Embarazo ectópico
Embarazo ectópico es una complicación del embarazo en la que el embrión se adhiere fuera del útero. Los signos y síntomas clásicamente incluyen dolor abdominal y sangrado vaginal, pero menos del 50 por ciento de las mujeres afectadas tienen ambos síntomas. El dolor puede describirse como agudo, sordo o tipo cólico. El dolor también puede extenderse al hombro si se ha producido una hemorragia en el abdomen. El sangrado severo puede provocar un ritmo cardíaco acelerado, desmayos o shock. Con muy raras excepciones, el feto no puede sobrevivir.
En general, los embarazos ectópicos son muy raros y afectan anualmente a menos del 2 % de los embarazos en todo el mundo. Los factores de riesgo para el embarazo ectópico incluyen la enfermedad pélvica inflamatoria, a menudo debida a una infección por clamidia; fumar tabaco; cirugía tubárica previa; un historial de infertilidad; y el uso de tecnología de reproducción asistida. Las que ya han tenido un embarazo ectópico tienen un riesgo mucho mayor de tener otro. La mayoría de los embarazos ectópicos (90%) ocurren en la trompa de Falopio, que se conocen como embarazos tubáricos, pero la implantación también puede ocurrir en el cuello uterino, los ovarios, la cicatriz de la cesárea o dentro del abdomen. La detección del embarazo ectópico generalmente se realiza mediante análisis de sangre para gonadotropina coriónica humana (hCG) y ultrasonido. Esto puede requerir pruebas en más de una ocasión. El ultrasonido funciona mejor cuando se realiza desde dentro de la vagina. Otras causas de síntomas similares incluyen: aborto espontáneo, torsión ovárica y apendicitis aguda.
La prevención consiste en disminuir los factores de riesgo, como las infecciones por clamidia, mediante la detección y el tratamiento. Si bien algunos embarazos ectópicos pueden abortar sin tratamiento, el tratamiento estándar para el embarazo ectópico es el aborto. El uso del medicamento metotrexato funciona tan bien como la cirugía en algunos casos. Específicamente funciona bien cuando el beta-HCG es bajo y el tamaño del ectópico es pequeño. La cirugía, como una salpingectomía, todavía se recomienda típicamente si la trompa se ha roto, hay latidos cardíacos fetales o los signos vitales de la mujer son inestables. La cirugía puede ser laparoscópica oa través de una incisión más grande, conocida como laparotomía. La morbilidad y la mortalidad maternas se reducen con el tratamiento.
La tasa de embarazo ectópico es de aproximadamente 11 a 20 por cada 1000 nacidos vivos en los países desarrollados, aunque puede llegar al 4 % entre los que usan tecnología de reproducción asistida. Es la causa más común de muerte entre las mujeres durante el primer trimestre con aproximadamente 6-13% del total. En el mundo desarrollado, los resultados han mejorado, mientras que en el mundo en desarrollo a menudo siguen siendo deficientes. El riesgo de muerte entre los del mundo desarrollado es entre 0,1 y 0,3 por ciento, mientras que en el mundo en desarrollo es entre uno y tres por ciento. La primera descripción conocida de un embarazo ectópico es de Al-Zahrawi en el siglo XI. La palabra "ectópico" significa "fuera de lugar".
Signos y síntomas
Hasta el 10 % de las mujeres con embarazo ectópico no presentan síntomas y un tercio no presenta signos médicos. En muchos casos los síntomas tienen baja especificidad, y pueden ser similares a los de otros trastornos genitourinarios y gastrointestinales, como apendicitis, salpingitis, ruptura de un quiste del cuerpo lúteo, aborto espontáneo, torsión ovárica o infección del tracto urinario. La presentación clínica del embarazo ectópico ocurre en un promedio de 7,2 semanas después del último período menstrual normal, con un rango de cuatro a ocho semanas. Las presentaciones tardías son más comunes en comunidades privadas de la capacidad de diagnóstico moderna.
Los signos y síntomas del embarazo ectópico incluyen aumento de hCG, sangrado vaginal (en cantidades variables), dolor repentino en la parte inferior del abdomen, dolor pélvico, cuello uterino sensible, una masa en los anexos o sensibilidad en los anexos. En ausencia de una evaluación de ultrasonido o hCG, el sangrado vaginal abundante puede conducir a un diagnóstico erróneo de aborto espontáneo. Las náuseas, los vómitos y la diarrea son síntomas más raros del embarazo ectópico.
La ruptura de un embarazo ectópico puede provocar síntomas como distensión abdominal, sensibilidad, peritonismo y shock hipovolémico. Una mujer con un embarazo ectópico puede tener una movilidad excesiva con una postura erguida para disminuir el flujo sanguíneo intrapélvico, lo que puede provocar inflamación de la cavidad abdominal y dolor adicional.
Complicaciones
La complicación más común es la ruptura con hemorragia interna que puede conducir a un shock hipovolémico. El daño a las trompas de Falopio puede causar dificultad para quedar embarazada en el futuro. La otra trompa de Falopio de la mujer puede funcionar lo suficiente para el embarazo. Después de la extirpación de una trompa de Falopio dañada, el embarazo sigue siendo posible en el futuro. Si se eliminan ambos, la fertilización in vitro sigue siendo una opción para las mujeres que esperan quedar embarazadas.
Causas
Existen varios factores de riesgo para los embarazos ectópicos. Sin embargo, en un tercio a la mitad no se pueden identificar factores de riesgo. Los factores de riesgo incluyen: enfermedad pélvica inflamatoria, infertilidad, uso de un dispositivo intrauterino (DIU), exposición previa al dietilestilbestrol (DES), cirugía tubárica, cirugía intrauterina (por ejemplo, dilatación y legrado), tabaquismo, embarazo ectópico previo, endometriosis y ligadura de trompas.. Un aborto inducido previo no parece aumentar el riesgo. El DIU no aumenta el riesgo de embarazo ectópico, pero con un DIU, si se produce un embarazo, es más probable que sea ectópico que intrauterino. El riesgo de embarazo ectópico después de la infección por clamidia es bajo. El mecanismo exacto a través del cual la clamidia aumenta el riesgo de embarazo ectópico es incierto, aunque algunas investigaciones sugieren que la infección puede afectar la estructura de las trompas de Falopio.
| Factores de riesgo relativos | |
|---|---|
| Alto | Esterilización tubal, DIU, ectopico previo, PID (enfermedad inflamatoria pélvica), SIN (salpingitis isthmica nodosa) |
| Moderado | Fumar, tener más de 1 pareja, infertilidad, clamidia |
| Baja | Douching, age greater than 35, age less than 18, GIFT (gamete intrafallopian transfer) |
Daño en el tubo
El embarazo tubárico es cuando el óvulo se implanta en las trompas de Falopio. Los cilios similares a pelos ubicados en la superficie interna de las trompas de Falopio llevan el óvulo fertilizado al útero. Los cilios de Falopio a veces se observan en cantidades reducidas después de un embarazo ectópico, lo que lleva a la hipótesis de que es probable que el daño de los cilios en las trompas de Falopio conduzca a un embarazo ectópico. Las mujeres que fuman tienen una mayor probabilidad de tener un embarazo ectópico en las trompas de Falopio. Fumar conduce a factores de riesgo de dañar y destruir los cilios. A medida que los cilios degeneran, aumenta la cantidad de tiempo que tarda el óvulo fertilizado en llegar al útero. El óvulo fecundado, si no llega a tiempo al útero, eclosionará de la zona pelúcida no adhesiva y se implantará dentro de la trompa de Falopio, provocando así el embarazo ectópico.
Las mujeres con enfermedad pélvica inflamatoria (EIP) tienen una alta incidencia de embarazo ectópico. Esto se debe a la acumulación de tejido cicatricial en las trompas de Falopio, lo que daña los cilios. Sin embargo, si ambas trompas estuvieran completamente bloqueadas, de modo que el espermatozoide y el óvulo no pudieran encontrarse físicamente, entonces la fertilización del óvulo sería naturalmente imposible y no podría ocurrir un embarazo normal ni un embarazo ectópico. Las adherencias intrauterinas (AIU) presentes en el síndrome de Asherman pueden causar un embarazo cervical ectópico o, si las adherencias bloquean parcialmente el acceso a las trompas a través de los orificios, un embarazo tubárico ectópico. El síndrome de Asherman generalmente ocurre a partir de una cirugía intrauterina, más comúnmente después de D&C. La tuberculosis endometrial/pélvica/genital, otra causa del síndrome de Asherman, también puede provocar un embarazo ectópico, ya que la infección puede provocar adherencias tubáricas además de adherencias intrauterinas.
La ligadura de trompas puede predisponer a un embarazo ectópico. La reversión de la esterilización tubárica (reversión de trompas) conlleva un riesgo de embarazo ectópico. Esto es mayor si se han utilizado métodos más destructivos de ligadura de trompas (cauterio de trompas, extracción parcial de las trompas) que métodos menos destructivos (clipaje de trompas). Una historia de un embarazo tubárico aumenta el riesgo de ocurrencias futuras a alrededor del 10%. Este riesgo no se reduce con la extracción de la trompa afectada, incluso si la otra trompa parece normal. El mejor método para diagnosticar esto es hacer una ecografía temprana.
Otro
Aunque algunas investigaciones han demostrado que las pacientes pueden tener un mayor riesgo de embarazo ectópico a medida que avanza la edad, se cree que la edad es una variable que podría actuar como sustituto de otros factores de riesgo. Algunas personas creen que las duchas vaginales aumentan los embarazos ectópicos. Las mujeres expuestas a DES en el útero (también conocidas como "hijas de DES") también tienen un riesgo elevado de embarazo ectópico. Sin embargo, DES no se ha utilizado desde 1971 en los Estados Unidos. También se ha sugerido que la generación patológica de óxido nítrico a través del aumento de la producción de iNOS puede disminuir los latidos ciliares tubáricos y las contracciones del músculo liso y, por lo tanto, afectar el transporte de embriones, lo que en consecuencia puede provocar un embarazo ectópico. El nivel socioeconómico bajo puede ser un factor de riesgo para el embarazo ectópico.
Diagnóstico
Se debe considerar un embarazo ectópico como causa de dolor abdominal o sangrado vaginal en toda mujer que tenga una prueba de embarazo positiva. El objetivo principal de los procedimientos de diagnóstico en un posible embarazo ectópico es clasificar según el riesgo en lugar de establecer la ubicación del embarazo.
Ultrasonografía transvaginal
Una ecografía que muestra un saco gestacional con corazón fetal en la trompa de Falopio tiene una especificidad muy alta de embarazo ectópico. Se trata de un transductor largo y delgado, cubierto con gel conductor y una vaina de plástico/látex que se inserta en la vagina. La ecografía transvaginal tiene una sensibilidad de al menos el 90% para el embarazo ectópico. El hallazgo ultrasonográfico de diagnóstico en el embarazo ectópico es una masa anexial que se mueve separadamente del ovario. En alrededor del 60 % de los casos, se trata de una masa anexial no homogénea o no quística, a veces conocida como el "signo de la mancha". Generalmente es esférico, pero puede verse un aspecto más tubular en caso de hematosálpinx. Se ha estimado que este signo tiene una sensibilidad del 84% y una especificidad del 99% en el diagnóstico de embarazo ectópico. En el estudio que estimó estos valores, el signo de blob tuvo un valor predictivo positivo del 96 % y un valor predictivo negativo del 95 %. La visualización de un saco gestacional extrauterino vacío a veces se conoce como el "signo del bagel" y está presente en alrededor del 20 % de los casos. En otro 20% de los casos, se visualiza un saco gestacional que contiene un saco vitelino o un embrión. Los embarazos ectópicos en los que se visualiza la actividad cardíaca a veces se denominan "ectópicos viables".
Ultrasonografía transvaginal de un embarazo ectópico, mostrando el campo de visión en la siguiente imagen
Un "signo de bloque", que consiste en el embarazo ectópico. El ovario se distingue de él por tener folículos, de donde uno es visible en el campo. Este paciente tenía un dispositivo intrauterino (IUD) con progestógeno, cuya sección transversal es visible en el campo, dejando una sombra ultrasonido distally a él.
Imagen ultrasonido mostrando un embarazo ectópico donde se ha formado un saco gestacional y feto
La combinación de una prueba de embarazo positiva y la presencia de lo que parece ser un embarazo intrauterino normal no excluye un embarazo ectópico, ya que puede haber un embarazo heterotópico o un "pseudosac", que es una colección dentro de la cavidad endometrial que puede verse hasta en un 20% de las mujeres.
Una pequeña cantidad de líquido libre de anecogénicos en la bolsa rectouterina se encuentra comúnmente tanto en embarazos intrauterinos como ectópicos. La presencia de líquido ecogénico se estima entre el 28 y el 56% de las mujeres con embarazo ectópico, e indica fuertemente la presencia de hemoperitoneo. Sin embargo, no es necesariamente el resultado de la ruptura de las trompas, sino que comúnmente es el resultado de una fuga desde la abertura tubárica distal. Como regla general, el hallazgo de líquido libre es significativo si llega al fondo o está presente en la bolsa vesicouterina. Otro marcador de hemorragia intraabdominal grave es la presencia de líquido en el receso hepatorrenal del espacio subhepático.
Actualmente, no se considera que la ecografía Doppler contribuya significativamente al diagnóstico de embarazo ectópico.
Un diagnóstico erróneo común de un embarazo intrauterino normal es cuando el embarazo se implanta lateralmente en un útero arqueado, lo que podría diagnosticarlo erróneamente como un embarazo intersticial.
Ultrasonografía y β-hCG
Cuando no se observa un embarazo intrauterino (IUP) en el ultrasonido, medir los niveles de gonadotropina coriónica β-humana (β-hCG) puede ayudar en el diagnóstico. La justificación es que un nivel bajo de β-hCG puede indicar que el embarazo es intrauterino pero es demasiado pequeño para ser visible en la ultrasonografía. Aunque algunos médicos consideran que el umbral en el que un embarazo intrauterino debe ser visible en el ultrasonido transvaginal es alrededor de 1500 mIU/mL de β-hCG, una revisión en la serie de exámenes clínicos racionales de JAMA mostró que no hay un solo umbral para la gonadotropina coralina β-humana que confirma un embarazo ectópico. En cambio, la mejor prueba en una mujer embarazada es un ultrasonido transvaginal de alta resolución. La presencia de una masa anexal en ausencia de un embarazo intrauterino en la sonografía transvaginal aumenta la probabilidad de un embarazo ectópico 100 veces (LR+ 111). Cuando no hay anomalías anexales en la sonografía transvaginal, la probabilidad de una disminución del embarazo ectópico (LR- 0.12). Un útero vacío con niveles superiores a 1500 mIU/mL puede ser evidencia de un embarazo ectópico, pero también puede ser consistente con un embarazo intrauterino que es simplemente demasiado pequeño para ser visto en ultrasonido. Si el diagnóstico es incierto, puede ser necesario esperar unos días y repetir el trabajo de sangre. Esto se puede hacer midiendo el nivel β-hCG aproximadamente 48 horas después y repitiendo el ultrasonido. Las ratios hCG séricas y los modelos de regresión logística parecen ser mejores que el nivel absoluto hCG sérico. Si el β-hCG cae en examen repetido, esto sugiere fuertemente un aborto espontáneo o ruptura. La caída de hCG sérico durante 48 horas se puede medir como la relación hCG, que se calcula como: hCGratio=hCGat48hhCGat0h{displaystyle hCG~ratio={frac {hCG~at~48h} {hCG~at~0h}
Una proporción de hCG de 0,87, es decir, una disminución de hCG del 13 % en 48 horas, tiene una sensibilidad del 93 % y una especificidad del 97 % para predecir un embarazo fallido de ubicación desconocida (PUL). La mayoría de los casos de embarazo ectópico tendrán niveles séricos de hCG en serie que aumentan más lentamente de lo que se esperaría con un IUP (es decir, un aumento subóptimo), o disminuyen más lentamente de lo que se esperaría con un IUP. PUL defectuoso. Sin embargo, hasta el 20 % de los casos de embarazo ectópico tienen tiempos de duplicación de hCG sérica similares a los de un IUP, y alrededor del 10 % de los casos de EP tienen patrones de hCG similares a los de un PUL fallido.
Otros métodos
Examen directo
También se puede realizar una laparoscopia o una laparotomía para confirmar visualmente un embarazo ectópico. Esto generalmente se reserva para mujeres que presentan signos de abdomen agudo y shock hipovolémico. A menudo, si se ha producido un aborto de trompas o una ruptura de trompas, es difícil encontrar el tejido del embarazo. Una laparoscopia en un embarazo ectópico muy temprano rara vez muestra una trompa de Falopio de aspecto normal.
Culdocentesis
La culdocentesis, en la que se extrae líquido del espacio que separa la vagina y el recto, es una prueba que se realiza con menos frecuencia y que se puede usar para detectar hemorragias internas. En esta prueba, se inserta una aguja en el espacio en la parte superior de la vagina, detrás del útero y delante del recto. Cualquier sangre o fluido encontrado puede haber sido derivado de un embarazo ectópico roto.
Niveles de progesterona
Los niveles de progesterona de menos de 20 nmol/L tienen un alto valor predictivo de embarazos fallidos, mientras que los niveles superiores a 25 nmol/L probablemente predicen embarazos viables, y los niveles superiores a 60 nmol/L lo son fuertemente. Esto puede ayudar a identificar PUL defectuosos que tienen un riesgo bajo y, por lo tanto, necesitan menos seguimiento. La inhibina A también puede ser útil para predecir la resolución espontánea de PUL, pero no es tan buena como la progesterona para este propósito.
Modelos matemáticos
Existen varios modelos matemáticos, como modelos de regresión logística y redes bayesianas, para la predicción del resultado de PUL en función de múltiples parámetros. Los modelos matemáticos también apuntan a identificar los PUL que son de bajo riesgo, es decir, los PUL y los IUP que fallan.
Dilatación y curetaje
La dilatación y legrado (D&C) a veces se usa para diagnosticar la ubicación del embarazo con el objetivo de diferenciar entre un EP y un IUP no viable en situaciones en las que se puede descartar un IUP viable. Las indicaciones específicas para este procedimiento incluyen cualquiera de las siguientes:
- No visible IUP en ultrasonografía transvaginal con un hCG suero de más de 2000 mIU/mL.
- Un aumento anormal en el nivel hCG. Se propone un aumento del 35% sobre 48 horas como el aumento mínimo consistente con un embarazo intrauterino viable.
- Una caída anormal en el nivel hCG, tal como se define como uno de menos del 20% en dos días.
Clasificación
Embarazo tubárico
La gran mayoría de los embarazos ectópicos se implantan en la trompa de Falopio. Los embarazos pueden crecer en el extremo fimbrial (5% de todos los embarazos ectópicos), la sección ampular (80%), el istmo (12%) y la parte cornual e intersticial de la trompa (2%). La mortalidad de un embarazo tubárico en el istmo o dentro del útero (embarazo intersticial) es más alta ya que hay un aumento de la vascularización que puede resultar más probable en una hemorragia interna importante repentina. Una revisión publicada en 2010 respalda la hipótesis de que el embarazo ectópico tubárico es causado por una combinación de retención del embrión dentro de la trompa de Falopio debido al transporte deficiente del embrión a la trompa y alteraciones en el entorno tubárico que permiten que ocurra una implantación temprana.
Embarazo ectópico no tubárico
El dos por ciento de los embarazos ectópicos ocurren en el ovario, el cuello uterino o son intraabdominales. El examen de ultrasonido transvaginal generalmente puede detectar un embarazo cervical. Un embarazo ovárico se diferencia de un embarazo tubárico por los criterios de Spiegelberg.
Si bien un feto de un embarazo ectópico generalmente no es viable, en muy raras ocasiones se ha dado a luz a un bebé vivo de un embarazo abdominal. En tal situación, la placenta se asienta sobre los órganos intraabdominales o el peritoneo y ha encontrado suficiente suministro de sangre. Esto es generalmente intestino o mesenterio, pero se han descrito otros sitios, como la arteria renal (riñón), el hígado o hepática (hígado) o incluso la aorta. Ocasionalmente se ha descrito el apoyo a la viabilidad cercana, pero incluso en los países del Tercer Mundo, el diagnóstico se realiza con mayor frecuencia entre las 16 y las 20 semanas. gestación. Tal feto tendría que nacer por laparotomía. La morbilidad y la mortalidad materna por embarazo extrauterino son altas, ya que los intentos de extraer la placenta de los órganos a los que está adherida suelen provocar un sangrado incontrolable del sitio de unión. Si el órgano al que está adherida la placenta es removible, como una sección del intestino, entonces la placenta debe extraerse junto con ese órgano. Esta es una ocurrencia tan rara que los datos verdaderos no están disponibles y se debe confiar en informes anecdóticos. Sin embargo, la gran mayoría de los embarazos abdominales requieren una intervención mucho antes de la viabilidad fetal debido al riesgo de sangrado.
Con el aumento de cesáreas realizadas en todo el mundo, los embarazos ectópicos (CSP) por cesárea son raros, pero cada vez más comunes. La incidencia de CSP no se conoce bien, sin embargo, se han realizado estimaciones basadas en diferentes poblaciones de 1:1800–1:2216. Los CSP se caracterizan por una implantación anormal en la cicatriz de una cesárea anterior y, si se permite que continúen, pueden causar complicaciones graves, como ruptura uterina y hemorragia. Los pacientes con CSP generalmente se presentan sin síntomas, sin embargo, los síntomas pueden incluir sangrado vaginal que puede o no estar asociado con dolor. El diagnóstico de CSP se realiza mediante ultrasonido y se observan cuatro características: (1) Cavidad uterina vacía con franja endometrial hiperecogénica brillante (2) Canal cervical vacío (3) Masa intrauterina en la parte anterior del istmo uterino, y (4) Ausencia de la capa muscular uterina anterior, y/o ausencia o adelgazamiento entre la vejiga y el saco gestacional, que mida menos de 5 mm. Dada la rareza del diagnóstico, las opciones de tratamiento tienden a describirse en informes de casos y series, que van desde el médico con metotrexato o KCl hasta el quirúrgico con dilatación y curetaje, resección uterina en cuña o histerectomía. También se ha descrito una técnica de catéter de doble balón que permite la preservación uterina. Se desconoce el riesgo de recurrencia de CSP, y se recomienda una ecografía temprana en el próximo embarazo.
Embarazo heterotópico
En casos raros de embarazo ectópico, puede haber dos óvulos fertilizados, uno fuera del útero y otro dentro. Esto se llama un embarazo heterotópico. A menudo, el embarazo intrauterino se descubre más tarde que el ectópico, principalmente debido a la dolorosa naturaleza de emergencia de los embarazos ectópicos. Dado que los embarazos ectópicos normalmente se descubren y eliminan muy temprano en el embarazo, es posible que una ecografía no encuentre el embarazo adicional dentro del útero. Cuando los niveles de hCG continúan aumentando después de la eliminación del embarazo ectópico, existe la posibilidad de que un embarazo dentro del útero aún sea viable. Esto normalmente se descubre a través de una ecografía.
Aunque son raros, los embarazos heterotópicos son cada vez más comunes, probablemente debido al mayor uso de la FIV. La tasa de supervivencia del feto uterino de un embarazo heterotópico es de alrededor del 70%.
Embarazo ectópico persistente
Un embarazo ectópico persistente se refiere a la continuación del crecimiento trofoblástico después de una intervención quirúrgica para extirpar un embarazo ectópico. Después de un procedimiento conservador que intenta preservar la trompa de Falopio afectada, como una salpingotomía, en alrededor del 15 al 20% se puede haber eliminado la mayor parte del crecimiento ectópico, pero parte del tejido trofoblástico, tal vez profundamente incrustado, no se eliminó y continúa. crecer, generando una nueva subida de los niveles de hCG. Después de semanas, esto puede dar lugar a nuevos síntomas clínicos, incluido el sangrado. Por esta razón, es posible que se deban controlar los niveles de hCG después de la eliminación de un embarazo ectópico para asegurar su disminución, también se puede administrar metotrexato en el momento de la cirugía de manera profiláctica.
Embarazo en lugar desconocido
Embarazo de ubicación desconocida (PUL) es el término que se usa para un embarazo en el que hay una prueba de embarazo positiva pero no se ha visualizado ningún embarazo mediante la ecografía transvaginal. Los departamentos especializados en embarazo temprano han estimado que entre el 8% y el 10% de las mujeres que asisten a una evaluación de ultrasonido en el embarazo temprano serán clasificadas como con LUP. La verdadera naturaleza del embarazo puede ser un embarazo intrauterino viable en curso, un embarazo fallido, un embarazo ectópico o, en raras ocasiones, una LUP persistente.
Debido a la frecuente ambigüedad en los exámenes de ultrasonografía, se propone la siguiente clasificación:
| Estado | Criterios |
|---|---|
| embarazo ectópico definitivo | Saco gestacional extrauterino con saco de yema o embrión (con o sin actividad cardíaca). |
| Embarazo de localización desconocida – probable embarazo ectópico | Masa anexal inhomogénea o estructura extrauterina similar al saco. |
| "True" embarazo de ubicación desconocida | No hay signos de embarazo intrauterino ni extrauterino en ultrasonografía transvaginal. |
| Embarazo desconocido – probable embarazo intrauterino | Estructura intrauterina tipo saco gestacional. |
| Embarazo intrauterino definitivo | Saco gestacional intrauterino con saco de yema o embrión (con o sin actividad cardíaca). |
En mujeres con un embarazo de localización desconocida, entre el 6% y el 20% tienen un embarazo ectópico. En los casos de embarazo de localización desconocida y antecedentes de sangrado abundante, se ha estimado que aproximadamente el 6% tiene un embarazo ectópico subyacente. Entre el 30 % y el 47 % de las mujeres con embarazo de ubicación desconocida son finalmente diagnosticadas con un embarazo intrauterino en curso, de las cuales la mayoría (50-70 %) tendrán embarazos fallidos donde la ubicación nunca se confirma.
PUL persistente es donde el nivel de hCG no declinan espontáneamente y no se identifica ningún embarazo intrauterino o ectópico en la ecografía transvaginal de seguimiento. Es probable que un PUL persistente sea un embarazo ectópico pequeño que no se ha visualizado o un trofoblasto retenido en la cavidad endometrial. El tratamiento solo debe considerarse cuando se haya descartado definitivamente un embarazo intrauterino potencialmente viable. Una PUL persistente tratada se define como aquella manejada médicamente (generalmente con metotrexato) sin confirmación de la ubicación del embarazo, como por ultrasonido, laparoscopia o evacuación uterina. Una PUL persistente resuelta se define como la hCG sérica que alcanza un valor sin embarazo (generalmente menos de 5 UI/L) después de un tratamiento expectante o después de la evacuación uterina sin evidencia de vellosidades coriónicas en el examen histopatológico. Por el contrario, un nivel relativamente bajo y sin resolución de hCG sérica indica la posibilidad de un tumor secretor de hCG.
Diagnóstico diferencial
Otras afecciones que causan síntomas similares incluyen: aborto espontáneo, torsión ovárica y apendicitis aguda, ruptura de quiste ovárico, cálculos renales y enfermedad pélvica inflamatoria, entre otras.
Tratamiento
Manejo expectante
A la mayoría de las mujeres con PUL se les realiza un seguimiento con mediciones de hCG en suero y se repiten los exámenes TVS hasta que se confirma un diagnóstico final. Los casos de PUL de bajo riesgo que parecen tener embarazos fallidos pueden ser objeto de seguimiento con una prueba de embarazo en orina después de dos semanas y obtener asesoramiento telefónico posterior. Los casos de PUL de bajo riesgo que probablemente sean embarazos intrauterinos pueden tener otro TVS en dos semanas para acceder a la viabilidad. Los casos de alto riesgo de PUL requieren una evaluación adicional, ya sea con un TVS dentro de las 48 h o una medición adicional de hCG.
Médica
(feminine)El tratamiento temprano de un embarazo ectópico con metotrexato es una alternativa viable al tratamiento quirúrgico que se desarrolló en la década de 1980. Si se administra temprano en el embarazo, el metotrexato termina el crecimiento del embrión en desarrollo; esto puede causar un aborto, o el embrión en desarrollo puede ser reabsorbido por el cuerpo de la mujer o pasar con un período menstrual. Las contraindicaciones incluyen enfermedad hepática, renal o sanguínea, así como una masa embrionaria ectópica > 3,5 cm.
Además, puede dar lugar a la terminación involuntaria de un embarazo intrauterino no detectado o a anomalías graves en cualquier embarazo superviviente. Por tanto, se recomienda que el metotrexato sólo se administre cuando se haya monitorizado de forma seriada la hCG con un aumento inferior al 35% en 48 horas, lo que prácticamente excluye un embarazo intrauterino viable.
Para el embarazo ectópico no tubárico, la evidencia de ensayos clínicos aleatorizados en mujeres con CSP es incierta con respecto al éxito del tratamiento, las complicaciones y los efectos secundarios del metotrexato en comparación con la cirugía (embolización arterial uterina o quimioembolización arterial uterina).
Estados Unidos utiliza un protocolo de dosis múltiples de metotrexato (MTX) que incluye cuatro dosis intramusculares junto con una inyección intramuscular de ácido folínico para proteger las células de los efectos de los medicamentos y reducir los efectos secundarios. En Francia, se sigue el protocolo de dosis única, pero una dosis única tiene más posibilidades de fallar.
Cirugía
Si ya se ha producido una hemorragia, puede ser necesaria una intervención quirúrgica. Sin embargo, optar por una intervención quirúrgica suele ser una decisión difícil en un paciente estable con evidencia mínima de coágulo de sangre en la ecografía.
Los cirujanos usan la laparoscopia o laparotomía para acceder a la pelvis y pueden realizar una incisión en la trompa de Falopio afectada y extirpar solo el embarazo (salpingostomía) o extirpar la trompa afectada con el embarazo (salpingectomía). La primera cirugía exitosa para un embarazo ectópico fue realizada por Robert Lawson Tait en 1883. Se estima que una tasa aceptable de PUL que finalmente se someten a cirugía es de entre 0,5 y 11%. Las personas que se someten a salpingectomía y salpingostomía tienen una tasa de embarazo ectópico recurrente similar del 5 % y el 8 % respectivamente. Además, sus tasas de embarazo intrauterino también son similares, 56% y 61%.
La autotransfusión de la propia sangre de una mujer drenada durante la cirugía puede ser útil en aquellas que tienen mucho sangrado en el abdomen.
Los informes publicados de que un embrión reimplantado sobrevivió hasta el nacimiento fueron desacreditados como falsos.
Pronóstico
Cuando se tratan los embarazos ectópicos, el pronóstico para la madre es muy bueno en los países occidentales; la muerte materna es rara, pero todos los fetos mueren o son abortados. Por ejemplo, en el Reino Unido, entre 2003 y 2005 hubo 32 100 embarazos ectópicos que resultaron en 10 muertes maternas (lo que significa que murió 1 de cada 3210 mujeres con un embarazo ectópico). En 2006–2008, la Investigación confidencial del Reino Unido sobre muertes maternas encontró que el embarazo ectópico es la causa de 6 muertes maternas (0,26/100 000 embarazos).
Sin embargo, en el mundo en desarrollo, especialmente en África, la tasa de mortalidad es muy alta y los embarazos ectópicos son una de las principales causas de muerte entre las mujeres en edad fértil.
En mujeres que han tenido un embarazo ectópico, el riesgo de tener otro en el siguiente embarazo ronda el 10%.
Fertilidad futura
La fertilidad después de un embarazo ectópico depende de varios factores, el más importante de los cuales es un historial previo de infertilidad. La elección del tratamiento no juega un papel importante; un estudio aleatorizado en 2013 concluyó que las tasas de embarazo intrauterino dos años después del tratamiento del embarazo ectópico son de aproximadamente 64 % con cirugía radical, 67 % con medicación y 70 % con cirugía conservadora. En comparación, la tasa de embarazo acumulada de mujeres menores de 40 años en la población general durante dos años supera el 90%.
El metotrexato no afecta a futuros tratamientos de fertilidad. El número de ovocitos que se recuperaron antes y después del tratamiento con metotrexato no cambia.
En caso de embarazo ectópico de ovario, el riesgo de embarazo ectópico posterior o infertilidad es bajo.
No hay evidencia de que el masaje mejore la fertilidad después de un embarazo ectópico.
Epidemiología
La tasa de embarazo ectópico es aproximadamente el 1 % y el 2 % de la de los nacidos vivos en los países desarrollados, aunque llega al 4 % en los embarazos que involucran tecnología de reproducción asistida. Entre el 93% y el 97% de los embarazos ectópicos se localizan en una trompa de Falopio. De estos, a su vez, el 13% se localiza en el istmo, el 75% en la ampolla y el 12% en las fimbrias. El embarazo ectópico es responsable del 6% de las muertes maternas durante el primer trimestre del embarazo, lo que lo convierte en la principal causa de muerte materna durante esta etapa del embarazo.
Entre el 5 % y el 42 % de las mujeres atendidas para una evaluación por ultrasonido con una prueba de embarazo positiva tienen un embarazo de ubicación desconocida, es decir, una prueba de embarazo positiva pero ningún embarazo visualizado en la ecografía transvaginal. Entre el 6% y el 20% de los embarazos de localización desconocida se diagnostican posteriormente como embarazo ectópico real.
Sociedad y cultura
La salpingectomía como tratamiento para el embarazo ectópico es uno de los casos comunes en los que el principio del doble efecto puede utilizarse para justificar la aceleración de la muerte del embrión por parte de médicos y pacientes que se oponen a los abortos directos.
En la Iglesia Católica, existen debates morales sobre ciertos tratamientos. Un número significativo de moralistas católicos considera que el uso de metotrexato y el procedimiento de salpingostomía no son "moralmente permisibles" porque destruyen el embrión; sin embargo, las situaciones se consideran de manera diferente en las que la salud de la madre está en peligro y se extrae toda la trompa de Falopio con el embrión en desarrollo en su interior.
Existen organizaciones que brindan información y apoyo para ayudar a quienes experimentan un embarazo ectópico. Los estudios muestran que las personas pueden experimentar estrés postraumático, depresión y ansiedad para lo cual necesitarían terapias especializadas. Las parejas también pueden experimentar estrés postraumático.
Nacido vivo
Ha habido casos en los que el embarazo ectópico duró muchos meses y terminó con un bebé vivo nacido por laparotomía.
En julio de 1999, Lori Dalton dio a luz por cesárea en Ogden, Utah, Estados Unidos, a una niña sana, Saige, que se había desarrollado fuera del útero. Las ecografías anteriores no habían descubierto el problema. El parto de '[Dalton] estaba programado como un parto por cesárea de rutina en el Centro Médico Regional de Ogden en Utah. Cuando el Dr. Naisbitt realizó la cesárea de Lori, se sorprendió al encontrar a Saige dentro de la membrana amniótica fuera del útero... "Pero lo que hace que este caso sea tan raro es que no solo sobrevivieron la madre y el bebé, sino que ambos gozan de perfecta salud". El padre, John Dalton, se llevó un video a casa dentro de la sala de partos. A Saige le fue muy bien porque, aunque había sido implantada fuera del útero, un rico suministro de sangre de un fibroma uterino a lo largo de la pared exterior del útero la había nutrido con una rica fuente de sangre."
En septiembre de 1999, una mujer inglesa, Jane Ingram (32 años) dio a luz a trillizos: Olivia, Mary y Ronan, con un feto extrauterino (Ronan) debajo del útero y gemelos en el útero. Los tres sobrevivieron. Los gemelos en el útero fueron sacados primero.
El 29 de mayo de 2008, una mujer australiana, Meera Thangarajah (34 años), que tuvo un embarazo ectópico en el ovario, dio a luz a una niña saludable de 6 libras 3 onzas (2,8 kg) a término, Durga, a través de Seccion de cesárea. No tuvo problemas ni complicaciones durante el embarazo de 38 semanas.
Animales
La gestación ectópica existe en mamíferos distintos de los humanos. En ovejas puede llegar a término, con preparación mamaria al parto, y esfuerzos de expulsión. El feto puede ser extraído por cesárea. Imágenes de cesárea de oveja sacrificada, cinco días después de signos de parto.
Leg of fetal lamb appearing out of the uterus during cesarean section
Vista externa del saco fetal, parte distal necrotic
Vista interna del saco fetal, antes de la resección de la parte necrótica distal
Vista interna del saco fetal. La parte distal necrota es a la izquierda.
lado externo del saco fetal, extremo proximal, con cuerno ovario y uterino
Parte distal resecada del saco fetal, con placenta adjunta
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