Dilatación y curetaje

Dilatación (o dilatación) y curetaje (D&C) se refiere a la dilatación (ensanchamiento/ apertura) del cuello uterino y extirpación quirúrgica de parte del revestimiento del útero y/o el contenido del útero mediante raspado y extracción (legrado). Es un procedimiento ginecológico utilizado con fines diagnósticos y terapéuticos, y es el método más utilizado para el aborto espontáneo o aborto en el primer trimestre.

D&C normalmente se refiere a un procedimiento que involucra una cureta, también llamado legrado cortante. Sin embargo, algunas fuentes utilizan el término D&C para referirse a cualquier procedimiento que involucre los procesos de dilatación y extracción del contenido uterino, lo que incluye los procedimientos más comunes de legrado por succión de Aspiración manual y eléctrica al vacío.

Usos clínicos

Las dilataciones y legrados se pueden realizar en pacientes embarazadas y no embarazadas, para diferentes indicaciones clínicas.

Durante el embarazo o posparto

Se puede realizar una dilatación y legrado en las primeras etapas del embarazo para extraer el tejido del embarazo, ya sea en el caso de un embarazo no viable, como un aborto espontáneo perdido o incompleto, o un embarazo no deseado, como en un aborto quirúrgico. El tratamiento médico del aborto espontáneo y el aborto médico con medicamentos como el misoprostol y la mifepristona son alternativas seguras, no invasivas y potencialmente menos costosas que la dilatación y el legrado.

Debido a que ahora existen métodos de aborto no invasivos basados en medicamentos, la dilatación y el legrado han disminuido como método de aborto, aunque el legrado por succión sigue siendo el método más común utilizado para interrumpir un embarazo en el primer trimestre. La Organización Mundial de la Salud recomienda D&C con una legra afilada como método de aborto quirúrgico solo cuando no se dispone de aspiración manual al vacío con una legra de succión.

Para las pacientes que han dado a luz recientemente, puede estar indicada una dilatación y legrado para extirpar el tejido placentario retenido que no sale espontáneamente o para una hemorragia posparto.

Pacientes no embarazadas

Las dilataciones y legrados para pacientes que no están embarazadas se realizan comúnmente para el diagnóstico de afecciones ginecológicas que provocan sangrado uterino anormal; para eliminar el exceso de revestimiento uterino en mujeres que tienen afecciones como el síndrome de ovario poliquístico; para extraer tejido del útero que pueda estar causando un sangrado uterino anormal, como pólipos endometriales o fibromas uterinos; o para diagnosticar la causa del sangrado posmenopáusico, como en el caso del cáncer de endometrio.

La histeroscopia es una alternativa válida o un complemento a la D&C para muchas indicaciones quirúrgicas, desde el diagnóstico de patología uterina hasta la extracción de fibromas e incluso productos de la concepción retenidos. Permite la visualización directa del interior del útero y puede permitir el muestreo y la extracción específicos del tejido del interior del útero.

Procedimiento

Una ilustración de una dilatación y curattage

Según la duración anticipada y la dificultad esperada con el procedimiento, así como la indicación clínica y las preferencias del paciente, la dilatación y el legrado se pueden realizar con anestesia local, sedación moderada, sedación profunda o anestesia general. El primer paso en una dilatación y legrado es colocar un espéculo en la vagina para ver el cuello uterino. A menudo, se coloca un tenáculo para estabilizar el cuello uterino. Luego, el proveedor dilatará el cuello uterino. Esto se puede hacer con Hegar o dilatadores similares. La cantidad de dilatación depende de la cantidad de tejido que se va a extraer, así como del tamaño de los instrumentos que se van a utilizar. Después de una dilatación suficiente, se inserta una cureta, una varilla de metal con un mango en un extremo y un lazo en el otro, en el útero a través del cuello uterino dilatado. La cureta se usa para raspar suavemente el revestimiento del útero y extraer el tejido del útero. Si se usa una legra de succión, como en una aspiración al vacío, se introducirá una legra tubular de plástico en el útero y se conectará a la succión para extraer todo el tejido del útero. Este tejido se examina para ver si está completo (en el caso de un aborto o tratamiento de aborto espontáneo) o por patología en busca de anomalías (en el caso de un tratamiento por sangrado anormal).

Complicaciones

Las complicaciones más comunes asociadas con D&C son infección, sangrado o daño a órganos cercanos, incluso a través de perforación uterina. Además de la cirugía en sí, también pueden ocurrir complicaciones relacionadas con la administración de la anestesia.

La infección es poco común después de D&C para una paciente no embarazada, y las pautas de práctica de la sociedad no recomiendan antibióticos profilácticos de rutina a los pacientes. Sin embargo, para el legrado de una paciente embarazada, el riesgo de infección es mayor y las pacientes deben recibir antibióticos que cubran las bacterias que se encuentran comúnmente en la vagina y el tracto gastrointestinal; la doxiciclina es una recomendación común, aunque también se puede usar azitromicina.

Otro riesgo de la dilatación y legrado es la perforación uterina. La tasa más alta de perforación uterina parece estar en el contexto de hemorragia posparto (5,1 %) en comparación con una tasa más baja en legrado diagnóstico en pacientes no embarazadas (0,3 % en la paciente premenopáusica y 2,6 % en la paciente posmenopáusica). La perforación puede causar sangrado excesivo o daño a órganos fuera del útero. Si al proveedor le preocupa el sangrado continuo o la posibilidad de lesión de órganos fuera del útero, se puede realizar una laparoscopia para verificar que no haya habido ninguna lesión no diagnosticada.

Otro riesgo son las adherencias intrauterinas o el síndrome de Asherman. Un estudio encontró que en las mujeres que se sometieron a uno o dos procedimientos de legrado agudo por aborto espontáneo, entre el 14 y el 16 % desarrollaron algunas adherencias. Las mujeres que se sometieron a tres procedimientos de legrado agudo por aborto espontáneo tenían un riesgo del 32 % de desarrollar adherencias. Se encontró que el riesgo de síndrome de Asherman era del 30,9 % en mujeres que se sometieron a dilatación y legrado después de un aborto espontáneo retenido, y del 25 % en aquellas que se sometieron a dilatación y legrado entre 1 y 4 semanas después del parto. El síndrome de Asherman no tratado, especialmente si es grave, también aumenta el riesgo de complicaciones en embarazos futuros, como embarazo ectópico, aborto espontáneo y placentación anormal (como placenta previa y placenta acreta). Según informes de casos recientes, el uso de aspiración por vacío también puede provocar adherencias intrauterinas. Una revisión sistemática en 2013 llegó a la conclusión de que el aborto espontáneo recurrente y la dilatación y el legrado son los principales factores de riesgo de las adherencias intrauterinas. Sin embargo, esa revisión tampoco encontró estudios que informaran un vínculo entre las adherencias intrauterinas y el resultado reproductivo a largo plazo, y que se informaron resultados de embarazo similares después del tratamiento quirúrgico (incluida D&C), tratamiento médico o tratamiento conservador (es decir, conducta expectante).).