Disfagia

La disfagia es la dificultad para tragar. Aunque se clasifica en "síntomas y signos" en ICD-10, en algunos contextos se clasifica como una condición por derecho propio.

Puede ser una sensación que sugiera dificultad en el paso de sólidos o líquidos de la boca al estómago, falta de sensibilidad faríngea u otras insuficiencias del mecanismo de deglución. La disfagia se distingue de otros síntomas, como la odinofagia, que se define como dolor al tragar, y el globo ocular, que es la sensación de un nudo en la garganta. Una persona puede tener disfagia sin odinofagia (disfunción sin dolor), odinofagia sin disfagia (dolor sin disfunción) o ambas a la vez. Una disfagia psicógena se conoce como fagofobia.

Clasificación

La disfagia se clasifica en los siguientes tipos principales:

1. disfagia orofaringe
2. Disfagia esofágica y obstructiva
3. Complejos de síntomas neuromusculares
4. La disfagia funcional se define en algunos pacientes como sin causa orgánica para la disfagia que se puede encontrar.

Signos y síntomas

Algunos pacientes tienen una conciencia limitada de su disfagia, por lo que la ausencia del síntoma no excluye una enfermedad subyacente. Cuando la disfagia no se diagnostica ni se trata, los pacientes corren un alto riesgo de aspiración pulmonar y, posteriormente, neumonía por aspiración secundaria a que los alimentos o líquidos vayan por el camino equivocado hacia los pulmones. Algunas personas presentan "aspiración silenciosa" y no toser ni mostrar signos externos de aspiración. La disfagia no diagnosticada también puede provocar deshidratación, desnutrición e insuficiencia renal.

Algunos signos y síntomas de la disfagia orofaríngea incluyen dificultad para controlar los alimentos en la boca, incapacidad para controlar los alimentos o la saliva en la boca, dificultad para tragar, tos, asfixia, neumonía frecuente, pérdida de peso inexplicable, voz gorgoteante o húmeda después de tragar, regurgitación nasal y queja del paciente de dificultad para tragar. Cuando se les pregunta dónde se atasca la comida, los pacientes a menudo señalan la región cervical (cuello) como el sitio de la obstrucción. El sitio real de la obstrucción siempre está en o por debajo del nivel en el que se percibe el nivel de obstrucción.

El síntoma más común de la disfagia esofágica es la incapacidad para tragar alimentos sólidos, que el paciente describirá como 'atascado' o 'retrasado' antes de que pase al estómago o sea regurgitado. El dolor al tragar u odinofagia es un síntoma distintivo que puede ser muy indicativo de carcinoma, aunque también tiene muchas otras causas que no están relacionadas con el cáncer. La acalasia es una excepción importante al patrón habitual de disfagia, ya que la deglución de líquidos tiende a causar más dificultad que la deglución de sólidos. En la acalasia, hay destrucción idiopática de los ganglios parasimpáticos del plexo de Auerbach (mientérico) de todo el esófago, lo que da como resultado un estrechamiento funcional del esófago inferior y falla peristáltica en toda su longitud.

Complicaciones

Las complicaciones de la disfagia pueden incluir aspiración, neumonía, deshidratación y pérdida de peso.

Causa

La siguiente tabla enumera las posibles causas de la disfagia:

La dificultad o la incapacidad para tragar pueden ser causadas o exacerbadas por el uso de opiáceos y/o drogas opioides.

Diagnóstico

• La esofagoscopia y la laringoscopia pueden dar una visión directa de los lumens.
• El estudio de motilidad esofágica es útil en casos de achalasia esofágica y espasmos esofágicos difusos.
• La citología exfoliante se puede realizar sobre lavado esofágico obtenido por la esofagoscopia. Puede detectar células malignas en estadio temprano.
• La ultrasonografía y la tomografía no son muy útiles para encontrar causas de disfagia, pero pueden detectar masas en aneurismas mediastino y aórticos.
• FEES (Evaluación endoscópica fibreoptica de la ingestión), a veces con evaluación sensorial, se realiza generalmente por un Patólogo de habla médica o Deglutólogo. Este procedimiento implica al paciente comer diferentes consistencias como arriba.
• Los sonidos y las vibraciones transpirantes podrían utilizarse potencialmente para la detección de disfagia, pero estos enfoques se encuentran en las primeras etapas de investigación.

Diagnóstico diferencial

Todas las causas de disfagia se consideran diagnósticos diferenciales. Algunos comunes son:

• Atresia esofágica
• Síndrome de Paterson-Kelly
• El divertículo de Zenker
• Varices esofágicas
• Restricciones benignas
• Achalasia
• Divulgación esofágica
• Scleroderma
• Espasmo esofágico difuso
• Polimiositis
• Webs y anillos
• Cáncer de esófago
• Esófaga eosinofílica
• Hiatus hernia, especialmente paraesofágica tipo
• Dysphagia lusoria
• Stroke
• Enfermedad de Fahr
• Encefalopatía por Wernicke
• Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
• Enfermedad de Parkinson
• Esclerosis múltiple
• Esclerosis lateral amiotrófica
• Rabies
• Espondilosis cervical

La disfagia esofágica casi siempre es causada por una enfermedad en el esófago o adyacente a este, pero en ocasiones la lesión se encuentra en la faringe o el estómago. En muchas de las condiciones patológicas que causan disfagia, la luz se estrecha progresivamente y se hace indistensible. Inicialmente, solo los sólidos fibrosos causan dificultades, pero luego el problema puede extenderse a todos los sólidos y más tarde incluso a los líquidos. Los pacientes con dificultad para tragar pueden beneficiarse de los líquidos espesados si la persona se siente más cómoda con esos líquidos, aunque, hasta el momento, no hay ningún estudio científico que demuestre que esos líquidos espesados sean beneficiosos.

La disfagia puede manifestarse como resultado de patologías del sistema nervioso autónomo, incluidos accidentes cerebrovasculares y ELA, o debido a una rápida corrección iatrogénica de un desequilibrio electrolítico.

En los adultos mayores, la presbifagia (los cambios normales y saludables en la deglución asociados con la edad) se debe considerar como una explicación alternativa de los síntomas.

Tratamientos

Hay muchas maneras de tratar la disfagia, como terapia de deglución, cambios en la dieta, sondas de alimentación, ciertos medicamentos y cirugía. El tratamiento de la disfagia está a cargo de un grupo de especialistas conocido como equipo multidisciplinario. Los miembros del equipo multidisciplinario incluyen: un patólogo del habla y el lenguaje especializado en trastornos de la deglución (terapeuta de la deglución), médico de atención primaria, gastroenterólogo, personal de enfermería, terapeuta respiratorio, dietista, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, farmacéutico y radiólogo. El papel de los miembros del equipo multidisciplinario diferirá según el tipo de trastorno de la deglución presente. Por ejemplo, el terapeuta de deglución estará directamente involucrado en el tratamiento de un paciente con disfagia orofaríngea, mientras que un gastroenterólogo estará directamente involucrado en el tratamiento de un trastorno esofágico.

Estrategias de tratamiento

La implementación de una estrategia de tratamiento debe basarse en una evaluación exhaustiva por parte del equipo multidisciplinario. Las estrategias de tratamiento diferirán de un paciente a otro y deben estructurarse para satisfacer las necesidades específicas de cada paciente individual. Las estrategias de tratamiento se eligen en función de una serie de factores diferentes, incluidos el diagnóstico, el pronóstico, la reacción a las estrategias compensatorias, la gravedad de la disfagia, el estado cognitivo, la función respiratoria, el apoyo del cuidador y la motivación e interés del paciente.

Alimentación oral frente a no oral

Se debe mantener una nutrición e hidratación adecuadas en todo momento durante el tratamiento de la disfagia. El objetivo general del tratamiento de la disfagia es mantener o volver al paciente a la alimentación oral. Sin embargo, esto debe hacerse mientras se asegura una nutrición e hidratación adecuadas y una deglución segura (sin aspiración de alimentos a los pulmones). Si la alimentación oral da como resultado un mayor número de horas de comida y un mayor esfuerzo durante la deglución, lo que hace que no se ingiera suficiente comida para mantener el peso, es posible que se necesite un método de nutrición suplementario de alimentación no oral. Además, si el paciente aspira alimentos o líquidos a los pulmones a pesar del uso de estrategias compensatorias y, por lo tanto, no es seguro para la alimentación oral, es posible que se necesite alimentación no oral. La alimentación no oral incluye recibir nutrición a través de un método que pasa por alto el mecanismo de deglución orofaríngeo, incluida una sonda nasogástrica, gastrostomía o yeyunostomía.

Dificultades para tragar en la demencia

Una revisión Cochrane de 2018 no encontró evidencia cierta sobre los efectos inmediatos y a largo plazo de modificar la densidad de los líquidos para las dificultades para tragar en personas con demencia. Si bien espesar los líquidos puede tener un efecto positivo inmediato en la deglución y mejorar la ingesta oral, también se debe considerar el impacto a largo plazo en la salud de la persona con demencia.

Procedimientos de tratamiento

Los procedimientos de tratamiento compensatorio están diseñados para cambiar el flujo de alimentos/líquidos y eliminar los síntomas, pero no cambian directamente la fisiología de la deglución.

• Técnicas posurales
• Cambios de Consistencia Alimentaria (Diet)
• Modificación de volumen y velocidad de presentación de alimentos
• Técnica para mejorar la conciencia sensorial oral
• Prótesis intraoral

Procedimientos de tratamiento terapéutico: diseñados para cambiar y/o mejorar la fisiología de la deglución.

• Ejercicios de rango de movimiento oral y faríngeo
• Ejercicios de resistencia
• Ejercicios de control de Bolus
• Maniobras de separación
  • Traga supragótica
  • Tragantes supersupraglotéticos
  • Tragamonedas incómodas
  • Maniobra Mendelsohn

Los pacientes pueden necesitar una combinación de procedimientos de tratamiento para mantener una deglución segura y nutricionalmente adecuada. Por ejemplo, las estrategias posturales pueden combinarse con maniobras de deglución para permitir que el paciente trague de manera segura y eficiente.

Las intervenciones más comunes utilizadas por los patólogos del habla y el lenguaje para las personas con disfagia orofaríngea son la rehabilitación de la deglución a través de ejercicios motores orales, modificación de la textura de los alimentos, espesamiento de líquidos y cambios de posición durante la deglución. Se ha cuestionado la efectividad de modificar los alimentos y los líquidos para prevenir la neumonía por aspiración y esto puede estar asociado con una nutrición, hidratación y calidad de vida más deficientes. Además, ha habido una variabilidad considerable en los enfoques nacionales para describir los diferentes grados de texturas de alimentos y fluidos espesados. Sin embargo, en 2015, el grupo de la Iniciativa Internacional de Estandarización de la Dieta para la Disfagia (IDDSI, por sus siglas en inglés) produjo un marco IDDSI acordado que consta de un continuo de 8 niveles (0-7), donde las bebidas se miden desde los niveles 0 a 4, mientras que los alimentos se miden desde los niveles 3. – 7. Es probable que esta iniciativa, que cuenta con un amplio apoyo entre los profesionales de la disfagia, mejore la comunicación con los cuidadores y conduzca a una mayor estandarización de las dietas modificadas.

Epidemiología

Los trastornos de la deglución pueden ocurrir en todos los grupos de edad, como resultado de anomalías congénitas, daños estructurales o afecciones médicas. Los problemas para tragar son una queja común entre las personas mayores, y la incidencia de disfagia es mayor en los ancianos y en pacientes que han sufrido accidentes cerebrovasculares. La disfagia afecta aproximadamente al 3% de la población.

Etimología

La palabra "disfagia" se deriva del griego dys que significa malo o desordenado, y la raíz phag- que significa "comer".