Enfermedad de Paget extramamaria
La enfermedad de Paget extramamaria (EMPD) es una neoplasia maligna rara y de crecimiento lento que se presenta dentro del epitelio y representa el 6,5% de todos los casos de enfermedad de Paget. La presentación clínica de esta enfermedad es similar a las características de la enfermedad de Paget mamaria (MPD). Sin embargo, a diferencia de la MPD, que se presenta en los conductos galactóforos grandes y luego se extiende a la epidermis, la EMPD se origina en regiones glandulares ricas en secreciones apocrinas fuera de las glándulas mamarias. La incidencia de EMPD aumenta un 3,2% cada año y afecta a tejidos con acción hormonal, como la vulva y el escroto. En las mujeres, el 81,3% de los casos de EMPD están relacionados con la vulva, mientras que en los hombres, el 43,2% de las manifestaciones se presentan en el escroto.
La enfermedad puede clasificarse como primaria o secundaria dependiendo de la presencia o ausencia de neoplasias malignas asociadas. La EMPD se presenta con síntomas típicos como lesiones escamosas, eritematosas y eccematosas acompañadas de picazón. Además de esto, el 10% de los pacientes suelen ser asintomáticos. Como consecuencia, la EMPD tiene altas tasas de diagnósticos erróneos y diagnósticos tardíos. Hay una variedad de opciones de tratamiento disponibles, pero la mayoría no tienen éxito. Si se detecta a tiempo y se trata, el pronóstico generalmente es bueno.
Presentación
Los pacientes con EMPD presentan síntomas típicos, similares a los de MPD, como picor intenso (también llamado prurito), sarpullido, formación de placa, sensación de ardor, dolor y sensibilidad. Estos síntomas suelen confundirse con dermatitis o eczema. El 10 % de los pacientes son asintomáticos, lo que hace que el diagnóstico se retrase. En casos raros, también se puede observar sangrado.
Síntomas de la enfermedad de Paget extramamaria
Piel -
- sarpullido transitorio
- itchiness
- erythematous
- bien demarcado, sin resolver, placa eczematosa
- parches hiperpigmentados
- Scaly
- bulto
- piel espesada, pareciendo cuero
Descarga -
- sangre
- ulceración
Sensación -
- sensación ardiente
- ternura
- dolor
Enfermedad de la vulva
La enfermedad de Paget vulvar afecta a las mujeres y se presenta como lesiones eritematosas (rojas) y eccematosas. Produce picazón y, a veces, dolor asociado con la zona afectada. La lesión está claramente separada de la piel normal en la mayoría de los casos y, a veces, pueden presentarse áreas dispersas de escamas blancas, lo que le da un aspecto de "fresas con crema".
La afectación puede ser extensa e incluir la región perianal, los pliegues genitocrurales e inguinales. El examen clínico debe determinar la presencia de lesiones periuretrales y perianales. En estos casos puede producirse una afectación de la piel por una neoplasia interna no cutánea.
Patophysiology
La EMPD se produce debido a una invasión de la epidermis por parte de las células de Paget. La causa de la enfermedad aún es objeto de debate, y las investigaciones recientes indican que la enfermedad puede estar asociada con las células de Toker.
Enfermedad de la vulva
Se origina en órganos locales como la glándula de Bartolino, la uretra o el recto. Predilección por mujeres posmenopáusicas.
Enfermedad metastásica
La metástasis de las células de Paget desde la epidermis a regiones distantes es un proceso de varios pasos que implica:
- Invasión de los ganglios linfáticos locales y del sistema venoso
- Movimiento fuera de los ganglios linfáticos y el sistema venoso
- Proliferación en el nuevo sitio
Las moléculas proteicas HER2 y mTOR expresadas en las células de Paget son las responsables de proporcionar características de proliferación y supervivencia.
Diagnosis
Debido a la rareza de la EMPD y a la falta de conocimiento clínico, la enfermedad no se diagnostica con mucha frecuencia. A menudo, se diagnostica erróneamente a los pacientes con eczema o dermatitis y se espera que transcurran dos años desde la aparición de los síntomas antes de que se llegue a un diagnóstico definitivo.
Es importante incluir que la lesión está asociada con otro cáncer. Una biopsia establecerá el diagnóstico. Las biopsias con sacabocados no son eficaces para el diagnóstico diferencial de EMPD y, como resultado, se toman biopsias por escisión del área afectada [XX]. Un resultado positivo de la prueba de EMPD muestra un mayor número de células poligonales grandes con un citoplasma azulado pálido, núcleo y nucléolo grandes, que infiltran la capa epidérmica. Estas células neoplásicas se pueden encontrar dispersas de forma individual o pueden aparecer en grupos llamados nidos.
Las células de Paget contienen mucina y citoqueratinas que pueden utilizarse en el diagnóstico de EMPD [8] MUC5A2 se encuentra en EMPD de las regiones genitales masculinas y vulvares, mientras que MUC2 se expresa en EMPD perianal. La pérdida de MUC5A2 puede indicar una diseminación invasiva. La inmunohistoquímica (IHC) se puede utilizar para determinar si EMPD es primaria o secundaria. La EMPD primaria da positivo para CK7 pero negativo para CK20, mientras que la secundaria es positiva para ambos. La falta de positividad para receptores hormonales y la proteína HER2 está sobreexpresada, lo que significa que las células se están dividiendo rápidamente y puede indicar una enfermedad agresiva y más recurrente.
Clasificación
La EMPD primaria es de origen cutáneo y se encuentra dentro de la epidermis o las glándulas apocrinas subyacentes. Aunque se limita al epitelio, tiene potencial de propagarse y progresar hasta convertirse en un tumor invasivo, con metástasis en los ganglios linfáticos locales y órganos distantes. Esta forma de EMPD no está asociada con un adenocarcinoma.
La forma secundaria se produce debido a un adenocarcinoma subyacente que se propaga a la epidermis. De manera similar a la forma primaria, si la EMPD secundaria invade la dermis, las células neoplásicas pueden hacer metástasis en los ganglios linfáticos y, en algunos casos, en la dermis.
Según el sistema de subclasificación de Wilkinson y Brown, existen tres subtipos para cada clasificación.
| Primaria (cutánea) | Secundaria (no-cutánea) |
|---|---|
| Intraepitelial cutaneous Enfermedad de Paget del tipo habitual | Anorectal |
| Intraepitelial cutaneous Enfermedad de Paget con invasión | Urothelial |
| Intraepitelial cutaneous Enfermedad de Paget como manifestación de subyacente adenocarcinoma de la piel | Otros |
Tratamiento
Se han utilizado muchos tratamientos de quimioterapia, pero los resultados no son los deseables ya que el pronóstico sigue siendo malo. La cirugía sigue siendo el tratamiento de elección preferido. Se sugiere una escisión local amplia con un margen de 3 cm y secciones congeladas intraoperatorias, debido al alto riesgo de extensión local a pesar de que el tejido parezca normal. En los casos en que las células de Paget han invadido la dermis y han hecho metástasis, la eliminación completa a menudo no tiene éxito. La recurrencia es un resultado común. La linfadenectomía se realiza a menudo para los casos infiltrantes. En lugar de la cirugía, la radioterapia también es una opción y se prefiere especialmente para pacientes de edad avanzada o para casos inoperables donde el tamaño del tumor es demasiado grande. Esta forma de tratamiento también se considera como una posible terapia adyuvante después de la escisión para combatir la alta tasa de recurrencia. Sin embargo, existen efectos secundarios de la radioterapia, que incluyen, entre otros: vulvitis, atrofia de las membranas mucosas posradiación, estenosis vaginal y disfunción sexual.
La terapia con láser y las terapias fotodinámicas también se utilizaron en el pasado, pero se descubrió que el láser de dióxido de carbono no penetraba lo suficientemente profundo y ambas modalidades de tratamiento dieron como resultado altas tasas de recurrencia.
Los tratamientos de quimioterapia tópica son eficaces y el imiquimod ha mostrado resultados prometedores. Sin embargo, la supervivencia general comienza a disminuir 10 meses después del tratamiento con quimioterapia. Los pacientes con EMPD metastásico solo sobreviven una media de 1,5 años y tienen una tasa de supervivencia a 5 años del 7 %.
Prognosis
El pronóstico es generalmente bueno, pero se deben considerar factores como la profundidad de la invasión y la duración de la enfermedad. En la EMPD primaria, si la invasión del tejido subyacente es inexistente o incluso mínima, las opciones de tratamiento tienen más probabilidades de ser efectivas; sin embargo, si hay signos de que la enfermedad ha hecho metástasis, el pronóstico suele ser malo.
Epidemiología
La EMPD es más frecuente en mujeres caucásicas y hombres asiáticos mayores de 60 años. La forma invasiva se presenta en el 5-25% de todos los pacientes con EMPD y en el 17-30% de los casos hay un adenocarcinoma subyacente. Entre el 10 y el 20% de los casos de EMPD son de forma secundaria. Aproximadamente el 10% de los pacientes desarrollan un adenocarcinoma invasivo que puede progresar a enfermedad metastásica.
La enfermedad afecta a zonas ricas en secreciones apocrinas. El 65% de los casos de EMPD se localizan en la vulva, seguidos por el 15% en la zona perianal y el 14% en los genitales masculinos. En cuanto a la vulva, los labios mayores son los más afectados, seguidos de los labios menores, el clítoris y el perineo. La EMPD que se origina en la vulva puede extenderse a la mucosa vaginal superior y al cuello uterino. Otras zonas donde se puede encontrar EMPD, aunque muy raramente, son: axilas, párpados, conducto auditivo externo, región umbilical, tronco y extremidades.
Historia
El primer caso de enfermedad de Paget fue descrito por James Paget en 1874. En 1889, Radcliffe Crocker describió la EMPD tras observar a un paciente con carcinoma urinario que afectaba el pene y el escroto y que presentaba síntomas casi idénticos a los de la MPD descrita por Paget. Más tarde, en 1893, Darier y Coulillaud describieron la localización perianal de la EMPD.
Referencias
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Enlaces externos
- Definición en cancer.org