Edema pulmonar de gran altitud

edema pulmonar de gran altitud (HAPE) es una forma potencialmente mortal de edema pulmonar no cardiogénico que se produce en personas por lo demás sanas en altitudes normalmente superiores a los 2500 metros ( 8.200 pies). Sin embargo, también se han notificado casos entre 1.500 y 2.500 metros o entre 4.900 y 8.200 pies en sujetos más vulnerables.

Clásicamente, el HAPE ocurre en personas que normalmente viven a baja altitud y que viajan a una altitud superior a 2500 metros (8200 pies). El EAP de reingreso también es una entidad que se ha descrito en personas que normalmente viven a gran altura pero que desarrollan edema pulmonar después de regresar de una estancia a baja altura. Es una presentación grave del mal de altura.

Hay muchos factores que pueden hacer que una persona sea más susceptible a desarrollar HAPE, incluidos factores genéticos, pero falta una comprensión detallada y actualmente se está investigando. HAPE sigue siendo la principal causa de muerte relacionada con la exposición a gran altitud, con una alta tasa de mortalidad en ausencia de un tratamiento de emergencia adecuado.

Signos y síntomas

Los cambios fisiológicos y sintomáticos a menudo varían según la altitud involucrada.

La definición de consenso de Lake Louise para el edema pulmonar de gran altitud ha establecido criterios ampliamente utilizados para definir los síntomas de HAPE.

En presencia de un reciente aumento de altitud, la presencia de lo siguiente:

Síntomas: al menos dos de:

• Falta de aliento en el descanso
• Tos
• Debilidad o disminución del rendimiento del ejercicio
• Presión o congestión del pecho

Signos: al menos dos de:

• Cañazos o sibilancias (mientras respira) en al menos un campo pulmonar
• Color de piel azul central
• Taquipnea (respiración psiquiátrica)
• Taquicardia (frecuencia cardíaca terapeuta)

El mal de montaña agudo y el edema cerebral de gran altitud también pueden estar presentes junto con HAPE; sin embargo, estos síntomas pueden ser sutiles o no estar presentes en absoluto. El signo más confiable de HAPE es fatiga severa o intolerancia al ejercicio, especialmente en un escalador que anteriormente no presentaba este síntoma.

Factores de riesgo

Existen múltiples factores que pueden contribuir al desarrollo de HAPE, incluyendo sexo (hombre), factores genéticos, desarrollo previo de HAPE, tasa de ascensión, exposición fría, altitud máxima, intensidad de esfuerzo físico y ciertas condiciones médicas subyacentes (por ejemplo, hipertensión pulmonar). Las anomalías anatómicas que están predispuestas incluyen la ausencia congénita de arteria pulmonar, y los shunts intracardiáceos izquierdo a derecho (por ejemplo, defectos de septal auriculares y ventriculares), que aumentan el flujo sanguíneo pulmonar. También se encontró que las personas que eran compatibles con HAPE eran cuatro veces más propensas a tener una patente foramen ovale (PFO) que las que eran resistentes a la HAPE. Actualmente no hay indicios ni recomendaciones para que las personas con OVP sigan el cierre antes de la exposición a altitud extrema.

En estudios realizados a nivel del mar, se descubrió que las personas HAPE tenían una respuesta circulatoria exagerada tanto a la hipoxia en reposo como durante el ejercicio. En estos individuos, se demostró que la presión de la arteria pulmonar (PAP) y la resistencia vascular pulmonar (PVR) eran anormalmente altas. Los registros microneurográficos en estos individuos desarrollaron un vínculo directo entre el aumento de la PAP y la sobreactivación del sistema nervioso simpático, lo que podría explicar la respuesta exagerada a la hipoxia en estas personas.

La disfunción del tejido endotelial también se ha relacionado con el desarrollo de HAPE, incluida la reducción de la síntesis de NO (un potente vasodilatador), el aumento de los niveles de endotelina (un potente vasoconstrictor) y una capacidad alterada para transportar sodio y agua a través del epitelio y hacia afuera. de los alvéolos.

Los datos sobre la base genética de la susceptibilidad al HAPE son contradictorios y la interpretación es difícil. Los genes implicados en el desarrollo de HAPE incluyen aquellos en el sistema renina-angiotensina (RAS), la vía del NO y la vía del factor inducible por hipoxia (HIF). Las pruebas genómicas futuras podrían proporcionar una imagen más clara de los factores genéticos que contribuyen al HAPE.

Fisiopatología

Aunque sigue siendo un tema de intensa investigación, múltiples estudios y revisiones en los últimos años han ayudado a dilucidar el mecanismo propuesto de HAPE. El factor desencadenante del HAPE es la disminución de la presión parcial de oxígeno arterial causada por la menor presión del aire en altitudes elevadas (presiones de gases pulmonares). Se cree entonces que la hipoxemia resultante precipita el desarrollo de:

1. Aumento de las presiones arteriales pulmonares y capilares (hipertensión pulmonar) secundarias a vasoconstrictión pulmonar hipoxica.
2. Aumento de la presión capilar (presión hidrostática) con sobre-distención de las camas capilares y mayor permeabilidad del endotelio vascular, también conocido como "fallo de estrés". Esto conduce a la fuga posterior de células y proteínas en el edema pulmonar alvéolo.

La vasoconstricción pulmonar hipóxica (VPH) ocurre de manera difusa, lo que lleva a vasoconstricción arterial en todas las áreas del pulmón. Esto se evidencia por la aparición de manchas "difusas" "esponjoso" y "irregular" infiltrados descritos en estudios de imagen de escaladores con HAPE conocido.

Aunque las presiones arteriales pulmonares más altas están asociadas con el desarrollo de HAPE, la presencia de hipertensión pulmonar puede no ser por sí sola suficiente para explicar el desarrollo de edema; Puede existir hipertensión pulmonar grave en ausencia de HAPE clínico en sujetos a gran altura.

Diagnóstico

El diagnóstico de HAPE se basa completamente en los síntomas y muchos de los síntomas se superponen con otros diagnósticos. Antes de que se entendiera el HAPE, se confundía comúnmente con la neumonía, lo que provocaba un tratamiento inadecuado.

HAPE generalmente se desarrolla en los primeros 2 a 4 días de caminata en altitudes >2500 metros (8200 pies) y los síntomas parecen empeorar con mayor frecuencia en la segunda noche. Los síntomas iniciales son vagos e incluyen dificultad para respirar, disminución de la capacidad de ejercicio, aumento del tiempo de recuperación, fatiga y debilidad, especialmente al caminar cuesta arriba. Luego, las personas desarrollan tos seca y persistente y, a menudo, cianosis de los labios. Otra característica fundamental del HAPE es la rápida progresión hacia la disnea en reposo. La aparición de esputo rosado, espumoso o francamente sanguinolento son características tardías del HAPE. En algunos casos, las personas desarrollarán características neurológicas concomitantes, como mala coordinación, alteración de la conciencia o edema cerebral (edema cerebral de gran altitud).

En el examen físico, son comunes el aumento de la frecuencia respiratoria, el aumento de la frecuencia cardíaca y una fiebre leve de 38,5^o C (101,3^o F). Escuchar los pulmones puede revelar crepitantes en uno o ambos pulmones, que a menudo comienzan en el lóbulo medio derecho. Los estudios de imágenes, como las radiografías y las tomografías computarizadas del tórax, pueden revelar infiltrados torácicos que pueden verse como parches opacos. Una característica distintiva de HAPE es que los niveles de saturación de oximetría de pulso (SpO2) a menudo disminuyen de lo que se esperaría para la altitud. Por lo general, las personas no parecen tan enfermas como sugerirían la SpO₂ y las radiografías de tórax. Administrar oxígeno adicional mejora rápidamente los síntomas y los valores de SpO₂; en el caso de cambios infiltrativos en la radiografía de tórax, esto es casi patognomónico de HAPE.

Severidad

La gravedad de HAPE está calificada. Los grados de HPE leve, moderada o severa se asignan sobre la base de síntomas, signos clínicos y resultados de rayos X torácico para individuos. Los síntomas que se toman en cuenta mientras evalúan la gravedad de HAPE son dificultad para respirar mientras se ejerce o mientras se descansa, la presencia de una tos y la calidad de esa tos, y el nivel de fatiga del paciente. En el examen físico de un paciente presunto de HPE, los resultados del examen utilizados para calificar la gravedad son la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, los signos de cyanosis y la gravedad de los sonidos pulmonares. Tanto los síntomas como los signos del examen físico pueden utilizarse para evaluar a un paciente en el campo. Las radiografías de tórax también se utilizan para evaluar la gravedad de HAPE cuando están disponibles.

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial:

• Neumonía
• Bronchitis
• Mucous plugging
• embolia pulmonar
• Síndrome coronario agudo
• Insuficiencia cardíaca aguda descompensada
• Asma
• Enfermedad por vía aérea reactiva
• Hipnatremia asociada al ejercicio
• Neumotórax

Prevención

La principal recomendación para la prevención del HAPE es el ascenso gradual. La velocidad de ascenso sugerida es la misma que se aplica para la prevención del mal agudo de montaña y del edema cerebral de altura.

La Wilderness Medical Society (WMS) recomienda que, por encima de los 3.000 metros (9.800 pies), los escaladores

• no aumentar la elevación del sueño en más de 500 metros (1.600 pies) al día, y
• incluir un día de descanso cada 3-4 días (es decir, sin ascenso adicional).

En el caso de que el cumplimiento de estas recomendaciones esté limitado por el terreno o factores logísticos, el WMS recomienda días de descanso antes o después de los días con grandes ganancias. En general, WMS recomienda que la velocidad de ascenso promedio de todo el viaje sea inferior a 500 metros (1600 pies) por día.

El medicamento más estudiado y preferido para la prevención del HAPE es la nifedipina, un vasodilatador pulmonar que previene la hipertensión pulmonar inducida por la altitud. La recomendación para su uso es más fuerte para personas con antecedentes de HAPE. Según datos publicados, el tratamiento es más eficaz si se administra un día antes del ascenso y se continúa durante cuatro o cinco días, o hasta el descenso por debajo de los 2500 metros (8200 pies).

Los medicamentos adicionales que se están considerando para la prevención pero que requieren más investigación para determinar la eficacia y las pautas de tratamiento incluyen acetazolamida, salmeterol, tadalafilo (y otros inhibidores de la PDE5) y dexametasona. La acetazolamida ha demostrado ser clínicamente eficaz, pero faltan estudios formales. El salmeterol se considera un tratamiento complementario de la nifedipina, aunque sólo en escaladores muy susceptibles con recurrencia claramente demostrada de HAPE. Se descubrió que tadalafilo es eficaz para prevenir el HAPE en individuos con HAPE-s durante un ascenso rápido, pero aún no se han establecido la dosis y la frecuencia óptimas. El uso de dexametasona está actualmente indicado para el tratamiento del mal de montaña agudo de moderado a grave, así como del edema cerebral de altura. También se ha descubierto que previene el HAPE, pero aún no se recomienda su uso rutinario.

En particular, cada uno de estos medicamentos actúa bloqueando la hipertensión pulmonar hipóxica, lo que aporta evidencia de la fisiopatología propuesta del HAPE descrita anteriormente.

Se recomienda que quienes van a grandes alturas eviten el alcohol o los medicamentos para dormir.

Tratamiento

El tratamiento de primera línea recomendado es el descenso a una altitud menor lo más rápido posible, con una mejoría sintomática observada en tan solo 500 a 1000 metros (1640 pies a 3281 pies). Sin embargo, el descenso no es obligatorio en personas con HAPE leve y el tratamiento con técnicas de calentamiento, reposo y oxígeno suplementario puede mejorar los síntomas. Administrar oxígeno a caudales lo suficientemente altos como para mantener una SpO₂ igual o superior al 90 % es un buen sustituto del descenso. En el ámbito hospitalario, el oxígeno generalmente se administra mediante una cánula nasal o una mascarilla facial durante varias horas hasta que la persona pueda mantener una saturación de oxígeno superior al 90% mientras respira el aire circundante. En entornos remotos donde los recursos son escasos y el descenso no es factible, un sustituto razonable puede ser el uso de una cámara hiperbárica portátil, que simula el descenso, combinada con oxígeno y medicamentos adicionales.

Al igual que con la prevención, el medicamento estándar una vez que un escalador ha desarrollado HAPE es la nifedipina, aunque su uso es mejor en combinación con el descenso, la terapia hiperbárica o la oxigenoterapia, y no los sustituye. Aunque no se han estudiado formalmente para el tratamiento del HAPE, los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, como el sildenafil y el tadalafil, también son eficaces y pueden considerarse como tratamiento complementario si la terapia de primera línea no es posible; sin embargo, pueden empeorar el dolor de cabeza del mal de montaña. No existe una función establecida para el agonista beta inhalado salmeterol, aunque se puede considerar su uso.

La dexametasona tiene un papel potencial en el HAPE, aunque actualmente no existen estudios que respalden su eficacia como tratamiento. Sin embargo, como se describe en las Guías de práctica de WMS de 2014, se recomienda su uso para el tratamiento de personas con HAPE y HACE concomitantes en las dosis de tratamiento recomendadas para HACE solo. Además, respaldan su uso en HAPE con síntomas neurológicos o encefalopatía hipóxica que no se pueden distinguir de HACE.

Epidemiología

Las tasas de HAPE difieren según la altitud y la velocidad de ascenso. En general, hay una incidencia de entre el 0,2 y el 6 por ciento a 4.500 metros (14.800 pies) y entre el 2 y el 15 por ciento a 5.500 metros (18.000 pies). Se ha observado una incidencia mayor del 6% cuando los escaladores ascienden a un ritmo> 600m/día. Se ha informado que aproximadamente 1 de cada 10 000 esquiadores que viajan a altitudes moderadas en Colorado desarrollan HAPE; un estudio informó 150 casos durante 39 meses en un centro turístico de Colorado ubicado a 2.928 metros (9.606 pies). Aproximadamente 1 de cada 50 escaladores que ascendieron Denali [6.194 metros o 20.322 pies] desarrollaron edema pulmonar, y hasta el 6% de los escaladores que ascendieron rápidamente en los Alpes [4.559 metros o 14.957 pies]. En los escaladores que habían desarrollado previamente HAPE, la tasa de reataque fue de hasta el 60% con un ascenso a 4.559 metros (14.957 pies) en un período de 36 horas, aunque este riesgo se redujo significativamente con velocidades de ascenso más lentas. Se cree que hasta el 50% de las personas padecen HAPE subclínico con edema leve en los pulmones pero sin deterioro clínico.

Historia

HAPE fue reconocido por médicos que se remontan al siglo XIX, pero originalmente se atribuyó a la “neumonía de gran altitud”. El primer caso documentado de edema pulmonar, confirmado mediante autopsia, fue probablemente el del Dr. Jacottet, que murió en 1891 en el Observatorio Vallot, bajo la cima del Mont Blanc. Después de participar en un rescate en la montaña, el médico se negó a regresar. En cambio, pasó dos noches más a una altitud de 4.300 metros (14.100 pies) con síntomas evidentes de AMS y murió en la segunda noche. Esta condición se observó posteriormente en escaladores por lo demás sanos que morirían poco después de llegar a grandes altitudes. No fue hasta 1960 que Charles Houston, un médico de medicina interna en Aspen, publicó un informe de caso de 4 personas que participaban en actividades de gran altura a las que les había diagnosticado "edema pulmonar". Describió radiografías de tórax con edema y cambios inespecíficos en el electrocardiograma. Aunque estos casos habían sido denominados neumonía de gran altitud en el pasado, Houston indicó que se trataba de “edema pulmonar agudo sin enfermedad cardíaca”.