Dexmetilfenidato

Dexmetilfenidato, vendido bajo la marca Focalin, entre otros, es un potente estimulante del sistema nervioso central (SNC) que se utiliza para tratar el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en aquellos mayores de cinco años. Se toma por vía oral. La formulación de liberación inmediata dura hasta cinco horas, mientras que la formulación de liberación prolongada dura hasta doce horas. Es el enantiómero más activo del metilfenidato.

Los efectos secundarios comunes incluyen dolor abdominal, pérdida de apetito y fiebre. Los efectos secundarios graves pueden incluir abuso, psicosis, muerte cardíaca súbita, manía, anafilaxia, convulsiones y erecciones peligrosamente prolongadas. La seguridad durante el embarazo y la lactancia no está clara. El dexmetilfenidato es un estimulante del sistema nervioso central (SNC). No está claro cómo funciona en el TDAH.

El dexmetilfenidato fue aprobado para uso médico en los Estados Unidos en 2001. Está disponible como medicamento genérico. En 2021, ocupó el puesto 121 entre los medicamentos más recetados en los Estados Unidos, con más de 4 millones de recetas.

Usos médicos

El dexmetilfenidato se utiliza como tratamiento para el TDAH, generalmente junto con tratamientos psicológicos, educativos, conductuales o de otro tipo. Se propone que los estimulantes ayuden a mejorar los síntomas del TDAH al facilitarle al usuario la concentración, evitar distracciones y controlar el comportamiento. Los ensayos controlados con placebo han demostrado que el dexmetilfenidato XR una vez al día fue eficaz y, en general, bien tolerado.

Las mejoras en los síntomas del TDAH en niños fueron significativamente mayores con dexmetilfenidato XR versus placebo. También mostró una mayor eficacia que el metilfenidato osmótico del sistema de administración oral de liberación controlada (OROS) durante la primera mitad del día de clase en el laboratorio, pero las evaluaciones al final del día favorecieron al metilfenidato OROS.

Contraindicaciones

El metilfenidato está contraindicado en personas con agitación, tics, glaucoma, defectos cardíacos o hipersensibilidad a cualquiera de los ingredientes contenidos en los productos farmacéuticos de metilfenidato.

Se recomienda a las mujeres embarazadas que sólo utilicen el medicamento si los beneficios superan los riesgos potenciales. No se han realizado suficientes estudios en humanos para demostrar de manera concluyente un efecto del metilfenidato en el desarrollo fetal. En 2018, una revisión concluyó que no ha sido teratogénico en ratas y conejos, y que "no es un teratógeno humano importante".

Efectos adversos

Los productos que contienen dexmetilfenidato tienen un perfil de efectos secundarios comparable a los que contienen metilfenidato.

Los efectos secundarios más comunes asociados con el metilfenidato (en formulaciones estándar y de liberación prolongada) son pérdida de apetito, sequedad de boca, ansiedad/nerviosismo, náuseas e insomnio. Los efectos adversos gastrointestinales pueden incluir dolor abdominal y pérdida de peso. Los efectos adversos del sistema nervioso pueden incluir acatisia (agitación/inquietud), irritabilidad, discinesia (tics), letargo (somnolencia/fatiga) y mareos. Los efectos adversos cardíacos pueden incluir palpitaciones, cambios en la presión arterial y la frecuencia cardíaca (generalmente leves) y taquicardia (frecuencia cardíaca rápida). Los efectos adversos oftalmológicos pueden incluir visión borrosa causada por dilatación de la pupila y ojos secos, con informes menos frecuentes de diplopía y midriasis.

Los fumadores con TDAH que toman metilfenidato pueden aumentar su dependencia de la nicotina y fumar más a menudo que antes de empezar a utilizar metilfenidato, con mayores antojos de nicotina y un aumento medio de 1,3 cigarrillos por día.

Existe cierta evidencia de reducciones leves en la altura con el tratamiento prolongado en niños. Esto se ha estimado en 1 centímetro (0,4 pulgadas) o menos por año durante los primeros tres años con una disminución total de 3 centímetros (1,2 pulgadas) en 10 años.

A veces se informa hipersensibilidad (que incluye erupción cutánea, urticaria y fiebre) cuando se usa metilfenidato transdérmico. El parche de Daytrana tiene una tasa mucho mayor de reacciones cutáneas que el metilfenidato oral.

El metilfenidato puede empeorar la psicosis en personas psicóticas y, en casos muy raros, se ha asociado con la aparición de nuevos síntomas psicóticos. Debe utilizarse con extrema precaución en personas con trastorno bipolar debido a la posible inducción de manía o hipomanía. Ha habido informes muy raros de ideación suicida, pero algunos autores afirman que la evidencia no respalda un vínculo. Ocasionalmente se reporta logorrea y muy raramente se reportan alucinaciones visuales. El priapismo es un evento adverso muy raro que puede ser potencialmente grave.

EE.UU. Los estudios encargados por la Administración de Alimentos y Medicamentos en 2011 indican que en niños, adultos jóvenes y adultos, no existe asociación entre eventos cardiovasculares adversos graves (muerte súbita, ataque cardíaco y accidente cerebrovascular) y el uso médico de metilfenidato u otros estimulantes del TDAH.

Debido a que algunos efectos adversos pueden surgir solo durante el uso crónico de metilfenidato, se recomienda una vigilancia constante para detectar efectos adversos.

Una revisión Cochrane de 2018 encontró que el metilfenidato podría estar asociado con efectos secundarios graves, como problemas cardíacos, psicosis y muerte. La certeza de la evidencia se consideró muy baja.

La misma revisión encontró evidencia provisional de que puede causar efectos adversos tanto graves como no graves en los niños.

Sobredosis

Los síntomas de una sobredosis aguda moderada de metilfenidato surgen principalmente de la sobreestimulación del sistema nervioso central; estos síntomas incluyen: vómitos, náuseas, agitación, temblores, hiperreflexia, espasmos musculares, euforia, confusión, alucinaciones, delirio, hipertermia, sudoración, enrojecimiento, dolor de cabeza, taquicardia, palpitaciones, arritmias cardíacas, hipertensión, midriasis y sequedad de las membranas mucosas. . Una sobredosis grave puede implicar síntomas como hiperpirexia, toxidrome simpaticomimético, convulsiones, paranoia, estereotipia (un trastorno de movimientos repetitivos), rabdomiólisis, coma y colapso circulatorio. Una sobredosis de metilfenidato rara vez es fatal con la atención adecuada. Después de la inyección de comprimidos de metilfenidato en una arteria, se han notificado reacciones tóxicas graves que implican formación de abscesos y necrosis.

El tratamiento de una sobredosis de metilfenidato generalmente implica la administración de benzodiacepinas, con antipsicóticos, agonistas de los receptores adrenérgicos α y propofol como terapias de segunda línea.

Adicción y dependencia

El metilfenidato es un estimulante con un riesgo de adicción y dependencia similar al de la anfetamina. Tiene una responsabilidad moderada entre las drogas adictivas; en consecuencia, la adicción y la dependencia psicológica son posibles y probables cuando el metilfenidato se utiliza en dosis altas como droga recreativa. Cuando se usan por encima del rango de dosis médica, los estimulantes se asocian con el desarrollo de psicosis estimulante.

Mecanismos biomoleculares

El metilfenidato tiene el potencial de inducir euforia debido a su efecto farmacodinámico (es decir, inhibición de la recaptación de dopamina) en el sistema de recompensa del cerebro. En dosis terapéuticas, los estimulantes del TDAH no activan suficientemente el sistema de recompensa; en consecuencia, cuando se toma según las indicaciones en las dosis comúnmente recetadas para el tratamiento del TDAH, el uso de metilfenidato carece de la capacidad de causar adicción.

Interacciones

El metilfenidato puede inhibir el metabolismo de los anticoagulantes de la vitamina K, ciertos anticonvulsivos y algunos antidepresivos (antidepresivos tricíclicos e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina). La administración concomitante puede requerir ajustes de dosis, posiblemente ayudados por el control de las concentraciones plasmáticas del fármaco. Hay varios informes de casos de síndrome serotoninérgico inductor de metilfenidato con la administración concomitante de antidepresivos.

Cuando el metilfenidato se ingiere simultáneamente con etanol, se forma un metabolito llamado etilfenidato mediante transesterificación hepática, similar a la formación hepática de cocaetileno a partir de cocaína y etanol. La potencia reducida del etilfenidato y su formación menor significa que no contribuye al perfil farmacológico en dosis terapéuticas e incluso en casos de sobredosis las concentraciones de etilfenidato siguen siendo insignificantes.

La cogestión de alcohol también aumenta los niveles plasmáticos de d-metilfenidato en sangre hasta en un 40%.

La toxicidad hepática por metilfenidato es extremadamente rara, pero la evidencia limitada sugiere que la ingesta de agonistas β-adrenérgicos con metilfenidato puede aumentar el riesgo de toxicidad hepática.

Modo de actividad

El metilfenidato es un inhibidor de la recaptación de catecolaminas que aumenta indirectamente la neurotransmisión catecolaminérgica al inhibir el transportador de dopamina (DAT) y el transportador de norepinefrina (NET), que son responsables de eliminar las catecolaminas de la sinapsis, particularmente en el cuerpo estriado y el sistema mesolímbico. Además, se cree que "aumenta la liberación de estas monoaminas en el espacio extraneuronal".

Aunque son posibles cuatro estereoisómeros de metilfenidato (MPH), en la práctica moderna sólo se utilizan los treo diastereoisómeros. Existe una alta proporción eudismica entre los enantiómeros SS y RR de MPH. El dexmetilfenidato (d-treo-metilfenidato) es una preparación del enantiómero RR del metilfenidato. En teoría, se puede anticipar que el D-TMP (d-treo-metilfenidato) tendrá el doble de potencia que el producto racémico.

Farmacología

El dexmetilfenidato tiene una duración de efecto de 4 a 6 horas. También está disponible una formulación de acción prolongada, Focalin XR, que dura 12 horas y ha demostrado ser tan eficaz como DL (dextro-, levo-)-TMP (treometilfenidato) XR (extendido liberación) (Concerta, Ritalin LA), con dosificación flexible y buena tolerabilidad. También se ha demostrado que reduce los síntomas del TDAH tanto en niños como en adultos. El d-MPH tiene un perfil de efectos secundarios similar al del MPH y puede administrarse independientemente de la ingesta de alimentos.