Disfunción de la articulación temporomandibular

Disfunción de la articulación temporomandibular (TMD, TMJD) es un término genérico que abarca el dolor y la disfunción de los músculos de la masticación (los músculos que mueven la mandíbula) y las articulaciones temporomandibulares (las articulaciones que conectan la mandíbula con el cráneo). La característica más importante es el dolor, seguido de movimiento mandibular restringido y ruidos de las articulaciones temporomandibulares (ATM) durante el movimiento mandibular. Aunque TMD no pone en peligro la vida, puede ser perjudicial para la calidad de vida; esto se debe a que los síntomas pueden volverse crónicos y difíciles de controlar.

En este artículo, el término trastorno temporomandibular se refiere a cualquier trastorno que afecta a la articulación temporomandibular, y se toma disfunción de la articulación temporomandibular (aquí también abreviado como DTM). significa disfunción sintomática (por ejemplo, dolor, limitación de movimiento, chasquido) de la articulación temporomandibular. Sin embargo, no existe un único término o definición globalmente aceptado con respecto a este tema.

Los TMD tienen una variedad de causas y, a menudo, ocurren junto con una serie de afecciones médicas superpuestas, que incluyen dolores de cabeza, fibromialgia, dolor de espalda y colon irritable. Sin embargo, estos factores son poco conocidos y no hay acuerdo en cuanto a su importancia relativa. Hay muchos tratamientos disponibles, aunque hay una falta general de evidencia para cualquier tratamiento en TMD y no hay un protocolo de tratamiento ampliamente aceptado. Los tratamientos comunes incluyen la provisión de férulas oclusales, intervenciones psicosociales como terapia cognitiva conductual, fisioterapia y analgésicos u otros. La mayoría de las fuentes están de acuerdo en que no se debe realizar ningún tratamiento irreversible para TMD.

Alrededor del 20 % al 30 % de la población adulta se ve afectada en algún grado. Por lo general, las personas afectadas por TMD tienen entre 20 y 40 años de edad, y es más común en mujeres que en hombres. TMD es la segunda causa más frecuente de dolor orofacial después del dolor dental (es decir, dolor de muelas).

Clasificación

Algunos consideran que la TMD es uno de los 4 complejos de síntomas principales en el dolor orofacial crónico, junto con el síndrome de boca ardiente, el dolor facial atípico y la odontalgia atípica. El TTM se ha considerado como un tipo de trastorno musculoesquelético, neuromuscular o reumatológico. También se le ha llamado síndrome de dolor funcional y trastorno psicógeno. Otros consideran que la TMD es un "síndrome de sensibilidad central", en referencia a la evidencia de que la TMD podría ser causada por una sensibilidad al dolor mediada centralmente. Se plantea la hipótesis de que existe una gran similitud entre el TMD y otros síndromes de dolor como la fibromialgia, el síndrome del intestino irritable, la cistitis intersticial, el dolor de cabeza, el dolor lumbar crónico y el dolor de cuello crónico. También se ha teorizado que estos trastornos son causados por una sensibilidad al dolor mediada centralmente y, además, a menudo ocurren juntos.

Definiciones y terminología

Con frecuencia, el TMD se ha tratado como un síndrome único, pero la opinión moderna predominante es que el TMD es un grupo de trastornos relacionados con muchas características comunes. De hecho, algunos han sugerido que, en el futuro, el término TMD puede descartarse a medida que las diferentes causas estén completamente identificadas y separadas en diferentes condiciones. A veces, la "disfunción de la articulación temporomandibular" se describe como la forma más común de trastorno temporomandibular, mientras que muchas otras fuentes utilizan el término trastorno temporomandibular como sinónimo, o en lugar del término disfunción de la articulación temporomandibular. A su vez, el término trastorno temporomandibular se define como "trastornos musculoesqueléticos que afectan a las articulaciones temporomandibulares y su musculatura asociada. Es un término colectivo que representa un grupo diverso de patologías que involucran la articulación temporomandibular, los músculos de la masticación o ambos. Otra definición de trastornos temporomandibulares es "un grupo de condiciones con signos y síntomas similares que afectan las articulaciones temporomandibulares, los músculos de la masticación o ambos." Trastorno temporomandibular es un término que crea confusión ya que se refiere a un grupo de condiciones sintomáticas similares, mientras que muchas fuentes usan el término trastorno temporomandibular como una descripción vaga, en lugar de una descripción específica. síndrome, y se refieren a cualquier condición que pueda afectar las articulaciones temporomandibulares (ver tabla). La articulación temporomandibular es susceptible a una gran variedad de enfermedades, algunas más raras que otras, y no hay ninguna implicación de que todas ellas causen ningún síntoma o limitación en la función.

Los términos preferidos en las publicaciones médicas están influenciados hasta cierto punto por la ubicación geográfica. Por ejemplo, en el Reino Unido, el término síndrome de disfunción del dolor es de uso común. En los Estados Unidos, generalmente se prefiere el término trastorno temporomandibular. La Academia Estadounidense de Dolor Orofacial usa el trastorno temporomandibular, mientras que el Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial usa el trastorno de la articulación temporomandibular. Una lista más completa de sinónimos para este tema es extensa, y algunos se usan más comúnmente que otros. Además de los ya mencionados, los ejemplos incluyen síndrome de disfunción del dolor de la articulación temporomandibular, síndrome de disfunción del dolor temporomandibular, síndrome de la articulación temporomandibular, disfunción temporomandibular Síndrome temporomandibular, disfunción temporomandibular, trastorno temporomandibular, síndrome temporomandibular, artromialgia facial, miofacial síndrome de disfunción dolorosa, disfunción craneomandibular (CMD), disfunción dolorosa miofacial, mialgia masticatoria, disfunción mandibular, y síndrome de Costen.

La falta de estandarización en los términos no se limita a los documentos médicos. Las fuentes notables reconocidas internacionalmente varían tanto en su término preferido como en la definición que ofrecen. Por ejemplo:

"Síndrome de Dolor Temporomandibular y Dysfunción - Dolor en los músculos de la masticación, a veces con un breve dolor ocasional en la masticación, a menudo asociado con el movimiento de la mandíbula restringido y los sonidos de clic o de popping." (Clasificación del dolor crónico, Asociación Internacional para el Estudio del Dolor).

"Headache o dolor facial atribuido al trastorno articular temporomandibular". (International Classification of Headache Disorders 2nd edition (ICHD-2), International Headache Society).

"Temporomandibular joint-pain-dysfunction síndrome" enumerado a su vez bajo "Temporomandibular joint disorders" (Clasificación Internacional de Enfermedades 10a revisión, Organización Mundial de la Salud).

Por causa y síntomas

Se ha sugerido que TMD puede desarrollarse después de un trauma físico, particularmente una lesión por latigazo cervical, aunque la evidencia de esto no es concluyente. Este tipo de TTM a veces se denomina "TTM postraumático" (TTMp) para distinguirlo de TTM de causa desconocida, a veces denominado "TTM idiopático" (iTMD). A veces, la DTM relacionada con los músculos (miógena) (también denominada DTM miógena o DTM secundaria a dolor y disfunción miofascial) se distingue de la DTM relacionada con las articulaciones (también denominada DTM artógena o DTM secundaria a una enfermedad articular verdadera), en función de si los músculos de la masticación o las propias ATM están predominantemente involucradas. Esta clasificación, que efectivamente divide el TMD en 2 síndromes, es seguida por la Academia Estadounidense de Dolor Orofacial. Sin embargo, dado que la mayoría de las personas con TMD podrían ubicarse en ambos grupos, lo que dificulta un diagnóstico único cuando se utiliza esta clasificación. Los Criterios de Diagnóstico de Investigación (RDC/TMD) permiten múltiples diagnósticos en un intento de superar los problemas con otras clasificaciones. RDC/TMD considera los trastornos temporomandibulares en 2 ejes; el eje I son los aspectos físicos, y el eje II implica la evaluación del estado psicológico, la función mandibular y la discapacidad psicosocial relacionada con los TTM. El eje I se divide además en 3 grupos generales. El grupo I son los trastornos musculares, el grupo II son los desplazamientos discales y el grupo III son los trastornos articulares, aunque es común que las personas con TTM encajen en más de uno de estos grupos.

Por duración

A veces se hace una distinción entre TTM agudo, donde los síntomas duran menos de 3 meses, y TTM crónico, donde los síntomas duran más de 3 meses. No se sabe mucho sobre los TTM agudos, ya que estas personas no suelen asistir a la atención secundaria (hospital).

Signos y síntomas

Los signos y síntomas del trastorno de la articulación temporomandibular varían en su presentación. Los síntomas suelen afectar a más de uno de los diversos componentes del sistema masticatorio, músculos, nervios, tendones, ligamentos, huesos, tejido conjuntivo o los dientes.

Los tres signos y síntomas cardinales descritos clásicamente de TTM son:

• Dolor y ternura en la palpación en los músculos de la masticación, o de la articulación misma (dolor preauricular – el dolor se sentía justo delante del oído). El dolor es la característica definitoria de TMD y generalmente se agrava por la manipulación o función, como cuando masticar, agarrar o bostezar, y a menudo es peor al despertar. El carácter del dolor suele ser aburrido o dolor, mal localizado e intermitente, aunque a veces puede ser constante. El dolor es más generalmente unilateral (ubicado en un lado) en lugar de bilateral. Es raramente grave.
• Rango limitado de movimiento mandibular, que puede causar dificultad para comer o incluso hablar. Puede haber bloqueo de la mandíbula, o rigidez en los músculos de la mandíbula y las articulaciones, especialmente presentes al despertar. También puede haber incoordinación, asimetría o desviación del movimiento mandibular.
• Noises from the joint during mandibular movement, which may be intermittent. Los ruidos conjuntos pueden describirse como clic, popping o crepitus (grating).

La disfunción de la ATM se asocia comúnmente con síntomas que afectan la disfunción de la columna cervical y la postura alterada de la cabeza y la columna cervical.

También se han descrito otros signos y síntomas, aunque estos son menos comunes y menos significativos que los signos y síntomas cardinales enumerados anteriormente. Ejemplos incluyen:

• Dolor de cabeza (posiblemente), por ejemplo, dolor en la región occipital (la parte posterior de la cabeza), o la frente; u otros tipos de dolor facial incluyendo migraña, dolor de cabeza de tensión. o dolor misofascial.
• Dolor en otro lugar, como los dientes o el cuello.
• Disminuida agudeza auditiva (pérdida auditiva).
• Tinnitus (ocasionalmente).
• Mareos.
• Sensación de maloclusión (sentir que los dientes no se reúnen correctamente).

Causas

TMD es un complejo de síntomas (es decir, un grupo de síntomas que ocurren juntos y caracterizan una enfermedad en particular), que se cree que es causado por múltiples factores poco conocidos, pero se desconoce la etiología exacta. Hay factores que parecen predisponer a la DTM (genéticos, hormonales, anatómicos), factores que pueden precipitarla (traumatismos, cambios oclusales, parafunción) y también factores que pueden prolongarla (estrés y nuevamente parafunción). En general, dos hipótesis han dominado la investigación sobre las causas de TMD, a saber, un modelo psicosocial y una teoría de la falta de armonía oclusal. El interés en los factores oclusales como factor causante de TMD estuvo especialmente extendido en el pasado, y desde entonces la teoría ha caído en desgracia y se ha vuelto controvertida debido a la falta de evidencia.

Desplazamiento del disco

En personas con TMD, se ha demostrado que la parte inferior de la cabeza del pterigoideo lateral se contrae durante el cierre de la boca (cuando debería relajarse) y, a menudo, es sensible a la palpación. Para teorizar sobre esta observación, algunos han sugerido que debido a un desgarro en la parte posterior de la cápsula articular, el disco articular puede desplazarse hacia adelante (desplazamiento anterior del disco), impidiendo que la cabeza superior del pterigoideo lateral actúe para estabilizar el disco mientras se desplaza. haría normalmente. Como mecanismo compensatorio biológico, la parte inferior de la cabeza trata de desempeñar este papel, de ahí la actividad muscular anormal durante el cierre de la boca. Existe alguna evidencia de que el desplazamiento anterior del disco está presente en una proporción de los casos de TTM. El desplazamiento anterior del disco con reducción se refiere al movimiento anormal hacia adelante del disco durante la apertura que se reduce al cerrarse. El desplazamiento anterior del disco sin reducción se refiere a una posición anómala hacia adelante y agrupada del disco articular que no se reduce. En este último escenario, el disco no es un intermediario entre el cóndilo y la fosa articular como debería ser y, por lo tanto, las superficies articulares de los huesos mismos están expuestas a un mayor grado de desgaste (lo que puede predisponer a la osteoartritis en el futuro).

Enfermedad degenerativa de las articulaciones

El término general "enfermedad articular degenerativa" se refiere a la artritis (tanto la osteoartritis como la artritis reumatoide) y la artrosis. El término artrosis puede causar confusión ya que en la literatura especializada en TMD significa algo diferente a la literatura médica más amplia. En medicina en general, artrosis puede ser un término no específico para una articulación, cualquier enfermedad de una articulación (o específicamente una enfermedad articular degenerativa), y también se usa como sinónimo de osteoartritis. En la literatura especializada que ha evolucionado en torno a la investigación de los TTM, la artrosis se diferencia de la artritis por la presencia de inflamación baja y nula respectivamente. Sin embargo, ambos son igualmente degenerativos. Las ATM a veces se describen como una de las articulaciones más utilizadas del cuerpo. Con el tiempo, ya sea con el uso normal o con el uso parafuncional de la articulación, se puede producir desgaste y degeneración, lo que se denomina artrosis. La artritis reumatoide, una enfermedad articular autoinmune, también puede afectar las ATM. Las enfermedades articulares degenerativas pueden provocar defectos en la forma de los tejidos de la articulación, limitación de la función (por ejemplo, movimientos mandibulares restringidos) y dolor articular.

Factores psicosociales

El estrés emocional (ansiedad, depresión, ira) puede aumentar el dolor al causar actividad autonómica, visceral y esquelética y al reducir la inhibición a través de las vías descendentes del sistema límbico. Las interacciones de estos sistemas biológicos se han descrito como un vicioso "ansiedad-dolor-tensión" ciclo que se cree que está frecuentemente involucrado en TMD. En pocas palabras, el estrés y la ansiedad provocan el rechinar de dientes y la contracción muscular sostenida en la cara. Esto produce dolor que provoca una mayor ansiedad que a su vez provoca un espasmo muscular prolongado en los puntos gatillo, vasoconstricción, isquemia y liberación de mediadores del dolor. El dolor desalienta el uso del sistema masticatorio (un fenómeno similar en otras condiciones de dolor crónico se denomina comportamiento de "evitación del miedo"), lo que conduce a una reducción de la flexibilidad, el tono, la fuerza y la resistencia de los músculos. Esto se manifiesta como una apertura limitada de la boca y una sensación de que los dientes no encajan correctamente.

Las personas con TTM tienen una mayor prevalencia de trastornos psicológicos que las personas sin TTM. Se ha demostrado que las personas con TTM tienen niveles más altos de ansiedad, depresión, somatización y falta de sueño, y estos podrían considerarse factores de riesgo importantes para el desarrollo de TMD. En los 6 meses anteriores al inicio, entre el 50 y el 70 % de las personas con TTM informan haber experimentado eventos estresantes en la vida (p. ej., relacionados con el trabajo, el dinero, la salud o la pérdida de una relación). Se ha postulado que tales eventos inducen ansiedad y provocan un aumento de la actividad de los músculos de la mandíbula. La hiperactividad muscular también se ha demostrado en personas con TMD mientras realizaban exámenes o veían películas de terror.

Otros argumentan que no se ha demostrado de manera convincente un vínculo entre la hiperactividad muscular y el TTM, y que la angustia emocional puede ser más una consecuencia del dolor que una causa.

Bruxismo

El bruxismo es una actividad parafuncional oral en la que los dientes se aprietan y rechinan excesivamente. Puede ocurrir durante el sueño o mientras está despierto. La causa del bruxismo en sí no se comprende completamente, pero los factores psicosociales parecen estar implicados en el bruxismo despierto y la disfunción dopaminérgica y otros mecanismos del sistema nervioso central pueden estar involucrados en el bruxismo del sueño. Si el dolor TMD y la limitación del movimiento mandibular son mayores al despertar y luego desaparecen lentamente a lo largo del día, esto puede indicar bruxismo del sueño. Por el contrario, el bruxismo despierto tiende a causar síntomas que empeoran lentamente a lo largo del día y es posible que no haya ningún dolor al despertar.

Se debate la relación del bruxismo con los TTM. Muchos sugieren que el bruxismo del sueño puede ser un factor causal o contribuyente a los síntomas de dolor en TMD. De hecho, los síntomas de TMD se superponen con los del bruxismo. Otros sugieren que no existe una fuerte asociación entre TMD y bruxismo. Una revisión sistemática que investigó la posible relación concluyó que cuando se usa el bruxismo autoinformado para diagnosticar el bruxismo, existe una asociación positiva con el dolor de TTM, y cuando se usan criterios de diagnóstico más estrictos para el bruxismo, la asociación con los síntomas de TTM es mucho menor. El bruxismo autoinformado es probablemente un método deficiente para identificar el bruxismo. También hay muchas personas que rechinan los dientes y que no desarrollan TTM. El bruxismo y otras actividades parafuncionales pueden desempeñar un papel en la perpetuación de los síntomas en algunos casos.

También se sugiere que otros hábitos parafuncionales, como masticar bolígrafos, morderse los labios y las mejillas (que pueden manifestarse como morsicatio buccarum o línea alba), contribuyen al desarrollo de TTM. Otras actividades parafuncionales pueden incluir empujar la mandíbula, mascar chicle en exceso, morderse las uñas y comer alimentos muy duros.

Trauma

El trauma, tanto micro como macrotrauma, a veces se identifica como una posible causa de TTM; sin embargo, la evidencia de esto no es fuerte. La apertura prolongada de la boca (hiperextensión) también se sugiere como una posible causa. Se cree que esto conduce a microtraumatismos ya la subsiguiente hiperactividad muscular. Esto puede ocurrir durante el tratamiento dental, con la intubación oral bajo anestesia general, durante la práctica del canto o del instrumento de viento (en realidad, estas pueden considerarse actividades parafuncionales). Los daños pueden producirse durante bostezos violentos, risas, accidentes de tráfico, lesiones deportivas, violencia interpersonal o durante un tratamiento dental (como una extracción dental).

Se ha propuesto que existe un vínculo entre las lesiones por latigazo cervical (hiperextensión repentina del cuello que suele ocurrir en accidentes de tránsito) y el desarrollo de TTM. Esto se ha denominado "TMD postraumático", para separarlo de "TMD idiopático". A pesar de que se han realizado múltiples estudios a lo largo de los años, la evidencia acumulada se ha descrito como contradictoria, con evidencia moderada de que la DTM puede ocurrir ocasionalmente después de una lesión por latigazo cervical. La investigación que sugiere un vínculo parece demostrar una incidencia de baja a moderada de DTM después de una lesión por latigazo cervical, y que la DTM p tiene una respuesta más pobre al tratamiento que la DTM que no se ha desarrollado en relación con el trauma.

Factores oclusales

Los factores oclusales como factor etiológico en TMD es un tema controvertido. Las anomalías de la oclusión (problemas con la mordida) a menudo se atribuyen a la DTM, pero no hay evidencia de que estos factores estén involucrados. Las anomalías oclusales son increíblemente comunes y la mayoría de las personas con anomalías oclusales no tienen TMD. Aunque las características oclusales pueden afectar la actividad eléctrica observada en los músculos masticatorios, no hay diferencias estadísticamente significativas en el número de anomalías oclusales en personas con TMD y en personas sin TMD. Tampoco hay evidencia de un vínculo causal entre el tratamiento de ortodoncia y TMD. El punto de vista moderno y dominante es que, en la gran mayoría de las personas con DTM, los factores oclusales no están relacionados. Las teorías de los factores oclusales en TMD son en gran parte de interés histórico. Ramfjord defendió una relación causal entre los factores oclusales y la DTM en la década de 1960. Una pequeña minoría de dentistas continúa prescribiendo ajustes oclusales en la creencia de que esto prevendrá o tratará los TTM a pesar de la existencia de revisiones sistemáticas del tema que afirman que no hay evidencia para tales prácticas, y la gran mayoría de la opinión es que no hay cambios irreversibles. el tratamiento debe realizarse en DTM (ver Ajuste oclusal).

Factores genéticos

Obviamente, la TMD no es hereditaria como una enfermedad genética. Se ha sugerido que podría existir una predisposición genética para desarrollar TMD (y síndromes de dolor crónico en general). Se ha postulado que esto se explica por variaciones del gen que codifica la enzima catecol-O-metil transferasa (COMT) que puede producir 3 fenotipos diferentes con respecto a la sensibilidad al dolor. COMT (junto con la monoamino oxidasa) participa en la descomposición de las catecolaminas (por ejemplo, dopamina, epinefrina y norepinefrina). La variación del gen COMT que produce menos cantidad de esta enzima se asocia con una alta sensibilidad al dolor. Las mujeres con esta variación tienen un riesgo 2 a 3 veces mayor de desarrollar TMD que las mujeres sin esta variante. Sin embargo, esta teoría es controvertida ya que hay pruebas contradictorias.

Factores hormonales

Dado que las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia por el TMD que los hombres, se ha sugerido que la hormona sexual femenina estrógeno está involucrada. Los resultados de un estudio sugirieron que los períodos de mayor dolor en TMD pueden correlacionarse con períodos rápidos de cambio en el nivel de estrógeno circulante. Los niveles bajos de estrógeno también se correlacionaron con un mayor dolor. En el ciclo menstrual, los niveles de estrógeno fluctúan rápidamente durante la ovulación y también aumentan rápidamente justo antes de la menstruación y disminuyen rápidamente durante la menstruación. Las mujeres posmenopáusicas que son tratadas con terapia de reemplazo hormonal tienen más probabilidades de desarrollar TMD o pueden experimentar una exacerbación si ya tenían TMD. Se han propuesto varios mecanismos posibles por los cuales el estrógeno podría estar involucrado en los síntomas de TTM. El estrógeno puede desempeñar un papel en la modulación de la inflamación articular, las neuronas nociceptivas en el nervio trigémino, los reflejos musculares al dolor y los receptores opioides μ.

Posibles asociaciones

Se ha sugerido que el TMD está asociado con otras condiciones o factores, con diversos grados de evidencia y algunos con mayor frecuencia que otros. El 75% de las personas con TMD califican para un diagnóstico de fibromialgia y, por el contrario, el 18% de las personas con fibromialgia cumplieron con los criterios de diagnóstico de TMD. Se ha planteado la hipótesis de que un posible vínculo entre muchas de estas afecciones de dolor crónico se debe a mecanismos fisiopatológicos compartidos, y se han denominado colectivamente "síndromes de sensibilidad central", aunque otras asociaciones aparentes no pueden explicarse de esta manera. Recientemente, una plétora de investigaciones ha corroborado una relación causal entre los TMD y la apnea obstructiva del sueño (AOS). Un DTM grave restringe la apertura de las vías respiratorias orales y puede dar lugar a una postura retrognática que provoca el bloqueo del brillo de la orofaringe cuando la lengua se relaja durante el sueño. Este mecanismo se ve exacerbado por el consumo de alcohol, así como por otras sustancias químicas que dan como resultado un estado miotónico reducido de la orofaringe.

• Apnea obstructiva del sueño.
• Dolor de cabeza.
• Dolor crónico del cuello.
• Dolor de espalda crónico.
• Laxidad articular sistémica.
• Artritis reumatoide.
• Síndrome de intestino irritable.
• Cistitis intersticial.
• Buceo regular.

Fisiopatología

Junta temporomandibular izquierda, vista lateral.

Izquierda TMJ, visión medial, mostrando ligamentos esphenomandibulares y estilmandibulares.

Sagittal TMJ transversal muestra eminencia articular, disco articular y espacios articulares superiores e inferiores.

Anatomía y fisiología

Articulaciones temporomandibulares

Las articulaciones temporomandibulares son la articulación dual de la mandíbula con el cráneo. Cada TMJ se clasifica como "ginglymoarthrodial" ya que es a la vez un ginglymus (articulación en bisagra) y una articulación artrodial (deslizante), e involucra el proceso condilar de la mandíbula por debajo y la fosa articular (o fosa glenoidea) del hueso temporal por encima. Entre estas superficies articulares se encuentra el disco articular (o menisco), que es un disco bicóncavo transversalmente ovalado compuesto de tejido conjuntivo fibroso denso. Cada TMJ está cubierta por una cápsula fibrosa. Hay fibras apretadas que conectan la mandíbula con el disco y fibras sueltas que conectan el disco con el hueso temporal, lo que significa que en efecto hay 2 cápsulas articulares, creando un espacio articular superior y un espacio articular inferior, con el disco articular en el medio. La membrana sinovial de la ATM recubre el interior de la cápsula fibrosa aparte de las superficies articulares y el disco. Esta membrana secreta líquido sinovial, que es a la vez un lubricante para llenar los espacios articulares y un medio para transportar nutrientes a los tejidos dentro de la articulación. Detrás del disco hay tejido vascular suelto denominado "región bilaminar" que sirve como unión posterior para el disco y también se llena de sangre para llenar el espacio creado cuando la cabeza del cóndilo se traslada hacia abajo por la eminencia articular. Debido a su forma cóncava, en ocasiones se describe el disco articular con una banda anterior, una zona intermedia y una banda posterior. Cuando se abre la boca, el movimiento inicial del cóndilo mandibular es de rotación, y esto involucra principalmente el espacio articular inferior, y cuando se abre más la boca, el movimiento del cóndilo es de traslación, involucrando principalmente el espacio articular superior. Este movimiento de traslación se logra mediante el deslizamiento de la cabeza condilar hacia abajo por la eminencia articular, que constituye el borde anterior de la fosa articular. La función de la eminencia articular es limitar el movimiento hacia adelante del cóndilo. El ligamento directamente asociado con la ATM es el ligamento temporomandibular, también denominado ligamento lateral, que en realidad es un engrosamiento de la cara lateral de la cápsula fibrosa. El ligamento estilomandibular y el ligamento esfenomandibular no están directamente asociados con la cápsula articular. Juntos, estos ligamentos actúan para restringir los movimientos extremos de la articulación.

Músculos de la masticación

Los músculos de la masticación están emparejados en cada lado y trabajan juntos para producir los movimientos de la mandíbula. Los principales músculos implicados son los músculos masetero, temporal y pterigoideo medial y lateral.

• 

  Musculos pterigoides laterales y mediáticos izquierdos

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  Izquierda temporalis muscular

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  Musculo del albañil izquierdo (punto rojo)

Se pueden considerar en términos de las direcciones en las que mueven la mandíbula, y la mayoría está involucrada en más de un tipo de movimiento debido a la variación en la orientación de las fibras musculares dentro de algunos de estos músculos.

• Protrusión: Pterygoid postal y medial.
• Retracción – Fibras posteriores de temporalis (y los músculos jerárquicos y geniohioides en menor medida).
• Elevación – fibras anteriores y medias de temporalis, las fibras superficiales y profundas del albañil y el pterygoide medial.
• Movimientos laterales – Pterigoide medial y lateral (la ipsilateral temporalis y los músculos pterygoide del lado contralateral tiran del mandible al lado ipsilateral).

Cada músculo pterigoideo lateral está compuesto por 2 cabezas, la cabeza superior o superior y la cabeza inferior o inferior. La parte inferior de la cabeza se origina en la superficie lateral de la placa pterigoidea lateral y se inserta en una depresión en el cuello del cóndilo mandibular, justo debajo de la superficie articular, denominada fóvea pterigoideo. La cabeza superior se origina en la superficie infratemporal y la cresta infratemporal del ala mayor del hueso esfenoides. La cabeza superior también se inserta en la fóvea, pero una parte puede unirse directamente a la cápsula articular ya los bordes anterior y medial del disco articular. Las 2 partes del pterigoideo lateral tienen acciones diferentes. La cabeza inferior se contrae durante la apertura de la boca y la cabeza superior se contrae durante el cierre de la boca. La función de la cabeza inferior es estabilizar el disco articular a medida que retrocede con el cóndilo hacia la fosa articular. Se relaja durante el cierre de la boca.

Mecanismos de los síntomas

Ruidos articulares

Los ruidos de la ATM son un síntoma de disfunción de estas articulaciones. Los sonidos comúnmente producidos por TMD generalmente se describen como un "clic" o un "pop" cuando se escucha un solo sonido y como "crepitación" o "crepitación" cuando hay múltiples sonidos chirriantes y ásperos. La mayoría de los ruidos articulares se deben a un trastorno interno de la articulación, que es inestabilidad o posición anormal del disco articular. El chasquido a menudo acompaña a la apertura o al cierre de la mandíbula y, por lo general, ocurre hacia el final del movimiento. El ruido indica que el disco articular se ha movido repentinamente hacia y desde una posición desplazada temporalmente (desplazamiento del disco con reducción) para permitir la finalización de una fase de movimiento de la mandíbula. Si el disco se desplaza y no se reduce (vuelve a su posición), esto puede estar asociado con el bloqueo. Hacer clic solo no es diagnóstico de TTM, ya que está presente en una alta proporción de la población general, principalmente en personas que no tienen dolor. La crepitación a menudo indica cambios artríticos en la articulación y puede ocurrir en cualquier momento durante el movimiento mandibular, especialmente los movimientos laterales. La perforación del disco también puede causar crepitación. Debido a la proximidad de la ATM al canal auditivo, los ruidos articulares se perciben mucho más fuertes para el individuo que para los demás. A menudo, las personas con TMD se sorprenden de que lo que les suena como ruidos muy fuertes no puedan ser escuchados por los que están a su lado. Sin embargo, ocasionalmente es posible que otros escuchen fácilmente los ruidos fuertes de las articulaciones en algunos casos y esto puede ser una fuente de vergüenza, p. al comer en compañía.

Dolor

Se puede pensar que los síntomas de dolor en TMD se originan en la articulación (artralgia), o en los músculos (miofascial), o en ambos. Hay una pobre correlación entre la severidad del dolor TMD y la evidencia de patología tisular.

Por lo general, los cambios articulares degenerativos se asocian con un mayor dolor.

Dolor miofascial

Dolor que se origina en los músculos de la masticación como resultado de una función muscular anormal o hiperactividad. El dolor muscular se asocia con frecuencia, pero no siempre, con apretamiento diurno o bruxismo nocturno.

Limitación del movimiento mandibular

La mandíbula se desvía hacia el lado afectado durante la apertura, y la apertura restringida de la boca generalmente significa que ambas ATM están involucradas, pero rara vez ocurre un trismus severo. Si la mayor reducción en el movimiento ocurre al despertar, esto puede indicar que hay un bruxismo del sueño concomitante. En otros casos la limitación en el movimiento va empeorando a lo largo del día.

La mandíbula puede bloquearse por completo.

La limitación del movimiento mandibular en sí mismo puede generar más problemas relacionados con las ATM y los músculos de la masticación. Los cambios en la membrana sinovial pueden conducir a una reducción de la lubricación de la articulación y contribuir a los cambios degenerativos de la articulación. Los músculos se debilitan y puede producirse fibrosis. Todos estos factores pueden conducir a una mayor limitación del movimiento de la mandíbula y al aumento del dolor.

Enfermedad degenerativa de las articulaciones, como osteoartritis o degeneración orgánica de las superficies articulares, anquilosis fibrosa u ósea recurrente, anomalía del desarrollo o lesiones patológicas dentro de la ATM. Síndrome de dolor miofascial.

Dolor TMD referido

A veces, el dolor de la ATM puede irradiarse o derivarse de su causa (es decir, la ATM o los músculos de la masticación) y sentirse como dolor de cabeza, dolor de oído o dolor de muelas.

Debido a la proximidad del oído a la articulación temporomandibular, el dolor de la ATM a menudo se puede confundir con el dolor de oído. El dolor puede ser referido en alrededor de la mitad de todos los pacientes y experimentado como otalgia (dolor de oído). Por el contrario, TMD es una posible causa importante de otalgia secundaria. El tratamiento de TMD puede entonces reducir significativamente los síntomas de otalgia y tinnitus, así como el dolor facial atípico. A pesar de algunos de estos hallazgos, algunos investigadores cuestionan si la terapia TMJD puede reducir los síntomas en el oído y actualmente hay un debate en curso para resolver la controversia.

Diagnóstico

Los modernos dispositivos de rayos X panorámicos digitalizados son capaces de tomar imágenes TMJ, lo que proporciona información sobre fossa articular y condile.

El dolor es la razón más común por la que las personas con TMD buscan atención médica. Los ruidos articulares pueden requerir auscultación con un estetoscopio para detectarlos. También se pueden palpar los chasquidos de la articulación, sobre la propia articulación en la región preauricular, o mediante la inserción de un dedo en el conducto auditivo externo, que se encuentra directamente detrás de la ATM. El diagnóstico diferencial es con enfermedad articular degenerativa (p. ej., osteoartritis), artritis reumatoide, arteritis temporal, otitis media, parotiditis, osteomielitis mandibular, síndrome de Eagle, neuralgia del trigémino, distonía oromandibular, dolores por desaferenciación y dolor psicógeno.

Criterios de diagnóstico

Se han descrito varios sistemas de diagnóstico. Algunos consideran que el método de Criterios de Diagnóstico de Investigación es el estándar de oro. Abreviado como "RDC/TMD", fue introducido por primera vez en 1992 por Dworkin y LeResche en un intento de clasificar los trastornos temporomandibulares por etiología y aplicar estándares universales para la investigación de TMD. Este método involucra 2 ejes diagnósticos, a saber, el eje I, el diagnóstico físico, y el eje II, el diagnóstico psicológico. El eje I contiene 3 grupos diferentes que pueden ocurrir en combinaciones de 2 o de los 3 grupos (ver tabla).

McNeill 1997 describió los criterios de diagnóstico de TTM de la siguiente manera:

• Dolor en los músculos de la masticación, el TMJ, o el área periauricular (alrededor de la oreja), que suele empeorar por manipulación o función.
• Movimiento mandibular asimétrico con o sin hacer clic.
• Limitación de movimientos mandibulares.
• Dolor presente por un mínimo de 3 meses.

Los criterios de diagnóstico de la International Headache Society para "dolor de cabeza o dolor facial atribuido a un trastorno de la articulación temporomandibular" es similar a la anterior:

• A. Dolor recurrente en una o más regiones de la cabeza o en función de los criterios C y D
• B. La radiografía, la resonancia magnética o la escintigrafía ósea demuestran trastorno TMJ
• C. Pruebas que el dolor puede atribuirse al trastorno TMJ, basado en al menos uno de los siguientes:
  • dolor es precipitado por los movimientos de la mandíbula o masticar alimentos duros o duros
  • menor rango o abertura irregular de la mandíbula
  • ruido de uno o ambos TMJ durante movimientos de mandíbula
  • ternura de la cápsula(s) conjunta de uno o ambos TMJs
• D. El dolor de cabeza se resuelve dentro de 3 meses, y no se repite, después del tratamiento exitoso del trastorno TMJ

Imágenes médicas

Las ventajas que aporta el diagnóstico por imagen radican principalmente en el diagnóstico de TTM de origen articular. Los beneficios adicionales de obtener imágenes de la ATM son los siguientes:

• Evaluar la integridad de las estructuras anatómicas en sospecha de trastornos
• Determinación del alcance de cualquier patología
• Supervisión y puesta en escena del progreso de las enfermedades
• Determinación de los efectos del tratamiento

Cuando el examen clínico por sí solo no puede brindar suficientes detalles para determinar el estado de la ATM, los métodos de imágenes pueden actuar como un adyuvante del examen clínico en el diagnóstico de TMD.

Radiografía simple

Este método de imagen permite la visualización de las áreas mineralizadas de la articulación y, por lo tanto, excluye el cartílago y los tejidos blandos. Una desventaja de la radiografía simple es que las imágenes tienden a superponerse con las estructuras anatómicas circundantes, lo que complica la interpretación radiográfica. Se concluyó que no existe evidencia que apoye el uso de la radiografía simple en el diagnóstico de erosiones articulares y osteofitos. Es razonable concluir que la radiografía simple solo puede usarse para diagnosticar lesiones extensas.

Tomografía panorámica

La distorsión provocada por las imágenes panorámicas reduce su fiabilidad general. Los datos concluidos de una revisión sistemática mostraron que solo las erosiones extensas y los osteofitos grandes pueden detectarse mediante imágenes panorámicas.

Tomografía computarizada (TC)

Los estudios han demostrado que la tomografía de la ATM proporciona información complementaria que reemplaza la que se puede obtener solo con el examen clínico. Sin embargo, el problema radica en el hecho de que es imposible determinar si ciertos grupos de pacientes se beneficiarían más o menos de un examen radiográfico.

Las indicaciones principales de los exámenes CT y CBCT son evaluar los componentes óseos de la ATM, específicamente la ubicación y el alcance de cualquier anomalía presente.

La introducción de la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) permitió una dosis de radiación más baja para los pacientes, en comparación con la TC convencional. Hintze et al. compararon las técnicas CBCT y CT y su capacidad para detectar cambios morfológicos de la ATM. No se concluyó ninguna diferencia significativa en cuanto a su precisión diagnóstica.

Imágenes por resonancia magnética (IRM)

La resonancia magnética es la opción óptima para obtener imágenes de los tejidos blandos que rodean la ATM. Permite la evaluación tridimensional del plano axial, coronal y sagital. Es el método estándar de oro para evaluar la posición del disco y es sensible a las alteraciones degenerativas intraarticulares.

Las indicaciones para la resonancia magnética son dolor preauricular, detección de crepitación y chasquidos articulares, incidentes frecuentes de subluxación y dislocación de la mandíbula, apertura limitada de la boca con rigidez terminal, sospecha de crecimiento neoplásico y síntomas de osteoartritis. También es útil para evaluar la integridad de los tejidos neurales, que pueden producir dolor orofacial cuando se comprimen.

La resonancia magnética proporciona una evaluación de patologías como la necrosis y el edema, todo ello sin ninguna exposición a la radiación ionizante. Sin embargo, existe un alto costo asociado con este método de formación de imágenes, debido a la necesidad de instalaciones sofisticadas. Se debe tener precaución en la selección de pacientes, ya que la RM está contraindicada en aquellos con tendencias claustrofóbicas, marcapasos y válvulas cardíacas metálicas, cuerpos extraños ferromagnéticos y mujeres embarazadas.

Ultrasonido

En lo que respecta a los trastornos internos de la ATM, la ecografía (US) puede ser una alternativa útil para evaluar la posición del disco. Si bien tiene una sensibilidad diagnóstica significativa, la ecografía tiene una especificidad inadecuada para identificar la osteoartrosis. Además, no es lo suficientemente preciso para el diagnóstico de la morfología del disco cortical y articular basado en los hallazgos relacionados con las alteraciones morfológicas. Sin embargo, con US, la identificación de derrame en individuos con condiciones inflamatorias asociadas con dolor es posible y confirmada por MRI

La ecografía puede ser una alternativa útil en la investigación inicial de las disfunciones internas de la ATM, especialmente en personas contraindicadas para la RM a pesar de sus limitaciones. además de ser menos costoso, la ecografía proporciona una imagen en tiempo real rápida y cómoda sin exponer al individuo a la radiación ionizante

La ecografía suele evaluarse en el diagnóstico diferencial de alteraciones de las estructuras glandulares y vecinas, como la ATM y el músculo masetero. Los síntomas de los casos de sialendenitis y sialotiasis pueden confundirse con el síndrome de Eagle, TMD, dolor miofascial y nervioso y otros dolores de la región orofacial.

La evaluación ecográfica también está indicada cuando es necesario identificar la posición correcta de los espacios articulares para procedimientos infiltrativos, artrocentesis y viscosuplementación. Esto se debe al hecho de que la ecografía proporciona una ubicación dinámica y en tiempo real del componente de las articulaciones, al tiempo que proporciona una lubricación y un lavado adecuados, lo que puede confirmarse con el aumento del espacio articular después del tratamiento.

Administración

La TMD puede ser difícil de manejar y, dado que el trastorno trasciende los límites entre varias disciplinas de la atención de la salud, en particular, la odontología y la neurología, el tratamiento a menudo puede involucrar múltiples enfoques y ser multidisciplinario. La mayoría de los que están involucrados en el tratamiento y la investigación de TMD ahora están de acuerdo en que cualquier tratamiento realizado no debe alterar permanentemente la mandíbula o los dientes, y debe ser reversible. Para evitar cambios permanentes, se pueden recetar analgésicos de venta libre o recetados.

Intervenciones psicosociales y conductuales

Dada la importante función que parecen desempeñar los factores psicosociales en el TMD, las intervenciones psicosociales podrían considerarse fundamentales para el tratamiento de la afección. Existe una sugerencia de que el tratamiento de los factores que modulan la sensibilidad al dolor, como los trastornos del estado de ánimo, la ansiedad y la fatiga, puede ser importante en el tratamiento de los TTM, que a menudo tiende a intentar abordar el dolor directamente.

La terapia conductual cognitiva (TCC) se ha utilizado en TMD y se ha demostrado que es eficaz mediante metanálisis.

Algunos sugieren que la hipnosis es apropiada para TMD. Los estudios han sugerido que incluso puede ser más beneficioso que la terapia con férulas oclusales y tiene efectos comparables a las técnicas de relajación.

Las técnicas de relajación incluyen relajación muscular progresiva, yoga y meditación. Se ha sugerido que el TMD implica una mayor sensibilidad a los estímulos externos que conduce a una mayor respuesta simpática ('lucha o huida') con alteraciones cardiovasculares y respiratorias. Las técnicas de relajación reducen la actividad simpática, incluida la relajación muscular y reducen la sensibilidad a los estímulos externos, y provocan una sensación general de bienestar y reducción de la ansiedad.

Dispositivos

Una cobertura oclusal inferior y completa después de 8 años de uso.

Una espina oclusal de cobertura superior y completa.

Los dentistas suelen utilizar férulas oclusales (también denominadas placas de mordida o aparatos intraorales) para tratar los TTM. Suelen estar hechos de acrílico y pueden ser duros o blandos. Pueden diseñarse para encajar en los dientes superiores o en los dientes inferiores. Pueden cubrir todos los dientes de una arcada (férula de cobertura total) o solo algunos (férula de cobertura parcial). Las férulas también se denominan según su mecanismo previsto, como la férula de posicionamiento anterior o la férula de estabilización. Aunque las férulas oclusales generalmente se consideran un tratamiento reversible, a veces las férulas de cobertura parcial provocan una migración patológica de los dientes (cambios en la posición de los dientes). Normalmente, las férulas solo se usan durante el sueño y, por lo tanto, probablemente no hagan nada por las personas que realizan actividades parafuncionales durante la vigilia en lugar de durante el sueño. Hay un poco más de evidencia para el uso de férulas oclusales en el bruxismo del sueño que en el TMD. Una férula también puede tener una función de diagnóstico si demuestra un desgaste oclusal excesivo después de un período de uso todas las noches. Esto puede confirmar la presencia de bruxismo del sueño si estaba en duda. Ocasionalmente, se informa que las férulas blandas empeoran las molestias relacionadas con la DTM. Los tipos específicos de férula oclusal se analizan a continuación.

Una férula de estabilización es una férula de acrílico duro que obliga a los dientes a unirse en una posición "ideal" relación entre los músculos de la masticación y las ATM. Se afirma que esta técnica reduce la actividad muscular anormal y promueve el "equilibrio neuromuscular". Una férula de estabilización solo está diseñada para usarse durante aproximadamente 2 a 3 meses. Es más complicado de construir que otros tipos de férulas ya que se requiere un registro de arco facial y mucha más habilidad por parte del técnico dental. Este tipo de férula debe colocarse correctamente para evitar que se agrave el problema y usarse por breves períodos de tiempo. El uso de la férula debe suspenderse si es doloroso o aumenta el dolor existente. Una revisión sistemática de todos los estudios científicos que investigan la eficacia de las férulas de estabilización concluyó lo siguiente:

"Sobre la base de nuestro análisis concluimos que la literatura parece sugerir que no hay pruebas suficientes para o contra el uso de la terapia de estilización de la estabilización sobre otras intervenciones activas para el tratamiento de TMD. Sin embargo, hay pruebas débiles que sugieren que el uso de los esplicantes de estabilización para el tratamiento de TMD puede ser beneficioso para reducir la gravedad del dolor, en reposo y en palpación, en comparación con ningún tratamiento".

Algunos expertos recomiendan las férulas de cobertura parcial, pero tienen el potencial de causar movimientos dentales no deseados, que en ocasiones pueden ser graves. El mecanismo de este movimiento de los dientes es que la férula efectivamente mantiene algunos dientes fuera de contacto y aplica toda la fuerza de la mordida sobre los dientes que cubre la férula. Esto puede causar la intrusión de los dientes cubiertos y la sobreerupción de los que no están cubiertos. Es decir. una férula de cobertura parcial puede actuar como un aparato de Dahl. Los ejemplos de férulas de cobertura parcial incluyen el NTI-TSS ("sistema de supresión de tensión del inhibidor nociceptivo del trigémino"), que cubre solo los dientes frontales superiores. Debido a los riesgos que implica el uso a largo plazo, algunos desaconsejan el uso de cualquier tipo de férula de cobertura parcial.

Una férula de posicionamiento anterior es una férula diseñada para promover un disco desplazado anteriormente. Rara vez se usa. Una revisión de 2010 de todos los estudios científicos realizados para investigar el uso de férulas oclusales en TMD concluyó:

"Los aparatos de estabilización de riesgo, cuando se ajustan correctamente, tienen buena evidencia de eficacia modesta en el tratamiento del dolor de TMD en comparación con los aparatos no contaminantes y sin tratamiento. Otros tipos de aparatos, incluidos aparatos de estabilización suave, electrodomésticos de posicionamiento anterior y electrodomésticos de mordeduras anteriores, tienen alguna evidencia de eficacia RCT para reducir el dolor TMD. Sin embargo, el potencial de eventos adversos con estos aparatos es más alto y sugiere la necesidad de un seguimiento cercano en su uso."

Los insertos para el canal auditivo también están disponibles, pero ningún ensayo clínico revisado por pares publicado ha demostrado que sean útiles.

Medicación

La medicación es el método principal para controlar el dolor en los TMD, principalmente porque hay poca o ninguna evidencia de la efectividad de las intervenciones quirúrgicas o dentales. Se han utilizado muchos medicamentos para tratar el dolor de TTM, como analgésicos (analgésicos), benzodiazepinas (p. ej., clonazepam, prazepam, diazepam), anticonvulsivos (p. ej., gabapentina), relajantes musculares (p. ej., ciclobenzaprina) y otros. Los analgésicos que se han estudiado en TMD incluyen fármacos antiinflamatorios no esteroideos (p. ej., piroxicam, diclofenaco, naproxeno) e inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (p. ej., celecoxib).

También se han utilizado salicilato de metilo tópico y capsaicina tópica.

Otros medicamentos que se han descrito para su uso en TMD incluyen clorhidrato de glucosamina/sulfato de condroitina y propranolol. También se han descrito dosis bajas de antidepresivos tricíclicos antimuscarínicos como amitriptilina o nortriptilina.

A pesar de que se están realizando muchos ensayos controlados aleatorios sobre estos medicamentos de uso común para el TTM, una revisión sistemática realizada en 2010 concluyó que no había pruebas suficientes para respaldar o no el uso de estos medicamentos en el TMD.

En un subgrupo de personas con TTM que no se benefician de los tratamientos invasivos y no invasivos, se ha sugerido el uso a largo plazo de analgésicos opiáceos, aunque estos medicamentos conllevan un riesgo de drogodependencia y otros efectos secundarios. Los ejemplos incluyen morfina, fentanilo, oxicodona, tramadol, hidrocodona y metadona.

A veces también se usan inyecciones de anestésico local, a veces combinado con esteroides, en los músculos (p. ej., el músculo temoralis o su tendón). Los anestésicos locales pueden proporcionar un alivio temporal del dolor y los esteroides inhiben las citocinas proinflamatorias. Los esteroides y otros medicamentos a veces se inyectan directamente en la articulación (consulte Inyecciones intraarticulares).

La solución de toxina botulínica ("Botox") a veces se usa para tratar el TMD. La inyección de botox en el músculo pterigoideo lateral se ha investigado en múltiples ensayos controlados aleatorios y existe evidencia de que es beneficiosa en TMD. Se teoriza que el espasmo del pterigoideo lateral provoca el desplazamiento anterior del disco. La toxina botulínica causa parálisis muscular temporal al inhibir la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular. Los efectos generalmente duran un período de meses antes de que desaparezcan. Las complicaciones incluyen la creación de un "fijo" expresión debido a la difusión de la solución y la posterior implicación de los músculos de la expresión facial, que dura hasta que desaparecen los efectos del botox.

Fisioterapia

La fisioterapia (terapia física) a veces se usa como un adyuvante de otros métodos de tratamiento en TMD. Se describen muchos enfoques diferentes, pero comúnmente se incluyen ejercicios destinados a aumentar el rango de movimientos mandibulares. Los ejercicios de mandíbula tienen como objetivo oponerse directamente a los efectos negativos del desuso que pueden ocurrir en TMD, debido al dolor que desalienta a las personas a mover la mandíbula. Después de la instrucción inicial, las personas pueden realizar un régimen de fisioterapia en el hogar. El método más simple es mediante estiramientos regulares dentro de la tolerancia al dolor, usando el pulgar y un dedo en forma de "tijera" maniobra. Se aplica una fuerza suave hasta que se siente el dolor de la resistencia y luego se mantiene la posición durante varios segundos. Se han desarrollado dispositivos comerciales para llevar a cabo este ejercicio de estiramiento (por ejemplo, el aparato "Therabite"). Con el tiempo, la cantidad de apertura de la boca posible sin dolor se puede aumentar gradualmente. Un registro de referencia de la distancia al comienzo de la fisioterapia (p. ej., la cantidad de dedos que se pueden colocar verticalmente entre los incisivos superiores e inferiores) puede registrar cualquier mejora con el tiempo.

Se ha sugerido que la terapia de masaje para TMD mejora tanto el estado de salud subjetivo como el objetivo. "Masaje de fricción" utiliza la presión de la superficie para causar isquemia temporal y la subsiguiente hiperemia en los músculos, y se supone que esto inactiva los puntos gatillo y altera las pequeñas adherencias fibrosas dentro del músculo que se han formado después de la cirugía o el acortamiento muscular debido a la restricción del movimiento.

Ocasionalmente, la fisioterapia para TMD puede incluir el uso de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), que puede anular el dolor mediante la estimulación de las fibras nerviosas superficiales y conducir a una reducción del dolor que se extiende después del momento en que se aplica la TENS, posiblemente debido a la liberación de endorfinas. Otros recomiendan el uso de ultrasonido, teorizado para producir calor en los tejidos, alterar el flujo sanguíneo y la actividad metabólica a un nivel que es más profundo de lo que es posible con aplicaciones de calor superficial. Existe evidencia tentativa de que la terapia con láser de bajo nivel puede ayudar con el dolor.

Los objetivos de un PT en referencia al tratamiento de TMD deben ser disminuir el dolor, permitir la relajación muscular, reducir la hiperactividad muscular y restablecer la función muscular y la movilidad articular. El tratamiento de PT no es invasivo e incluye la gestión del autocuidado en un entorno para crear la responsabilidad del paciente sobre su propia salud.

El ejercicio terapéutico y la Terapia Manual (MT) se utilizan para mejorar la fuerza, la coordinación y la movilidad y para reducir el dolor. El tratamiento puede centrarse en la mala postura, los espasmos de los músculos cervicales y el tratamiento del origen cervical referido (dolor referido desde los niveles superiores de la columna cervical) o el dolor orofacial. MT se ha utilizado para restaurar el rango normal de movimiento, promover la circulación, estimular la propiocepción, romper las adherencias fibrosas, estimular la producción de líquido sinovial y reducir el dolor. Los ejercicios y la MT son intervenciones seguras y sencillas que podrían ser potencialmente beneficiosas para los pacientes con TTM. No se han informado eventos adversos con respecto a la terapia de ejercicio y la terapia manual.

Ha habido resultados positivos al usar ejercicios posturales y ejercicios mandibulares para tratar la disfunción de la ATM tanto miógena (muscular) como artrogénica (articular). La MT sola o en combinación con ejercicios muestra efectos prometedores.

Es necesario que se realicen ensayos aislando el tipo de ejercicio y las técnicas manuales para permitir una mejor comprensión de la eficacia de este tratamiento. Además, se deben informar los detalles del ejercicio, la dosis y la frecuencia, así como los detalles de las técnicas manuales para crear resultados reproducibles. Se necesitan ensayos de alta calidad con tamaños de muestra más grandes.

Existe alguna evidencia de que algunas personas que utilizan la biorretroalimentación nocturna para reducir el apretamiento nocturno experimentan una reducción de los TMD.

Ajuste oclusal

Este es el ajuste o reorganización de la oclusión existente, llevado a cabo con la creencia de que esto redistribuirá las fuerzas uniformemente a través de los arcos dentales o logrará una posición más favorable de los cóndilos en las fosas, lo que pretende disminuir el desgaste de los dientes, bruxismo y TMD, pero esto es controvertido. Estas técnicas a veces se denominan "rehabilitación oclusal" o "equilibrio oclusal". En su forma más simple, un ajuste oclusal implica el pulido selectivo (con un taladro dental) del esmalte de las superficies oclusales de los dientes, con el objetivo de permitir que los dientes superiores encajen con los dientes inferiores de una manera más armoniosa. Sin embargo, existe mucho desacuerdo entre los defensores de estas técnicas sobre la mayoría de los aspectos involucrados, incluidas las indicaciones y los objetivos exactos. El ajuste oclusal también puede ser muy complejo e involucrar ortodoncia, odontología restauradora o incluso cirugía ortognática. Algunos han criticado estas reorganizaciones oclusales por no tener base de evidencia y dañar irreversiblemente la dentición además del daño ya causado por el bruxismo. Un "término medio" El punto de vista de estas técnicas es que el ajuste oclusal en la mayoría de los casos de DTM no es deseable ni útil como tratamiento de primera línea y, además, con pocas excepciones, cualquier ajuste debe ser reversible. Sin embargo, la mayoría de los dentistas consideran este sobretratamiento innecesario, sin evidencia de beneficio. Específicamente, la ortodoncia y la cirugía ortognática no son consideradas por la mayoría como tratamientos apropiados para TMD. Una revisión sistemática que investigó todos los estudios científicos realizados sobre ajustes oclusales en TMD concluyó lo siguiente:

"Hay una ausencia de evidencia de eficacia para el ajuste oclusal. Sobre la base de estos datos no se puede recomendar un ajuste oclusal para el tratamiento o prevención de TMD.

Estas conclusiones se basaron en gran medida en el hecho de que, a pesar de muchos estudios científicos diferentes que investigan esta medida como terapia, en general no se pueden demostrar diferencias estadísticamente significativas entre el tratamiento con ajuste oclusal y el tratamiento con placebo. Los revisores también afirmaron que existen implicaciones éticas si se determina que el ajuste oclusal es ineficaz para prevenir los TTM.

El tratamiento de ortodoncia, como se describió anteriormente, a veces se menciona como un posible factor predisponente en el desarrollo de TMD. Por otro lado, el tratamiento de ortodoncia también se lleva a cabo a menudo con la creencia de que puede tratar o prevenir el TTM. Otra revisión sistemática que investigó la relación entre la ortodoncia y los TTM concluyó lo siguiente:

"No hay evidencia que apoye o refute el uso del tratamiento ortodóntico para el tratamiento de TMD. Además, no hay datos que identifiquen un vínculo entre la intervención ortodoncia activa y la causación de TMD. Basándose en la falta de datos, el tratamiento ortodóntico no puede ser recomendado para el tratamiento o prevención de TMD".

Un escenario común en el que una restauración dental recién colocada (por ejemplo, una corona o un empaste) está mal contorneada y crea un contacto prematuro en la mordida. Esto puede localizar toda la fuerza de la mordida en un diente y causar inflamación del ligamento periodontal y un aumento reversible de la movilidad dental. El diente puede volverse sensible al morder. Aquí, el "ajuste oclusal" ya ha tenido lugar sin darse cuenta, y el ajuste tiene como objetivo volver a la oclusión preexistente. Esto debe distinguirse de los intentos de reorganizar deliberadamente la oclusión nativa.

Cirugía

Los intentos de la última década por desarrollar tratamientos quirúrgicos basados en resonancias magnéticas y tomografías computarizadas ahora reciben menos atención. Estas técnicas se reservan para los casos más difíciles en los que han fracasado otras modalidades terapéuticas. La Sociedad Estadounidense de Cirujanos Maxilofaciales recomienda primero un enfoque conservador/no quirúrgico. Solo el 20% de los pacientes necesitan proceder a la cirugía.

Ejemplos de procedimientos quirúrgicos que se usan en TMD, algunos más comúnmente que otros, incluyen artroscopia de artrocentesis, meniscectomía, reposicionamiento de disco, condilotomía o reemplazo de articulación. Los procedimientos quirúrgicos invasivos en TMD pueden hacer que los síntomas empeoren. La meniscectomía, también denominada discectomía, se refiere a la extirpación quirúrgica del disco articular. Esto rara vez se lleva a cabo en TMD, puede tener algunos beneficios para el dolor, pero la disfunción puede persistir y, en general, conduce a la degeneración o remodelación de la TMJ.

Medicina alternativa

Acupuntura

La acupuntura a veces se usa para TMD. Hay pruebas limitadas de que la acupuntura es un tratamiento sintomático eficaz para el TTM. Generalmente se puede observar una reducción a corto plazo del dolor muscular de origen muscular después de la acupuntura en TTM, y esto es más que lo que se observa con el placebo. No hay eventos adversos informados de la acupuntura cuando se usa para TMD, y algunos sugieren que la acupuntura se emplea mejor como adyuvante de otros tratamientos en TMD. Sin embargo, algunos sugieren que la acupuntura puede no ser más efectiva que la acupuntura simulada, que muchos de los estudios que investigan la acupuntura y los TTM tienen un riesgo significativo de sesgo y que se desconoce la eficacia a largo plazo de la acupuntura para los TTM.

Quiropráctica

Los ajustes quiroprácticos (también denominados manipulaciones o movilizaciones) a veces se usan con la creencia de que esto tratará el TMD. Las condiciones relacionadas que también se afirma que son tratables por la quiropráctica incluyen dolores de cabeza por tensión y dolor de cuello. Algunas fuentes sugieren que existe alguna evidencia de la eficacia del tratamiento quiropráctico en TMD, pero las fuentes citadas para estas declaraciones fueron informes de casos y una serie de casos de solo 9 participantes. Una revisión concluyó "evidencia concluyente en una dirección favorable con respecto a la movilización y el masaje para TMD". En general, aunque existe un acuerdo general de que la quiropráctica puede tener un beneficio comparable a otras terapias manuales para el dolor lumbar, no hay evidencia creíble de eficacia en otras afecciones, incluida la TMD. Sin embargo, existe alguna evidencia de posibles efectos adversos de la manipulación vertebral cervical (cuello), que a veces puede ser grave.

Pronóstico

Se ha sugerido que la historia natural de TMD es benigna y autolimitada, con síntomas que mejoran y se resuelven lentamente con el tiempo. Por lo tanto, el pronóstico es bueno. Sin embargo, los síntomas de dolor persistente, el malestar psicológico, la discapacidad física y las limitaciones funcionales pueden perjudicar la calidad de vida. Se ha sugerido que los TMD no causan daños permanentes y no progresan a la artritis en la vejez; sin embargo, los trastornos degenerativos de la TMJ, como la osteoartritis, se incluyen dentro del espectro de los TMD en algunas clasificaciones.

Epidemiología

TMD afecta principalmente a personas en el grupo de edad de 20 a 40 años, y la edad promedio es de 33,9 años. Las personas con TMD tienden a ser adultos más jóvenes, que por lo demás son saludables. Dentro del paraguas general de TMD, hay picos para los desplazamientos de disco a los 30 años y para los trastornos inflamatorios-degenerativos de las articulaciones a los 50 años.

Alrededor del 75 % de la población general puede tener al menos un signo anormal asociado con la ATM (p. ej., chasquidos) y alrededor del 33 % tiene al menos un síntoma de TTM. Sin embargo, solo en el 3,6% al 7% será lo suficientemente grave como para hacer que el individuo busque atención médica.

Por razones desconocidas, es más probable que las mujeres se vean afectadas que los hombres, en una proporción de aproximadamente 2:1, aunque otros informan que esta proporción llega a 9:1. Las mujeres son más propensas a solicitar tratamiento para TMD y es menos probable que sus síntomas se resuelvan. Las mujeres con TMD tienen más probabilidades de ser nulíparas que las mujeres sin TMD. También se ha informado que las mujeres caucásicas tienen más probabilidades de verse afectadas por TMD, y a una edad más temprana, que las mujeres afroamericanas.

Según los análisis más recientes de datos epidemiológicos utilizando los criterios de diagnóstico RDC/TMD, de todos los casos de TTM, el grupo I (trastornos musculares) representa el 45,3 %, el grupo II (desplazamientos de disco) el 41,1 % y el grupo III (trastornos articulares). trastornos) 30,1% (los individuos pueden tener diagnósticos de más de un grupo). Usando los criterios RDC/TMD, TMD tiene una prevalencia en la población general de 9,7% para el grupo I, 11,4% para el grupo IIa y 2,6% para el grupo IIIa.

Historia

Los trastornos temporomandibulares se describieron ya en el antiguo Egipto. Un nombre más antiguo para la afección es 'síndrome de Costen', que se refiere con el mismo nombre a James B. Costen. Costen era otorrinolaringólogo y, aunque no fue el primer médico en describir el TMD, escribió extensamente sobre el tema a partir de 1934 y fue el primero en abordar el trastorno de manera integrada y sistemática. Costen planteó la hipótesis de que la maloclusión causaba TTM y puso énfasis en los síntomas del oído, como tinnitus, otaglia, problemas de audición e incluso mareos. Específicamente, Costen creía que la causa de la DTM era el cierre excesivo mandibular y recomendaba un tratamiento que giraba en torno a la construcción de la mordida. El epónimo "síndrome de Costen" se volvió comúnmente utilizado poco después de su trabajo inicial, pero en los tiempos modernos se ha abandonado, en parte porque ahora se cree que los factores oclusales juegan un papel pequeño, si es que tienen alguno, en el desarrollo de TMD, y también porque ahora se cree que los problemas del oído son menos importantes. asociado con TMD. Otros términos históricamente importantes que se usaron para TMD incluyen "enfermedad de TMJ" o "síndrome de ATM", que ahora se usan raramente.