Entrenamiento de padres

El entrenamiento de padres (PMT por sus siglas en inglés), también conocido como entrenamiento de cómo ser padres o escuela de padres, es una familia de programas de tratamiento que tiene como objetivo cambiar los comportamientos de crianza, enseñando a los padres métodos de refuerzo positivo para mejorar el comportamiento de los niños en edad preescolar y escolar. (como agresión, hiperactividad, rabietas y dificultad para seguir instrucciones).

PMT es uno de los tratamientos más investigados disponibles para el comportamiento disruptivo, particularmente el trastorno de oposición desafiante (ODD) y el trastorno de conducta (CD); es eficaz para reducir el comportamiento disruptivo de los niños y mejorar la salud mental de los padres. PMT también se ha estudiado como tratamiento para comportamientos disruptivos en niños con otras condiciones. Las limitaciones de la investigación existente sobre PMT incluyen la falta de conocimiento sobre los mecanismos de cambio y la ausencia de estudios de resultados a largo plazo. La PMT puede ser más difícil de implementar cuando los padres no pueden participar plenamente debido a psicopatología, capacidad cognitiva limitada, alto conflicto de pareja o incapacidad para asistir a las sesiones semanales.

PMT fue desarrollado inicialmente en la década de 1960 por psicólogos infantiles que estudiaron cómo cambiar los comportamientos disruptivos de los niños interviniendo para cambiar los comportamientos de los padres. El modelo se inspiró en los principios del condicionamiento operante y el análisis conductual aplicado. El tratamiento, que generalmente dura varios meses, se enfoca en que los padres aprendan a proporcionar un refuerzo positivo, como elogios y recompensas, por los comportamientos apropiados de los niños mientras establecen límites apropiados, utilizando métodos como quitar la atención de los comportamientos inapropiados.

Técnica

La mala crianza de los hijos, la supervisión inadecuada de los padres, la disciplina que no es consistente y el estado de salud mental de los padres, el estrés o el abuso de sustancias contribuyen a los problemas de conducta de aparición temprana; los costos resultantes para la sociedad son altos. En el contexto de los países en desarrollo en particular, la desventaja socioeconómica de la familia es un predictor significativo de crianza abusiva que afecta los resultados psicológicos, conductuales y de salud física de los adolescentes. Las prácticas de crianza negativas y el comportamiento infantil negativo se contribuyen mutuamente en un "ciclo coercitivo", en el que una persona comienza usando un comportamiento negativo para controlar el comportamiento de la otra persona. Esa persona a su vez responde con un comportamiento negativo, y el intercambio negativo se intensifica hasta que el comportamiento negativo de una persona "gana".Por ejemplo, si un niño tiene una rabieta para evitar hacer una tarea, el padre puede responder gritando que el niño debe hacerlo, a lo que el niño responde con una rabieta aún más fuerte, momento en el cual el padre puede ceder ante el niño. para evitar más interrupciones. De este modo se refuerzan las rabietas del niño; al hacer una rabieta, él/ella ha logrado el objetivo final de salir de la tarea. PMT busca romper los patrones que refuerzan el comportamiento negativo al enseñar a los padres a reforzar los comportamientos positivos.

El contenido de PMT, así como la secuencia de habilidades dentro de la capacitación, varía según el enfoque que se utilice. En la mayoría de los PMT, a los padres se les enseña a definir y registrar las observaciones del comportamiento de su hijo, tanto positivas como negativas; esto puede implicar el uso de un gráfico de progreso. Este procedimiento de monitoreo brinda información útil para que los padres y el terapeuta establezcan metas específicas para el tratamiento y para medir el progreso del niño a lo largo del tiempo. Los padres aprenden a dar instrucciones específicas y concisas mediante el contacto visual mientras hablan de manera tranquila.

Proporcionar un refuerzo positivo para los comportamientos apropiados de los niños es un enfoque principal de PMT. Por lo general, los padres aprenden a recompensar el comportamiento apropiado a través de recompensas sociales (como elogios, sonrisas y abrazos), así como recompensas concretas (como calcomanías o puntos para una recompensa mayor como parte de un sistema de incentivos creado en colaboración con el niño). Además, los padres aprenden a seleccionar comportamientos simples como enfoque inicial y recompensan cada uno de los pequeños pasos que su hijo logra para alcanzar una meta mayor (este concepto se denomina "aproximaciones sucesivas").

PMT también les enseña a los padres a establecer límites apropiadamente usando técnicas estructuradas en respuesta al comportamiento negativo de su hijo. Las diferentes formas en que se les enseña a los padres a responder al comportamiento positivo frente al negativo en los niños a veces se denomina refuerzo diferencial. Para un comportamiento levemente molesto pero no peligroso, los padres practican ignorar el comportamiento. Después de un comportamiento no deseado, a los padres también se les presenta el uso adecuado de la técnica del tiempo fuera, en la que los padres quitan la atención (que sirve como una forma de refuerzo) del niño durante un período de tiempo específico.Los padres también aprenden a eliminar los privilegios de sus hijos, como la televisión o el tiempo de juego, de manera sistemática en respuesta al comportamiento no deseado. En todas estas estrategias, el terapeuta enfatiza que las consecuencias deben administrarse con calma, de inmediato y de manera constante, y equilibrarse con el estímulo de comportamientos positivos.

Además del refuerzo positivo y el establecimiento de límites en el hogar, muchos programas PMT incorporan la colaboración con el maestro del niño para rastrear el comportamiento en la escuela y vincularlo con el programa de recompensas en el hogar. Otro elemento común de muchos programas de PMT es preparar a los padres para manejar problemas de comportamiento en situaciones que suelen ser difíciles para el niño, como estar en un lugar público.

La capacitación suele ser impartida por terapeutas (psicólogos o trabajadores sociales) a familias individuales o grupos de familias, y se lleva a cabo principalmente con los padres y no con el niño, aunque los niños pueden involucrarse según lo consideren conveniente el terapeuta y los padres. Un curso de formación típico consta de 12 sesiones semanales básicas; con diferentes programas que van desde cuatro hasta veinticuatro sesiones semanales.

La PMT está infrautilizada y la capacitación de terapeutas y otros proveedores ha sido limitada; no ha sido ampliamente utilizado fuera de los entornos clínicos y de investigación.

Programas

La teoría detrás de la PMT ha sido "repetidamente validada" y muchos programas han cumplido con los "criterios estándar de oro para intervenciones bien establecidas". Todos los programas establecidos enseñan mejores habilidades de crianza y enfatizan que la relación padre-hijo es "bidireccional".

Los programas de tratamiento específicos que pueden caracterizarse ampliamente como PMT incluyen la terapia de interacción entre padres e hijos (PCIT), la capacitación para padres de Incredible Years (IYPT), el programa de crianza positiva (Triple P) y la capacitación en gestión de padres: modelo de Oregon (PMTO). PCIT, IYPT, Triple P y Ayudando al niño que no cumple (HNC) se encuentran entre los PMT más utilizados; según Menting et al (2013), IYPT "se considera un 'modelo' para la prevención de la violencia".

El costo por familia de los programas grupales de capacitación para padres para llevar a un niño promedio a un rango no clínico de alteración del comportamiento se estimó en 2013 en US $ 2500, que según los autores de una revisión Cochrane fue "modesto en comparación con el largo plazo". costes sanitarios, sociales, educativos y legales a largo plazo asociados a los problemas de conducta en la infancia".

Efectos

Comportamientos disruptivos de la infancia

PMT es uno de los tratamientos más estudiados para los comportamientos disruptivos infantiles. La PMT tendió a tener efectos mayores en los niños más pequeños que en los niños mayores, aunque las diferencias entre los grupos de edad no fueron estadísticamente significativas. Se observa una mejoría en la salud mental de los padres (depresión, estrés, irritabilidad, ansiedad y sentido de confianza), así como en el comportamiento de los padres. Las mejoras en el comportamiento del niño y de los padres se mantuvieron hasta un año después de la PMT, aunque los efectos fueron pequeños; se han realizado muy pocos estudios sobre la durabilidad de los efectos de la PMT.

Las familias de entornos económicamente desfavorecidos tenían menos probabilidades de beneficiarse de la PMT que sus contrapartes más favorecidas, pero esta diferencia se atenuaba si las familias de bajos ingresos recibían un tratamiento individual en lugar de grupal. En general, los formatos grupales de administración de PMT fueron menos efectivos que los formatos individuales, y la adición de terapia individual para el niño no mejoró los resultados. La psicopatología de los padres, el abuso de sustancias y la depresión materna se asocian con resultados menos exitosos; esto puede deberse a que se ve afectada la "capacidad de los padres para aprender y consolidar las habilidades que se enseñan", o es posible que los padres no puedan mantenerse involucrados en el programa o trasladar las habilidades adquiridas al hogar.

Furlong et al (2013) concluyeron que la PMT basada en grupos es rentable para reducir los problemas de conducta y mejorar la salud de los padres y las habilidades de crianza, pero que no hay pruebas suficientes de que sea eficaz en las medidas de "problemas emocionales y problemas educativos de los niños". y capacidades cognitivas".

Otras condiciones de inicio en la niñez

Aunque la mayor parte de la investigación sobre PMT examina su impacto en el comportamiento disruptivo, también se ha estudiado como una intervención para otras condiciones.

El conflicto es alto en las familias de niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), con padres que muestran "una crianza más negativa e ineficaz (p. ej., poder asertivo, punitivo, inconsistente) y una crianza menos positiva o cálida, en relación con los padres de niños sin TDAH". ". PMT se enfoca en la crianza disfuncional y los problemas relacionados con la escuela de los niños con TDAH, como la finalización del trabajo y los problemas con los compañeros. Pfiffner y Haack (2014) dicen que la PMT está bien establecida como un tratamiento para niños en edad escolar con TDAH, pero persisten dudas sobre los mejores métodos para administrar la PMT. Un metanálisis del tratamiento del TDAH basado en la evidencia en niños respalda aún más esto, ya que los investigadores encontraron una amplia variabilidad en la forma en que se llevó a cabo la PMT en estudios anteriores.Este análisis también señaló que los médicos involucrados en estos estudios a menudo modificaban la capacitación en función de las necesidades de la familia. Sin embargo, esta variación no creó diferencias significativas en la efectividad de la PMT entre los estudios. Una revisión Cochrane de 2011 encontró alguna evidencia de que la PMT mejora el comportamiento general del niño y el estrés de los padres en el tratamiento del TDAH, pero tiene efectos limitados en el comportamiento específico del TDAH. Los autores concluyeron que había una falta de datos para evaluar el rendimiento escolar y un riesgo de sesgo en los estudios debido a una metodología deficiente; la evidencia existente no fue lo suficientemente sólida para formar pautas clínicas claras con respecto a la TPM para el TDAH, o para decir si la TPM grupal o individual fue más efectiva.

Una revisión de 2009 de los resultados a largo plazo en niños con síndrome de Tourette (ST) indicó que, en aquellos niños con ST que tienen otras condiciones comórbidas, la PMT es eficaz para tratar conductas explosivas y controlar la ira.

El Instituto Nacional de Salud Mental de EE. UU. ha designado la "brecha entre los tratamientos basados ​​en la evidencia y los servicios comunitarios" como un área que necesita urgentemente más investigación; PMT para comportamientos disruptivos en niños con trastornos del espectro autista es un área de investigación en curso.

Limitaciones

Hay mucho apoyo para la PMT en la literatura de investigación, pero se han señalado varias limitaciones de la investigación. Una preocupación común con la implementación de tratamientos basados ​​en evidencia en contextos comunitarios (a diferencia de la investigación) es que los efectos sólidos encontrados en los ensayos clínicos pueden no generalizarse a poblaciones y entornos comunitarios complejos. Para abordar esta inquietud, un metanálisis de los estudios de PMT codificados según los criterios del "mundo real" no encontró diferencias significativas en la efectividad de la PMT cuando se administró a poblaciones clínicas versus remitidas al estudio, en servicios de rutina versus entornos de investigación, o por terapeutas no especialistas versus especialistas (como aquellos con vínculos directos con los desarrolladores del programa).En la década de 1990 se pidió una mayor atención al impacto de la diversidad cultural en los resultados del PMT, especialmente dado que las prácticas de crianza están profundamente arraigadas en la cultura; una revisión de 2013 dijo que el énfasis en las diferencias étnicas y culturales no estaba justificado en términos de eficacia.

Otras limitaciones de la investigación existente es que los estudios tienden a centrarse en cambios estadísticamente significativos en lugar de clínicamente significativos (por ejemplo, si el funcionamiento diario del niño realmente mejora); no hay datos sobre la sostenibilidad a largo plazo de los efectos del tratamiento; y se sabe poco sobre los procesos o mecanismos a través de los cuales la PMT mejora los resultados.

Los programas de capacitación que no sean PMT pueden estar mejor indicados para "padres con psicopatología significativa (como problemas de manejo de la ira, TDAH, depresión, abuso de sustancias), capacidad cognitiva limitada o aquellos en relaciones matrimoniales/de pareja muy conflictivas", o aquellos padres con poca probabilidad o incapaz de asistir a las sesiones semanales.

Historia

La capacitación en gestión de padres se desarrolló a principios de la década de 1960 en respuesta a una necesidad urgente en las clínicas de orientación infantil estadounidenses. La investigación en una red nacional de estas clínicas reveló que los tratamientos que se usaban para los niños pequeños con conductas perturbadoras, que constituían la mayoría de los niños atendidos en estos entornos, eran en gran medida ineficaces. Varios psicólogos infantiles, incluidos Robert Wahler, Constance Hanf, Martha E. Bernal y Gerald Patterson,se inspiraron para desarrollar nuevos tratamientos basados ​​en los principios conductuales del condicionamiento operante y el análisis conductual aplicado. Entre 1965 y 1975, se estableció un modelo conductual de tratamiento de capacitación para padres, que enfatizaba enseñar a los padres a reforzar positivamente el comportamiento infantil prosocial (como elogiar a un niño por seguir instrucciones) mientras incentivaba negativamente el comportamiento antisocial (como quitar la atención de los padres después de que el niño arroja una rabieta). El trabajo inicial de Hanf y Patterson planteó la hipótesis de que "enseñar a los padres los principios del refuerzo conductual daría como resultado un cambio efectivo y sostenible en el comportamiento infantil". Los primeros estudios de este enfoque mostraron que el tratamiento fue efectivo a corto plazo para mejorar las habilidades de crianza y reducir la ansiedad de los niños.Patterson y sus colegas teorizaron que los contextos ambientales adversos provocan interrupciones en las prácticas de los padres, lo que luego contribuye a resultados negativos para los niños.

Después del desarrollo inicial de la PMT, una segunda ola de investigación de 1975 a 1985 se centró en los efectos a largo plazo y la generalización del tratamiento a entornos distintos de la clínica (como el hogar o la escuela), efectos familiares más amplios (como una crianza mejorada con hermanos) y mejoras en el comportamiento fuera de las áreas específicas (como una mejor capacidad para hacer amigos). Desde 1985, la literatura sobre PMT ha seguido ampliándose, con investigadores que exploran temas como la aplicación del tratamiento a problemas clínicos graves, el tratamiento de la resistencia del cliente al tratamiento, los programas de prevención y la implementación con diversas poblaciones.

La evidencia en apoyo de la PMT no siempre ha sido examinada rigurosamente; la investigación futura debe examinar la efectividad de la PMT en las familias con mayor riesgo, abordar la psicopatología de los padres como un factor en los resultados, examinar si las ganancias de la PMT se mantienen a largo plazo y dar cuenta mejor de la variabilidad en los resultados que dependen de las prácticas en condiciones "reales". condiciones del "mundo".