Enfermedad del hígado graso

La enfermedad del hígado graso, FLD (por sus siglas en inglés Fatty liver disease) o esteatosis hepática, es una afección en la que se acumula un exceso de grasa en el hígado. A menudo no hay o hay pocos síntomas. Ocasionalmente puede haber cansancio o dolor en el lado superior derecho del abdomen. Las complicaciones pueden incluir cirrosis, cáncer de hígado y várices esofágicas.

Hay dos tipos de enfermedad del hígado graso: la enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) y la enfermedad del hígado alcohólico. NAFLD se compone de hígado graso simple y esteatohepatitis no alcohólica (NASH). Los principales riesgos incluyen el alcohol, la diabetes tipo 2 y la obesidad. Otros factores de riesgo incluyen ciertos medicamentos como los glucocorticoides y la hepatitis C. No está claro por qué algunas personas con NAFLD desarrollan hígado graso simple y otras NASH. El diagnóstico se basa en el historial médico respaldado por análisis de sangre, imágenes médicas y, en ocasiones, biopsia hepática.

El tratamiento de NAFLD generalmente consiste en cambios en la dieta y ejercicio para lograr la pérdida de peso. En aquellos que están gravemente afectados, el trasplante de hígado puede ser una opción. Más del 90% de los bebedores empedernidos desarrollan hígado graso, mientras que alrededor del 25% desarrollan la hepatitis alcohólica más grave. NAFLD afecta aproximadamente al 30% de las personas en los países occidentales y al 10% de las personas en Asia. NAFLD afecta aproximadamente al 10% de los niños en los Estados Unidos. Ocurre con mayor frecuencia en personas mayores y hombres.

Signos y síntomas

A menudo no hay o hay pocos síntomas. Ocasionalmente puede haber cansancio o dolor en el lado superior derecho del abdomen.

Complicaciones

El hígado graso puede convertirse en una fibrosis o en un cáncer de hígado. Para las personas afectadas por NAFLD, la tasa de supervivencia a 10 años fue de alrededor del 80 %. Se estima que la tasa de progresión de la fibrosis es de uno cada 7 años en NASH y uno cada 14 años en NAFLD, con una velocidad creciente. Existe una fuerte relación entre estas patologías y las enfermedades metabólicas (diabetes tipo II, síndrome metabólico). Estas patologías también pueden afectar a personas no obesas, que entonces corren un mayor riesgo.

Menos del 10 % de las personas con FLD alcohólica cirrótica desarrollarán carcinoma hepatocelular, el tipo más común de cáncer de hígado primario en adultos, pero hasta el 45 % de las personas con NASH sin cirrosis pueden desarrollar carcinoma hepatocelular.

La condición también está asociada con otras enfermedades que influyen en el metabolismo de las grasas.

Causas

El hígado graso (FL) se asocia comúnmente con el síndrome metabólico (diabetes, hipertensión, obesidad y dislipidemia), pero también puede deberse a cualquiera de muchas causas:AlcoholEl trastorno por consumo de alcohol es una de las causas del hígado graso debido a la producción de metabolitos tóxicos como los aldehídos durante el metabolismo del alcohol en el hígado. Este fenómeno ocurre más comúnmente con el trastorno por consumo crónico de alcohol.Metabólicoabetalipoproteinemia, enfermedades por almacenamiento de glucógeno, enfermedad de Weber-Christian, hígado graso agudo del embarazo, lipodistrofianutricionalobesidad, desnutrición, nutrición parenteral total, pérdida severa de peso, síndrome de realimentación, bypass yeyunoileal, bypass gástrico, diverticulosis yeyunal con sobrecrecimiento bacterianoDrogas y toxinasamiodarona, metotrexato, diltiazem, tetraciclina caducada, terapia antirretroviral de gran actividad, glucocorticoides, tamoxifeno, hepatotoxinas ambientales (p. ej., fósforo, intoxicación por hongos)Otroenfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, VIH, hepatitis C (especialmente genotipo 3) y deficiencia de alfa 1-antitripsina

Patología

El cambio graso representa la acumulación intracitoplasmática de triglicéridos (grasas neutras). Al principio, los hepatocitos presentan pequeñas vacuolas grasas (liposomas) alrededor del núcleo (cambio graso microvesicular). En esta etapa, las células del hígado se llenan de múltiples gotas de grasa que no desplazan el núcleo ubicado en el centro. En las últimas etapas, el tamaño de las vacuolas aumenta, empujando el núcleo hacia la periferia de la célula, dando una apariencia característica de anillo de sello (cambio graso macrovesicular). Estas vesículas están bien delineadas y ópticamente "vacías" porque las grasas se disuelven durante el procesamiento del tejido. Las vacuolas grandes pueden coalescer y producir quistes grasos, que son lesiones irreversibles. La esteatosis macrovesicular es la forma más común y se asocia típicamente con el alcohol, la diabetes, la obesidad y los corticosteroides.El diagnóstico de esteatosis se realiza cuando la grasa en el hígado supera el 5-10% del peso.

Los defectos en el metabolismo de los ácidos grasos son responsables de la patogénesis de la FLD, que puede deberse a un desequilibrio en el consumo de energía y su combustión, lo que resulta en el almacenamiento de lípidos, o puede ser una consecuencia de la resistencia periférica a la insulina, por lo que el transporte de ácidos grasos desde el tejido adiposo al hígado aumenta. El deterioro o inhibición de las moléculas receptoras (PPAR-α, PPAR-γ y SREBP1) que controlan las enzimas responsables de la oxidación y síntesis de ácidos grasos parece contribuir a la acumulación de grasa. Además, se sabe que el trastorno por consumo de alcohol daña las mitocondrias y otras estructuras celulares, lo que deteriora aún más el mecanismo de energía celular. Por otro lado, la FLD no alcohólica puede comenzar como un exceso de energía no metabolizada en las células hepáticas. La esteatosis hepática se considera reversible y hasta cierto punto no progresiva si se reduce o elimina la causa subyacente.

El hígado graso grave a veces se acompaña de inflamación, una situación conocida como esteatohepatitis. La progresión a esteatohepatitis alcohólica (ASH) o esteatohepatitis no alcohólica (NASH) depende de la persistencia o gravedad de la causa desencadenante. Las lesiones patológicas en ambas condiciones son similares. Sin embargo, el grado de respuesta inflamatoria varía ampliamente y no siempre se correlaciona con el grado de acumulación de grasa. La esteatosis (retención de lípidos) y la aparición de esteatohepatitis pueden representar etapas sucesivas en la progresión de la FLD.

La enfermedad hepática con inflamación extensa y un alto grado de esteatosis a menudo progresa a formas más graves de la enfermedad. En esta etapa, a menudo se presentan globos de hepatocitos y necrosis de diversos grados. La muerte de las células hepáticas y las respuestas inflamatorias conducen a la activación de las células estrelladas hepáticas, que desempeñan un papel fundamental en la fibrosis hepática. La extensión de la fibrosis varía ampliamente. La fibrosis perisinusoidal es más común, especialmente en adultos, y predomina en la zona 3 alrededor de las venas hepáticas terminales.

La progresión a cirrosis puede verse influida por la cantidad de grasa y el grado de esteatohepatitis y por una variedad de otros factores sensibilizantes. En la FLD alcohólica, la transición a la cirrosis relacionada con el consumo continuo de alcohol está bien documentada, pero el proceso involucrado en la FLD no alcohólica es menos claro.

Diagnóstico

Diagrama de flujo para el diagnóstico
Enzima hepática elevadaSerología para descartar hepatitis viralEstudio de imagen que muestrainfiltrado grasoConsumo de alcoholMenos de dos tragos por día‡Más de dos tragos por día‡Enfermedad del hígado graso no alcohólico probableEnfermedad hepática alcohólica probable
‡ Criterios de hígado graso no alcohólico:consumo de etanol inferior a 20 g/día para mujeres y 30 g/día para hombres

La mayoría de los individuos son asintomáticos y generalmente se descubren de manera incidental debido a pruebas de función hepática anormales o hepatomegalia observada en condiciones médicas no relacionadas. Las enzimas hepáticas elevadas se encuentran en el 50% de los pacientes con esteatosis simple. El nivel sérico de alanina transaminasa (ALT) suele ser mayor que el nivel de aspartato transaminasa (AST) en la variante no alcohólica y lo contrario en la FLD alcohólica (AST:ALT más de 2:1). Un simple análisis de sangre puede ayudar a determinar la magnitud de la enfermedad al evaluar el grado de fibrosis hepática. Por ejemplo, el índice de proporción de AST a plaquetas (puntaje APRI) y varios otros puntajes, calculados a partir de los resultados de un análisis de sangre, pueden detectar el grado de fibrosis hepática y predecir la futura formación de cáncer de hígado.

Los estudios de imágenes a menudo se obtienen durante el proceso de evaluación. La ecografía revela un hígado "brillante" con mayor ecogenicidad. Las imágenes médicas pueden ayudar en el diagnóstico del hígado graso; los hígados grasos tienen una densidad más baja que los bazos en la tomografía computarizada (TC), y la grasa aparece brillante en las imágenes de resonancia magnética (IRM) ponderadas en T1. La elastografía por resonancia magnética, una variante de la resonancia magnética, se investiga como un método no invasivo para diagnosticar la progresión de la fibrosis. El diagnóstico histológico por biopsia hepática es la medida más precisa de la fibrosis y la progresión de la grasa hepática a partir de 2018. Los métodos de imágenes convencionales, como la ecografía, la TC y la RM, no son lo suficientemente específicos para detectar la enfermedad del hígado graso a menos que la grasa ocupe al menos el 30 % de la volumen hepático.

Tratamiento

La disminución de la ingesta calórica en al menos 30% o en aproximadamente 750 a 1 000 kcal/día da como resultado una mejoría en la esteatosis hepática. Para las personas con NAFLD o NASH, se demostró que la pérdida de peso a través de una combinación de dieta y ejercicio mejora o resuelve la enfermedad. En casos más graves, se ha demostrado que los medicamentos que disminuyen la resistencia a la insulina, la hiperlipidemia y los que inducen la pérdida de peso, como la cirugía bariátrica, así como la vitamina E, mejoran o resuelven la función hepática.

La cirugía bariátrica, aunque no se recomendó en 2017 solo como tratamiento para la enfermedad del hígado graso (FLD), ha demostrado que revierte la FLD, la NAFLD, la NASH y la esteatohepatitis avanzada en más del 90 % de las personas que se han sometido a esta cirugía para el tratamiento de la obesidad.

En el caso de la enfermedad del hígado graso inducida por nutrición parenteral total a largo plazo, se ha demostrado que la colina alivia los síntomas. Esto puede deberse a una deficiencia en el ciclo de la metionina.

Epidemiología

NAFLD afecta aproximadamente al 30% de las personas en los países occidentales y al 10% de las personas en Asia. En los Estados Unidos, las tasas rondan el 35 % y aproximadamente el 7 % tiene la forma grave de NASH. NAFLD afecta aproximadamente al 10% de los niños en los Estados Unidos. Recientemente, se ha propuesto el término enfermedad del hígado graso asociado a la disfunción metabólica (MAFLD, por sus siglas en inglés) para reemplazar a la NAFLD. MAFLD es un nombre de diagnóstico más inclusivo, ya que se basa en la detección de hígado graso mediante histología (biopsia), imágenes médicas o biomarcadores sanguíneos, pero debe acompañarse de sobrepeso/obesidad, diabetes mellitus tipo 2 o desregulación metabólica.La nueva definición ya no excluye el consumo de alcohol ni la coexistencia de otras enfermedades hepáticas como la hepatitis viral. Usando esta definición más inclusiva, la prevalencia mundial de MAFLD es un sorprendentemente alto 50,7%. De hecho, utilizando también la antigua definición de NAFLD, la enfermedad se observa en hasta el 80 % de las personas obesas, el 35 % de las cuales progresa a NASH, y hasta en el 20 % de las personas con peso normal, a pesar de que no hay evidencia de consumo excesivo de alcohol. FLD es la causa más común de pruebas de función hepática anormales en los Estados Unidos. El hígado graso es más frecuente en los hispanos que en los blancos, y los negros tienen la susceptibilidad más baja.

En el estudio Children of the 90s, el 2,5% de los nacidos en 1991 y 1992 fueron diagnosticados por ecografía a los 18 años con enfermedad de hígado graso no alcohólico; cinco años más tarde, la elastografía transitoria (fibroscan) encontró que más del 20 % tenía depósitos de grasa en el hígado, lo que indica enfermedad del hígado graso no alcohólico; la mitad de ellos fueron clasificados como graves. Las exploraciones también encontraron que el 2,4% tenía cicatrices en el hígado, lo que puede conducir a la cirrosis.

En animales

La enfermedad del hígado graso puede ocurrir en mascotas como reptiles (particularmente tortugas) y aves, así como en mamíferos como gatos y perros. La causa más común es la sobrenutrición. Un signo distintivo en las aves es un pico deforme. Los hígados grasos se pueden inducir mediante sonda en gansos o patos para producir foie gras. El hígado graso también se puede inducir en rumiantes como las ovejas mediante una dieta rica en calorías.