Dilatación y extracción intactas
La dilatación y extracción intactas (D&X, IDX, o D&E intactas) es una procedimiento quirúrgico que extrae un feto intacto del útero. El procedimiento se usa tanto después de abortos espontáneos como para abortos en el segundo y tercer trimestre del embarazo.
En la ley federal de los Estados Unidos, se conoce como aborto de nacimiento parcial, aunque este último término no es un término médico aceptado y no lo usan los profesionales del aborto ni la comunidad médica en general.
En 2000, aunque solo el 0,17 % (2232 de 1 313 000) de todos los abortos en los Estados Unidos se realizaron mediante este procedimiento, se convirtió en un punto central del debate sobre el aborto. La D&E intacta de un feto con un latido del corazón fue prohibida en la mayoría de los casos por la Ley Federal de Prohibición del Aborto por Nacimiento Parcial de 2003, que fue confirmada por la Corte Suprema de los Estados Unidos en el caso de Gonzales v. Carhart.
Indicaciones
Al igual que con la D&E no intacta o la inducción del parto en el segundo trimestre, el propósito de la D&E es terminar un embarazo mediante la extracción del feto y la placenta. Los pacientes que están experimentando un aborto espontáneo o que tienen un feto diagnosticado con anomalías congénitas graves pueden preferir un procedimiento intacto para permitir la visualización de los restos, el duelo y lograr el cierre. En los casos en que se solicita una autopsia, un procedimiento intacto permite un examen más completo del cuerpo.
También se usa un D&E intacto en los abortos para minimizar el paso de instrumentos hacia el útero, lo que reduce el riesgo de traumatismo. También reduce el riesgo de laceraciones cervicales que pueden ser causadas por la extracción de partes óseas del útero y el riesgo de retención de partes fetales en el útero, como materia y tejido cerebral.
Procedimiento
Al igual que con la dilatación y dilatación no intacta, la dilatación y dilatación intacta se puede realizar de manera segura en clínicas independientes, centros quirúrgicos ambulatorios y hospitales. El control del dolor intraoperatorio generalmente depende del entorno y las características del paciente, pero comúnmente implica analgesia local con sedación IV o anestesia general. Se administran antibióticos preoperatorios para reducir el riesgo de infección. En los casos en que la mujer es Rh negativa, se administra inmunoglobulina Rho(D) (RhoGam) para prevenir el riesgo de desarrollar eritroblastosis fetal (enfermedad hemolítica del recién nacido) en embarazos posteriores. La D&E intacta es más factible entre las mujeres con mayor paridad, a edades gestacionales más altas y cuando la dilatación cervical es mayor. No hay contraindicaciones absolutas.
Preparación cervical
La cirugía va precedida de una preparación cervical que puede durar varios días. Los dilatadores osmóticos, varillas naturales o sintéticas que absorben la humedad del cuello uterino, se colocan en el cuello uterino y dilatan mecánicamente el cuello uterino en el transcurso de horas o días. El misoprostol se puede usar para ablandar aún más el cuello uterino. La D&E intacta solo se puede realizar con 2-5 centímetros de dilatación cervical.
Fetales
Se puede administrar una inyección fetal de digoxina o cloruro de potasio al comienzo del procedimiento para permitir el ablandamiento de los huesos fetales o para cumplir con las leyes pertinentes en la jurisdicción del médico y la prohibición federal de aborto por nacimiento parcial de los EE. UU. Actuar. La sección transversal del cordón umbilical también se puede utilizar para inducir la muerte fetal antes de la extracción.
Extracción de feto y placenta
Durante la cirugía, el feto se extrae del útero en posición de nalgas. Si la presentación fetal no es de nalgas, se pueden usar fórceps o manipulación manual para convertirla en una presentación de nalgas mientras está en el útero (versión interna). El cráneo fetal suele ser la parte más grande del cuerpo fetal y su extracción puede requerir un colapso mecánico si es demasiado grande para pasar por el canal cervical. La descompresión del cráneo se puede lograr mediante incisión y succión del cerebro o usando fórceps para colapsar el cráneo.
Recuperación
La recuperación de una D&E intacta es similar a la recuperación de una D&E no intacta. El dolor posoperatorio suele ser mínimo y se trata con AINE. En casos de atonía uterina y la correspondiente pérdida de sangre, se puede administrar methergina o misoprostol para estimular la contracción uterina y lograr la hemostasia. Las pacientes que se han sometido recientemente a una D y E intacta se controlan en busca de signos de coagulopatía, perforación uterina, atonía uterina, tejido retenido o hemorragia.
Complicaciones
Los riesgos de la D y E intacta son similares a los riesgos de la D y E no intacta e incluyen infección posoperatoria, hemorragia o lesión uterina. En general, la tasa de complicaciones es baja, con tasas de complicaciones graves (aquellas que requieren transfusión de sangre, cirugía o tratamiento hospitalario) que van desde 0 por 1000 casos a 2,94 por 1000 casos. La tasa de complicaciones menores es de aproximadamente 50 en 1000 (5 %), la misma que la tasa de complicaciones menores para D&E no intacta; la tasa de complicaciones graves es mayor en D&E no intacta.
Los datos que comparan directamente la seguridad de D&E no intactos con intactos son limitados. No hay diferencia en la pérdida de sangre postoperatoria o complicaciones mayores en comparación con D&E no intacto. No hay diferencia en el riesgo de parto prematuro posterior. El riesgo de retención de tejido es menor ya que el feto se extrae intacto.
En algunos casos, es posible que el médico no pueda extraer el feto intacto debido a limitaciones anatómicas. Esto puede presentar un problema psicológico para el paciente que desea ver los restos, o hacer imposible una autopsia completa, lo que impide un diagnóstico post mortem preciso de anomalías fetales.
Sociedad y cultura
Política de Estados Unidos
El término "aborto de nacimiento parcial" se utiliza principalmente en el discurso político, principalmente en relación con la legalidad del aborto en los Estados Unidos. El término no está reconocido como término médico por la Asociación Médica Estadounidense ni por el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos. Este término fue sugerido por primera vez en 1995 por el congresista Charles T. Canady, mientras desarrollaba la propuesta original de prohibición del aborto por nacimiento parcial. Según Keri Folmar, la abogada responsable del lenguaje del proyecto de ley, el término se desarrolló a principios de 1995 en una reunión entre ella, Charles T. Canady y el cabildero del Comité Nacional por el Derecho a la Vida, Douglas Johnson. Canady no pudo encontrar esta práctica de aborto en particular nombrada en ningún libro de texto médico y, por lo tanto, él y sus ayudantes la nombraron. "Aborto de nacimiento parcial" se utilizó por primera vez en los medios el 4 de junio de 1995, en un artículo del Washington Times que cubría el proyecto de ley.
En los EE. UU., un estatuto federal define el "aborto por nacimiento parcial" como cualquier aborto en el que se termina la vida del feto después de haber sido extraído del cuerpo de la madre hasta un punto "más allá del ombligo [del feto]" o "en el caso de presentación de cabeza, toda la cabeza fetal está fuera del cuerpo de la madre" en el momento en que se termina la vida. La Corte Suprema de los EE. UU. ha sostenido que los términos "aborto de nacimiento parcial" y "dilatación y extracción intactas" son básicamente sinónimos. Sin embargo, hay casos en los que estos términos superpuestos no coinciden. Por ejemplo, el procedimiento D&E intacto puede usarse para extraer un feto fallecido (p. ej., debido a un aborto espontáneo o feticidio) que está lo suficientemente desarrollado como para requerir la dilatación del cuello uterino para su extracción. Extraer un feto muerto no cumple con la definición legal federal de "aborto de nacimiento parcial" que especifica que el parto vivo parcial debe preceder a "el acto manifiesto, que no sea la finalización del parto, que mata al feto vivo parcialmente entregado".
Además de la prohibición federal, también ha habido varias prohibiciones estatales de aborto por nacimiento parcial. Allí, los tribunales han determinado que la legislación estatal (en lugar de la legislación federal) pretendía prohibir los "abortos por nacimiento parcial" podría interpretarse que se aplica a algunos procedimientos de dilatación y evacuación (D&E) no intactos. La D&E no intacta, aunque se realiza a edades gestacionales similares, es un procedimiento fundamentalmente diferente.
Controversia
Intact D&E es un objetivo de los defensores contra el aborto que creen que el procedimiento ilustra su afirmación de que el aborto, y especialmente el aborto tardío, es quitar la vida humana y, por lo tanto, es inmoral e ilegal. Los críticos consideran que el procedimiento es infanticidio, una posición que muchos en el movimiento antiaborto extienden para cubrir todos los abortos. Algunos defensores, tanto a favor como en contra del derecho al aborto, ven el tema intacto de D&E como un campo de batalla central en el debate más amplio sobre el aborto, intentando sentar un precedente legal para reducir o aumentar gradualmente el acceso a todos los métodos de aborto.
Dra. Martin Haskell ha llamado al procedimiento D&E intacto "un método quirúrgico ambulatorio rápido" para abortos tardíos del segundo trimestre y principios del tercer trimestre. La Ley de Prohibición del Aborto por Nacimiento Parcial de 2003 lo describe como "un procedimiento espantoso e inhumano que nunca es médicamente necesario".
Según un informe de la BBC sobre la decisión de la Corte Suprema de EE. UU. en Gonzales v. Carhart, "abogados del gobierno y otras personas que están a favor de la prohibición han dicho que hay alternativas y procedimientos más utilizados que aún son legales, lo que implica desmembrar el feto en el útero." Un artículo en la revista Harper's declaró que, "Defender la prohibición del aborto por nacimiento parcial... requiere argumentar ante los jueces que extraer un feto del cuerpo de una mujer en piezas desmembradas es legal, médicamente aceptable y seguro; pero que extraer un feto intacto, de modo que si la mujer lo desea, el feto pueda ser envuelto en una manta y entregado a ella, es apropiadamente punible con una multa, o hasta dos años' encarcelamiento, o ambos." Alternativamente, los opositores al derecho al aborto enmarcan el problema como uno en el que la vida de un bebé parcialmente nacido es desechable, mientras que empujar al bebé solo unas pocas pulgadas más por el canal de parto lo transforma automáticamente en 'una persona viva'., poseedor de derechos y merecedor de protección." La Corte Suprema de los EE. UU. ha declarado que la D&E intacta sigue siendo legal siempre que primero se aplique una inyección feticida mientras el feto aún está completamente dentro del cuerpo de la madre.
También existe controversia sobre por qué se utiliza este procedimiento. Aunque prominentes defensores del método afirmaron durante 1995 y 1996 que se usaba solo o principalmente en circunstancias médicas agudas, el cabildero Ron Fitzsimmons, director ejecutivo de la Coalición Nacional de Proveedores de Abortos (una asociación comercial de proveedores de servicios de aborto), dijo a The New York Times (26 de febrero de 1997): "En la gran mayoría de los casos, el procedimiento se realiza en una madre sana con un feto sano de 20 semanas o más." Algunos opositores destacados del derecho al aborto rápidamente defendieron la exactitud de las declaraciones de Fitzsimmons, mientras que otros condenaron a Fitzsimmons como egoísta.
En apoyo de la Ley de Prohibición del Aborto por Nacimiento Parcial, una enfermera que presenció tres procedimientos D&E intactos los encontró profundamente inquietantes y describió uno realizado en un feto de 26½ semanas con síndrome de Down en su testimonio ante un subcomité judicial de la Cámara de Representantes de EE.UU.
Un periodista observó tres procedimientos de dilatación y evacuación intactos y dos no intactos que involucraban fetos de entre 19 y 23 semanas. Ella 'observó cualquier signo de sufrimiento fetal, pero... [ella] no pudo ver ninguna respuesta, ningún espasmo reflejo, nada. Si esto fue el resultado de la anestesia o de un sistema fetal no desarrollado para la sensibilidad al dolor, una cosa estaba clara: no hubo una respuesta perceptible por parte del feto."
El proveedor de servicios de aborto Warren Hern afirmó en 2003: "Nunca se han publicado artículos revisados por pares o informes de casos que describan algo como 'nacimiento parcial' aborto, 'Intact D&E' (para 'dilatación y extracción'), o cualquiera de sus sinónimos." Por lo tanto, Hern expresó incertidumbre sobre el significado de todos estos términos. La Corte Suprema de los EE. UU. sostuvo en Gonzales v. Carhart que estos términos del estatuto federal no son vagos porque el estatuto detallaba específicamente el procedimiento que se prohibía: especificaba puntos de referencia anatómicos más allá de los cuales el feto no debe nacer, y tipificó como delito tal procedimiento solo si un "manifiesto" acto fatal se realiza en el feto después de "parto parcial".
Legalidad en los Estados Unidos
Ley federal
Desde 1995, liderados por republicanos en el Congreso, la Cámara de Representantes y el Senado de EE. UU. se han movido varias veces para aprobar medidas que prohíben el procedimiento. El Congreso aprobó dos de esas medidas por amplios márgenes durante la presidencia de Bill Clinton, pero Clinton vetó esos proyectos de ley en abril de 1996 y octubre de 1997 con el argumento de que no incluían excepciones de salud. Los intentos posteriores del Congreso de anular el veto no tuvieron éxito.
Una parte importante de la batalla legal sobre la prohibición del procedimiento se relaciona con las excepciones de salud, que permitirían el procedimiento en circunstancias especiales. La decisión de la Corte Suprema de 1973 Roe v. Wade, que declaró inconstitucionales muchas restricciones al aborto a nivel estatal, permitió a los estados prohibir los abortos de fetos posviables a menos que un aborto fuera "necesario para preservar la vida". o la salud de la madre." El fallo complementario, Doe v. Bolton, defendió contra un desafío de vaguedad una ley estatal que definía la salud para incluir la salud física y mental. La Corte nunca ha sostenido explícitamente, como cuestión de derecho constitucional, que los estados deben permitir abortos de fetos posviables si hacerlo es necesario para la salud mental de la mujer, pero muchos dicen Doe como implicando tanto. La preocupación de que la excepción de salud se pueda leer de manera tan liberal explica en parte por qué los partidarios de la Ley de prohibición del aborto por nacimiento parcial no querían incluir una.
En 2003, se promulgó la Ley de prohibición del aborto por nacimiento parcial (H.R. 760, S. 3); la Cámara la aprobó el 2 de octubre con una votación de 281 a 142, el Senado la aprobó el 21 de octubre con una votación de 64 a 34 y el presidente George W. Bush la convirtió en ley el 5 de noviembre.
A principios de 2004, la Planned Parenthood Federation of America, la National Abortion Federation y médicos abortistas de Nebraska impugnaron la prohibición en los tribunales federales de distrito del Distrito Norte de California, Distrito Sur de Nueva York y Distrito de Nebraska. Los tres tribunales de distrito dictaminaron que la prohibición era inconstitucional ese mismo año. Sus respectivos tribunales federales de apelaciones, el Noveno Circuito, el Segundo Circuito y el Octavo Circuito, respectivamente, confirmaron estos fallos en apelación.
Los tres casos fueron apelados ante la Corte Suprema de los EE. UU. y se consolidaron en el caso Gonzales v. Carhart. El 18 de abril de 2007, la Corte Suprema votó a favor de mantener la Ley de prohibición del aborto por nacimiento parcial con una decisión de 5 a 4. El juez Kennedy escribió por la mayoría y se le unieron los jueces Thomas, Scalia, Alito y el presidente del Tribunal Supremo Roberts. El juez Ginsburg escribió una opinión disidente a la que se sumaron los jueces Stevens, Souter y Breyer.
Ley estatal
Muchos estados tienen prohibiciones sobre los abortos tardíos que se aplican a D&E intactos si se realizan después de la viabilidad.
Muchos estados también han aprobado prohibiciones específicas sobre D&E intactos. El primero fue Ohio, que en 1995 promulgó una ley que se refería al procedimiento como dilatación y extracción. En 1997, la Corte de Apelaciones del Sexto Circuito de los Estados Unidos declaró inconstitucional la ley porque colocaba un obstáculo sustancial e inconstitucional en el camino de las mujeres que buscaban abortos previos a la viabilidad en el segundo trimestre.
Entre 1995 y 2000, 28 estados más aprobaron prohibiciones de aborto por nacimiento parcial, todas similares a las prohibiciones federales propuestas y todas sin una exención para la salud de la mujer. Muchas de estas leyes estatales enfrentaron desafíos legales, siendo Nebraska la primera en llegar a una decisión en Stenberg v. Carhart. El Tribunal Federal de Distrito declaró inconstitucional el estatuto de Nebraska por dos motivos. Uno de ellos es que el lenguaje del proyecto de ley era demasiado amplio, lo que podría convertir en ilegales una variedad de procedimientos de aborto y, por lo tanto, crear una carga indebida en la capacidad de elección de la mujer. El otro cargo fue que el proyecto de ley no proporcionó una excepción necesaria para la salud de la mujer. La decisión fue apelada y confirmada tanto por el Octavo Circuito como por la Corte Suprema en junio de 2000, resolviendo así los desafíos legales a prohibiciones estatales similares en todo el país.
Desde la decisión Stenberg v. Carhart, Virginia, Michigan y Utah han adoptado una legislación muy similar a la ley de Nebraska anulada por inconstitucional. La ley de Michigan fue anulada de manera similar por su amplitud y por no proporcionar una exención de salud. La ley de Utah permanece en los libros, pendiente de juicio, pero no se puede hacer cumplir bajo una orden judicial preliminar ordenada por un tribunal. La Ley de Virginia inicialmente se declaró inválida, pero fue revocada y remitida al Tribunal de Distrito a raíz de la decisión de Gonzales v. Carhart, donde se confirmó su constitucionalidad. Esto es a pesar del hecho de que la ley de Virginia penaliza los abortos por D&E intacta accidental o intencional.
En 2000, Ohio introdujo otro "aborto de nacimiento parcial" prohibición. La ley difería de intentos previos de prohibición en que excluía específicamente los procedimientos de D&E, al mismo tiempo que proporcionaba una excepción limitada de salud. Esta ley fue confirmada en apelación ante el Sexto Circuito en 2003 con el argumento de que "permitía el procedimiento de nacimiento parcial cuando era necesario para prevenir riesgos significativos para la salud".
En 2003, el Senado de Michigan presentó el proyecto de ley n.º 395 del Senado, que habría cambiado la definición de nacimiento y, por lo tanto, habría prohibido la D&E intacta. La definición de nacimiento tal como se define en el proyecto de ley era que una vez que cualquier parte del cuerpo había pasado más allá del introito, se consideraba un nacimiento. El proyecto de ley incluía una exención por la salud de la madre. El proyecto de ley fue aprobado tanto por el Senado como por la Cámara de Representantes, pero fue vetado por la gobernadora Jennifer Granholm.
Respuesta clínica a las prohibiciones legales del procedimiento
Desde la aprobación de la Ley de Prohibición del Aborto por Nacimiento Parcial en los Estados Unidos y leyes estatales similares, los proveedores de abortos posteriores generalmente inducen y documentan la muerte fetal antes de comenzar cualquier procedimiento de aborto posterior. Dado que las prohibiciones solo se aplican a los abortos de fetos vivos, esto protege a los proveedores de abortos de ser procesados. El método más común para inducir la muerte fetal es inyectar digoxina por vía intrafetal o cloruro de potasio por vía intratorácica.
En otros países
Cuestionada sobre la política del gobierno del Reino Unido sobre el tema en el Parlamento, la baronesa Andrews afirmó que:
No somos conscientes del procedimiento denominado "aborto parcial del nacimiento" que se utiliza en Gran Bretaña. Es el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos (RCOG) la creencia de que este método de aborto nunca se utiliza como una técnica primaria o proactiva y sólo es probable que se realice en circunstancias imprevistas para reducir la mortalidad materna o la morbilidad severa.