Escápula alada

Una escápula alada (scapula alata) es una afección médica del esqueleto en la que el omóplato sobresale de la espalda de una persona en una posición anormal.

En casos poco frecuentes, puede provocar una limitación de la actividad funcional de la extremidad superior adyacente. Puede afectar la capacidad de una persona para levantar, tirar y empujar objetos pesados. En algunos casos graves, puede verse afectada la capacidad para realizar actividades de la vida diaria, como cambiarse de ropa y lavarse el cabello.

El nombre de esta afección proviene de su apariencia, que recuerda a una escápula alada, debido a que el borde medial de la escápula sobresale directamente de la parte posterior. Se ha observado que la escápula alada altera el ritmo escapulohumeral, lo que contribuye a una disminución de la flexión y abducción de la extremidad superior, así como a una pérdida de fuerza y es la fuente de un dolor considerable. Una escápula alada se considera una postura normal en niños pequeños, pero no en niños mayores ni en adultos.

La gravedad y la apariencia de la escápula alada varían según los individuos, así como los músculos y/o nervios afectados. No se observa dolor en todos los casos. En un estudio de 13 personas con distrofia muscular facioescapulohumeral (FSHD), ninguno de los individuos se quejó de dolor. Sin embargo, la fatiga fue una característica común y todos habían notado que había limitaciones en sus actividades de la vida diaria.

En la mayoría de los casos de escápula alada, la lesión del músculo serrato anterior provoca la deformación de la espalda. El músculo serrato anterior se adhiere a la cara anterior medial de la escápula (es decir, se adhiere al lado más cercano a la columna y corre a lo largo del lado de la escápula que mira hacia la caja torácica) y normalmente ancla la escápula contra la caja torácica. Cuando el serrato anterior se contrae, se produce una rotación hacia arriba, abducción y elevación débil de la escápula, lo que permite levantar el brazo por encima de la cabeza. El nervio torácico largo inerva el serrato anterior; por lo tanto, la lesión o compresión de este nervio puede provocar el debilitamiento o la parálisis del músculo. Si esto ocurre, la escápula puede deslizarse y alejarse de la caja torácica, lo que le da la apariencia de un ala en la parte superior de la espalda. Esta característica puede observarse particularmente cuando la persona afectada empuja contra una resistencia. La persona también puede tener una capacidad limitada para levantar el brazo por encima de la cabeza.

En la FSHD, la escápula alada se detecta durante la contracción de la articulación glenohumeral. En este movimiento, la articulación glenohumeral se abduce de manera atípica y simultánea y la escápula rota internamente.

El alado de la escápula se divide en dos categorías, medial y lateral, según la dirección del alado.

El alado medial es más común y se debe a una parálisis del serrato anterior. Esto suele deberse a un daño (es decir, a lesiones) del nervio torácico largo. Este nervio inerva el serrato anterior, que se encuentra en el costado del tórax y actúa para empujar la escápula hacia adelante. La parálisis del serrato anterior es una disfunción característica de las lesiones traumáticas, no traumáticas e idiopáticas del nervio torácico largo.

La segunda categoría es el aleteo lateral, que se produce por una lesión del nervio espinal accesorio. La atrofia grave del trapecio se observa en caso de daño accidental del nervio espinal accesorio durante la biopsia de ganglio linfático del cuello. Existen numerosas formas en las que el nervio torácico largo puede sufrir una lesión inducida por un traumatismo. Estas incluyen, entre otras, un traumatismo cerrado (p. ej., un golpe en el cuello o el hombro, una depresión repentina de la cintura escapular, una torsión inusual del cuello y el hombro), movimientos repetitivos (como los que se observan en actividades atléticas como el levantamiento de pesas o deportes que implican lanzamientos), una compresión excesiva de la zona del hombro por las correas (véase parálisis de la mochila) y diversas actividades domésticas (p. ej., jardinería, cavar, lavar el coche, abducción prolongada de los brazos al dormir, levantar la cabeza para leer, etc.). A veces, otras estructuras del cuerpo, como la bursa subcoracoidea o subescapular inflamada y agrandada, presionan el nervio. Los tratamientos clínicos también pueden producir lesiones en el nervio torácico largo (iatrogenia por manipulación forzada, mastectomías con disección de ganglios axilares, tratamiento quirúrgico del neumotórax espontáneo, postanestesia general por diversas razones clínicas y descargas eléctricas, entre otras).

Las lesiones no traumáticas del nervio torácico largo incluyen, entre otras, causas como enfermedades virales (p. ej., gripe, amigdalitis, bronquitis, polio), reacciones alérgicas a medicamentos, sobredosis de medicamentos, exposición a sustancias tóxicas (p. ej., herbicidas, tétanos), radiculopatía C7 y coartación de la aorta.

Además de la parálisis del serrato anterior, la escápula alada también es causada por la parálisis de los músculos trapecio y romboides que afectan al nervio accesorio y al nervio escapular dorsal, respectivamente.

Aunque las causas más comunes de la escápula alada se deben a la parálisis del serrato anterior y, con menos frecuencia, a la parálisis del trapecio y del romboide, existen otras circunstancias que pueden provocar la dolencia. Estas incidencias incluyen lesiones directas en los músculos escapulotorácicos (es decir, trapecio y romboides) y anomalías estructurales (por ejemplo, patología del manguito rotador, inestabilidad del hombro, etc.).

Además de la historia clínica y el examen, se ha recomendado realizar una radiografía de proyección del cuello, el tórax, el hombro y el acceso torácico para descartar anomalías estructurales como fracturas mal consolidadas o en tallo verde. La tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) rara vez están indicadas, pero pueden ser útiles para descartar ciertos diagnósticos si se sospechan, como lesiones relacionadas con la neurofibromatosis, trastornos del disco intervertebral, radiculopatía y tumores.

Existen diversas clasificaciones para la escápula alada y también varias opciones de tratamiento. Se puede recomendar el entrenamiento de fuerza, en particular del serrato anterior, ya que este músculo es responsable de mantener la escápula medial cerca de la caja torácica. En casos más graves, la fisioterapia puede ayudar fortaleciendo los músculos relacionados. La fisioterapia constituye una opción de tratamiento si hay debilidad en los músculos de la articulación glenohumeral, pero si los músculos no se contraen clínicamente y los síntomas continúan siendo graves durante más de 3 a 6 meses, la cirugía puede ser la siguiente opción.

La fisioterapia para la escápula alada generalmente incluye ejercicios destinados a fortalecer el serrato anterior. El ejercicio de flexiones de brazos más (PUP) es uno de los ejercicios que se prescriben con más frecuencia para fortalecer el serrato anterior. El ejercicio de flexiones de brazos más se realiza generalmente en posición de flexión de brazos contra una pared o en el suelo. Se agrega una protracción escapular completa (plus) después de la extensión completa del codo al final del ejercicio de flexiones de brazos habitual. Se ha demostrado que la fase plus durante el ejercicio PUP genera la actividad electromiográfica (EMG) promedio más alta del serrato anterior en comparación con otros ejercicios de activación de SA y de cadena cinética cerrada.

Las opciones quirúrgicas incluyen la neurólisis (cordotomía) y la transferencia de nervios intercostales si una lesión nerviosa es la causa del alado. Para el alado de la escápula que no se puede reparar con nervio, la transferencia de tendón es una opción. La transferencia del pectoral mayor se puede realizar para la parálisis aislada del serrato anterior, y un procedimiento de Eden-Lange se puede realizar para la parálisis aislada del trapecio. Cuando la transferencia de tendón no es factible, como en el caso de distrofia muscular o déficits musculares múltiples, las opciones restantes incluyen la fusión escapulotorácica (también conocida como escapulodesis), que induce la fusión ósea entre la escápula y la caja torácica, y la fijación escapulotorácica sin artrodesis (escapulopexia). Aunque se ha demostrado que la fusión escapulotorácica tiene resultados exitosos, se presentaron complicaciones en más del 40% de los 130 pacientes observados por Kord et al. Un tratamiento sería inclinarse hacia un lado, apoyar el codo en una esquina, colocar la escápula y el peso del cuerpo sobre un objeto duro y estable. Levantar la escápula 30 grados hacia arriba y hacia adentro en dirección a la columna y presionar tan fuerte como pueda con el codo en la esquina y hacer crujir la escápula y el codo contra un objeto duro y estable con presión desde los abdominales, la escápula y el codo, todo presionando contra el peso del cuerpo, haciendo crujir la escápula para que vuelva a su lugar.

La escápula alada debido a una parálisis del serrato anterior es poco frecuente. En un informe (Fardin et al.), se observó una incidencia de 15 casos entre 7000 pacientes atendidos en el laboratorio de electromiografía. En otro informe (Overpeck y Ghormley), se observó solo un caso entre 38 500 pacientes atendidos en la Clínica Mayo. En otro informe (Remak), se detectaron tres diagnósticos de parálisis del serrato anterior en una serie de 12 000 exámenes neurológicos.