Enfermedad de cambios mínimos
Enfermedad de cambios mínimos (también conocida como MCD, glomerulopatía de cambios mínimos y enfermedad nula, entre otras ) es una enfermedad que afecta a los riñones y causa el síndrome nefrótico. El síndrome nefrótico provoca la pérdida de cantidades significativas de proteínas en la orina, lo que provoca un edema generalizado (hinchazón de los tejidos blandos) y una función renal alterada que suelen experimentar los afectados por la enfermedad. Es más común en niños y tiene una incidencia máxima entre los 2 y 6 años de edad. La MCD es responsable del 10 al 25% de los casos de síndrome nefrótico en adultos. También es la causa más común de síndrome nefrótico de causa poco clara (idiopático) en niños.
Signos y síntomas
Los signos clínicos de la enfermedad de cambios mínimos son proteinuria (excreción anormal de proteínas, principalmente albúmina, en la orina), edema (hinchazón de los tejidos blandos como consecuencia de la retención de agua), aumento de peso e hipoalbuminemia (albúmina sérica baja). . Estos signos se denominan colectivamente síndrome nefrótico.
El primer signo clínico de la enfermedad de cambios mínimos suele ser un edema con un aumento de peso asociado. La hinchazón puede ser leve, pero los pacientes pueden presentar edema en la mitad inferior del cuerpo, edema periorbitario, hinchazón en el área escrotal/labial y anasarca en los casos más graves. En los adultos mayores, los pacientes también pueden presentar lesión renal aguda (20 a 25% de los adultos afectados) y presión arterial alta. Debido al proceso de la enfermedad, los pacientes con enfermedad de cambios mínimos también corren el riesgo de sufrir coágulos sanguíneos e infecciones.
Patología
Durante años, los patólogos no encontraron cambios al observar muestras de biopsia de riñón bajo microscopía óptica, de ahí el nombre de "enfermedad de cambios mínimos". A veces, el mesangio puede haberse expandido, pero por lo demás no hay lesión del tejido renal en sí.
Bajo inmunofluorescencia, no hay inmunoglobulinas ni depósitos de complemento unidos al tejido renal.
Con la llegada de la microscopía electrónica, se descubrieron los cambios que ahora se conocen como características distintivas de la enfermedad. Se trata de una pérdida difusa de células epiteliales viscerales. procesos del pie (es decir, borramiento de podocitos), vacuolación y crecimiento de microvellosidades en las células epiteliales viscerales, lo que permite una pérdida excesiva de proteínas en la orina.
Fisiopatología
Proteinuria
La causa y la patogénesis de la patología no están claras y actualmente se considera idiopática. Sin embargo, no parece implicar depósito de complemento o complejos inmunes. Más bien, se cree que una respuesta inmunológica mediada por células T alterada con secreción anormal de linfocinas por las células T modifica la membrana basal glomerular, específicamente los podocitos, aumentando la permeabilidad. Esto permite la fuga de albúmina y otras proteínas séricas a la orina. Además, la citocina exacta responsable aún no se ha dilucidado; la IL-12, la IL-18 y la IL-13 han sido las más estudiadas a este respecto, pero nunca se han implicado de manera concluyente. Los datos de un estudio longitudinal (Nephrotic Syndrome Study Network – NEPTUNE) publicado en 2022 sugirieron que hasta el 29% de los casos mixtos de enfermedad de cambios mínimos pediátricos y adultos confirmados por biopsia exhibían autoanticuerpos séricos contra la nefrina, una proteína estructural ubicada en el diafragma de hendidura de los podocitos. .
Se ha debatido la participación de las células B en el síndrome nefrótico, especialmente la enfermedad de cambios mínimos debido al éxito de la inmunoterapia dirigida tanto a las células B como a las T, el aumento de los marcadores de activación de las células B durante una recaída de la enfermedad de cambios mínimos y las alteraciones en Subclases de células B durante la remisión de la enfermedad con cambios mínimos. Esta hipótesis está respaldada por hallazgos recientes de anticuerpos antinefrina aislados en la enfermedad de cambios mínimos.
Edema
Cuando la albúmina se excreta en la orina, su concentración sérica (sangre) disminuye. En consecuencia, la presión oncótica plasmática se reduce en relación con el tejido intersticial. El movimiento posterior de líquido desde el compartimento vascular al compartimento intersticial se manifiesta como una inflamación de los tejidos blandos denominada edema. Este líquido se acumula más comúnmente en los pies y las piernas, en respuesta a la gravedad, particularmente en aquellos con válvulas que funcionan mal. En casos graves, el líquido puede desplazarse hacia la cavidad peritoneal (abdomen) y provocar ascitis. Como resultado del exceso de líquido, las personas con enfermedad de cambios mínimos a menudo aumentan de peso, ya que excretan menos agua en la orina y experimentan fatiga.
Diagnóstico
Como la enfermedad de cambios mínimos es un subconjunto del síndrome nefrótico, el diagnóstico implica buscar una combinación de edema, altas cantidades de proteínas en la orina, niveles bajos de albúmina y colesterol sérico alto. El estudio inicial puede incluir un análisis de orina, pruebas de función renal, nivel de albúmina sérica y un panel de lípidos. Cantidades microscópicas de sangre están presentes en la orina de entre el 10% y el 30% de los adultos con ECM.
Como la MCD es el tipo más común de síndrome nefrótico en niños, la biopsia renal generalmente no se realiza en niños menores de 10 años, a menos que existan características preocupantes que sean inusuales para la enfermedad (presión arterial alta, orina con sangre, disfunción renal). ) y si no responden al tratamiento con corticosteroides. Esto sugeriría que puede que no se trate de una enfermedad de cambios mínimos. En adultos, se requiere una biopsia renal ya que existe un diferencial mucho más amplio para el síndrome nefrótico. Como sugiere el nombre, la biopsia renal de un paciente con enfermedad de cambios mínimos mostraría evidencia mínima o nula de enfermedad en microscopía óptica, lo cual es único entre las causas del síndrome nefrótico.
Tratamiento
Niños
El tratamiento de primera línea para la enfermedad de cambios mínimos es la prednisona, un corticosteroide, 60 mg/m2/día o 2 mg/kg/día. Para aquellos niños que no pueden tolerar el tratamiento con corticosteroides o que no responden (generalmente después de una prueba de 8 semanas), otra alternativa es la ciclosporina, otro inmunosupresor; También se han utilizado otros inmunosupresores, como un inhibidor de la calcineurina, micofenolato de mofetilo y rituximab, aunque los estudios sobre su eficacia son bastante limitados. No hay consenso sobre la duración del tratamiento con corticosteroides, y la duración del tratamiento oscila entre 4 y 12 semanas. Junto con la terapia con corticosteroides, el tratamiento sintomático agudo implica la restricción de sal y líquidos para controlar la hinchazón.
Adultos
Las pautas de tratamiento para adultos son bastante limitadas y se basan en gran medida en estudios realizados en niños. La terapia principal es también la terapia con corticosteroides prednisona 1 mg/kg/día con otros inmunosupresores como posibles alternativas, aunque hay muy pocos datos sobre estas alternativas. eficacia. Otros medicamentos, como los inhibidores de la ECA para reducir la cantidad de proteínas en la orina o las estatinas para disminuir los niveles altos de colesterol que se observan en el síndrome nefrótico, generalmente son innecesarios. Se pueden considerar los inhibidores de la ECA en personas con ECM que también tienen presión arterial alta.
Pronóstico
Niños
La enfermedad de cambios mínimos generalmente responde bien al tratamiento inicial con la terapia de primera línea: corticosteroides, con una respuesta del 95%. Los niños más pequeños, que tienen más probabilidades de desarrollar enfermedad de cambios mínimos, generalmente responden más rápido que los adultos; el 50% de los niños logran una remisión completa con 8 días de terapia con corticosteroides y la mayoría de los demás pacientes responden hacia la cuarta semana. Son pocos los que no responden a los corticosteroides y tienen que depender de una terapia alternativa. Sin embargo, a pesar de la respuesta positiva a los corticosteroides, las recaídas son comunes y requieren repetir el tratamiento con corticosteroides. Alrededor del 25% nunca recae, otro 25% recae con poca frecuencia (una recaída dentro de los 6 meses posteriores a la respuesta inicial o 1 a 3 recaídas en 12 meses) y el 50% recae con frecuencia (>2 recaídas dentro de los 6 meses posteriores a la respuesta inicial o>4 recaídas en 12 meses). La tasa de recaída es la razón detrás de una discusión sobre continuar el tratamiento con prednisona incluso más allá de 12 semanas para posiblemente disminuir la tasa de recaída; Varios estudios que intentaron esto no lograron mostrar una mejora significativa. La mayoría de las recaídas parecen ser provocadas por infecciones respiratorias. A largo plazo, los niños pueden recaer varios años después de no presentar síntomas; aunque después de 2 años, el riesgo es significativamente menor.
En la mayoría de los niños con enfermedad de cambios mínimos, particularmente entre aquellos que responden típicamente, se observa un daño permanente mínimo o nulo en sus riñones. Las complicaciones surgen principalmente de los efectos secundarios de la terapia. El uso prolongado de corticosteroides puede provocar inmunosupresión (que provoca infección), complicaciones del crecimiento y aumento de peso.
Adultos
Si bien la mayoría de los adultos diagnosticados con enfermedad de cambios mínimos responden a los corticosteroides, el 25 % no responde después de 3 a 4 meses de tratamiento con corticosteroides; es posible que estos pacientes hayan sido diagnosticados incorrectamente y no presenten la enfermedad de cambios mínimos. Los adultos con ECM tienden a responder más lentamente que los niños al tratamiento con corticosteroides, tardando hasta 3 o 4 meses. Los datos en adultos son menos completos que los de niños, pero las recaídas son bastante frecuentes: entre el 56% y el 76% de los pacientes recaen y necesitan tratamiento adicional con inmunosupresores como ciclosporina, tacrolimus, micofenolato y rituximab. Hay poca evidencia que respalde el uso de azatioprina para la ECM. Las complicaciones surgen principalmente de los efectos secundarios de la terapia.
Epidemiología
La enfermedad de cambios mínimos es más común en niños muy pequeños, pero puede ocurrir en niños mayores y adultos.
Es por lejos la causa más común del síndrome nefrótico en los niños, que representa el 70-90% de los niños de 1 año de edad. Después de la pubertad, es causada por una enfermedad mínima de cambio alrededor de la mitad del tiempo. Entre los niños pequeños, los niños parecen tener más probabilidades de desarrollar una enfermedad mínima de cambio que las niñas (unos 2:1). La enfermedad de cambio mínimo se ve en alrededor de 16 en cada 100.000 niños, siendo más común en Asia del Sur y los nativos americanos, pero más rara en los afroamericanos.
En adultos, representa menos del 15% de los adultos diagnosticados con síndrome nefrótico.
Etimología
La enfermedad de cambios mínimos ha recibido muchos otros nombres en la literatura médica, incluida nefropatía de cambios mínimos, nefrosis de cambios mínimos, síndrome nefrótico de cambios mínimos, glomerulopatía de cambios mínimos, enfermedad de las apófisis de los pies (en referencia a las apófisis de los podocitos de los pies), enfermedad nula (refiriéndose a la falta de hallazgos patológicos en microscopía óptica), lesiones nulas, nefrosis lipídica y nefrosis lipoidea.