para vivir (RFL) tiene una base teórica y mide la probabilidad de suicidio basándose en la teoría de que algunos factores pueden mitigar los pensamientos suicidas. Fue desarrollado en 1983 por Linehan et al. y contiene 48 ítems que se responden en una escala Likert del 1 al 6. La medida se divide en seis subescalas: creencias de supervivencia y afrontamiento, responsabilidad hacia la familia, preocupaciones por los hijos, miedo al suicidio, miedo a la desaprobación social y objeciones morales. Las puntuaciones se informan como un promedio para el total y cada subescala. Se ha demostrado que la escala es bastante confiable y válida, pero aún se ve principalmente en la investigación en comparación con el uso clínico. Otras variaciones de la escala incluyen el inventario de razones para vivir de estudiantes universitarios y el inventario breve de razones para vivir. El inventario de razones para vivir de estudiantes universitarios reemplazó la subescala de responsabilidad hacia la familia con una subescala de responsabilidad hacia la familia y los amigos y que reemplazó la subescala de preocupaciones por los hijos con una subescala de preocupaciones universitarias/futuras. El Inventario Breve de Razones para Vivir utiliza sólo 12 de los elementos del RFL.

La Evaluación Global de Riesgo de Suicidio de Enfermería (NGASR, por sus siglas en inglés) fue desarrollada por Cutcliffe y Barker en 2004 para ayudar a los profesionales novatos con la evaluación del riesgo de suicidio, más allá de la opción de las largas listas de verificación disponibles actualmente. Se basa en 15 ítems, algunos de los cuales, como "Evidencia de un plan para cometer suicidio", tienen una ponderación de 3, mientras que otros, como "Antecedentes de psicosis", tienen una ponderación de 1, lo que da una puntuación total máxima de 25. Las puntuaciones de 5 o menos se consideran de bajo nivel de riesgo, de 6 a 8 de nivel intermedio, de 9 a 11 de alto nivel y de 12 o más de nivel muy alto. Cada ítem está respaldado teóricamente por estudios que han demostrado una conexión entre el ítem y el suicidio. Sin embargo, la validez y la confiabilidad de la prueba en su conjunto aún no se han probado empíricamente.

En Estados Unidos, la tasa de suicidios es de 11,3 suicidios por cada 100.000 personas en la población general.

En Estados Unidos, la edad pico de suicidio es la edad adulta temprana, con un pico de incidencia menor en los ancianos. Por otra parte, no hay un segundo pico de suicidio en hombres o mujeres negros, y el aumento de suicidios es mucho más moderado y temprano entre las mujeres no hispanas que entre sus contrapartes masculinas. Los hombres blancos mayores son el grupo demográfico líder en suicidios en Estados Unidos, con 47 muertes por cada 100.000 individuos entre los hombres blancos no hispanos mayores de 85 años. Para los estadounidenses de 65 años o más, la tasa es de 14,3 por cada 100.000. Las tasas de suicidio también son elevadas entre los adolescentes. Por cada 100.000 individuos dentro de un grupo de edad, hay 0,9 suicidios en las edades de 10 a 14, 6,9 entre las edades de 15 a 19 y 12,7 entre las edades de 20 a 24.

En 2019, los pequeños países de Antigua y Barbuda y Granada son los únicos del mundo donde el suicidio es más común entre las mujeres que entre los hombres.

En Estados Unidos, el suicidio es aproximadamente 4,5 veces más común en hombres que en mujeres. Los hombres estadounidenses tienen 5 veces más probabilidades de morir por suicidio en el grupo demográfico de 15 a 19 años, y 6 veces más probabilidades que las mujeres de morir por suicidio en el grupo demográfico de 20 a 24 años. Gelder, Mayou y Geddes informaron que las mujeres tienen más probabilidades de morir por suicidio por tomar una sobredosis de drogas que los hombres. Las personas transgénero corren un riesgo particularmente alto. El estrés prolongado que dura de 3 a 5 años, como la depresión clínica comórbida con otras afecciones, puede ser un factor importante en estos casos.

En los Estados Unidos, las personas blancas y los nativos americanos tienen las tasas de suicidio más altas, las personas negras tienen tasas intermedias y las personas hispanas tienen las tasas más bajas de suicidio. Sin embargo, los hombres nativos americanos en el grupo de edad de 15 a 24 años tienen una tasa de suicidio dramáticamente más alta que cualquier otro grupo. Un patrón similar se observa en Australia, donde los aborígenes, especialmente los hombres aborígenes jóvenes, tienen una tasa de suicidio mucho más alta que los australianos blancos, una diferencia que se atribuye a la marginación social, el trauma transgeneracional y las altas tasas de alcoholismo. Se puede identificar un vínculo entre la depresión y el estrés, y el suicidio.

Existe evidencia de un riesgo elevado de suicidio entre individuos no heterosexuales (por ejemplo, individuos homosexuales o bisexuales), especialmente entre los adolescentes.

La literatura sobre este tema muestra de manera consistente que los antecedentes familiares de suicidio en familiares de primer grado, las experiencias adversas en la niñez (pérdida de los padres y abuso emocional, físico y sexual) y las situaciones vitales adversas (desempleo, aislamiento y estresores psicosociales agudos) están asociadas con el riesgo de suicidio.

Los acontecimientos recientes de la vida pueden actuar como desencadenantes. Se han identificado como factores de riesgo la pérdida interpersonal significativa y la inestabilidad familiar, como el duelo, las malas relaciones con la familia, la violencia doméstica, la separación y el divorcio. El estrés financiero, el desempleo y la caída del nivel socioeconómico también pueden ser desencadenantes de una crisis suicida. Esto también ocurre con una variedad de problemas de salud agudos y crónicos, como los síndromes de dolor o los diagnósticos de enfermedades como el VIH o el cáncer.

Ciertas características del estado mental clínico son predictivas del suicidio. Un estado afectivo de desesperanza, en otras palabras, una sensación de que nada mejorará nunca, es una característica predictiva poderosa. El alto riesgo también se asocia con un estado de ira y hostilidad graves, o con agitación, ansiedad, miedo o aprensión. Los criterios de dominio de investigación de la carga de síntomas, en particular los dominios de valencia positiva y negativa, se asocian con un riesgo de suicidio variable en el tiempo. Se cree que los síntomas psicóticos específicos, como los delirios de grandiosidad, los delirios de inserción de pensamientos y la lectura de la mente, indican una mayor probabilidad de comportamiento suicida. Las alucinaciones de órdenes a menudo se consideran indicativas de riesgo de suicidio, pero la evidencia empírica de esto es equívoca. Otra enfermedad psiquiátrica que presenta un alto riesgo de suicidio es la esquizofrenia. El riesgo es particularmente mayor en pacientes más jóvenes que tienen una idea del efecto grave que es probable que la enfermedad tenga en sus vidas.

La ideación suicida se refiere a los pensamientos que una persona tiene sobre el suicidio. La evaluación de la ideación suicida incluye la evaluación del grado de preocupación por los pensamientos de suicidio (por ejemplo, pensamientos continuos o específicos), los planes específicos y las razones y la motivación de la persona para intentar suicidarse.

La evaluación del riesgo de suicidio incluye una evaluación del grado de planificación, la letalidad potencial o percibida del método de suicidio que la persona está considerando y si la persona tiene acceso a los medios para llevar a cabo estos planes (como el acceso a un arma de fuego). Un plan de suicidio puede incluir los siguientes elementos: momento, disponibilidad del método, entorno y acciones realizadas para llevar a cabo el plan (como obtener medicamentos, venenos, cuerdas o un arma), elección e inspección de un entorno y ensayo del plan. Cuanto más detallado y específico sea el plan de suicidio, mayor será el nivel de riesgo. La presencia de una nota de suicidio generalmente sugiere más premeditación y mayor intención suicida. La evaluación siempre incluiría una exploración del momento y el contenido de cualquier nota de suicidio y una discusión de su significado con la persona que la escribió.

La evaluación del riesgo de suicidio incluye una evaluación de las razones que tiene la persona para querer morir por suicidio. Algunas se deben a emociones abrumadoras u otras pueden tener una profunda creencia filosófica. Las causas son muy variadas.

El suicidio no está motivado únicamente por el deseo de morir. Otras motivaciones para el suicidio incluyen la motivación de terminar con el sufrimiento psicológico y una persona que sufre una enfermedad terminal puede tener la intención de morir por suicidio como una forma de controlar el dolor físico y/o como una forma de lidiar con una posible atrofia futura o la muerte.

En comparación con las razones para morir, se deben sopesar las razones para vivir de la persona suicida, y una evaluación incluiría una indagación sobre las razones para vivir de la persona y sus planes para el futuro.

La cantidad o frecuencia de pensamientos suicidas no se correlaciona automáticamente con la probabilidad de que una persona muera por suicidio. Hay personas que se suicidan la primera vez que tienen pensamientos suicidas y hay muchas que tienen pensamientos suicidas y nunca intentan suicidarse o mueren por suicidio.

Todos los trastornos mentales mayores conllevan un mayor riesgo de suicidio. Sin embargo, el 90% de los suicidios pueden atribuirse a la depresión, ya sea relacionada con la depresión maníaca (bipolar), la depresión mayor (unipolar), la esquizofrenia o los trastornos de la personalidad, en particular el trastorno límite de la personalidad. La comorbilidad de los trastornos mentales aumenta el riesgo de suicidio, especialmente la ansiedad o los ataques de pánico.

La anorexia nerviosa tiene una asociación particularmente fuerte con el suicidio: la tasa de suicidio es cuarenta veces mayor que en la población general. El riesgo de suicidio a lo largo de la vida fue del 18% en un estudio, y en otro estudio el 27% de todas las muertes relacionadas con la anorexia nerviosa se debieron al suicidio.

Se ha estimado que la tasa de suicidio a largo plazo en personas con esquizofrenia oscila entre el 10 y el 22 % según estudios longitudinales que extrapolaron 10 años de enfermedad a lo largo de la vida, pero un metaanálisis más reciente ha estimado que el 4,9 % de las personas con esquizofrenia morirán por suicidio, generalmente cerca del inicio de la enfermedad. Los factores de riesgo de suicidio entre las personas con esquizofrenia incluyen antecedentes de intentos de suicidio previos, el grado de gravedad de la enfermedad, depresión comórbida o depresión pospsicótica, aislamiento social y sexo masculino. El riesgo es mayor en el subtipo paranoide de esquizofrenia y es más alto en el período inmediatamente posterior al alta hospitalaria.

Si bien el riesgo de suicidio a lo largo de la vida por trastornos del estado de ánimo en general es de alrededor del 1%, los estudios de seguimiento a largo plazo de personas que han sido hospitalizadas por depresión grave muestran un riesgo de suicidio de hasta el 13%. Las personas con depresión grave tienen 20 veces más probabilidades y las personas con trastorno bipolar tienen 15 veces más probabilidades de morir por suicidio que los miembros de la población general. Las personas deprimidas con agitación, insomnio grave, síntomas de ansiedad y trastornos de ansiedad comórbidos corren un riesgo especial. Los antidepresivos se han relacionado con el suicidio, ya que Healy (2009) afirmó que las personas que toman antidepresivos tienen tendencia a morir por suicidio después de 10 a 14 días de comenzar a tomarlos.

Las personas con un diagnóstico de trastorno de la personalidad, en particular trastorno de personalidad limítrofe, antisocial o narcisista, tienen un alto riesgo de suicidio. En este grupo, el riesgo elevado de suicidio se asocia con una edad más joven, adicción a drogas comórbida y trastornos graves del estado de ánimo, antecedentes de abuso sexual infantil, rasgos de personalidad impulsivos y antisociales y una reducción reciente de la atención psiquiátrica, como el alta hospitalaria reciente. Si bien algunas personas con trastornos de la personalidad pueden hacer amenazas manipuladoras o contingentes de suicidio, es probable que la amenaza no sea contingente cuando la persona es silenciosa, pasiva, retraída, desesperanzada y hace pocas exigencias.

Es común que las personas que se suicidan tengan antecedentes de consumo excesivo de alcohol, y la intoxicación alcohólica en el momento del intento de suicidio es un patrón común. Una investigación metaanalítica realizada en 2015 indica que una persona con trastorno por consumo de alcohol y depresión mayor coexistentes tiene más probabilidades de idear, intentar y cometer suicidio que aquellas personas con trastornos individuales.

• Gelder M, López-Ibor J, Andreasen N (2000). Nuevo libro de texto de Oxford de psiquiatría. Oxford: Oxford University Press. ISBN 978-0-19-852810-4.
• Jacobs DG, Baldessarini RJ, Conwell Y, Fawcett JA, Horton L, Meltzer H, Pfeffer CR, Simon RI (2010). "Evaluación y tratamiento de pacientes con comportamientos suicidas" (PDF). American Psychiatric Association Practice Guidelines. PsiquiatríaOnlineAPA: 1–83. doi:10.1176/appi.books.9780890423363.56008.