Economía de la salud

La economía de la salud es una rama de la economía que se ocupa de cuestiones relacionadas con la eficiencia, la eficacia, el valor y el comportamiento en la producción y el consumo de salud y atención médica. La economía de la salud es importante para determinar cómo mejorar los resultados de salud y los patrones de estilo de vida a través de interacciones entre individuos, proveedores de atención médica y entornos clínicos. En términos generales, los economistas de la salud estudian el funcionamiento de los sistemas de atención médica y los comportamientos que afectan la salud, como el tabaquismo, la diabetes y la obesidad.

Una de las mayores dificultades con respecto a la economía de la salud es que no sigue las reglas normales de la economía. El precio y la calidad a menudo están ocultos por el sistema de pago de terceros de las compañías de seguros y los empleadores. Además, QALY (Años de vida ajustados por calidad), una de las medidas más utilizadas para los tratamientos, es muy difícil de medir y se basa en suposiciones que a menudo no son razonables.

A un artículo seminal de 1963 de Kenneth Arrow se le atribuye a menudo el surgimiento de la economía de la salud como disciplina. Su teoría trazó distinciones conceptuales entre la salud y otros bienes. Los factores que distinguen a la economía de la salud de otras áreas incluyen una amplia intervención del gobierno, incertidumbre intratable en varias dimensiones, información asimétrica, barreras de entrada, externalidad y la presencia de un agente externo. En el cuidado de la salud, el agente de terceros es el asegurador de salud del paciente, quien es financieramente responsable de los bienes y servicios de salud consumidos por el paciente asegurado.

Los economistas de la salud evalúan múltiples tipos de información financiera: costos, cargos y gastos.

La incertidumbre es intrínseca a la salud, tanto en los resultados de los pacientes como en las preocupaciones financieras. La brecha de conocimiento que existe entre un médico y un paciente crea una situación de clara ventaja para el médico, que se denomina información asimétrica.

Las externalidades surgen con frecuencia cuando se considera la salud y la atención médica, especialmente en el contexto de los impactos en la salud, como las enfermedades infecciosas o el abuso de opiáceos. Por ejemplo, hacer un esfuerzo para evitar contraer un resfriado común afecta a otras personas además de a quienes toman las decisiones o a encontrar soluciones sostenibles, humanas y eficaces a la epidemia de opiáceos.

Alcance

El alcance de la economía de la salud está claramente resumido en el "diagrama de plomería" de Alan Williams que divide la disciplina en ocho temas distintos:

• ¿Qué influye en la salud? (aparte de la asistencia sanitaria)
• ¿Qué es la salud y cuál es su valor?
• La demanda de asistencia sanitaria
• El suministro de salud
• Evaluación microeconómica a nivel de tratamiento
• Equilibrio del mercado
• Evaluación a nivel de todo el sistema
• Mecanismos de planificación, presupuestación y seguimiento.

El desarrollo de la economía de la salud.

En el siglo III aC, Aristóteles, un pensador griego antiguo, habló una vez sobre la relación entre agricultores y médicos en la producción y el intercambio. En el siglo XVII, William Petty, un economista clásico británico, señaló que los gastos médicos y de salud gastados en los trabajadores traerían beneficios económicos.

Hoy en día, la economía de la salud moderna se ha convertido en una ciencia interdisciplinaria líder, que cierra la brecha entre la teoría económica y la práctica del cuidado de la salud, y la amplia diversificación en varias subdisciplinas y campos de investigación ha sido claramente visible. Pocos argumentarían que la cuna real de este conocimiento fue la tradición académica de los EE.UU.

La Asociación Médica Estadounidense (AMA) fue creada en 1848, teniendo como objetivos principales el avance científico, la creación de estándares para la educación médica, el lanzamiento de un programa de ética médica y la obtención de una mejor salud pública. Sin embargo, fue solo en 1931 que las preocupaciones económicas entraron en la agenda, con la creación de la Oficina de Economía Médica de la AMA, establecida para estudiar todos los asuntos económicos que afectan a la profesión médica.

Después de la Segunda Guerra Mundial, en medio de la rápida mejora del nivel de tecnología de investigación médica, la modernización de los medios de diagnóstico y tratamiento y las instalaciones y equipos de salud, el envejecimiento de la población, el fuerte aumento de las enfermedades crónicas y la mejora de la demanda de las personas. por atención médica y otras razones, los gastos médicos y de salud aumentaron significativamente. Por ejemplo, el gasto total en salud de los EE. UU. aumentó constantemente como parte del producto interno bruto (PIB), lo que demuestra la mayor importancia que la sociedad otorga a la atención médica en relación con otros bienes y servicios no relacionados con la salud. Entre 1960 y 2013, el gasto en salud como porcentaje del PIB aumentó del 5,0 al 17,4 por ciento. Durante el mismo período, el crecimiento anual promedio del gasto nacional nominal en salud fue del 9,2 por ciento en comparación con el crecimiento del PIB nominal de 6.

Al mismo tiempo, el gasto en salud en muchos países europeos también aumentó, representando alrededor del 4 % del PIB en la década de 1950 y el 8 % a fines de la de 1970. En términos de tasa de crecimiento, la proporción del gasto en atención médica en el PNB (producto nacional bruto) en muchos países aumentó un 1 % en la década de 1950, un 1,5 % en la de 1960 y un 2 % en la de 1970. Este alto gasto médico y de salud supuso una pesada carga económica para el gobierno, los empresarios, los trabajadores y las familias, que requerían una forma de frenar su crecimiento.

Además, la escala del servicio de salud aumentó, el equipo técnico se hizo más avanzado y la división del trabajo y la especialización también aumentaron. El servicio médico y de salud se convirtió en una "industria de la salud" que ocupa una cantidad considerable de capital y mano de obra y ocupa una posición importante en la vida social y económica. La investigación sobre los problemas económicos del sector salud se convirtió en un tema importante de la investigación económica.

Selma Muskin publicó “Hacia la definición de la economía de la salud” en 1958 y, cuatro años después, “La salud como inversión”. En ese momento, la salud se consideraba en general como una rama de consumo de la economía. El análisis de Muhkin fue la primera comprensión de que la inversión en salud tenía consecuencias beneficiosas a largo plazo para la comunidad. Probablemente, la contribución individual más famosa y citada a la disciplina fue “La incertidumbre y la economía del bienestar de la atención médica” de Kenneth Arrow, publicada en 1963.

Después de la década de 1960, la investigación en economía de la salud se desarrolló aún más y se llevó a cabo un segundo seminario académico sobre economía de la salud en los Estados Unidos en 1962, seguido de un tercero en 1968. En 1968, la Organización Mundial de la Salud realizó su primer seminario internacional de economía de la salud en Moscú.. La convocatoria de las tres reuniones mostró que la economía de la salud había abordado un foro académico como disciplina independiente, que también marcó la formación oficial de la economía de la salud.

Después de la década de 1970, la economía de la salud entró en un período de rápido desarrollo y la economía de la enfermería emergió gradualmente. En 1979, Paul Feldstein, un famoso economista estadounidense de la salud, utilizó por primera vez los principios de la economía para analizar el mercado de los cuidados a largo plazo, el mercado registrado y otros temas de la economía de la enfermería, sentando las bases para el surgimiento de la economía de la enfermería.

En 1983, se fundó Nursing Economic Magazine en los Estados Unidos, y su principal contenido de investigación incluía el desarrollo del mercado de enfermería, contabilidad de costos de enfermería, políticas relacionadas con los servicios de enfermería, gestión económica de enfermería, etc. La publicación de la revista fue una marca de la formación formal de economía de enfermería. En 1993, el Centro de Investigación de Costos de la Universidad de Iowa realizó un estudio sistemático de costos de enfermería, simplemente el Sistema NIC. La práctica específica consistió en establecer una institución especial de investigación equipada con investigadores de tiempo completo, clasificar el contenido de la contabilidad de costos de enfermería y, finalmente, identificar 433 artículos en 6 categorías. Al mismo tiempo, el Centro adoptó la tecnología informática para llevar a cabo la gestión de costos de enfermería, incluida la evaluación de costos, el presupuesto razonable, la toma de decisiones, etc.

Demanda de atención médica

La demanda de salud es una demanda derivada de la demanda de salud. El cuidado de la salud se demanda como un medio para que los consumidores logren un mayor stock de "capital de salud". La demanda de salud es diferente a la mayoría de los demás bienes porque los individuos asignan recursos para consumir y producir salud.

La descripción anterior da tres roles de las personas en la economía de la salud. El Informe sobre la salud en el mundo (pág. 52) establece que las personas asumen cuatro roles en la atención médica:

1. Colaboradores
2. Los ciudadanos
3. Proveedor
4. consumidores

El modelo de producción de salud de Michael Grossman de 1972 ha sido extremadamente influyente en este campo de estudio y tiene varios elementos únicos que lo hacen notable. El modelo de Grossman ve a cada individuo como productor y consumidor de salud. La salud se trata como una reserva que se degrada con el tiempo en ausencia de "inversiones" en salud, por lo que la salud se considera una especie de capital. El modelo reconoce que la salud es tanto un bien de consumo que produce satisfacción y utilidad directa, como un bien de inversión, que produce satisfacción a los consumidores indirectamente a través de menos días de enfermedad. La inversión en salud es costosa ya que los consumidores deben sacrificar el tiempo y los recursos dedicados a la salud, como hacer ejercicio en un gimnasio local, con otros objetivos. Estos factores se utilizan para determinar el nivel óptimo de salud que exigirá un individuo. El modelo hace predicciones sobre los efectos de los cambios en los precios de la atención médica y otros bienes, los resultados del mercado laboral, como el empleo y los salarios, y los cambios tecnológicos. Estas predicciones y otras predicciones de modelos que amplían el artículo de Grossman de 1972 forman la base de gran parte de la investigación econométrica realizada por economistas de la salud.

En el modelo de Grossman, el nivel óptimo de inversión en salud ocurre donde el costo marginal del capital de salud es igual al beneficio marginal. Con el paso del tiempo, la salud se deprecia en cierta medida . La tasa de interés que enfrenta el consumidor se denota por . El costo marginal del capital de salud se puede encontrar sumando estas variables: . El beneficio marginal del capital sanitario es la tasa de rendimiento de este capital tanto en los sectores de mercado como en los no comerciales. En este modelo, el stock de salud óptimo puede verse afectado por factores como la edad, los salarios y la educación. Como ejemplo,aumenta con la edad, por lo que se vuelve cada vez más costoso alcanzar el mismo nivel de capital de salud o existencias de salud a medida que se envejece. La edad también disminuye el beneficio marginal del stock de salud. Por lo tanto, la reserva de salud óptima disminuirá a medida que uno envejece.

Más allá de las cuestiones de la demanda fundamental y "real" de atención médica derivada del deseo de tener buena salud (y, por lo tanto, influenciada por la función de producción de salud) está la importante distinción entre el "beneficio marginal" de la atención médica (que siempre está asociado con esta curva de "demanda real" basada en la demanda derivada), y una curva separada de "demanda efectiva", que resume la cantidad de atención médica demandada a precios de mercado particulares. Debido a que la mayor parte de la atención médica no se compra directamente a los proveedores, sino que se obtiene a precios subsidiados debido al seguro, los precios de desembolso que enfrentan los consumidores suelen ser mucho más bajos que el precio de mercado. El consumidor establecede su propio bolsillo, por lo que la "demanda efectiva" tendrá una relación separada entre precio y cantidad que la "curva de beneficio marginal" o relación de demanda real. Esta distinción a menudo se describe bajo la rúbrica de "riesgo moral ex-post" (que nuevamente es distinto del riesgo moral ex-ante, que se encuentra en cualquier tipo de mercado con seguros).

Evaluación de tecnologías sanitarias

La evaluación económica, y en particular el análisis de costo-efectividad, se ha convertido en una parte fundamental de los procesos de evaluación de tecnología para las agencias en varios países. El Institute for Quality and Economy in Health Services (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen – IQWiG) de Alemania y el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido, por ejemplo, consideran la rentabilidad de los nuevos productos farmacéuticos que ingresan al mercado.

Algunas agencias, incluida NICE, recomiendan el uso del análisis de costo-utilidad (CUA). Este enfoque mide los resultados en una métrica compuesta de duración y calidad de vida, el año de vida ajustado por calidad (QALY).

Mercados de la salud

Los cinco mercados de salud típicamente analizados son:

• mercado de financiación de la salud
• Mercado de servicios de médicos y enfermeras
• mercado de servicios institucionales
• Mercados de factores de entrada
• mercado de la educación profesional

Aunque los supuestos de los modelos de libros de texto de los mercados económicos se aplican razonablemente bien a los mercados de atención médica, existen desviaciones importantes. Muchos estados han creado grupos de riesgo en los que afiliados relativamente saludables subsidian el cuidado del resto. Las aseguradoras deben hacer frente a la selección adversa que se produce cuando no pueden predecir completamente los gastos médicos de los afiliados; la selección adversa puede destruir el grupo de riesgo. Las características de los grupos de riesgo del mercado de seguros, como las compras grupales, la selección preferencial ("selección de cerezas") y las exclusiones de condiciones preexistentes están destinadas a hacer frente a la selección adversa.

Naturalmente, los pacientes asegurados están menos preocupados por los costos de atención médica que si pagaran el precio total de la atención. El riesgo moral resultante eleva los costos, como lo demuestra el famoso Experimento de Seguro Médico RAND. Las aseguradoras utilizan varias técnicas para limitar los costos del riesgo moral, incluida la imposición de copagos a los pacientes y la limitación de los incentivos médicos para brindar atención costosa. Las aseguradoras a menudo compiten por su elección de ofertas de servicios, requisitos de costos compartidos y limitaciones en los médicos.

Los consumidores en los mercados de atención médica a menudo sufren de una falta de información adecuada sobre qué servicios necesitan comprar y qué proveedores ofrecen la mejor propuesta de valor. Los economistas de la salud han documentado un problema con la demanda inducida por el proveedor, en la que los proveedores basan las recomendaciones de tratamiento en criterios económicos, en lugar de médicos. Los investigadores también han documentado "variaciones prácticas" sustanciales, por lo que el tratamiento también depende de la disponibilidad del servicio para controlar la inducción y las variaciones prácticas.

Algunos economistas argumentan que exigir que los médicos tengan una licencia médica restringe los insumos, inhibe la innovación y aumenta el costo para los consumidores, mientras que en gran medida solo beneficia a los propios médicos.

Justificación económica para la intervención del gobierno en los mercados de atención médica

Folland, Godman y Stino, los autores del libro The Economics of Health and Health Care, enumeran varias razones separadas e independientes por las que los gobiernos intervienen en los sistemas de atención médica en lugar de dejarlo en manos de las fuerzas del mercado privado.

1. El primero es asegurar que se disponga del nivel óptimo de producción y consumo de bienes públicos (hospitales, vacunas) y bienes de carácter parcialmente público.

2. En segundo lugar, la razón es aumentar la calidad y la equidad de los seguros para aquellos servicios que se pueden producir en el sector privado pero que requieren compartir el riesgo debido al costo y la incertidumbre sobre las necesidades. Por ejemplo; invertir en investigación y desarrollo de nuevas curas y equipos para el cuidado de la salud. Los gobiernos suelen subsidiar a aquellos que no pueden pagar un seguro o, en ciertas situaciones, aquellas actividades e instalaciones de bajo costo que los ciudadanos no pobres pueden pagar por sí mismos. Por ejemplo; el plan de seguro de salud más grande del mundo se lanzó en India con el nombre de Ayushman Bharat en 2018.

3. La tercera razón por la cual el gobierno podría querer intervenir es para prevenir fallas del mercado. Un ejemplo clásico de falla del mercado es Monopoly Power. Varios mercados de atención de la salud tienden a tener el potencial para ejercer un control de monopolio. La atención médica en mercados con pocos hospitales, productos de prescripción protegidos por patentes y algunos mercados de seguros de salud es la razón principal de los costos más altos, especialmente en los casos en que los proveedores son empresas privadas.

4. El conocimiento puede percibirse como un bien público con un fuerte valor económico. La información proporcionada por un usuario no restringe la información disponible para otro. Si bien a quienes no pagan se les suele negar el acceso a la información y el costo marginal de proporcionar información a otra persona suele ser bajo. Como resultado, se podría argumentar que los mercados privados producirían menos conocimiento, lo que requeriría la intervención del gobierno para aumentar su disponibilidad. La intervención del gobierno, en este caso, puede verse como una ayuda en la distribución pública de la información establecida, ya sea directamente o subsidiando las operaciones del sector privado.

5. El último punto de esta sección está relacionado con los mercados incompletos. Pueden surgir mercados incompletos cuando los mercados privados luchan por satisfacer la demanda existente. Esta situación puede surgir cuando la cura de una enfermedad es muy costosa, como el cáncer o una gran propagación de nuevas enfermedades como el VIH/SIDA o el Covid-19. En tales casos, las aseguradoras privadas exigen una prima alta debido a que el factor de riesgo y los costos son elevados, o es posible que no aseguren a las personas en un caso particular. Esto conduce a un vacío en el mercado donde un determinado sector de la población no podrá pagar la atención médica. Ciertos mercados de seguros, como aquellos para pacientes con VIH/SIDA, cáncer u otras condiciones preexistentes que buscan una nueva cobertura, pueden estar incompletos en el sentido de que esos pacientes no pueden pagar la cobertura a cualquier precio. En esos casos, el gobierno generalmente interviene y brinda atención médica para tales casos. Por ejemplo, durante la pandemia de Covid-19, ninguna compañía de seguros privada predijo (ni pudo haber predicho) que ocurriría tal brote; como resultado, la intervención estatal se hizo necesaria para tratar a las personas.

Otros asuntos

Economía médica

A menudo utilizada como sinónimo de economía de la salud, la economía médica, según Culyer, es la rama de la economía que se ocupa de la aplicación de la teoría económica a los fenómenos y problemas asociados típicamente con el segundo y tercer mercado de la salud descrito anteriormente: médicos y proveedores de servicios institucionales. Por lo general, sin embargo, se relaciona con el análisis de costo-beneficio de los productos farmacéuticos y la rentabilidad de varios tratamientos médicos. La economía médica a menudo usa modelos matemáticos para sintetizar datos de bioestadística y epidemiología para apoyar la toma de decisiones médicas, tanto para individuos como para políticas de salud más amplias.

Economía de la salud mental

La economía de la salud mental incorpora una amplia gama de temas, que van desde la farmacoeconomía hasta la economía laboral y la economía del bienestar. La salud mental puede estar directamente relacionada con la economía por el potencial de los individuos afectados para contribuir como capital humano. En 2009, Currie y Stabile publicaron "Salud mental en la infancia y capital humano" en el que evaluaron cómo los problemas comunes de salud mental infantil pueden alterar la acumulación de capital humano de los niños afectados. Las externalidades pueden incluir la influencia que las personas afectadas tienen sobre el capital humano circundante, como en el lugar de trabajo o en el hogar.A su vez, la economía también afecta al individuo, particularmente a la luz de la globalización. Por ejemplo, los estudios en la India, donde existe una incidencia cada vez mayor de subcontratación occidental, han demostrado una creciente identidad híbrida en los jóvenes profesionales que enfrentan expectativas socioculturales muy diferentes en el lugar de trabajo y en el hogar.

La economía de la salud mental presenta un conjunto único de desafíos para los investigadores. Es posible que las personas con discapacidades cognitivas no puedan comunicar sus preferencias. Estos factores representan desafíos en términos de valorizar el estado de salud mental de un individuo, especialmente en relación con el potencial del individuo como capital humano. Además, las estadísticas de empleo se utilizan a menudo en estudios económicos de salud mental como un medio para evaluar la productividad individual; sin embargo, estas estadísticas no capturan el "presentismo", cuando un individuo está en el trabajo con un nivel de productividad más bajo, cuantifican la pérdida de tiempo de trabajo no remunerado, ni capturan externalidades como tener un familiar afectado. Además, considerando la variación en las tasas salariales globales o en los valores sociales, las estadísticas utilizadas pueden estar limitadas contextualmente, geográficamente,

Aunque los estudios han demostrado que la atención de la salud mental reduce los costos generales de atención de la salud, demuestra la eficacia y reduce el ausentismo de los empleados mientras mejora el funcionamiento de los empleados, la disponibilidad de servicios integrales de salud mental está disminuyendo. Petrasek y Rapin (2002) citan las tres razones principales de esta disminución como (1) el estigma y la privacidad, (2) la dificultad de cuantificar los ahorros médicos y (3) el incentivo del médico para medicar sin la referencia de un especialista. Evers et al. (2009) han sugerido que se podrían realizar mejoras mediante la promoción de una difusión más activa del análisis económico de la salud mental, la creación de alianzas a través de los encargados de formular políticas y los investigadores, y el empleo de un mayor uso de los intermediarios del conocimiento.

Salud y Utilidad

Generalmente, los economistas asumen que los individuos actúan racionalmente con el objetivo de maximizar su utilidad de por vida, mientras que todos están sujetos al hecho de que no pueden comprar más de lo que les permiten sus recursos. Sin embargo, este modelo se vuelve complejo ya que existe incertidumbre sobre la vida de los individuos. Como tal, debemos dividir el tema en dos partes: 1. ¿Cómo produce utilidad la salud? y 2. ¿Qué afecta la salud (por ejemplo, la atención médica y las opciones de estilo de vida).

Probablemente lo más fundamental en la teoría de la demanda del consumidor es que el bien aumenta la utilidad de un individuo. La salud no es realmente un bien en el sentido tradicional, pero la salud en sí misma produce felicidad. Podemos pensar en la salud como un bien duradero, como por ejemplo un automóvil, una casa o una educación. Todos venimos al mundo con algún “stock” inherente de salud, y un bebé saludable tiene un stock de salud bastante alto. Básicamente, cada decisión que tomemos durante nuestra vida afectará nuestro stock de salud.

Piense en X como un conjunto de otros bienes y en H como una reserva de salud. Teniendo esto en cuenta, podemos obtener la fórmula de la utilidad de un individuo como: Utilidad = U(X, H). Para simplificar, seguimos pensando que el stock de salud produce utilidad, pero técnicamente, es el flujo de servicios creado por el stock de salud lo que produce utilidad. Como la moda tradicional de los bienes, decimos que más es mejor, es decir, un aumento de la salud conduce a un aumento de la utilidad. Teniendo esto en cuenta, parece lógico que X crezca con la salud, por ejemplo, es más agradable visitar el zoológico cuando no se sufre de dolor de cabeza.

Al igual que otros bienes duraderos, el stock de salud se desgasta con el tiempo, al igual que otros bienes duraderos. Este proceso puede llamarse envejecimiento. Cuando nuestro stock de salud haya disminuido lo suficiente, perderemos nuestra capacidad de funcionar. Podemos decir, en terminología económica, que el stock de salud se deprecia. Dado que la esperanza de vida ha aumentado mucho durante este siglo, implica que, por ejemplo, la tasa de depreciación ha disminuido durante este tiempo. Los esfuerzos de atención de la salud pública y la atención médica individual están en marcha para restaurar el stock de salud o para disminuir la tasa de depreciación del stock de salud. Si tuviéramos que trazar el stock de salud de un individuo a lo largo de su vida en un gráfico, aumentaría constantemente al principio durante su infancia, y luego disminuiría gradualmente debido al envejecimiento, mientras que caídas repentinas creadas por eventos aleatorios,

Hay muchas otras cosas además de los eventos de atención médica "aleatorios", que las personas consumen o hacen durante sus vidas que afectan la velocidad del envejecimiento y la gravedad y frecuencia de las gotas. Las opciones de estilo de vida pueden mejorar o empeorar profundamente nuestra salud. Si volvemos a X, el conjunto de bienes y servicios, puede asumir numerosas características, algunas agregan valor mientras que otras disminuyen notablemente nuestro stock de salud. Entre estas opciones de estilo de vida destacan la decisión de consumir alcohol, fumar tabaco, usar drogas, la composición de la dieta, la cantidad de ejercicio, etc. X y H no solo pueden funcionar como sustitutos uno del otro para producir utilidad, sino que X también puede afectar a H en un sentido de producción. Luego, X se puede dividir en diferentes categorías según el efecto que tenga sobre H, por ejemplo, tipos "buenos" (p. ej., ejercicio moderado), tipos "malos" (p. ej., alimentos con colesterol alto) y tipos “neutros” (p. ej., conciertos y libros). Los bienes neutros no tienen un efecto aparente sobre la salud de las personas.