Error humano
Error humano es una acción que se ha realizado pero que "no fue la intención del actor"; no deseado por un conjunto de reglas o un observador externo; o que llevó la tarea o sistema fuera de sus límites aceptables". El error humano ha sido citado como causa principal y factor contribuyente a desastres y accidentes en industrias tan diversas como la energía nuclear (por ejemplo, el accidente de Three Mile Island), la aviación y la exploración espacial (por ejemplo, el desastre del transbordador espacial Challenger y el desastre del transbordador espacial Columbia). ), y medicina. La prevención del error humano generalmente se considera un factor importante para la confiabilidad y seguridad de los sistemas (complejos). El error humano es una de las muchas causas que contribuyen a los eventos de riesgo.
Definición
El error humano se refiere a algo que se ha hecho que "no era la intención del actor"; no deseado por un conjunto de reglas o un observador externo; o que llevó la tarea o sistema fuera de sus límites aceptables". En resumen, es una desviación de la intención, expectativa o deseabilidad. Lógicamente, las acciones humanas pueden no lograr su objetivo de dos maneras diferentes: las acciones pueden salir según lo planeado, pero el plan puede ser inadecuado (llevando a errores); o bien, el plan puede ser satisfactorio, pero su ejecución puede ser deficiente (lo que lleva a deslices y lapsos). Sin embargo, un simple fracaso no es un error si no hubiera habido un plan para lograr algo en particular.
Ejecución
El error humano y el rendimiento son dos caras de la misma moneda: "error humano" Los mecanismos son los mismos que los del "desempeño humano" mecanismos; el rendimiento se categorizó posteriormente como 'error' se hace en retrospectiva: por lo tanto, acciones posteriormente denominadas "error humano" son en realidad parte del espectro ordinario del comportamiento humano. El estudio de la distracción en la vida cotidiana proporciona una amplia documentación y categorización de tales aspectos del comportamiento. Si bien el error humano está firmemente arraigado en los enfoques clásicos de investigación de accidentes y evaluación de riesgos, no desempeña ningún papel en enfoques más nuevos como la ingeniería de resiliencia.
Categorías
Hay muchas formas de categorizar el error humano:
- error exógeno versus endógeno (es decir, originario fuera versus dentro del individuo)
- evaluación de la situación frente a la planificación de la respuesta y distinciones conexas
- error en la detección de problemas (también ver la teoría de detección de señales)
- error en el diagnóstico de problemas (también ver solución de problemas)
- error en la planificación y ejecución de acciones (por ejemplo: resbalones o errores de ejecución versus errores o errores de intención)
- por nivel de análisis; por ejemplo, perceptual (por ejemplo, ilusiones ópticas) versus cognitivo versus comunicación versus organizacional
- error de manipulación física
- 'slips' ocurre cuando la acción física no logra alcanzar el objetivo inmediato
- 'caídas' implican un fracaso de la memoria de uno o el recuerdo
- error activo - observable, acción física que cambia el equipo, sistema o estado de instalación, resultando en consecuencias inmediatas no deseadas
- error humano latente que resulta en debilidades o defectos relacionados con la organización ocultos que se encuentran inactivos; estos errores pueden pasar desapercibidos en el momento en que ocurren, sin tener ningún resultado aparente inmediato
- error de dependencia del equipo – falta de vigilancia debido a la suposición de que los controles del hardware o dispositivos de seguridad física siempre funcionarán
- error de equipo – falta de vigilancia creada por la interacción social (interpersonal) entre dos o más personas trabajando juntas
- errores de dependencia personal – actitudes inseguras y trampas de la naturaleza humana que conducen a la complacencia y la sobreconfianza
Fuentes
El estudio cognitivo del error humano es un campo de investigación muy activo, que incluye trabajos relacionados con los límites de la memoria y la atención y también con estrategias de toma de decisiones como la heurística de disponibilidad y otros sesgos cognitivos. Estas heurísticas y sesgos son estrategias útiles y a menudo correctas, pero que pueden conducir a patrones sistemáticos de error.
Los malentendidos como tema de la comunicación humana se han estudiado en el análisis de la conversación, como el examen de las violaciones del principio cooperativo y las máximas griceanas.
Los estudios organizacionales sobre errores o disfunciones han incluido estudios de cultura de seguridad. Una técnica para analizar fallas de sistemas complejos que incorpora el análisis organizacional es el análisis del árbol de riesgos de supervisión de la gestión.
Controversias
Algunos investigadores han argumentado que la dicotomía de las acciones humanas como "correctas" o "incorrecto" Es una simplificación excesiva y dañina de un fenómeno complejo. Centrarse en la variabilidad del desempeño humano y en cómo los operadores humanos (y las organizaciones) pueden gestionar esa variabilidad puede ser un enfoque más fructífero. Los enfoques más nuevos, como la ingeniería de resiliencia mencionada anteriormente, resaltan los roles positivos que los humanos pueden desempeñar en sistemas complejos. En la ingeniería de resiliencia, se considera que los éxitos (las cosas que salen bien) y los fracasos (las cosas que salen mal) tienen la misma base, es decir, la variabilidad del desempeño humano. Una explicación específica de esto es el principio de equilibrio entre eficiencia y minuciosidad, que se puede encontrar en todos los niveles de la actividad humana, tanto en individuos como en grupos.
Véase también
- Obstáculo de configuración del comportamiento
- Diseño tolerante al error
- Confiabilidad humana
- Poka-yoke
- Modelo SHELL
- Error de usuario
- Técnica para la predicción del tipo de error humano
- Fallacy
- errar es humano
Referencias
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Enlaces externos
- Autrey, T.D. (2015). Cultura de seguridad de 6 horas: Cómo reducir de forma sostenible el error y el riesgo humanos (y hacer lo que el entrenamiento por sí solo no puede hacer posiblemente). Human Performance Association. Archivado desde el original el 2021-04-11. Retrieved 2020-08-21.