Estimulación percutánea del nervio tibial
La Estimulación percutánea del nervio tibial (PTNS), también conocida como estimulación del nervio tibial posterior, es la forma menos invasiva de neuromodulación utilizada para tratar la vejiga hiperactiva (VH) y los síntomas asociados de urgencia urinaria, frecuencia urinaria e incontinencia de urgencia. Estos síntomas urinarios también pueden ocurrir con cistitis intersticial y después de una prostatectomía radical. Fuera de los Estados Unidos, la PTNS también se usa para tratar la incontinencia fecal.
PTNS se puede utilizar como terapia primaria. El tratamiento para la vejiga hiperactiva y la incontinencia fecal puede comenzar con terapias farmacológicas antes de administrar PTNS. A diferencia de la variedad de medicamentos disponibles para la VHA, la PTNS es más eficaz y produce muchos menos efectos secundarios. Casi el 80% de los pacientes interrumpen el uso (media de 4,8 meses) de medicamentos dentro del primer año y hasta el 17% de las interrupciones se deben a efectos secundarios adversos. La neuromodulación está surgiendo como una modalidad eficaz para tratar a pacientes que no tienen éxito con métodos conservadores y su eficacia demostrada ha sido tema de múltiples publicaciones.
Usos médicos
Incontinencia urinaria
La PTNS parece ser efectiva para mejorar la cantidad de veces que una persona con síndrome de vejiga hiperactiva necesita orinar, aunque el mecanismo para esto no está claro. Parece funcionar tan bien como los medicamentos, pero con menos efectos secundarios.
Incontinencia fecal
Una metarevisión que consideró en su mayoría estudios de baja calidad encontró evidencia provisional de un beneficio de la PTNS en la incontinencia fecal. Sin embargo, un estudio más reciente de alta calidad no identificó ningún beneficio.
Procedimiento
El paciente se sienta cómodamente con la pierna de tratamiento elevada. Se inserta un electrodo de aguja fina en la parte inferior interna de la pierna, ligeramente cefálico/rostral con respecto al maléolo medial. Como el objetivo es enviar estimulación a través del nervio tibial, es importante tener el electrodo de aguja cerca (pero no sobre) del nervio tibial. Se coloca un electrodo de superficie (almohadilla de conexión a tierra) sobre la cara medial del calcáneo en la misma pierna. Luego, el electrodo de aguja se conecta a un generador de impulsos externo que suministra un impulso eléctrico ajustable que viaja hasta el plexo sacro a través del nervio tibial. Entre otras funciones, el plexo nervioso sacro regula la función de la vejiga y el suelo pélvico.
Con la colocación correcta del electrodo de aguja y el nivel de impulso eléctrico, a menudo hay una flexión o abanico involuntario del dedo del pie, o una extensión de todo el pie. Sin embargo, para algunos pacientes, la colocación y estimulación correctas pueden provocar solo una sensación leve en el área del tobillo o en la planta del pie.
El protocolo de tratamiento requiere tratamientos una vez a la semana durante 12 semanas, 30 minutos por sesión. Muchos pacientes comienzan a ver mejoras en el sexto tratamiento. Los pacientes que responden al tratamiento pueden necesitar tratamientos ocasionales (aproximadamente una vez cada tres semanas o según sea necesario) para mantener las mejoras.
La PTNS es un procedimiento de bajo riesgo. Los efectos secundarios más comunes del tratamiento PTNS son temporales y menores y resultan de la colocación del electrodo de aguja. Incluyen sangrado leve, dolor leve e inflamación de la piel.
Investigación y aprobación de mercado
La metodología fue inventada por primera vez por Marshall Stoller en el UCSF Medical Center, San Francisco, y se conoció por primera vez como protocolo SANS (Stoller Afferent Nerve Stimulator).
En 2000, Stoller informó que 98 pacientes fueron tratados con el dispositivo SANS con una tasa de éxito aproximada del 80 % en el tratamiento del síndrome de incontinencia urgente, incluida la urgencia y la frecuencia. En un estudio multicéntrico corroborativo realizado por Govier et al., el 71% de los pacientes lograron el éxito. Además, en un estudio realizado por Shafik et al., el 78 % de los pacientes lograron una mejora a largo plazo en la incontinencia fecal cuando fueron tratados con PTNS.
Las autorizaciones reglamentarias se basaron en estos datos. Un dispositivo PTNS recibió la autorización de la FDA para urgencia urinaria, frecuencia urinaria e incontinencia urgente en 2000; en 2010, la autorización se actualizó para incluir la vejiga hiperactiva (VH). Un dispositivo PTNS recibió la marca CE para urgencia urinaria, frecuencia urinaria e incontinencia de urgencia e incontinencia fecal en 2005.
Desde 2005, Uroplastia comercializa el Sistema de Neuromodulación Urgente PC. En 2015, Medtronic adquirió Advanced Uro-Solutions para su terapia PTNS y comenzó a comercializar el sistema NURO PTNM en 2016.
EE.UU. reembolso
A partir del 1 de enero de 2011, el procedimiento PTNS se facturará bajo el nuevo código CPT 64566, con el descriptor "Neuroestimulación tibial posterior, electrodo de aguja percutáneo, tratamiento único, incluye programación."
Reino Unido BUENA guía
En octubre de 2010, el Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE) publicó la Guía de procedimientos de intervención 362 de NICE que respalda el uso de la estimulación percutánea del nervio tibial (PTNS) como tratamiento de rutina para el síndrome de vejiga hiperactiva. Los aspectos más destacados de la guía NICE incluyen: La evidencia muestra que la PTNS es eficaz para reducir los síntomas a corto y medio plazo.
No existen problemas de seguridad importantes.
Se puede ofrecer de forma rutinaria como una opción de tratamiento para personas con vejiga hiperactiva siempre que los médicos estén seguros de que los pacientes comprenden lo que implica y aceptan el tratamiento y que se controlan los resultados del procedimiento.
Actualmente se está revisando una guía NICE para la incontinencia fecal.
Estimulación transcutánea del nervio tibial
Se han realizado estudios recientes para demostrar la eficacia de la estimulación transcutánea del nervio tibial con el uso de electrodos externos. Los electrodos se aplican cerca del tobillo, donde se encuentra el nervio tibial/sural. Se cree que la estimulación eléctrica puede penetrar la piel proporcionando estimulación del nervio tibial de la misma manera, pero sin la necesidad de un electrodo de aguja.
Se cree que se necesitan más estudios sobre posibles tratamientos alternativos, como la estimulación transcutánea domiciliaria. Sin embargo, ha demostrado ser un tratamiento viable y exitoso para muchos.