Dolor

El dolor es una sensación angustiosa a menudo causada por estímulos intensos o dañinos. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como "una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con, o similar a la asociada con, daño tisular real o potencial". En el diagnóstico médico, el dolor se considera un síntoma de una afección subyacente.

El dolor motiva al individuo a retirarse de situaciones dañinas, a proteger una parte del cuerpo dañada mientras sana y a evitar experiencias similares en el futuro. La mayoría del dolor se resuelve una vez que se elimina el estímulo nocivo y el cuerpo se ha curado, pero puede persistir a pesar de la eliminación del estímulo y la curación aparente del cuerpo. A veces, el dolor surge en ausencia de cualquier estímulo, daño o enfermedad detectable.

El dolor es el motivo más común de consulta médica en la mayoría de los países desarrollados. Es un síntoma importante en muchas condiciones médicas y puede interferir con la calidad de vida y el funcionamiento general de una persona. Los analgésicos simples son útiles en el 20% al 70% de los casos. Los factores psicológicos, como el apoyo social, la terapia cognitiva conductual, la excitación o la distracción, pueden afectar la intensidad o la incomodidad del dolor.

En algunos debates sobre el suicidio asistido por un médico o la eutanasia, el dolor se ha utilizado como argumento para permitir que las personas con enfermedades terminales terminen con sus vidas.

Etimología

Atestiguado por primera vez en inglés en 1297, la palabra peyn proviene del francés antiguo peine, a su vez del latín poena que significa "castigo, pena" (que también significa "tormento, dificultad, sufrimiento" en latín tardío) y del griego ποινή (poine)., que generalmente significa "precio pagado, pena, castigo".

Clasificación

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor recomienda utilizar características específicas para describir el dolor de un paciente:

1. región del cuerpo afectada (p. ej., abdomen, extremidades inferiores),
2. sistema cuya disfunción puede estar causando el dolor (por ejemplo, nervioso, gastrointestinal),
3. duración y patrón de ocurrencia,
4. intensidad, y
5. causa

Crónico versus agudo

El dolor suele ser transitorio y dura solo hasta que se elimina el estímulo nocivo o se cura el daño o la patología subyacente, pero algunas afecciones dolorosas, como la artritis reumatoide, la neuropatía periférica, el cáncer y el dolor idiopático, pueden persistir durante años. El dolor que dura mucho tiempo se llama "crónico" o "persistente", y el dolor que se resuelve rápidamente se llama "agudo". Tradicionalmente, la distinción entre dolor agudo y crónico se ha basado en un intervalo de tiempo arbitrario entre el inicio y la resolución; los dos marcadores más utilizados son 3 meses y 6 meses desde el inicio del dolor, aunque algunos teóricos e investigadores han situado la transición de dolor agudo a crónico en 12 meses.Otros aplican "agudo" al dolor que dura menos de 30 días, "crónico" al dolor de más de seis meses de duración y "subagudo" al dolor que dura de uno a seis meses. Una definición alternativa popular de "dolor crónico", que no implica una duración fijada arbitrariamente, es "dolor que se extiende más allá del período esperado de curación". El dolor crónico se puede clasificar como "relacionado con el cáncer" o "benigno".

Alodinia

La alodinia es el dolor experimentado en respuesta a un estímulo normalmente indoloro. No tiene función biológica y se clasifica por estímulos en mecánicos dinámicos, puntiformes y estáticos.

Fantasma

El dolor fantasma es el dolor que se siente en una parte del cuerpo que ha sido amputada o de la cual el cerebro ya no recibe señales. Es un tipo de dolor neuropático.

La prevalencia del dolor fantasma en amputados de miembros superiores es de casi el 82% y en amputados de miembros inferiores es del 54%. Un estudio encontró que ocho días después de la amputación, el 72 % de los pacientes tenían dolor de miembro fantasma y seis meses después, el 67 % lo informó. Algunos amputados experimentan un dolor continuo que varía en intensidad o calidad; otros experimentan varios episodios de dolor por día, o puede volver a ocurrir con menos frecuencia. A menudo se describe como punzadas, aplastamiento, ardor o calambres. Si el dolor es continuo durante un período prolongado, las partes del cuerpo intacto pueden sensibilizarse, de modo que tocarlas provoca dolor en el miembro fantasma. El dolor del miembro fantasma puede acompañar a la micción o la defecación.

Las inyecciones de anestésicos locales en los nervios o áreas sensibles del muñón pueden aliviar el dolor durante días, semanas o, a veces, de forma permanente, a pesar de que el efecto del fármaco desaparece en cuestión de horas; y pequeñas inyecciones de solución salina hipertónica en el tejido blando entre las vértebras producen dolor local que se irradia al miembro fantasma durante unos diez minutos y puede ser seguido por horas, semanas o incluso más de alivio parcial o total del dolor fantasma. La vibración vigorosa o la estimulación eléctrica del muñón, o la corriente de los electrodos implantados quirúrgicamente en la médula espinal, producen alivio en algunos pacientes.

La terapia de caja de espejos produce la ilusión de movimiento y tacto en un miembro fantasma que, a su vez, puede causar una reducción del dolor.

La paraplejia, la pérdida de la sensibilidad y el control motor voluntario después de un daño grave de la médula espinal, puede ir acompañada de dolor en cintura a nivel del daño de la médula espinal, dolor visceral provocado por el llenado de la vejiga o el intestino o, en un cinco a diez por ciento de los casos. parapléjicos, dolor de cuerpo fantasma en áreas de pérdida sensorial completa. Este dolor del cuerpo fantasma se describe inicialmente como ardor u hormigueo, pero puede evolucionar hacia un dolor intenso o aplastante o punzante, o la sensación de fuego que corre por las piernas o de un cuchillo retorcido en la carne. El inicio puede ser inmediato o no ocurrir hasta años después de la lesión incapacitante. El tratamiento quirúrgico rara vez proporciona un alivio duradero.

Descubrimiento

El dolor irruptivo es un dolor transitorio que aparece de repente y no se alivia con el control regular del dolor del paciente. Es común en pacientes con cáncer que a menudo tienen dolor de fondo que generalmente está bien controlado con medicamentos, pero que a veces también experimentan episodios de dolor intenso que de vez en cuando "rompe" el medicamento. Las características del dolor irruptivo por cáncer varían de una persona a otra y según la causa. El tratamiento del dolor irruptivo puede implicar el uso intensivo de opioides, incluido el fentanilo.

Asimbolia e insensibilidad

La capacidad de experimentar dolor es esencial para la protección contra lesiones y el reconocimiento de la presencia de lesiones. La analgesia episódica puede ocurrir en circunstancias especiales, como en la emoción del deporte o la guerra: un soldado en el campo de batalla puede no sentir dolor durante muchas horas debido a una amputación traumática u otra lesión grave.

Aunque lo desagradable es una parte esencial de la definición de dolor de la IASP, es posible inducir un estado descrito como dolor intenso sin molestias en algunos pacientes, con inyección de morfina o psicocirugía. Dichos pacientes informan que tienen dolor pero que no les molesta; reconocen la sensación de dolor pero sufren poco o nada. La indiferencia al dolor rara vez puede estar presente desde el nacimiento; estas personas tienen los nervios normales en las investigaciones médicas y encuentran el dolor desagradable, pero no evitan la repetición del estímulo del dolor.

La insensibilidad al dolor también puede deberse a anomalías en el sistema nervioso. Esto suele ser el resultado de un daño adquirido en los nervios, como lesión de la médula espinal, diabetes mellitus (neuropatía diabética) o lepra en países donde esta enfermedad es frecuente. Estas personas corren el riesgo de sufrir daños en los tejidos e infecciones debido a lesiones no descubiertas. Las personas con daños en los nervios relacionados con la diabetes, por ejemplo, tienen úlceras en los pies que cicatrizan mal como resultado de la disminución de la sensibilidad.

Un número mucho menor de personas es insensible al dolor debido a una anomalía congénita del sistema nervioso, conocida como "insensibilidad congénita al dolor". Los niños con esta afección incurren en daños repetidos por descuido en la lengua, los ojos, las articulaciones, la piel y los músculos. Algunos mueren antes de la edad adulta y otros tienen una esperanza de vida reducida. La mayoría de las personas con insensibilidad congénita al dolor tienen una de cinco neuropatías sensoriales y autonómicas hereditarias (que incluyen disautonomía familiar e insensibilidad congénita al dolor con anhidrosis). Estas condiciones presentan sensibilidad disminuida al dolor junto con otras anormalidades neurológicas, particularmente del sistema nervioso autónomo.Un síndrome muy raro con insensibilidad congénita aislada al dolor se ha relacionado con mutaciones en el gen SCN9A, que codifica un canal de sodio (Na _v 1.7) necesario para conducir los estímulos nerviosos del dolor.

Efectos funcionales

Los sujetos experimentales desafiados por el dolor agudo y los pacientes con dolor crónico experimentan deficiencias en el control de la atención, la memoria de trabajo, la flexibilidad mental, la resolución de problemas y la velocidad de procesamiento de la información. El dolor agudo y crónico también se asocia con un aumento de la depresión, la ansiedad, el miedo y la ira.

Si tengo las cosas bien, las consecuencias del dolor incluirán angustia física directa, desempleo, dificultades financieras, falta de armonía matrimonial y dificultades en la concentración y la atención...—Harold  Merskey 2000

Sobre la emoción negativa posterior

Aunque el dolor se considera aversivo y desagradable y, por lo tanto, generalmente se evita, un metanálisis que resumió y evaluó numerosos estudios de varias disciplinas psicológicas encontró una reducción en el afecto negativo. En todos los estudios, los participantes que fueron sometidos a un dolor físico agudo en el laboratorio informaron posteriormente que se sentían mejor que aquellos en condiciones de control sin dolor, un hallazgo que también se reflejó en los parámetros fisiológicos. La teoría del proceso oponente proporciona un mecanismo potencial para explicar este efecto.

Teoría

Histórico

Antes del descubrimiento relativamente reciente de las neuronas y su papel en el dolor, se propusieron varias funciones corporales diferentes para explicar el dolor. Hubo varias teorías tempranas del dolor que competían entre los antiguos griegos: Hipócrates creía que se debía a un desequilibrio en los fluidos vitales. En el siglo XI, Avicena teorizó que había una serie de sentidos sensoriales, incluidos el tacto, el dolor y la excitación.

En 1644, René Descartes teorizó que el dolor era una perturbación que se transmitía a lo largo de las fibras nerviosas hasta que llegaba al cerebro. El trabajo de Descartes, junto con el de Avicena, prefiguró el desarrollo de la teoría de la especificidad en el siglo XIX. La teoría de la especificidad vio el dolor como "una sensación específica, con su propio aparato sensorial independiente del tacto y otros sentidos". Otra teoría que saltó a la fama en los siglos XVIII y XIX fue la teoría intensiva, que concebía el dolor no como una modalidad sensorial única, sino como un estado emocional producido por estímulos más fuertes de lo normal, como la luz intensa, la presión o la temperatura.A mediados de la década de 1890, la especificidad estaba respaldada principalmente por fisiólogos y médicos, y la teoría intensiva estaba respaldada principalmente por psicólogos. Sin embargo, después de una serie de observaciones clínicas de Henry Head y experimentos de Max von Frey, los psicólogos migraron a la especificidad casi en masa y, a finales de siglo, la mayoría de los libros de texto sobre fisiología y psicología presentaban la especificidad del dolor como un hecho.

Moderno

Algunas fibras sensoriales no diferencian entre estímulos nocivos y no nocivos, mientras que otras, los nociceptores, responden únicamente a estímulos nocivos de alta intensidad. En el extremo periférico del nociceptor, los estímulos nocivos generan corrientes que, por encima de un umbral determinado, envían señales a lo largo de la fibra nerviosa hasta la médula espinal. La "especificidad" (ya sea que responda a las características térmicas, químicas o mecánicas de su entorno) de un nociceptor está determinada por los canales iónicos que expresa en su extremo periférico. Hasta ahora se han identificado docenas de tipos diferentes de canales iónicos de nociceptores, y aún se están determinando sus funciones exactas.

La señal de dolor viaja desde la periferia hasta la médula espinal a lo largo de una fibra A-delta o C. Debido a que la fibra A-delta es más gruesa que la fibra C y está recubierta de un material aislante eléctrico (mielina), transporta su señal más rápido (5 a 30 m/s) que la fibra C amielínica (0,5 a 2 m/s). s). El dolor provocado por las fibras A-delta se describe como agudo y se siente primero. A esto le sigue un dolor más sordo, a menudo descrito como ardor, transportado por las fibras C.Estas fibras A-delta y C entran en la médula espinal a través del tracto de Lissauer y se conectan con las fibras nerviosas de la médula espinal en la sustancia gelatinosa central de la médula espinal. Estas fibras de la médula espinal luego cruzan la médula a través de la comisura blanca anterior y ascienden en el tracto espinotalámico. Antes de llegar al cerebro, el tracto espinotalámico se divide en el tracto neoespinotalámico lateral y el tracto paleoespinotalámico medial. El tracto neoespinotalámico lleva la señal A-delta rápida y aguda al núcleo posterolateral ventral del tálamo. El tracto paleoespinotalámico transporta la señal de dolor lenta y sorda de las fibras C. Algunas de estas fibras se desprenden en el tronco encefálico, conectando con la formación reticular o gris periacueductal del mesencéfalo, y el resto termina en los núcleos intralaminares del tálamo.

La actividad relacionada con el dolor en el tálamo se propaga a la corteza insular (se cree que encarna, entre otras cosas, el sentimiento que distingue el dolor de otras emociones homeostáticas como la picazón y las náuseas) y la corteza cingulada anterior (se cree que encarna, entre otras cosas, la elemento afectivo/motivacional, lo desagradable del dolor), y el dolor que está claramente localizado también activa la corteza somatosensorial primaria y secundaria.

Se han identificado fibras de la médula espinal dedicadas a transportar señales de dolor de fibra A-delta y otras que transmiten señales de dolor de fibra A-delta y C al tálamo. Otras fibras de la médula espinal, conocidas como neuronas de amplio rango dinámico, responden a las fibras A-delta y C, pero también a las grandes fibras A-beta que transmiten señales de tacto, presión y vibración. En 1955, DC Sinclair y G Weddell desarrollaron la teoría de patrones periféricos, basada en una sugerencia de 1934 de John Paul Nafe. Propusieron que todas las terminaciones de las fibras de la piel (con la excepción de las que inervan las células ciliadas) son idénticas y que el dolor se produce por la estimulación intensa de estas fibras. Otra teoría del siglo XX fue la teoría del control de puertas, presentada por Ronald Melzack y Patrick Wall en Science de 1965.artículo "Mecanismos del dolor: una nueva teoría". Los autores propusieron que las fibras nerviosas tanto delgadas (dolor) como de gran diámetro (tacto, presión, vibración) transportan información desde el sitio de la lesión a dos destinos en el asta dorsal de la médula espinal, y que la actividad de las fibras más grandes en relación con las delgadas actividad de la fibra en la célula inhibidora, se siente menos dolor.

Tres dimensiones del dolor

En 1968, Ronald Melzack y Kenneth Casey describieron el dolor crónico en términos de sus tres dimensiones:

• "sensorial-discriminativo" (sentido de la intensidad, ubicación, calidad y duración del dolor),
• "afectivo-motivacional" (desagrado e impulso de escapar del desagrado), y
• "cognitivo-evaluativo" (cogniciones como valoración, valores culturales, distracción y sugestión hipnótica).

Teorizaron que la intensidad del dolor (la dimensión discriminativa sensorial) y el desagrado (la dimensión afectivo-motivacional) no están determinados simplemente por la magnitud del estímulo doloroso, sino que las actividades cognitivas "superiores" pueden influir en la intensidad percibida y el desagrado. Las actividades cognitivas pueden afectar tanto la experiencia sensorial como la afectiva o pueden modificar principalmente la dimensión afectivo-motivacional. Por lo tanto, la excitación en los juegos o la guerra parece bloquear tanto la dimensión sensorial-discriminatoria como la afectivo-motivacional del dolor, mientras que la sugestión y los placebos pueden modular sólo la dimensión afectivo-motivacional y dejar relativamente intacta la dimensión sensorial-discriminatoria. (p. 432) El documento termina con un llamado a la acción: "

Rol evolutivo y conductual

El dolor es parte del sistema de defensa del cuerpo, produciendo una retracción refleja del estímulo doloroso, y tendencias a proteger la parte del cuerpo afectada mientras sana, y evitar esa situación dañina en el futuro. Es una parte importante de la vida animal, vital para una supervivencia saludable. Las personas con insensibilidad congénita al dolor tienen una esperanza de vida reducida.

En The Greatest Show on Earth: The Evidence for Evolution, el biólogo Richard Dawkins aborda la cuestión de por qué el dolor debería tener la cualidad de ser doloroso. Describe la alternativa como un levantamiento mental de una "bandera roja". Para argumentar por qué esa bandera roja podría ser insuficiente, Dawkins argumenta que los impulsos deben competir entre sí dentro de los seres vivos. La criatura más "apta" sería aquella cuyos dolores están bien equilibrados. Aquellos dolores que significan una muerte segura cuando son ignorados se volverán los más poderosos. Las intensidades relativas del dolor, entonces, pueden parecerse a la importancia relativa de ese riesgo para nuestros antepasados. Sin embargo, esta semejanza no será perfecta, porque la selección natural puede ser un mal diseñador. Esto puede tener resultados desadaptativos como estímulos supernormales.

El dolor, sin embargo, no solo agita una "bandera roja" dentro de los seres vivos, sino que también puede actuar como una señal de advertencia y una llamada de ayuda para otros seres vivos. Especialmente en los humanos que se ayudaron mutuamente en caso de enfermedad o lesión a lo largo de su historia evolutiva, la selección natural podría moldear el dolor para que sea una señal creíble y convincente de la necesidad de alivio, ayuda y atención.

El dolor idiopático (dolor que persiste después de que el trauma o la patología ha sanado, o que surge sin causa aparente) puede ser una excepción a la idea de que el dolor es útil para la supervivencia, aunque algunos psicólogos psicodinámicos argumentan que dicho dolor es psicógeno, alistado como un distracción protectora para mantener inconscientes las emociones peligrosas.

Umbrales

En la ciencia del dolor, los umbrales se miden aumentando gradualmente la intensidad de un estímulo en un procedimiento llamado prueba sensorial cuantitativa que involucra estímulos tales como corriente eléctrica, térmica (calor o frío), mecánica (presión, tacto, vibración), isquémica o química. estímulos aplicados al sujeto para provocar una respuesta. El "umbral de percepción del dolor" es el punto en el que el sujeto empieza a sentir dolor, y el "umbral de intensidad del dolor" es la intensidad del estímulo en el que el estímulo empieza a doler. El "umbral de tolerancia al dolor" se alcanza cuando el sujeto actúa para detener el dolor.

Evaluación

El autoinforme de una persona es la medida más confiable del dolor. Algunos profesionales de la salud pueden subestimar la intensidad del dolor. Margo McCaffery introdujo en 1968 una definición de dolor ampliamente empleada en enfermería, que enfatiza su naturaleza subjetiva y la importancia de creer en los informes de los pacientes: "El dolor es lo que la persona que experimenta dice que es, que existe cada vez que dice que lo hace". Para evaluar la intensidad, se le puede pedir al paciente que ubique su dolor en una escala de 0 a 10, siendo 0 ningún dolor y 10 el peor dolor que haya sentido. La calidad se puede establecer haciendo que el paciente complete el Cuestionario de dolor de McGill indicando qué palabras describen mejor su dolor.

Escala analógica visual

La escala analógica visual es una herramienta común y reproducible en la evaluación del dolor y el alivio del dolor. La escala es una línea continua anclada por descriptores verbales, uno para cada extremo del dolor donde una puntuación más alta indica una mayor intensidad del dolor. Por lo general, tiene una longitud de 10 cm sin descriptores intermedios para evitar marcar puntajes en torno a un valor numérico preferido. Cuando se aplica como un descriptor del dolor, estas anclas suelen ser "sin dolor" y "el peor dolor imaginable". Se han recomendado puntos de corte para la clasificación del dolor como sin dolor (0-4 mm), dolor leve (5-44 mm), dolor moderado (45-74 mm) y dolor intenso (75-100 mm).

Inventario de dolor multidimensional

El Inventario Multidimensional del Dolor (MPI) es un cuestionario diseñado para evaluar el estado psicosocial de una persona con dolor crónico. Se recomienda combinar la caracterización MPI de la persona con su perfil de dolor de cinco categorías IASP para derivar la descripción del caso más útil.

Evaluación en personas no verbales

Las personas no verbales no pueden usar palabras para decirles a otros que están experimentando dolor. Sin embargo, es posible que puedan comunicarse a través de otros medios, como parpadear, señalar o asentir con la cabeza.

Con una persona no comunicativa, la observación se vuelve crítica y se pueden monitorear comportamientos específicos como indicadores de dolor. Comportamientos como muecas faciales y vigilancia (tratar de proteger una parte del cuerpo para que no sea golpeada o tocada) indican dolor, así como un aumento o disminución de las vocalizaciones, cambios en los patrones de comportamiento de rutina y cambios en el estado mental. Los pacientes que experimentan dolor pueden exhibir un comportamiento social retraído y posiblemente experimentar una disminución del apetito y una disminución de la ingesta nutricional. Un cambio en la condición que se desvía de la línea de base, como gemir con el movimiento o al manipular una parte del cuerpo, y un rango de movimiento limitado también son indicadores potenciales de dolor. En pacientes que poseen lenguaje pero son incapaces de expresarse de manera efectiva, como aquellos con demencia, un aumento en la confusión o la exhibición de comportamientos agresivos o agitación puede indicar que existe incomodidad y es necesaria una evaluación adicional. Los cuidadores que están familiarizados con el comportamiento normal de la persona pueden notar cambios en el comportamiento.

Los bebés sienten dolor, pero carecen del lenguaje necesario para comunicarlo, por lo que comunican su angustia llorando. Se debe realizar una evaluación del dolor no verbal que involucre a los padres, quienes notarán cambios en el bebé que pueden no ser obvios para el proveedor de atención médica. Los bebés prematuros son más sensibles a los estímulos dolorosos que los nacidos a término.

Otro enfoque, cuando se sospecha dolor, es darle a la persona tratamiento para el dolor y luego observar si los indicadores sospechosos de dolor desaparecen.

Otras barreras de información

La forma en que uno experimenta y responde al dolor está relacionada con características socioculturales, como el género, la etnia y la edad. Es posible que un adulto mayor no responda al dolor de la misma manera que una persona más joven. Su capacidad para reconocer el dolor puede verse disminuida por la enfermedad o el uso de medicamentos. La depresión también puede evitar que los adultos mayores informen que sienten dolor. La disminución en el autocuidado también puede indicar que el adulto mayor está experimentando dolor. Pueden ser reacios a reportar el dolor porque no quieren ser percibidos como débiles, o pueden sentir que es descortés o vergonzoso quejarse, o pueden sentir que el dolor es una forma de castigo merecido.

Las barreras culturales también pueden afectar la probabilidad de informar sobre el dolor. Las víctimas pueden sentir que ciertos tratamientos van en contra de sus creencias religiosas. Es posible que no informen el dolor porque sienten que es una señal de que la muerte está cerca. Muchas personas temen el estigma de la adicción y evitan el tratamiento del dolor para que no les receten medicamentos potencialmente adictivos. Muchos asiáticos no quieren perder el respeto de la sociedad al admitir que sienten dolor y necesitan ayuda, creyendo que el dolor debe soportarse en silencio, mientras que otras culturas sienten que deben informar el dolor de inmediato para recibir un alivio inmediato.

El género también puede ser un factor percibido al informar sobre el dolor. Las diferencias de género pueden ser el resultado de expectativas sociales y culturales, ya que se espera que las mujeres sean más emocionales y muestren dolor, y los hombres más estoicos. Como resultado, el dolor femenino a menudo se estigmatiza, lo que conduce a un tratamiento menos urgente de las mujeres en función de las expectativas sociales de su capacidad para informarlo con precisión. Esto conduce a tiempos de espera prolongados en la sala de emergencias para las mujeres y al rechazo frecuente de su capacidad para informar con precisión sobre el dolor.

Ayuda de diagnóstico

El dolor es un síntoma de muchas condiciones médicas. Conocer la hora de inicio, la ubicación, la intensidad, el patrón de aparición (continuo, intermitente, etc.), los factores que lo exacerban y lo alivian, y la calidad (quemante, agudo, etc.) del dolor ayudará al médico examinador a diagnosticar con precisión el problema.. Por ejemplo, el dolor torácico descrito como pesadez extrema puede indicar un infarto de miocardio, mientras que el dolor torácico descrito como lagrimeo puede indicar una disección aórtica.

Medida fisiológica

El escaneo cerebral con imágenes de resonancia magnética funcional se ha utilizado para medir el dolor y se correlaciona bien con el dolor autoinformado.

Mecanismos

Nociceptivo

El dolor nociceptivo es causado por la estimulación de las fibras nerviosas sensoriales que responden a estímulos que se aproximan o superan la intensidad dañina (nociceptores), y pueden clasificarse según el modo de estimulación nociva. Las categorías más comunes son "térmica" (p. ej., calor o frío), "mecánica" (p. ej., trituración, desgarro, cizallamiento, etc.) y "química" (p. ej., yodo en un corte o sustancias químicas liberadas durante la inflamación). Algunos nociceptores responden a más de una de estas modalidades y, en consecuencia, se denominan polimodales.

El dolor nociceptivo también puede clasificarse según el sitio de origen y dividirse en dolor "visceral", "somático profundo" y "somático superficial". Las estructuras viscerales (p. ej., el corazón, el hígado y los intestinos) son muy sensibles al estiramiento, la isquemia y la inflamación, pero relativamente insensibles a otros estímulos que normalmente provocan dolor en otras estructuras, como quemaduras y cortes. El dolor visceral es difuso, difícil de localizar y, a menudo, se refiere a una estructura distante, generalmente superficial. Puede estar acompañado de náuseas y vómitos y puede describirse como repugnante, profundo, opresivo y sordo. El dolor somático profundo se inicia por la estimulación de los nociceptores en ligamentos, tendones, huesos, vasos sanguíneos, fascias y músculos, y es un dolor sordo, doloroso y mal localizado. El dolor somático superficial se inicia por la activación de nociceptores en la piel u otro tejido superficial, y es agudo, bien definido y claramente localizado. Los ejemplos de lesiones que producen dolor somático superficial incluyen heridas menores y quemaduras menores (de primer grado).

Neuropático

El dolor neuropático es causado por daño o enfermedad que afecta cualquier parte del sistema nervioso involucrado en los sentimientos corporales (el sistema somatosensorial). El dolor neuropático se puede dividir en dolor neuropático periférico, central o mixto (periférico y central). El dolor neuropático periférico a menudo se describe como "quemante", "hormigueo", "eléctrico", "punzante" o "alfileres y agujas". Golpear el "hueso de la risa" provoca dolor neuropático periférico agudo.

Algunas manifestaciones del dolor neuropático incluyen: neuropatía traumática, tic doloroso, neuropatía diabética dolorosa y neuralgia posherpética.

Nociplásico

El dolor nociplásico es un dolor caracterizado por un cambio en la nocicepción (pero sin evidencia de daño tisular real o amenazado, o sin enfermedad o daño en el sistema somatosensorial). En algunos debates sobre el suicidio asistido por un médico o la eutanasia, el dolor se ha utilizado como argumento para permitir que las personas con enfermedades terminales terminen con sus vidas. Esto se aplica, por ejemplo, a los pacientes con fibromialgia.

Psicógeno

El dolor psicógeno, también llamado psicalgia o dolor somatomorfo, es el dolor causado, aumentado o prolongado por factores mentales, emocionales o conductuales. El dolor de cabeza, el dolor de espalda y el dolor de estómago a veces se diagnostican como psicógenos. Los enfermos suelen ser estigmatizados, porque tanto los profesionales médicos como el público en general tienden a pensar que el dolor de origen psicológico no es "real". Sin embargo, los especialistas consideran que no es menos real o doloroso que el dolor de cualquier otra fuente.

Las personas con dolor a largo plazo muestran con frecuencia trastornos psicológicos, con puntajes elevados en las escalas de histeria, depresión e hipocondriasis del Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota (la "tríada neurótica"). Algunos investigadores han argumentado que es este neuroticismo lo que hace que el dolor agudo se vuelva crónico, pero la evidencia clínica apunta en otra dirección, hacia el dolor crónico que causa neuroticismo. Cuando el dolor a largo plazo se alivia mediante la intervención terapéutica, las puntuaciones en la tríada neurótica y la ansiedad caen, a menudo a niveles normales. La autoestima, a menudo baja en pacientes con dolor crónico, también mejora una vez que el dolor se ha resuelto.

Administración

El dolor se puede tratar a través de una variedad de métodos. El método más apropiado depende de la situación. El manejo del dolor crónico puede ser difícil y puede requerir los esfuerzos coordinados de un equipo de manejo del dolor, que generalmente incluye médicos, farmacéuticos clínicos, psicólogos clínicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, asistentes médicos y enfermeras practicantes.

El tratamiento inadecuado del dolor está muy extendido en las salas de cirugía, las unidades de cuidados intensivos y los departamentos de urgencias y accidentes, en la práctica general, en el tratamiento de todas las formas de dolor crónico, incluido el dolor por cáncer, y en la atención al final de la vida. Este descuido se extiende a todas las edades, desde recién nacidos hasta ancianos médicamente frágiles. En los EE. UU., los afroamericanos y los hispanoamericanos tienen más probabilidades que otros de sufrir innecesariamente mientras están bajo el cuidado de un médico; y es más probable que el dolor de las mujeres sea subtratado que el de los hombres.

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor aboga por que el alivio del dolor se reconozca como un derecho humano, que el dolor crónico se considere una enfermedad por derecho propio y que la medicina del dolor tenga el estatus pleno de especialidad médica. Es una especialidad solo en China y Australia en este momento. En otros lugares, la medicina del dolor es una subespecialidad en disciplinas como la anestesiología, la fisiatría, la neurología, la medicina paliativa y la psiquiatría. En 2011, Human Rights Watch alertó de que a decenas de millones de personas en todo el mundo todavía se les niega el acceso a medicamentos económicos para el dolor intenso.

Medicamento

El dolor agudo generalmente se trata con medicamentos como analgésicos y anestésicos. Cuando se agrega cafeína a analgésicos como el ibuprofeno, puede proporcionar algún beneficio adicional. La ketamina se puede usar en lugar de los opioides para el dolor a corto plazo. Los medicamentos para el dolor pueden causar efectos secundarios paradójicos, como hiperalgesia inducida por opioides (dolor intenso causado por el uso prolongado de opioides).

El azúcar (sacarosa) cuando se toma por vía oral reduce el dolor en los recién nacidos que se someten a algunos procedimientos médicos (punción en el talón, venopunción e inyecciones intramusculares). El azúcar no elimina el dolor de la circuncisión y se desconoce si el azúcar reduce el dolor de otros procedimientos. El azúcar no afectó la actividad eléctrica relacionada con el dolor en el cerebro de los recién nacidos un segundo después del procedimiento de punción en el talón. El líquido dulce por vía oral reduce moderadamente la frecuencia y la duración del llanto causado por la inyección de inmunización en niños de uno a doce meses de edad.

Psicológico

Las personas con más apoyo social experimentan menos dolor por cáncer, toman menos analgésicos, informan menos dolor de parto y es menos probable que usen anestesia epidural durante el parto o que sufran dolor en el pecho después de una cirugía de derivación de la arteria coronaria.

La sugerencia puede afectar significativamente la intensidad del dolor. Alrededor del 35 % de las personas reportan un marcado alivio después de recibir una inyección de solución salina que creían que era morfina. Este efecto placebo es más pronunciado en personas propensas a la ansiedad, por lo que la reducción de la ansiedad puede explicar parte del efecto, pero no explicarlo todo. Los placebos son más efectivos para el dolor intenso que para el leve; y producen efectos progresivamente más débiles con la administración repetida. Es posible que muchas personas con dolor crónico se absorban tanto en una actividad o entretenimiento que el dolor ya no se sienta o disminuya considerablemente.

El dolor agudo generalmente se trata con medicamentos como analgésicos y anestésicos. Cuando se agrega cafeína a analgésicos como el ibuprofeno, puede proporcionar algún beneficio adicional. La ketamina se puede usar en lugar de los opioides para el dolor a corto plazo. Los medicamentos para el dolor pueden causar efectos secundarios paradójicos, como hiperalgesia inducida por opioides (dolor intenso causado por el uso prolongado de opioides).

Varios metanálisis han encontrado que la hipnosis clínica es eficaz para controlar el dolor asociado con los procedimientos quirúrgicos y de diagnóstico tanto en adultos como en niños, así como el dolor asociado con el cáncer y el parto. Una revisión de 2007 de 13 estudios encontró evidencia de la eficacia de la hipnosis en la reducción del dolor crónico bajo algunas condiciones, aunque el número de pacientes inscritos en los estudios fue bajo, lo que planteó problemas relacionados con el poder estadístico para detectar diferencias entre grupos, y la mayoría carecía controles creíbles para el placebo o la expectativa. Los autores concluyeron que "aunque los hallazgos respaldan la aplicabilidad general de la hipnosis en el tratamiento del dolor crónico, se necesitará una cantidad de investigación mucho mayor para determinar completamente los efectos de la hipnosis para diferentes afecciones de dolor crónico".

Medicina alternativa

Un análisis de los 13 estudios de la más alta calidad sobre el tratamiento del dolor con acupuntura, publicado en enero de 2009, concluyó que había poca diferencia en el efecto de la acupuntura real, falsa y sin acupuntura. Sin embargo, revisiones más recientes han encontrado algún beneficio. Además, existe evidencia tentativa de algunos medicamentos a base de hierbas. Ha habido cierto interés en la relación entre la vitamina D y el dolor, pero hasta ahora la evidencia de los ensayos controlados para tal relación, aparte de la osteomalacia, no es concluyente.

Para el dolor lumbar crónico (a largo plazo), la manipulación espinal produce mejoras pequeñas, clínicamente insignificantes y a corto plazo en el dolor y la función, en comparación con la terapia simulada y otras intervenciones. La manipulación espinal produce el mismo resultado que otros tratamientos, como la atención médica general, los medicamentos para aliviar el dolor, la fisioterapia y el ejercicio para el dolor lumbar agudo (a corto plazo).

Epidemiología

El dolor es el principal motivo de visita a un servicio de urgencias en más del 50% de los casos y está presente en el 30% de las visitas a la medicina familiar. Varios estudios epidemiológicos han informado tasas de prevalencia muy variables para el dolor crónico, que van del 12 al 80% de la población. Se vuelve más común a medida que las personas se acercan a la muerte. Un estudio de 4.703 pacientes encontró que el 26% tenía dolor en los últimos dos años de vida, aumentando al 46% en el último mes.

Una encuesta de 6636 niños (0-18 años de edad) encontró que, de los 5424 encuestados, el 54% había experimentado dolor en los tres meses anteriores. Una cuarta parte informó haber experimentado dolor recurrente o continuo durante tres meses o más, y un tercio de estos informó dolor frecuente e intenso. La intensidad del dolor crónico fue mayor para las niñas, y los informes de dolor crónico de las niñas aumentaron notablemente entre los 12 y los 14 años.

Sociedad y Cultura

El dolor físico es una experiencia universal y un fuerte motivador del comportamiento humano y animal. Como tal, el dolor físico se usa políticamente en relación con varios temas, como la política de manejo del dolor, el control de drogas, los derechos o el bienestar de los animales, la tortura y el cumplimiento del dolor. La imposición deliberada de dolor y el manejo médico del dolor son aspectos importantes del biopoder, un concepto que abarca el "conjunto de mecanismos mediante los cuales las características biológicas básicas de la especie humana se convirtieron en objeto de una estrategia política".

En varios contextos, la imposición deliberada de dolor en forma de castigo corporal se utiliza como retribución por un delito, con el propósito de disciplinar o reformar a un malhechor, o para disuadir actitudes o comportamientos considerados inaceptables. En las sociedades occidentales, la imposición intencional de dolor intenso (tortura) se utilizó principalmente para obtener confesiones antes de su abolición en la última parte del siglo XIX. La tortura como medio para castigar al ciudadano se ha reservado para los delitos que representan una grave amenaza para el tejido social (por ejemplo, la traición).

La administración de torturas en cuerpos alterados por la narrativa cultural, aquellos observados como no "miembros de pleno derecho de la sociedad" resurgieron en el siglo XX, posiblemente debido a la intensificación de la guerra.

Muchas culturas utilizan prácticas rituales dolorosas como catalizador para la transformación psicológica. El uso del dolor para hacer la transición a un estado 'limpio y purificado' se ve en las prácticas católicas de autoflagelación o en la catarsis personal en las experiencias neoprimitivas de suspensión del cuerpo.

Las creencias sobre el dolor juegan un papel importante en las culturas deportivas. El dolor puede ser visto positivamente, ejemplificado por la actitud de 'sin dolor, no hay ganancia', con el dolor visto como una parte esencial del entrenamiento. La cultura deportiva tiende a normalizar las experiencias de dolor y lesión y celebra a los atletas que 'juegan heridos'.

El dolor tiene dimensiones psicológicas, sociales y físicas, y está muy influido por factores culturales.

No humanos

René Descartes argumentó que los animales carecen de conciencia y, por lo tanto, no experimentan el dolor y el sufrimiento de la forma en que lo hacen los humanos. Bernard Rollin, de la Universidad Estatal de Colorado, autor principal de dos leyes federales de los EE. UU. que regulan el alivio del dolor en los animales, escribió que los investigadores no estaban seguros hasta la década de 1980 de si los animales experimentaban dolor, y que a los veterinarios capacitados en los EE. UU. antes de 1989 simplemente se les enseñó a ignorar dolor de animales La capacidad de las especies de animales invertebrados, como los insectos, para sentir dolor y sufrimiento no está clara.

Los especialistas creen que todos los vertebrados pueden sentir dolor, y que ciertos invertebrados, como el pulpo, también pueden hacerlo. Se desconoce la presencia de dolor en los animales, pero se puede inferir a través de reacciones físicas y conductuales, como la retirada de la pata ante diversos estímulos mecánicos nocivos en roedores.