Desorden hiperactivo y deficit de atencion

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo caracterizado por cantidades excesivas de falta de atención, hiperactividad e impulsividad que son generalizadas, afectando en múltiples contextos y de otro modo inapropiado para la edad.

Los síntomas del TDAH surgen de la disfunción ejecutiva y la desregulación emocional a menudo se considera un síntoma central. En los niños, los problemas para prestar atención pueden resultar en un bajo rendimiento escolar. El TDAH está asociado con otros trastornos mentales y del neurodesarrollo, así como con algunos trastornos no psiquiátricos, que pueden causar un deterioro adicional, especialmente en la sociedad moderna. Aunque las personas con TDAH luchan por concentrarse en tareas que no les interesan particularmente completar, a menudo pueden mantener un nivel de atención inusualmente prolongado e intenso para las tareas que encuentran interesantes o gratificantes; esto se conoce como hiperenfoque.

En la mayoría de los casos, se desconocen las causas precisas del TDAH. Los factores genéticos juegan un papel importante; El TDAH tiende a ser hereditario y tiene una tasa de heredabilidad del 74%. Las toxinas y las infecciones durante el embarazo, así como el daño cerebral, pueden ser riesgos ambientales.

Afecta a alrededor del 5 al 7 % de los niños cuando se diagnostica según los criterios del DSM-IV y al 1–2 % cuando se diagnostica según los criterios de la CIE-10. Las tasas son similares entre países y las diferencias en las tasas dependen principalmente de cómo se diagnostica. El TDAH se diagnostica aproximadamente dos veces más en niños que en niñas, y 1,6 veces más en hombres que en mujeres, aunque el trastorno se pasa por alto en las niñas o se diagnostica más tarde porque sus síntomas a veces difieren de los criterios diagnósticos. Alrededor del 30 al 50 % de las personas diagnosticadas en la infancia continúan teniendo TDAH en la edad adulta, y se estima que el 2,58 % de los adultos tienen TDAH que comenzó en la niñez. En los adultos, la hiperactividad suele ser reemplazada por inquietud interior, y los adultos a menudo desarrollan habilidades de afrontamiento para compensar sus deficiencias. La condición puede ser difícil de diferenciar de otras condiciones, así como de altos niveles de actividad dentro del rango de comportamiento normal. El TDAH tiene un impacto negativo en los pacientes' calidad de vida relacionada con la salud y que esto puede verse exacerbado o puede aumentar el riesgo de otras afecciones psiquiátricas como la ansiedad y la depresión.

Las recomendaciones para el manejo del TDAH varían y, por lo general, implican una combinación de medicamentos, asesoramiento y cambios en el estilo de vida. La directriz británica hace hincapié en las modificaciones ambientales y la educación de las personas y los cuidadores sobre el TDAH como primera respuesta. Si los síntomas persisten, se puede recomendar la capacitación de los padres, la medicación o la psicoterapia (especialmente la terapia cognitiva conductual) según la edad. Las guías canadienses y estadounidenses recomiendan medicamentos y terapia conductual juntos, excepto en niños en edad preescolar para quienes el tratamiento de primera línea es la terapia conductual sola. Los medicamentos estimulantes son el tratamiento farmacéutico más efectivo, aunque puede haber efectos secundarios y cualquier mejoría se revertirá si se suspende la medicación.

El TDAH, su diagnóstico y su tratamiento se han considerado controvertidos desde la década de 1970. Estas controversias han involucrado a médicos, maestros, legisladores, padres y medios de comunicación. Los temas han incluido las causas del TDAH y el uso de medicamentos estimulantes en su tratamiento. El TDAH es ahora un diagnóstico clínico bien validado en niños y adultos, y el debate en la comunidad científica se centra principalmente en cómo se diagnostica y trata. El TDAH se conoció oficialmente como trastorno por déficit de atención (ADD) desde 1980 hasta 1987; antes de la década de 1980, se conocía como reacción hipercinética de la infancia. Se han descrito síntomas similares a los del TDAH en la literatura médica que se remonta al siglo XVIII.

Signos y síntomas

La falta de atención, la hiperactividad (inquietud en adultos), el comportamiento disruptivo y la impulsividad son comunes en el TDAH. Las dificultades académicas son frecuentes, así como los problemas de relación. Los síntomas pueden ser difíciles de definir, ya que es difícil trazar una línea donde terminan los niveles normales de falta de atención, hiperactividad e impulsividad y comienzan los niveles significativos que requieren intervenciones.

Según la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) y su revisión de texto (DSM-5-TR), los síntomas deben estar presentes durante seis meses o más en un grado mucho mayor que otros de la misma edad. Esto requiere al menos seis síntomas de falta de atención o hiperactividad/impulsividad para los menores de 17 años y al menos cinco síntomas para los mayores de 17 años. Los síntomas deben estar presentes en al menos dos entornos (p. ej., social, escolar, laboral o doméstico) y deben interferir directamente con la calidad del funcionamiento o reducirla. Además, varios síntomas deben haber estado presentes antes de los doce años.

Subtipos

El TDAH se divide en tres presentaciones principales:

• predominantemente inatentivo (ADHD-PI o TDAH-I)
• predominantemente hiperactivo-impulsivo (ADHD-PH o TDAH-HI)
• tipo combinado (ADHD-C).

La tabla "Síntomas" enumera los síntomas del TDAH-I y el TDAH-HI de dos sistemas de clasificación principales. Los síntomas que pueden explicarse mejor por otra afección psiquiátrica o médica que tenga un individuo no se consideran un síntoma de TDAH para esa persona.

Las niñas y mujeres con TDAH tienden a mostrar menos síntomas de hiperactividad e impulsividad, pero más síntomas de falta de atención y distracción.

Los síntomas se expresan de manera diferente y más sutil a medida que el individuo envejece. La hiperactividad tiende a volverse menos evidente con la edad y se convierte en inquietud interna, dificultad para relajarse o permanecer quieto, locuacidad o actividad mental constante en adolescentes y adultos con TDAH. La impulsividad en la edad adulta puede manifestarse como un comportamiento irreflexivo, impaciencia, gastos irresponsables y conductas de búsqueda de sensaciones, mientras que la falta de atención puede manifestarse como aburrimiento fácil, dificultad con la organización, permanencia en la tarea y toma de decisiones, y sensibilidad al estrés.

Aunque no figura como un síntoma oficial de esta afección, la desregulación emocional o la inestabilidad del estado de ánimo generalmente se considera un síntoma común del TDAH. Las personas con TDAH de todas las edades tienen más probabilidades de tener problemas con las habilidades sociales, como la interacción social y la formación y el mantenimiento de amistades. Esto es cierto para todas las presentaciones. Aproximadamente la mitad de los niños y adolescentes con TDAH experimentan rechazo social por parte de sus compañeros en comparación con el 10-15% de los niños y adolescentes sin TDAH. Las personas con déficit de atención son propensas a tener dificultades para procesar el lenguaje verbal y no verbal, lo que puede afectar negativamente la interacción social. También pueden quedarse dormidos durante las conversaciones, perder las señales sociales y tener problemas para aprender habilidades sociales.

Las dificultades para controlar la ira son más comunes en los niños con TDAH, al igual que los retrasos en el habla, el lenguaje y el desarrollo motor. La escritura a mano más pobre es más común en niños con TDAH. La mala escritura en muchas situaciones puede ser un efecto secundario del TDAH en sí mismo debido a la disminución de la atención, pero cuando es un problema constante, también puede deberse en parte a que las personas disléxicas y disgráficas tienen tasas más altas de TDAH que la población general. con 3 de cada 10 personas que tienen dislexia también tienen TDAH. Aunque causa una dificultad significativa, muchos niños con TDAH tienen una capacidad de atención igual o mayor que la de otros niños para las tareas y temas que encuentran interesantes.

Comorbilidades

Psiquiátrico

En los niños, el TDAH ocurre con otros trastornos aproximadamente dos tercios de las veces.

Otras condiciones del neurodesarrollo son comorbilidades comunes. El trastorno del espectro autista (TEA), que ocurre simultáneamente en una tasa del 21 % en personas con TDAH, afecta las habilidades sociales, la capacidad de comunicarse, el comportamiento y los intereses. Tanto el TDAH como el TEA se pueden diagnosticar en la misma persona. Se ha descubierto que los problemas de aprendizaje ocurren en alrededor del 20 al 30 % de los niños con TDAH. Las discapacidades de aprendizaje pueden incluir trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje y trastornos de las habilidades académicas. El TDAH, sin embargo, no se considera una discapacidad de aprendizaje, pero con mucha frecuencia causa dificultades académicas. Las discapacidades intelectuales y el síndrome de Tourette también son comunes.

El TDAH a menudo es comórbido con trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta. El trastorno negativista desafiante (ODD, por sus siglas en inglés) ocurre en alrededor del 25 % de los niños con una presentación de falta de atención y en el 50 % de aquellos con una presentación combinada. Se caracteriza por un estado de ánimo enojado o irritable, un comportamiento discutidor o desafiante y una actitud vengativa que no son apropiadas para la edad. El trastorno de conducta (CD) ocurre en aproximadamente el 25% de los adolescentes con TDAH. Se caracteriza por la agresión, la destrucción de la propiedad, el engaño, el robo y la violación de las normas. Los adolescentes con TDAH que también tienen CD tienen más probabilidades de desarrollar un trastorno de personalidad antisocial en la edad adulta. Las imágenes cerebrales respaldan que la CD y el TDAH son condiciones separadas, en las que se demostró que el trastorno de conducta reduce el tamaño del lóbulo temporal y el sistema límbico, y aumenta el tamaño de la corteza orbitofrontal, mientras que se demostró que el TDAH reducir las conexiones en el cerebelo y la corteza prefrontal de manera más amplia. El trastorno de conducta implica más deterioro en el control de la motivación que el TDAH. El trastorno explosivo intermitente se caracteriza por arrebatos de ira repentinos y desproporcionados y ocurre con más frecuencia en personas con TDAH que en la población general.

La ansiedad y los trastornos del estado de ánimo son comorbilidades frecuentes. Se ha descubierto que los trastornos de ansiedad ocurren con mayor frecuencia en la población con TDAH, al igual que los trastornos del estado de ánimo (especialmente el trastorno bipolar y el trastorno depresivo mayor). Los niños diagnosticados con el subtipo combinado de TDAH tienen más probabilidades de tener un trastorno del estado de ánimo. Los adultos y los niños con TDAH a veces también tienen trastorno bipolar, lo que requiere una evaluación cuidadosa para diagnosticar y tratar con precisión ambas afecciones.

Los trastornos del sueño y el TDAH suelen coexistir. También pueden ocurrir como un efecto secundario de los medicamentos utilizados para tratar el TDAH. En los niños con TDAH, el insomnio es el trastorno del sueño más común y la terapia conductual es el tratamiento preferido. Los problemas con la iniciación del sueño son comunes entre las personas con TDAH, pero a menudo tienen el sueño profundo y tienen una gran dificultad para levantarse por la mañana. La melatonina a veces se usa en niños que tienen insomnio de inicio del sueño. Específicamente, se ha descubierto que el síndrome de piernas inquietas del trastorno del sueño es más común en las personas con TDAH y, a menudo, se debe a la anemia por deficiencia de hierro. Sin embargo, las piernas inquietas pueden ser simplemente parte del TDAH y requieren una evaluación cuidadosa para diferenciar entre los dos trastornos. El trastorno de la fase de sueño retrasada también es una comorbilidad común de las personas con TDAH.

Existen otras afecciones psiquiátricas que a menudo son comórbidas con el TDAH, como los trastornos por uso de sustancias. Las personas con TDAH tienen un mayor riesgo de abuso de sustancias. Esto se ve más comúnmente con el alcohol o el cannabis. La razón de esto puede ser una vía de recompensa alterada en el cerebro de las personas con TDAH, el autotratamiento y el aumento de los factores de riesgo psicosocial. Esto hace que la evaluación y el tratamiento del TDAH sean más difíciles, y los problemas graves de abuso de sustancias generalmente se tratan primero debido a sus mayores riesgos. Otras condiciones psiquiátricas incluyen el trastorno de apego reactivo, caracterizado por una incapacidad grave para relacionarse socialmente de manera adecuada y un ritmo cognitivo lento, un grupo de síntomas que potencialmente comprende otro trastorno de atención y puede ocurrir en el 30-50% de los casos de TDAH, independientemente del subtipo. Las personas con TDAH tienen tres veces más probabilidades de desarrollar y ser diagnosticados con un trastorno alimentario en comparación con las personas sin TDAH; por el contrario, las personas con trastornos de la alimentación tienen dos veces más probabilidades de tener TDAH que las personas sin trastornos de la alimentación.

Trauma

El TDAH, el trauma y las experiencias infantiles adversas también son comórbidos, lo que podría explicarse en parte por la similitud en la presentación entre diferentes diagnósticos. Los síntomas del TDAH y el PTSD pueden tener una superposición conductual significativa; en particular, la inquietud motora, la dificultad para concentrarse, la distracción, la irritabilidad/la ira, la constricción o desregulación emocional, el control deficiente de los impulsos y el olvido son comunes en ambos. Esto podría dar lugar a que los trastornos relacionados con el trauma o el TDAH se identifiquen erróneamente como los otros. Además, los eventos traumáticos en la infancia son un factor de riesgo para el TDAH: pueden provocar cambios estructurales en el cerebro y el desarrollo de conductas de TDAH. Finalmente, las consecuencias conductuales de los síntomas del TDAH provocan una mayor probabilidad de que el individuo experimente un trauma (y, por lo tanto, el TDAH conduce a un diagnóstico concreto de un trastorno relacionado con el trauma).

No psiquiátrica

Algunas condiciones no psiquiátricas también son comorbilidades del TDAH. Esto incluye la epilepsia, una condición neurológica caracterizada por convulsiones recurrentes. Existen asociaciones bien establecidas entre el TDAH y la obesidad, el asma y los trastornos del sueño, y una asociación con la enfermedad celíaca. Los niños con TDAH tienen un mayor riesgo de dolores de cabeza por migraña, pero no tienen un mayor riesgo de dolores de cabeza de tipo tensional. Además, los niños con TDAH también pueden experimentar dolores de cabeza como resultado de la medicación.

Una revisión de 2021 informó que varios trastornos neurometabólicos causados por errores congénitos del metabolismo convergen en mecanismos neuroquímicos comunes que interfieren con los mecanismos biológicos que también se consideran centrales en la fisiopatología y el tratamiento del TDAH. Esto destaca la importancia de una estrecha colaboración entre los servicios de salud para evitar el eclipsamiento clínico.

Riesgo de suicidio

Revisiones sistemáticas realizadas en 2017 y 2020 encontraron pruebas sólidas de que el TDAH se asocia con un mayor riesgo de suicidio en todos los grupos de edad, así como pruebas cada vez mayores de que un diagnóstico de TDAH en la infancia o la adolescencia representa un factor de riesgo de suicidio significativo en el futuro. Las posibles causas incluyen la asociación del TDAH con el deterioro funcional, resultados sociales, educativos y laborales negativos, y dificultades económicas. Un metanálisis de 2019 indicó una asociación significativa entre el TDAH y las conductas del espectro suicida (intentos, ideas, planes y suicidios suicidas); en los estudios examinados, la prevalencia de intentos de suicidio en personas con TDAH fue del 18,9 %, en comparación con el 9,3 % en personas sin TDAH, y los hallazgos se replicaron sustancialmente entre los estudios que ajustaron otras variables. Sin embargo, la relación entre el TDAH y las conductas del espectro suicida sigue sin estar clara debido a los hallazgos mixtos en los estudios individuales y al impacto complicado de los trastornos psiquiátricos comórbidos. No hay datos claros sobre si existe una relación directa entre el TDAH y las tendencias suicidas, o si el TDAH aumenta el riesgo de suicidio a través de las comorbilidades.

Rendimiento de la prueba de coeficiente intelectual

Ciertos estudios han encontrado que las personas con TDAH tienden a tener puntajes más bajos en las pruebas de cociente intelectual (CI). El significado de esto es controvertido debido a las diferencias entre las personas con TDAH y la dificultad para determinar la influencia de los síntomas, como la distracción, en las puntuaciones más bajas que en la capacidad intelectual. En los estudios de TDAH, los coeficientes intelectuales más altos pueden estar sobrerrepresentados porque muchos estudios excluyen a las personas que tienen coeficientes intelectuales más bajos a pesar de que aquellos con TDAH obtienen un promedio de nueve puntos menos en las medidas de inteligencia estandarizadas. En las personas con gran inteligencia, existe un mayor riesgo de pasar por alto un diagnóstico de TDAH, posiblemente debido a las estrategias compensatorias de las personas muy inteligentes.

Estudios de adultos sugieren que las diferencias negativas en la inteligencia no son significativas y pueden explicarse por problemas de salud asociados.

Causas

En general, se afirma que el TDAH es el resultado de una disfunción neurológica en los procesos asociados con la producción o el uso de dopamina y norepinefrina en varias estructuras cerebrales, pero no hay causas confirmadas. Puede implicar interacciones entre la genética y el medio ambiente.

Genética

El TDAH tiene una alta heredabilidad del 74 %, lo que significa que el 74 % de la presencia de TDAH en la población se debe a factores genéticos. Hay múltiples variantes genéticas que aumentan ligeramente la probabilidad de que una persona tenga TDAH; es poligénico y surge a través de la combinación de muchas variantes genéticas, cada una de las cuales tiene un efecto pequeño. Los hermanos de niños con TDAH tienen de tres a cuatro veces más probabilidades de desarrollar el trastorno que los hermanos de niños sin el trastorno.

La excitación está relacionada con el funcionamiento dopaminérgico y el TDAH se presenta con un funcionamiento dopaminérgico bajo. Por lo general, varios genes están involucrados, muchos de los cuales afectan directamente la neurotransmisión de dopamina. Los involucrados con la dopamina incluyen DAT, DRD4, DRD5, TAAR1, MAOA, COMT y DBH. Otros genes asociados con el TDAH incluyen SERT, HTR1B, SNAP25, GRIN2A, ADRA2A, TPH2 y BDNF. Se estima que una variante común de un gen llamado latrofilina 3 es responsable de aproximadamente el 9 % de los casos y, cuando esta variante está presente, las personas responden particularmente a los medicamentos estimulantes. La variante de 7 repeticiones del receptor de dopamina D4 (DRD4–7R) provoca un aumento de los efectos inhibitorios inducidos por la dopamina y se asocia con el TDAH. El receptor DRD4 es un receptor acoplado a proteína G que inhibe la adenilil ciclasa. La mutación DRD4-7R da como resultado una amplia gama de fenotipos conductuales, incluidos los síntomas del TDAH que reflejan la atención dividida. El gen DRD4 está relacionado con la búsqueda de novedades y el TDAH. Los genes GFOD1 y CDH13 muestran fuertes asociaciones genéticas con el TDAH. La asociación de CHD13 con TEA, esquizofrenia, trastorno bipolar y depresión lo convierte en un gen causal candidato interesante. Otro gen causal candidato que se ha identificado es ADGRL3. En el pez cebra, la eliminación de este gen provoca una pérdida de la función dopaminérgica en el diencéfalo ventral y el pez muestra un fenotipo hiperactivo/impulsivo.

Para que la variación genética se utilice como herramienta de diagnóstico, es necesario realizar más estudios de validación. Sin embargo, estudios más pequeños han demostrado que los polimorfismos genéticos en los genes relacionados con la neurotransmisión catecolaminérgica o el complejo SNARE de la sinapsis pueden predecir de forma fiable la respuesta de una persona a la medicación estimulante. Las variantes genéticas raras muestran un significado clínico más relevante ya que su penetrancia (la probabilidad de desarrollar el trastorno) tiende a ser mucho mayor. Sin embargo, su utilidad como herramienta para el diagnóstico es limitada ya que ningún gen único predice el TDAH. El TEA muestra una superposición genética con el TDAH tanto en los niveles comunes como en los raros de variación genética.

Medio ambiente

Además de la genética, algunos factores ambientales pueden desempeñar un papel en la causa del TDAH. La ingesta de alcohol durante el embarazo puede causar trastornos del espectro alcohólico fetal que pueden incluir TDAH o síntomas similares. Los niños expuestos a ciertas sustancias tóxicas, como el plomo o los bifenilos policlorados, pueden desarrollar problemas similares al TDAH. La exposición a los insecticidas organofosforados clorpirifos y fosfato de dialquilo se asocia con un mayor riesgo; sin embargo, la evidencia no es concluyente. La exposición al humo del tabaco durante el embarazo puede causar problemas con el desarrollo del sistema nervioso central y puede aumentar el riesgo de TDAH. La exposición a la nicotina durante el embarazo puede ser un riesgo ambiental.

El nacimiento prematuro extremo, el peso muy bajo al nacer y la negligencia extrema, el abuso o la privación social también aumentan el riesgo, al igual que ciertas infecciones durante el embarazo, el nacimiento y la primera infancia. Estas infecciones incluyen, entre otros, varios virus (sarampión, encefalitis por varicela zóster, rubéola, enterovirus 71). Al menos el 30 % de los niños con una lesión cerebral traumática desarrollan TDAH más adelante y alrededor del 5 % de los casos se deben a daño cerebral.

Algunos estudios sugieren que en una pequeña cantidad de niños, los colorantes o conservantes alimentarios artificiales pueden estar asociados con una mayor prevalencia de TDAH o síntomas similares al TDAH, pero la evidencia es débil y es posible que solo se aplique a niños con sensibilidades alimentarias. La Unión Europea ha implementado medidas regulatorias basadas en estas preocupaciones. En una minoría de niños, las intolerancias o alergias a ciertos alimentos pueden empeorar los síntomas del TDAH.

A las personas con sobreestimulación sensorial hipopotasémica a veces se les diagnostica un trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), lo que plantea la posibilidad de que un subtipo de TDAH tenga una causa que se pueda entender mecánicamente y tratar de una manera novedosa. La sobrecarga sensorial se puede tratar con gluconato de potasio oral.

La investigación no respalda la creencia popular de que el TDAH es causado por comer demasiada azúcar refinada, ver demasiada televisión, ser padre, la pobreza o el caos familiar; sin embargo, pueden empeorar los síntomas del TDAH en ciertas personas.

Sociedad

Se ha descubierto que los niños más pequeños de una clase tienen más probabilidades de ser diagnosticados con TDAH, posiblemente debido a que están atrasados en el desarrollo de sus compañeros de clase mayores. También parecen usar medicamentos para el TDAH casi el doble de rápido que sus pares.

En algunos casos, un diagnóstico inapropiado de TDAH puede reflejar una familia disfuncional o un sistema educativo deficiente, en lugar de una presencia real de TDAH en el individuo. En otros casos, puede explicarse por el aumento de las expectativas académicas, siendo el diagnóstico un método para que los padres en algunos países obtengan apoyo financiero y educativo adicional para su hijo. Los comportamientos típicos del TDAH ocurren más comúnmente en niños que han experimentado violencia y abuso emocional.

Fisiopatología

Los modelos actuales de TDAH sugieren que está asociado con deficiencias funcionales en algunos de los sistemas de neurotransmisores del cerebro, en particular los relacionados con la dopamina y la norepinefrina. Las vías de dopamina y norepinefrina que se originan en el área tegmental ventral y el locus coeruleus se proyectan a diversas regiones del cerebro y gobiernan una variedad de procesos cognitivos. Las vías de la dopamina y de la norepinefrina que se proyectan hacia la corteza prefrontal y el cuerpo estriado son directamente responsables de modular la función ejecutiva (control cognitivo del comportamiento), la motivación, la percepción de la recompensa y la función motora; se sabe que estas vías desempeñan un papel central en la fisiopatología del TDAH. Se han propuesto modelos más grandes de TDAH con vías adicionales.

Estructura cerebral

La corteza prefrontal izquierda, mostrada aquí en azul, es a menudo afectada en TDAH.

En los niños con TDAH, hay una reducción general del volumen en ciertas estructuras cerebrales, con una disminución proporcionalmente mayor del volumen en la corteza prefrontal del lado izquierdo. La corteza parietal posterior también muestra adelgazamiento en personas con TDAH en comparación con los controles. También se ha encontrado que otras estructuras cerebrales en los circuitos prefrontal-estriado-cerebeloso y prefrontal-estriado-talámico difieren entre las personas con y sin TDAH.

Los volúmenes subcorticales del accumbens, la amígdala, el caudado, el hipocampo y el putamen parecen más pequeños en las personas con TDAH en comparación con los controles. Los estudios de resonancia magnética estructural también han revelado diferencias en la materia blanca, con marcadas diferencias en la asimetría interhemisférica entre el TDAH y los jóvenes con un desarrollo normal.

Los estudios de resonancia magnética funcional (fMRI) han revelado una serie de diferencias entre el TDAH y los cerebros de control. Reflejando lo que se sabe a partir de los hallazgos estructurales, los estudios de fMRI han mostrado evidencia de una mayor conectividad entre las regiones subcorticales y corticales, como entre el caudado y la corteza prefrontal. El grado de hiperconectividad entre estas regiones correlacionado con la severidad de la falta de atención o hiperactividad También se ha postulado que los procesos de lateralización hemisférica están implicados en el TDAH, pero los resultados empíricos mostraron evidencia contrastante sobre el tema.

Vías de neurotransmisores

Anteriormente, se había sugerido que el número elevado de transportadores de dopamina en personas con TDAH era parte de la fisiopatología, pero parece que los números elevados pueden deberse a la adaptación posterior a la exposición a medicamentos estimulantes. Los modelos actuales involucran la vía dopaminérgica mesocorticolímbica y el sistema noradrenérgico locus coeruleus. Los psicoestimulantes del TDAH poseen eficacia de tratamiento porque aumentan la actividad de los neurotransmisores en estos sistemas. Además, puede haber anomalías en las vías serotoninérgicas, glutamatérgicas o colinérgicas.

Función ejecutiva y motivación

Los síntomas del TDAH surgen de una deficiencia en ciertas funciones ejecutivas (p. ej., control atencional, control inhibitorio y memoria de trabajo). Las funciones ejecutivas son un conjunto de procesos cognitivos que se requieren para seleccionar y monitorear con éxito los comportamientos que facilitan el logro de las metas elegidas. Los impedimentos de la función ejecutiva que ocurren en las personas con TDAH resultan en problemas para mantenerse organizados, controlar el tiempo, procrastinar excesivamente, mantener la concentración, prestar atención, ignorar las distracciones, regular las emociones y recordar detalles. Las personas con TDAH parecen tener una memoria a largo plazo intacta, y los déficits en la memoria a largo plazo parecen atribuirse a deficiencias en la memoria de trabajo. Debido a las tasas de maduración del cerebro y las crecientes demandas de control ejecutivo a medida que una persona envejece, es posible que las deficiencias del TDAH no se manifiesten por completo hasta la adolescencia o incluso la adultez temprana. Por el contrario, las trayectorias de maduración del cerebro, que potencialmente exhiben tendencias longitudinales divergentes en el TDAH, pueden respaldar una mejora posterior en las funciones ejecutivas después de llegar a la edad adulta.

El TDAH también se ha asociado con déficits de motivación en los niños. A los niños con TDAH a menudo les resulta difícil concentrarse en las recompensas a largo plazo en lugar de las recompensas a corto plazo, y exhiben un comportamiento impulsivo en busca de recompensas a corto plazo.

Reacción paradójica a sustancias neuroactivas

Otra señal del procesamiento de señales estructuralmente alterado en el sistema nervioso central en este grupo de personas es la reacción paradójica notoriamente común (c. 10–20 % de los pacientes). Estas son reacciones inesperadas en la dirección opuesta a un efecto normal, o reacciones diferentes significativas. Son reacciones a sustancias neuroactivas como anestésicos locales en el dentista, sedantes, cafeína, antihistamínicos, neurolépticos débiles y analgésicos centrales y periféricos. Dado que las causas de las reacciones paradójicas son al menos en parte genéticas, puede ser útil en situaciones críticas, por ejemplo antes de las operaciones, preguntar si tales anomalías también pueden existir en los miembros de la familia.

Diagnóstico

El TDAH se diagnostica mediante una evaluación del desarrollo mental y conductual de una persona, lo que incluye descartar los efectos de drogas, medicamentos y otros problemas médicos o psiquiátricos como explicaciones de los síntomas. El diagnóstico de TDAH a menudo toma en cuenta los comentarios de los padres y maestros y la mayoría de los diagnósticos comienzan después de que un maestro plantea sus inquietudes. Puede verse como el extremo de uno o más rasgos humanos continuos que se encuentran en todas las personas. Los estudios de imágenes del cerebro no dan resultados consistentes entre individuos; por lo tanto, solo se utilizan con fines de investigación y no de diagnóstico.

En América del Norte y Australia, los criterios del DSM-5 se utilizan para el diagnóstico, mientras que los países europeos suelen utilizar el ICD-10. Los criterios del DSM-IV para el diagnóstico del TDAH tienen 3 o 4 veces más probabilidades de diagnosticar el TDAH que los criterios de la CIE-10. El TDAH se clasifica alternativamente como trastorno del neurodesarrollo o trastorno de conducta disruptiva junto con ODD, CD y trastorno de personalidad antisocial. Un diagnóstico no implica un trastorno neurológico.

Las condiciones asociadas que deben examinarse incluyen ansiedad, depresión, ODD, CD y trastornos del aprendizaje y del lenguaje. Otras condiciones que se deben considerar son otros trastornos del neurodesarrollo, tics y apnea del sueño.

Las escalas de autoevaluación, como la escala de calificación del TDAH y la escala de calificación de diagnóstico del TDAH de Vanderbilt, se utilizan en la detección y evaluación del TDAH. La electroencefalografía no es lo suficientemente precisa para hacer un diagnóstico de TDAH.

Clasificación

Manual de Diagnóstico y Estadística

Al igual que con muchos otros trastornos psiquiátricos, un profesional calificado debe realizar un diagnóstico formal basado en una serie de criterios. En los Estados Unidos, estos criterios están definidos por la Asociación Americana de Psiquiatría en el DSM. Según los criterios DSM-5 publicados en 2013 y los criterios DSM-5-TR publicados en 2022, existen tres presentaciones de TDAH:

1. El TDAH, predominantemente inatentivo, presenta síntomas como ser fácilmente distraído, olvidadizo, soñamiento, desorganización, mala concentración y dificultad para completar tareas.
2. El TDAH, predominantemente hiperactivo-impulsivo, presenta con exceso de afición y inquietud, hiperactividad y dificultad para esperar y permanecer sentado.
3. TDAH, tipo combinado, es una combinación de las dos primeras presentaciones.

Esta subdivisión se basa en la presencia de al menos seis (en niños) o cinco (en adolescentes mayores y adultos) de nueve síntomas a largo plazo (que duran al menos seis meses) de falta de atención, hiperactividad-impulsividad o ambos. Para ser considerado, varios síntomas deben haber aparecido entre los seis y los doce años y ocurrir en más de un entorno (por ejemplo, en el hogar y en la escuela o el trabajo). Los síntomas deben ser inapropiados para un niño de esa edad y debe haber evidencia clara de que están causando problemas sociales, escolares o laborales.

El DSM-5 y el DSM-5-TR también brindan dos diagnósticos para las personas que tienen síntomas de TDAH pero que no cumplen completamente con los requisitos. Otro TDAH especificado permite al médico describir por qué la persona no cumple con los criterios, mientras que TDAH no especificado se usa cuando el médico elige no describir el motivo.

Clasificación Internacional de Enfermedades

En la undécima revisión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (CIE-11) de la Organización Mundial de la Salud, el trastorno se clasifica como Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (con el código 6A05). Los subtipos definidos son similares a los del DSM-5: presentación predominantemente inatenta (6A05.0); presentación predominantemente hiperactiva-impulsiva(6A05.1); presentación combinada (6A05.2). Sin embargo, la CIE-11 incluye dos categorías residuales para personas que no coinciden por completo con ninguno de los subtipos definidos: otra presentación especificada (6A05.Y) donde el médico incluye detalles sobre la persona presentación; y presentación no especificada (6A05.Z) donde el médico no brinda detalles.

En la décima revisión (CIE-10), los síntomas del trastorno hipercinético eran análogos a los del TDAH en la CIE-11. Cuando está presente un trastorno de la conducta (como se define en la CIE-10), la afección se denomina trastorno hipercinético de la conducta. En caso contrario, el trastorno se clasificó como trastorno de la actividad y la atención, otros trastornos hipercinéticos o trastornos hipercinéticos, no especificados. Este último a veces se denomina síndrome hipercinético.

Teoría de la construcción social

La teoría de la construcción social del TDAH sugiere que, dado que los límites entre el comportamiento normal y el anormal se construyen socialmente (es decir, se crean y validan conjuntamente por todos los miembros de la sociedad y, en particular, por médicos, padres, maestros y otros), es luego se sigue que las valoraciones y juicios subjetivos determinan qué criterios diagnósticos se utilizan y, por tanto, el número de personas afectadas. Esta diferencia significa que el uso de los criterios del DSM-IV podría diagnosticar el TDAH a tasas de tres a cuatro veces más altas que los criterios de la CIE-10. Thomas Szasz, partidario de esta teoría, ha argumentado que el TDAH fue "inventado y luego se le dio un nombre".

Adultos

A los adultos con TDAH se les diagnostica con los mismos criterios, incluido que sus signos deben haber estado presentes entre los seis y los doce años. El individuo es la mejor fuente de información para el diagnóstico; sin embargo, otros pueden proporcionar información útil sobre los síntomas del individuo en la actualidad y en la infancia; un historial familiar de TDAH también agrega peso a un diagnóstico. Si bien los síntomas centrales del TDAH son similares en niños y adultos, a menudo se presentan de manera diferente en adultos que en niños: por ejemplo, la actividad física excesiva que se observa en los niños puede presentarse como sentimientos de inquietud y actividad mental constante en los adultos.

A nivel mundial, se estima que el 2,58 % de los adultos tienen TDAH persistente (donde el individuo cumple actualmente con los criterios y hay evidencia de inicio en la niñez), y el 6,76 % de los adultos tienen TDAH sintomático (lo que significa que actualmente cumplen los criterios para TDAH, independientemente del inicio en la infancia). En 2020, esto fue 139,84 millones y 366,33 millones de adultos afectados, respectivamente. Alrededor del 15 % de los niños con TDAH siguen cumpliendo todos los criterios del DSM-IV-TR a los 25 años y el 50 % todavía experimenta algunos síntomas. A partir de 2010, la mayoría de los adultos siguen sin recibir tratamiento. Muchos adultos con TDAH sin diagnóstico ni tratamiento tienen una vida desorganizada y algunos usan drogas sin receta o alcohol como mecanismo de supervivencia. Otros problemas pueden incluir dificultades en las relaciones y en el trabajo, y un mayor riesgo de actividades delictivas. Los problemas de salud mental asociados incluyen depresión, trastornos de ansiedad y problemas de aprendizaje.

Algunos síntomas del TDAH en adultos difieren de los que se observan en niños. Mientras que los niños con TDAH pueden trepar y correr excesivamente, los adultos pueden experimentar una incapacidad para relajarse o pueden hablar en exceso en situaciones sociales. Los adultos con TDAH pueden iniciar relaciones de manera impulsiva, mostrar un comportamiento de búsqueda de sensaciones y ser de mal genio. El comportamiento adictivo como el abuso de sustancias y el juego son comunes. Esto llevó a que aquellos que se presentaban de manera diferente a medida que envejecían superaron los criterios del DSM-IV. Los criterios del DSM-5 se ocupan específicamente de los adultos, a diferencia del DSM-IV, que no tiene plenamente en cuenta las diferencias en las deficiencias observadas en la edad adulta en comparación con la niñez.

Para el diagnóstico en un adulto se requiere tener síntomas desde la niñez. Sin embargo, una proporción de adultos que cumplen los criterios de TDAH en la edad adulta no habrían sido diagnosticados con TDAH cuando eran niños. La mayoría de los casos de TDAH de inicio tardío desarrollan el trastorno entre los 12 y los 16 años y, por lo tanto, pueden considerarse TDAH de inicio temprano en la edad adulta o en la adolescencia.

Diagnóstico diferencial

El DSM proporciona posibles diagnósticos diferenciales: posibles explicaciones alternativas para síntomas específicos. La evaluación e investigación de la historia clínica determina cuál es el diagnóstico más adecuado. El DSM-5 sugiere ODD, trastorno explosivo intermitente y otros trastornos del neurodesarrollo (como el trastorno de movimientos estereotípicos y el trastorno de Tourette), además del trastorno específico del aprendizaje, trastorno del desarrollo intelectual, TEA, trastorno reactivo del apego, trastornos de ansiedad, trastornos depresivos, trastorno bipolar, trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo, trastorno por uso de sustancias, trastornos de personalidad, trastornos psicóticos, síntomas inducidos por medicamentos y trastornos neurocognitivos. Muchos, pero no todos, también son comorbilidades comunes del TDAH. El DSM-5-TR también sugiere trastorno de estrés postraumático.

Los síntomas del TDAH, como el bajo estado de ánimo y la mala imagen de sí mismo, los cambios de humor y la irritabilidad, pueden confundirse con la distimia, la ciclotimia o el trastorno bipolar, así como con el trastorno límite de la personalidad. Algunos síntomas que se deben a trastornos de ansiedad, trastorno de la personalidad, discapacidades del desarrollo o discapacidad intelectual o los efectos del abuso de sustancias, como la intoxicación y la abstinencia, pueden superponerse con el TDAH. Estos trastornos también pueden ocurrir a veces junto con el TDAH. Las condiciones médicas que pueden causar síntomas de tipo TDAH incluyen: hipertiroidismo, trastorno convulsivo, toxicidad por plomo, déficit auditivo, enfermedad hepática, apnea del sueño, interacciones con otros medicamentos, enfermedad celíaca no tratada y lesiones en la cabeza.

Los trastornos primarios del sueño pueden afectar la atención y el comportamiento y los síntomas del TDAH pueden afectar el sueño. Por lo tanto, se recomienda que los niños con TDAH sean evaluados periódicamente para detectar problemas de sueño. La somnolencia en los niños puede dar lugar a síntomas que van desde los clásicos de bostezar y frotarse los ojos, hasta la hiperactividad y la falta de atención. La apnea obstructiva del sueño también puede causar síntomas de tipo TDAH.

Administración

El tratamiento del TDAH suele implicar asesoramiento o medicamentos, ya sea solos o combinados. Si bien el tratamiento puede mejorar los resultados a largo plazo, no elimina por completo los resultados negativos. Los medicamentos utilizados incluyen estimulantes, atomoxetina, agonistas de los receptores adrenérgicos alfa-2 y, a veces, antidepresivos. En aquellos que tienen problemas para concentrarse en las recompensas a largo plazo, una gran cantidad de refuerzo positivo mejora el desempeño de la tarea. Los estimulantes del TDAH también mejoran la persistencia y el desempeño de tareas en niños con TDAH. "La evidencia reciente de estudios observacionales y de registro indica que el tratamiento farmacológico del TDAH se asocia con un mayor rendimiento y una disminución del ausentismo escolar, un menor riesgo de visitas al hospital de emergencia relacionadas con el trauma, menores riesgos de suicidio e intento de suicidio, y menores tasas de abuso de sustancias y criminalidad".

Terapias conductuales

Existe buena evidencia para el uso de terapias conductuales en el TDAH. Son el tratamiento de primera línea recomendado en quienes presentan síntomas leves o en edad preescolar. Las terapias psicológicas utilizadas incluyen: aportes psicoeducativos, terapia conductual, terapia cognitiva conductual, psicoterapia interpersonal, terapia familiar, intervenciones escolares, capacitación en habilidades sociales, intervención conductual entre compañeros, capacitación organizativa y capacitación en gestión de padres. Neurofeedback tiene mayores efectos de tratamiento que los controles no activos hasta 6 meses y posiblemente un año después del tratamiento, y puede tener efectos de tratamiento comparables a los controles activos (controles que han demostrado tener un efecto clínico) durante ese período de tiempo. A pesar de la eficacia en la investigación, la regulación de la práctica del neurofeedback es insuficiente, lo que lleva a aplicaciones ineficaces y afirmaciones falsas sobre las innovaciones. La formación de los padres puede mejorar una serie de problemas de comportamiento, incluidos los comportamientos de oposición y de incumplimiento.

Hay poca investigación de alta calidad sobre la eficacia de la terapia familiar para el TDAH, pero la evidencia existente muestra que es similar a la atención comunitaria y mejor que el placebo. Los grupos de apoyo específicos para el TDAH pueden brindar información y ayudar a las familias a sobrellevar el TDAH.

La capacitación en habilidades sociales, la modificación del comportamiento y la medicación pueden tener algunos efectos beneficiosos limitados en las relaciones con los compañeros. Las amistades estables y de alta calidad con compañeros no desviados protegen contra problemas psicológicos posteriores.

Medicación

Estimulantes

El metilfenidato y la anfetamina o sus derivados son tratamientos de primera línea para el TDAH ya que se consideran los tratamientos farmacéuticos más efectivos. Alrededor del 70 por ciento responde al primer estimulante probado y tan solo el 10 por ciento no responde ni a las anfetaminas ni al metilfenidato. Los estimulantes también pueden reducir el riesgo de lesiones no intencionales en niños con TDAH. Los estudios de imágenes por resonancia magnética sugieren que el tratamiento a largo plazo con anfetamina o metilfenidato disminuye las anomalías en la estructura y función del cerebro que se encuentran en sujetos con TDAH. Una revisión de 2018 encontró el mayor beneficio a corto plazo con metilfenidato en niños y anfetaminas en adultos.

La probabilidad de desarrollar insomnio para los pacientes con TDAH que toman estimulantes se ha medido entre un 11 y un 45 por ciento para diferentes medicamentos, y puede ser una razón principal para la interrupción. Otros efectos secundarios, como tics, disminución del apetito y pérdida de peso, o labilidad emocional, también pueden llevar a la suspensión. La psicosis y la manía estimulantes son raras en dosis terapéuticas y parecen ocurrir en aproximadamente el 0,1% de las personas, dentro de las primeras semanas después de comenzar la terapia con anfetaminas. La seguridad de estos medicamentos en el embarazo no está clara. La mejoría de los síntomas no se mantiene si se interrumpe la medicación.

Los efectos a largo plazo de los medicamentos para el TDAH aún no se han determinado por completo, aunque los estimulantes generalmente son beneficiosos y seguros hasta por dos años para niños y adolescentes. Se ha recomendado un control regular en aquellos en tratamiento a largo plazo. Hay indicaciones que sugieren que la terapia con estimulantes para niños y adolescentes debe suspenderse periódicamente para evaluar la necesidad continua de medicación, disminuir el posible retraso en el crecimiento y reducir la tolerancia. Aunque son potencialmente adictivos en dosis altas, los estimulantes que se usan para tratar el TDAH tienen un bajo potencial de abuso. El tratamiento con estimulantes protege contra el abuso de sustancias o no tiene ningún efecto.

La mayoría de los estudios sobre la nicotina y otros agonistas nicotínicos como tratamientos para el TDAH han mostrado resultados favorables; sin embargo, no se ha aprobado ningún fármaco nicotínico para el tratamiento del TDAH. La cafeína se usaba anteriormente como tratamiento de segunda línea para el TDAH. Se considera menos eficaz que el metilfenidato o la anfetamina, pero más que el placebo para los niños con TDAH. La pseudoefedrina y la efedrina no afectan los síntomas del TDAH.

El modafinilo ha demostrado cierta eficacia para reducir la gravedad del TDAH en niños y adolescentes. Se puede recetar fuera de etiqueta para tratar el TDAH.

No estimulantes

Hay una serie de medicamentos no estimulantes, como la viloxazina, la atomoxetina, el bupropión, la guanfacina, la amantadina (eficaces en niños y adolescentes, pero aún no se han visto en adultos) y la clonidina, que se pueden usar como alternativas, o añadido a la terapia estimulante. No hay buenos estudios que comparen los diversos medicamentos; sin embargo, parecen más o menos iguales con respecto a los efectos secundarios. Para los niños, los estimulantes parecen mejorar el rendimiento académico mientras que la atomoxetina no lo hace.

La atomoxetina, debido a su falta de riesgo de adicción, puede ser preferida en aquellos que están en riesgo de uso recreativo o compulsivo de estimulantes, aunque falta evidencia para respaldar su uso sobre estimulantes por este motivo. La evidencia respalda su capacidad para mejorar los síntomas en comparación con el placebo.

Se demostró que la amantadina induce mejoras similares en los niños tratados con metilfenidato, con efectos secundarios menos frecuentes. Un estudio retrospectivo de 2021 mostró que la amantadina puede servir como un complemento eficaz de los estimulantes para los síntomas relacionados con el TDAH y parece ser una alternativa más segura a los antipsicóticos de segunda o tercera generación.

Hay poca evidencia sobre los efectos de la medicación en los comportamientos sociales. Los antipsicóticos también se pueden usar para tratar la agresión en el TDAH.

Directrices

Las pautas sobre cuándo usar medicamentos varían según el país. El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención del Reino Unido recomienda su uso en niños solo en casos graves, aunque para adultos la medicación es un tratamiento de primera línea. Por el contrario, la mayoría de las pautas de los Estados Unidos recomiendan medicamentos en la mayoría de los grupos de edad. Los medicamentos no se recomiendan especialmente para niños en edad preescolar. Puede ocurrir una dosis insuficiente de estimulantes y puede resultar en una falta de respuesta o una pérdida posterior de efectividad. Esto es particularmente común en adolescentes y adultos, ya que la dosificación aprobada se basa en niños en edad escolar, lo que hace que algunos médicos utilicen en su lugar una dosificación basada en el peso o basada en los beneficios.

Ejercicio

El ejercicio físico regular, particularmente el ejercicio aeróbico, es un tratamiento complementario efectivo para el TDAH en niños y adultos, particularmente cuando se combina con medicamentos estimulantes (aunque actualmente no se conoce la mejor intensidad y tipo de ejercicio aeróbico para mejorar los síntomas). Los efectos a largo plazo del ejercicio aeróbico regular en las personas con TDAH incluyen un mejor comportamiento y habilidades motoras, mejoras ejecutivas (incluyendo atención, control inhibitorio y planificación, entre otros dominios cognitivos), velocidad de procesamiento de información más rápida y mejor memoria. Las calificaciones de los padres-maestros de los resultados conductuales y socioemocionales en respuesta al ejercicio aeróbico regular incluyen: mejor función general, síntomas reducidos de TDAH, mejor autoestima, niveles reducidos de ansiedad y depresión, menos quejas somáticas, mejor comportamiento académico y en el aula, y comportamiento social mejorado. Hacer ejercicio mientras se toma medicación estimulante aumenta el efecto de la medicación estimulante sobre la función ejecutiva. Se cree que estos efectos a corto plazo del ejercicio están mediados por una mayor abundancia de dopamina sináptica y noradrenalina en el cerebro.

Dieta

Las modificaciones dietéticas no son recomendadas a partir de 2019 por la Academia Estadounidense de Pediatría, el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención o la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica debido a evidencia insuficiente. Un metanálisis de 2013 encontró que menos de un tercio de los niños con TDAH ven alguna mejora en los síntomas con la suplementación con ácidos grasos libres o una disminución en el consumo de colorantes alimentarios artificiales. Estos beneficios pueden estar limitados a niños con sensibilidad a los alimentos o aquellos que están siendo tratados simultáneamente con medicamentos para el TDAH. Esta revisión también encontró que la evidencia no respalda la eliminación de otros alimentos de la dieta para tratar el TDAH. Una revisión de 2014 encontró que una dieta de eliminación da como resultado un pequeño beneficio general en una minoría de niños, como aquellos con alergias. Una revisión de 2016 indicó que no se recomienda el uso de una dieta sin gluten como tratamiento estándar para el TDAH. Una revisión de 2017 mostró que una dieta de eliminación de pocos alimentos puede ayudar a los niños que son demasiado pequeños para recibir medicamentos o que no responden a los medicamentos, mientras que no se recomienda la suplementación con ácidos grasos libres o la disminución del consumo de colorantes alimentarios artificiales como tratamiento estándar para el TDAH. Las deficiencias crónicas de hierro, magnesio y yodo pueden tener un impacto negativo en los síntomas del TDAH. Existe una pequeña cantidad de evidencia de que los niveles más bajos de zinc en los tejidos pueden estar asociados con el TDAH. En ausencia de una deficiencia de zinc demostrada (que es rara fuera de los países en desarrollo), no se recomienda la suplementación con zinc como tratamiento para el TDAH. Sin embargo, la suplementación con zinc puede reducir la dosis efectiva mínima de anfetamina cuando se usa con anfetamina para el tratamiento del TDAH.

Pronóstico

El TDAH persiste hasta la edad adulta en alrededor del 30 al 50 % de los casos. Es probable que los afectados desarrollen mecanismos de afrontamiento a medida que maduran, compensando así en cierta medida sus síntomas anteriores. Los niños con TDAH tienen un mayor riesgo de lesiones no intencionales. Los efectos de la medicación sobre el deterioro funcional y la calidad de vida (p. ej., reducción del riesgo de accidentes) se han encontrado en múltiples dominios. Las tasas de tabaquismo entre las personas con TDAH son más altas que en la población general, alrededor del 40 %.

Las personas con TDAH están significativamente sobrerrepresentadas en las poblaciones carcelarias. Aunque no existe una estimación generalmente aceptada de la prevalencia del TDAH entre los reclusos, un metanálisis de 2015 estimó una prevalencia del 25,5 % y un metanálisis más amplio de 2018 estimó que la frecuencia era del 26,2 %. El TDAH es más común entre los reclusos a más largo plazo; un estudio de 2010 en la prisión de Norrtälje, una prisión de alta seguridad en Suecia, encontró una prevalencia estimada de TDAH del 40%.

Epidemiología

Porcentaje de personas 4-17 diagnosticadas en EE.UU. a partir de 2011

Se estima que el TDAH afecta a alrededor del 6% al 7% de las personas menores de 18 años cuando se diagnostica según los criterios del DSM-IV. Cuando se diagnostica a través de los criterios de la CIE-10, las tasas en este grupo de edad se estiman en torno al 1-2 %. Los niños de América del Norte parecen tener una tasa más alta de TDAH que los niños de África y Oriente Medio; se cree que esto se debe a los diferentes métodos de diagnóstico más que a una diferencia en la frecuencia subyacente. A partir de 2019, se estimó que afectaba a 84,7 millones de personas en todo el mundo. Si se utilizan los mismos métodos de diagnóstico, las tasas son similares entre países. El TDAH se diagnostica aproximadamente tres veces más a menudo en niños que en niñas. Esto puede reflejar una verdadera diferencia en la tasa subyacente o que las mujeres y las niñas con TDAH tienen menos probabilidades de ser diagnosticadas.

Las tasas de diagnóstico y tratamiento han aumentado tanto en el Reino Unido como en los Estados Unidos desde la década de 1970. Antes de 1970, era raro que a los niños se les diagnosticara TDAH, mientras que en la década de 1970 las tasas eran de alrededor del 1%. Se cree que esto se debe principalmente a los cambios en la forma en que se diagnostica la afección y la disposición de las personas a tratarla con medicamentos, en lugar de un cambio real en la frecuencia de la afección. Se creía que los cambios en los criterios de diagnóstico en 2013 con el lanzamiento del DSM-5 aumentarían el porcentaje de personas diagnosticadas con TDAH, especialmente entre los adultos.

Debido a las disparidades en el tratamiento y la comprensión del TDAH entre las poblaciones caucásicas y no caucásicas, muchos niños no caucásicos no son diagnosticados ni medicados. Se encontró que dentro de los EE. UU. a menudo había una disparidad entre las interpretaciones caucásicas y no caucásicas del TDAH. Esto condujo a una diferencia en la clasificación de los síntomas del TDAH y, por lo tanto, a su diagnóstico erróneo. También se encontró que era común en las familias y los maestros no caucásicos entender los síntomas del TDAH como problemas de comportamiento, en lugar de una enfermedad mental.

Las diferencias interculturales en el diagnóstico del TDAH también se pueden atribuir a los efectos duraderos de las prácticas médicas nocivas y racialmente dirigidas. Las pseudociencias médicas, particularmente aquellas dirigidas a las poblaciones afroamericanas durante el período de la esclavitud en los EE. UU., generan desconfianza en las prácticas médicas dentro de ciertas comunidades. La combinación de síntomas de TDAH que a menudo se consideran una mala conducta en lugar de una afección psiquiátrica y el uso de medicamentos para regular el TDAH dan como resultado una vacilación para confiar en un diagnóstico de TDAH. Los casos de diagnóstico erróneo en el TDAH también pueden ocurrir debido a los estereotipos de personas no caucásicas. Debido a los síntomas del TDAH determinados subjetivamente, los profesionales médicos pueden diagnosticar a las personas basándose en un comportamiento estereotipado o hacer un diagnóstico erróneo debido a las diferencias en la presentación de los síntomas entre las personas caucásicas y no caucásicas.

Historia

Timeline of ADHD diagnostic criteria, prevalence, and treatment

La hiperactividad ha sido durante mucho tiempo parte de la condición humana. Sir Alexander Crichton describe la "inquietud mental" en su libro Una investigación sobre la naturaleza y el origen de los trastornos mentales escrito en 1798. Hizo observaciones sobre niños que mostraban signos de falta de atención y de "inquietudes". La primera descripción clara del TDAH se atribuye a George Still en 1902 durante una serie de conferencias que dio en el Royal College of Physicians de Londres. Señaló que tanto la naturaleza como la crianza podrían estar influyendo en este trastorno.

Alfred Tredgold propuso una asociación entre el daño cerebral y los problemas de conducta o aprendizaje que pudo ser validada por la epidemia de encefalitis letárgica de 1917 a 1928.

La terminología utilizada para describir la afección ha cambiado con el tiempo y ha incluido: disfunción cerebral mínima en el DSM-I (1952), reacción hipercinética de la infancia en el DSM-II (1968), y trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad en el DSM-III (1980). En 1987, esto se cambió a TDAH en el DSM-III-R, y en 1994 el DSM-IV dividió el diagnóstico en tres subtipos: TDAH de tipo inatento, TDAH de tipo hiperactivo-impulsivo y TDAH de tipo combinado. Estos términos se mantuvieron en el DSM-5 en 2013 y en el DSM-5-TR en 2022. Antes del DSM, los términos incluían daño cerebral mínimo en la década de 1930.

En 1934, Benzedrine se convirtió en el primer medicamento de anfetamina aprobado para su uso en los Estados Unidos. El metilfenidato se introdujo en la década de 1950 y la dextroanfetamina enantiopura en la década de 1970. El uso de estimulantes para tratar el TDAH se describió por primera vez en 1937. Charles Bradley administró bencedrina a los niños con trastornos del comportamiento y descubrió que mejoraba el rendimiento académico y el comportamiento.

Una vez que los estudios de neuroimagen fueron posibles, los estudios realizados en la década de 1990 respaldaron la teoría preexistente de que las diferencias neurológicas, particularmente en los lóbulos frontales, estaban involucradas en el TDAH. Durante este mismo período, se identificó un componente genético y se reconoció que el TDAH era un trastorno persistente a largo plazo que duraba desde la niñez hasta la edad adulta.

El TDAH se dividió en los tres subtipos actuales debido a una prueba de campo realizada por Lahey y sus colegas.

Controversia

El TDAH, su diagnóstico y su tratamiento han sido motivo de controversia desde la década de 1970. Las controversias involucran a médicos, maestros, legisladores, padres y medios de comunicación. Las posiciones van desde la opinión de que el TDAH está dentro del rango normal de comportamiento hasta la hipótesis de que el TDAH es una condición genética. Otras áreas de controversia incluyen el uso de medicamentos estimulantes en niños, el método de diagnóstico y la posibilidad de sobrediagnóstico. En 2009, el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención, aunque reconoció la controversia, afirma que los tratamientos y métodos de diagnóstico actuales se basan en la visión dominante de la literatura académica. En 2014, Keith Conners, uno de los primeros defensores del reconocimiento del trastorno, se pronunció en contra del sobrediagnóstico en un artículo de The New York Times. Por el contrario, una revisión de la literatura médica revisada por pares de 2014 indicó que el TDAH está infradiagnosticado en adultos.

Con tasas de diagnóstico muy diferentes entre países, estados dentro de países, razas y etnias, algunos factores sospechosos, además de la presencia de los síntomas del TDAH, juegan un papel en el diagnóstico, como las normas culturales. Algunos sociólogos consideran que el TDAH es un ejemplo de la medicalización de la conducta desviada, es decir, la transformación de la cuestión antes no médica del rendimiento escolar en una cuestión médica. La mayoría de los proveedores de atención médica aceptan el TDAH como un trastorno genuino, al menos en el pequeño número de personas con síntomas graves. Entre los proveedores de atención médica, el debate se centra principalmente en el diagnóstico y tratamiento en un número mucho mayor de personas con síntomas leves.

La naturaleza y el rango de los puntos finales deseables del tratamiento del TDAH varían entre los estándares de diagnóstico para el TDAH. En la mayoría de los estudios, la eficacia del tratamiento está determinada por la reducción de los síntomas del TDAH. Sin embargo, algunos estudios han incluido calificaciones subjetivas de maestros y padres como parte de su evaluación de la eficacia del tratamiento del TDAH. Por el contrario, las calificaciones subjetivas de los niños que reciben tratamiento para el TDAH rara vez se incluyen en los estudios que evalúan la eficacia de los tratamientos para el TDAH.

Ha habido diferencias notables en los patrones de diagnóstico de cumpleaños en niños en edad escolar. Los que nacen relativamente más jóvenes a la edad de inicio escolar que otros en un ambiente de salón de clases tienen más probabilidades de ser diagnosticados con TDAH. Se demostró que los niños nacidos en diciembre en el que la edad escolar límite era el 31 de diciembre tenían un 30 % más de probabilidades de ser diagnosticados y un 41 % de recibir tratamiento que otros nacidos en enero. Las niñas nacidas en diciembre tuvieron un porcentaje de diagnóstico del 70% y tratamiento del 77% más que las nacidas al mes siguiente. Se informó que los niños que nacieron en los últimos 3 días de un año calendario tenían niveles significativamente más altos de diagnóstico y tratamiento para el TDAH que los niños nacidos en los primeros 3 días de un año calendario. Los estudios sugieren que el diagnóstico de TDAH es propenso al análisis subjetivo.

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Posibles rasgos positivos

Los posibles rasgos positivos del TDAH son una nueva vía de investigación y, por lo tanto, limitada.

Una revisión de 2020 encontró que la creatividad puede estar asociada con los síntomas del TDAH, en particular, el pensamiento divergente y la cantidad de logros creativos, pero no con el trastorno del TDAH en sí mismo, es decir, no se ha encontrado que aumente en las personas diagnosticadas con el trastorno. sólo en personas con síntomas subclínicos o que posean rasgos asociados al trastorno. El pensamiento divergente es la capacidad de producir soluciones creativas que difieren significativamente entre sí y consideran el problema desde múltiples perspectivas. Las personas con síntomas de TDAH podrían beneficiarse de esta forma de creatividad, ya que tienden a tener una atención difusa, lo que les permite cambiar rápidamente entre los aspectos de la tarea en cuestión; memoria asociativa flexible, que les permite recordar y utilizar ideas relacionadas más lejanamente, lo que se asocia con la creatividad; e impulsividad, que hace que las personas con síntomas de TDAH consideren ideas que otros pueden no tener. Sin embargo, las personas con TDAH pueden tener dificultades con el pensamiento convergente, que es un proceso cognitivo a través del cual se utiliza un conjunto de conocimientos obviamente relevantes en un esfuerzo enfocado para llegar a la mejor solución única percibida para un problema.

Un artículo de 2020 sugirió que la documentación histórica respaldaba las dificultades de Leonardo da Vinci con la procrastinación y la gestión del tiempo como características del TDAH y que estaba constantemente en movimiento, pero a menudo saltaba de una tarea a otra.

Posibles biomarcadores para el diagnóstico

Las revisiones de los biomarcadores del TDAH han señalado que la expresión de la monoaminooxidasa plaquetaria, la norepinefrina urinaria, el MHPG urinario y los niveles de fenetilamina urinaria difieren constantemente entre las personas con TDAH y los controles sin TDAH. Estas medidas podrían servir potencialmente como biomarcadores de diagnóstico para el TDAH, pero se necesita más investigación para establecer su utilidad diagnóstica. Las concentraciones de fenetilamina en la orina y el plasma sanguíneo son más bajas en las personas con TDAH en relación con los controles y los dos medicamentos recetados más comúnmente para el TDAH, la anfetamina y el metilfenidato, aumentan la biosíntesis de fenetilamina en las personas con TDAH que responden al tratamiento. Las concentraciones más bajas de fenetilamina en orina también se asocian con síntomas de falta de atención en personas con TDAH.