Desorden de conducta

El trastorno de conducta (DC) es un trastorno mental diagnosticado en la niñez o adolescencia que se presenta a través de un patrón de comportamiento repetitivo y persistente que incluye robo, mentiras, violencia física que puede conducir a la destrucción y la ruptura imprudente de las reglas, en las que se violan los derechos básicos de los demás o las principales normas apropiadas para la edad. Estos comportamientos a menudo se denominan "comportamientos antisociales". A menudo se considera el precursor del trastorno de personalidad antisocial, que por definición no se puede diagnosticar hasta que el individuo tiene 18 años. El trastorno de conducta puede resultar del rechazo y la negligencia de los padres y puede tratarse con terapia familiar, así como con modificaciones del comportamiento y farmacoterapia. Se estima que el trastorno de conducta afecta a 51,1 millones de personas en todo el mundo a partir de 2013.

Signos y síntomas

Uno de los síntomas del trastorno de conducta es un nivel más bajo de miedo. La investigación realizada sobre el impacto de los niños pequeños expuestos al miedo y la angustia muestra que la emotividad negativa (miedo) predice que los niños pequeños tienen miedo y angustia. respuesta relacionada con la empatía a la angustia. Los hallazgos respaldan que si un cuidador puede responder a las señales del bebé, el niño pequeño tiene una mejor capacidad para responder al miedo y la angustia. Si un niño no aprende a manejar el miedo o la angustia, será más probable que ataque a otros niños. Si el cuidador es capaz de proporcionar una intervención terapéutica que enseñe a los niños en riesgo mejores habilidades de empatía, el niño tendrá un nivel de incidente de trastorno de conducta más bajo.

El aumento de casos de comportamiento violento y antisocial también está asociado con la afección; los ejemplos pueden variar desde empujar, golpear y morder cuando el niño es pequeño, progresar hacia golpear e infligir crueldad a medida que el niño crece.``Además, se han observado autolesiones en niños con trastorno de conducta (CD). Se ha citado una predisposición a la impulsividad y una inteligencia emocional reducida como factores que contribuyen a este fenómeno. Sin embargo, para determinar los vínculos causales directos se deben realizar más estudios.

El trastorno de conducta puede presentarse con emociones prosociales limitadas, falta de remordimiento o culpa, falta de empatía, falta de preocupación por el desempeño y afecto superficial o deficiente. Los síntomas varían según el individuo, pero los cuatro grupos principales de síntomas se describen a continuación.

Agresión a personas y animales

• A menudo bullies, amenaza o intimida a otros
• A menudo inicia peleas físicas
• Ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otros (por ejemplo, un murciélago, ladrillo, botella rota, cuchillo, arma)
• Ha sido físicamente cruel con la gente
• Ha sido físicamente cruel con los animales
• Ha robado mientras se enfrenta a una víctima (por ejemplo, robo de bolsa, extorsión, robo a mano armada)
• Has forced someone into sexual activity (rape or abuse)
• No siente remordimiento ni empatía hacia el daño, el miedo o el dolor que pueden haber infligido a otros

Destrucción de propiedad

• Has deliberately engaged in fire setting with the intention of causing serious damage
• Ha destruido deliberadamente la propiedad de otros (excepto por incendios)

Engaño o hurto

• Ha entrado en la casa de otra persona, edificio o coche
• A menudo mentiras para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (es decir, "cons" otros)
• Ha robado objetos de valor notrivial sin enfrentar a una víctima (por ejemplo, robando tiendas, pero sin romper y entrar; falsificación)

Infracciones graves de las normas

• A menudo se mantiene por la noche a pesar de las prohibiciones parentales, comenzando antes de los 13 años
• Ha escapado de casa durante la noche al menos dos veces mientras vive en el hogar de padres o padres (o una vez sin regresar por un largo período)
• Es a menudo dependiente de la escuela, comenzando antes de los 13 años

La falta de empatía que tienen estos individuos y la agresión que acompaña a este descuido por las consecuencias es peligrosa, no solo para el individuo sino para quienes lo rodean.

Curso de desarrollo

Actualmente, se cree que dos posibles cursos de desarrollo conducen al trastorno de conducta. El primero se conoce como el "tipo de inicio en la niñez" y ocurre cuando los síntomas del trastorno de conducta están presentes antes de los 10 años. Este curso a menudo está vinculado a un curso de vida más persistente y comportamientos más generalizados. En concreto, los niños de este grupo tienen mayores niveles de síntomas de TDAH, déficits neuropsicológicos, más problemas académicos, mayor disfunción familiar y mayor probabilidad de agresión y violencia.

Existe un debate entre los profesionales con respecto a la validez y conveniencia de diagnosticar a niños pequeños con trastorno de conducta. Las características del diagnóstico se observan comúnmente en niños pequeños que son derivados a profesionales de la salud mental. Un diagnóstico prematuro realizado en niños pequeños y, por lo tanto, etiquetar y estigmatizar a un individuo, puede ser inapropiado. También se argumenta que, de hecho, algunos niños pueden no tener un trastorno de conducta, pero se involucran en un comportamiento disruptivo apropiado para su desarrollo.

El segundo curso de desarrollo se conoce como el "tipo de inicio en la adolescencia" y ocurre cuando los síntomas del trastorno de conducta están presentes después de los 10 años. Los individuos con trastorno de conducta de inicio en la adolescencia muestran menos deterioro que aquellos con el tipo de inicio en la niñez y no se caracterizan por una psicopatología similar. A veces, estos individuos remitirán en sus patrones desviados antes de la edad adulta. Las investigaciones han demostrado que hay una mayor cantidad de niños con trastorno de conducta de inicio en la adolescencia que aquellos con inicio en la niñez, lo que sugiere que el trastorno de conducta de inicio en la adolescencia es una exageración de los comportamientos de desarrollo que se observan típicamente en la adolescencia, como la rebelión contra las figuras de autoridad. y el rechazo de los valores convencionales. Sin embargo, este argumento no está establecido y la investigación empírica sugiere que estos subgrupos no son tan válidos como se pensaba.

Además de estos dos cursos reconocidos por el DSM-IV-TR, parece haber una relación entre el trastorno de oposición desafiante, el trastorno de conducta y el trastorno de personalidad antisocial. Específicamente, la investigación ha demostrado continuidad en los trastornos, de modo que el trastorno de conducta a menudo se diagnostica en niños a quienes se les diagnosticó previamente un trastorno de oposición desafiante, y a la mayoría de los adultos con trastorno de personalidad antisocial se les diagnosticó previamente un trastorno de conducta. Por ejemplo, algunas investigaciones han demostrado que el 90% de los niños diagnosticados con trastorno de conducta tenían un diagnóstico previo de trastorno negativista desafiante. Además, ambos trastornos comparten factores de riesgo relevantes y conductas disruptivas, lo que sugiere que el trastorno negativista desafiante es un precursor del desarrollo y una variante más leve del trastorno de conducta. Sin embargo, esto no quiere decir que esta trayectoria ocurra en todos los individuos. De hecho, solo alrededor del 25% de los niños con trastorno negativista desafiante recibirán un diagnóstico posterior de trastorno de conducta. En consecuencia, existe un vínculo establecido entre el trastorno de conducta y el diagnóstico de trastorno de personalidad antisocial en la edad adulta. De hecho, los criterios de diagnóstico actuales para el trastorno de personalidad antisocial requieren un diagnóstico de trastorno de conducta antes de los 15 años. Sin embargo, nuevamente, solo el 25-40 % de los jóvenes con trastorno de conducta desarrollarán un trastorno de personalidad antisocial. No obstante, muchas de las personas que no cumplen con todos los criterios para el trastorno de personalidad antisocial aún exhiben un patrón de deficiencias sociales y personales o conductas antisociales. Estas trayectorias de desarrollo sugieren la existencia de vías antisociales en ciertos individuos, que tienen implicaciones importantes tanto para la investigación como para el tratamiento.

Condiciones asociadas

Los niños con trastornos de conducta tienen un alto riesgo de desarrollar otros problemas de adaptación. Específicamente, los factores de riesgo asociados con el trastorno de conducta y los efectos de la sintomatología del trastorno de conducta en el contexto psicosocial de un niño se han relacionado con la superposición con otros trastornos psicológicos. De esta manera, parece haber efectos recíprocos de comorbilidad con ciertos trastornos, lo que lleva a un mayor riesgo general para estos jóvenes.

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

El TDAH es la condición más comúnmente asociada con los trastornos de la conducta, con aproximadamente el 25-30 % de los niños y el 50-55 % de las niñas con trastorno de la conducta que tienen un diagnóstico comórbido de TDAH. Si bien es poco probable que el TDAH por sí solo sea un factor de riesgo para desarrollar un trastorno de conducta, los niños que muestran hiperactividad e impulsividad junto con la agresión se asocian con la aparición temprana de problemas de conducta. Además, los niños con trastorno de conducta comórbido y TDAH muestran una agresión más severa.

Trastornos por uso de sustancias

El trastorno de conducta también está muy asociado con el uso y el abuso de sustancias. Los niños con trastornos de conducta tienen un inicio más temprano en el uso de sustancias, en comparación con sus compañeros, y también tienden a usar múltiples sustancias. Sin embargo, los trastornos por uso de sustancias en sí mismos pueden causar, directa o indirectamente, rasgos similares a los trastornos de conducta en aproximadamente la mitad de los adolescentes que tienen un trastorno por uso de sustancias. Como se mencionó anteriormente, parece que existe una relación transaccional entre el uso de sustancias y los problemas de conducta, de modo que los comportamientos agresivos aumentan el uso de sustancias, lo que conduce a un aumento del comportamiento agresivo.

El uso de sustancias en el trastorno de conducta puede conducir a un comportamiento antisocial en la edad adulta.

Esquizofrenia

El trastorno de conducta es un precursor de la esquizofrenia en una minoría de casos, con aproximadamente el 40 % de los hombres y el 31 % de las mujeres con esquizofrenia que cumplen los criterios para el trastorno de conducta infantil.

Causa

Si bien la causa del trastorno de conducta se complica por una intrincada interacción de factores biológicos y ambientales, la identificación de los mecanismos subyacentes es crucial para obtener una evaluación precisa e implementar un tratamiento eficaz. Estos mecanismos sirven como bloques de construcción fundamentales sobre los cuales se desarrollan los tratamientos basados en la evidencia. A pesar de las complejidades, se han implicado varios dominios en el desarrollo del trastorno de la conducta, incluidas variables cognitivas, factores neurológicos, factores intraindividuales, influencias familiares y de compañeros, y factores contextuales más amplios. Estos factores también pueden variar según la edad de inicio, con diferentes variables relacionadas con el inicio temprano (p. ej., base del desarrollo neurológico) y adolescente (p. ej., relaciones sociales/entre pares).

Riesgos

El desarrollo del trastorno de conducta no es inmutable ni predeterminado. Existe una serie de factores de riesgo y protección interactivos que pueden influir y cambiar los resultados y, en la mayoría de los casos, el trastorno de conducta se desarrolla debido a una interacción y acumulación gradual de factores de riesgo. Además de los factores de riesgo identificados bajo la causa, varias otras variables colocan a los jóvenes en mayor riesgo de desarrollar el trastorno, incluido el abuso físico infantil, la exposición al alcohol en el útero y el tabaquismo materno durante el embarazo. También se han identificado factores de protección, y más notablemente incluyen un alto coeficiente intelectual, ser mujer, orientaciones sociales positivas, buenas habilidades de afrontamiento y relaciones familiares y comunitarias de apoyo.

Sin embargo, una correlación entre un factor de riesgo particular y un resultado posterior del desarrollo (como un trastorno de conducta) no puede tomarse como evidencia definitiva de un vínculo causal. Puede surgir una covariación entre dos variables, por ejemplo, si representan expresiones específicas de la edad de factores genéticos subyacentes similares. Se han realizado estudios que han encontrado que, aunque fumar durante el embarazo contribuye a aumentar los niveles de conducta antisocial, en parejas madre-feto que no estaban genéticamente relacionadas (en virtud de la fertilización in vitro), no hay relación entre fumar durante el embarazo y la conducta posterior. se encontraron problemas. Por lo tanto, la distinción entre causalidad y correlación es una consideración importante.

Discapacidades de aprendizaje

Si bien las deficiencias del lenguaje son las más comunes, aproximadamente entre el 20 y el 25 % de los jóvenes con trastornos de conducta tienen algún tipo de discapacidad de aprendizaje. Aunque la relación entre los trastornos es compleja, parece que los problemas de aprendizaje son el resultado de una combinación de TDAH, un historial de dificultades y fracasos académicos y dificultades de socialización prolongadas con la familia y los compañeros. Sin embargo, las variables de confusión, como los déficits de lenguaje, la desventaja SES o el retraso en el desarrollo neurológico también deben considerarse en esta relación, ya que podrían ayudar a explicar parte de la asociación entre el trastorno de conducta y los problemas de aprendizaje.

Factores cognitivos

En términos de función cognitiva, la inteligencia y los déficits cognitivos son comunes entre los jóvenes con trastorno de conducta, particularmente aquellos con un inicio temprano y tienen cocientes de inteligencia (CI) una desviación estándar por debajo de la media y déficits severos en el razonamiento verbal y la función ejecutiva. Las dificultades de la función ejecutiva pueden manifestarse en términos de la capacidad de cambiar entre tareas, planificar y organizar, y también inhibir una respuesta prepotente. Estos hallazgos son válidos incluso después de tener en cuenta otras variables como el nivel socioeconómico (NSE) y la educación. Sin embargo, el coeficiente intelectual y los déficits de funciones ejecutivas son solo una pieza del rompecabezas, y la magnitud de su influencia aumenta durante los procesos transaccionales con factores ambientales.

Diferencias cerebrales

Más allá de las dificultades en la función ejecutiva, la investigación neurológica en jóvenes con trastorno de conducta también demuestra diferencias en la anatomía y función del cerebro que reflejan los comportamientos y las anomalías mentales asociadas con el trastorno de conducta. En comparación con los controles normales, los jóvenes con inicio temprano y adolescente del trastorno de conducta mostraron respuestas reducidas en las regiones del cerebro asociadas con el comportamiento social (es decir, la amígdala, la corteza prefrontal ventromedial, la ínsula y la corteza orbitofrontal). Además, los jóvenes con trastornos de la conducta también demostraron una menor capacidad de respuesta en las regiones orbitofrontales del cerebro durante una tarea de refuerzo de estímulo y recompensa. Esto proporciona una explicación neuronal de por qué los jóvenes con trastornos de conducta pueden ser más propensos a repetir patrones de mala toma de decisiones. Por último, los jóvenes con trastorno de conducta muestran una reducción en el volumen de materia gris en la amígdala, lo que puede explicar los déficits de condicionamiento del miedo. Esta reducción se ha relacionado con la dificultad para procesar los estímulos socioemocionales, independientemente de la edad de inicio. Además de las diferencias en la neuroanatomía y los patrones de activación entre los jóvenes con trastorno de conducta y los controles, los perfiles neuroquímicos también varían entre los grupos. Las personas con trastorno de la conducta se caracterizan por tener niveles reducidos de serotonina y cortisol (p. ej., eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal (HPA) reducido), así como un funcionamiento reducido del sistema nervioso autónomo (ANS). Estas reducciones están asociadas con la incapacidad para regular el estado de ánimo y los comportamientos impulsivos, señales debilitadas de ansiedad y miedo y disminución de la autoestima. En conjunto, estos hallazgos pueden explicar parte de la variación en los patrones psicológicos y conductuales de los jóvenes con trastorno de conducta.

Factores intraindividuales

Además de los hallazgos relacionados con los perfiles neurológicos y neuroquímicos de los jóvenes con trastornos de la conducta, también pueden ser relevantes factores intríndividuales como la genética. Tener un hermano o padre con trastorno de conducta aumenta la probabilidad de tener el trastorno, con una tasa de heredabilidad de 0,53. También tiende a haber un vínculo genético más fuerte para las personas con inicio en la niñez en comparación con el inicio en la adolescencia. Además, los jóvenes con trastornos de la conducta también exhiben polimorfismo en el gen de la monoamino oxidasa A, frecuencia cardíaca baja en reposo y aumento de la testosterona.

Influencias de la familia y los compañeros

Los elementos del entorno familiar y social también pueden desempeñar un papel en el desarrollo y mantenimiento del trastorno de conducta. Por ejemplo, el comportamiento antisocial que sugiere un trastorno de conducta se asocia con el estado de padre soltero, el divorcio de los padres, el tamaño de la familia numerosa y la edad joven de las madres. Sin embargo, estos factores son difíciles de separar de otras variables demográficas que se sabe que están vinculadas con el trastorno de conducta, incluida la pobreza y el bajo nivel socioeconómico. El funcionamiento familiar y las interacciones entre padres e hijos también juegan un papel importante en la agresión infantil y el trastorno de conducta, con bajos niveles de participación de los padres, supervisión inadecuada y prácticas disciplinarias impredecibles que refuerzan los comportamientos desafiantes de los jóvenes. Las influencias de los compañeros también se han relacionado con el desarrollo de un comportamiento antisocial en la juventud, en particular el rechazo de los compañeros en la infancia y la asociación con compañeros desviados. El rechazo de los compañeros no es solo un marcador de una serie de trastornos externalizantes, sino también un factor que contribuye a la continuidad de los trastornos a lo largo del tiempo. Hinshaw y Lee (2003) también explican que se cree que la asociación con compañeros desviados influye en el desarrollo del trastorno de conducta de dos maneras: 1) un proceso de "selección" mediante el cual los jóvenes con características agresivas eligen amigos desviados, y 2) una "facilitación" proceso mediante el cual las redes de compañeros desviados refuerzan los patrones de comportamiento antisocial. En un estudio separado realizado por Bonin y sus colegas, se demostró que los programas para padres afectan positivamente el comportamiento de los niños y reducen los costos para el sector público.

Factores contextuales más amplios

Además de los factores individuales y sociales asociados con el trastorno de conducta, la investigación ha resaltado la importancia del entorno y el contexto en los jóvenes con comportamiento antisocial. Sin embargo, es importante tener en cuenta que estos no son factores estáticos, sino de naturaleza transaccional (por ejemplo, los individuos están influenciados por su entorno y también influyen en él). Por ejemplo, la seguridad del vecindario y la exposición a la violencia se han estudiado junto con el trastorno de conducta, pero no es simplemente el caso de que los jóvenes con tendencias agresivas residan en vecindarios violentos. Los modelos transaccionales proponen que los jóvenes pueden recurrir a la violencia con más frecuencia como resultado de la exposición a la violencia comunitaria, pero su predisposición a la violencia también contribuye al clima del vecindario.

Diagnóstico

El trastorno de conducta se clasifica en la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM). Se diagnostica en base a un patrón prolongado de comportamiento antisocial, como una violación grave de las leyes y normas y reglas sociales en personas menores de 18 años. Se utilizan criterios similares en mayores de 18 años para el diagnóstico de trastorno de personalidad antisocial. No existen revisiones propuestas para los principales criterios de trastorno de conducta en el DSM-5; hay una recomendación del grupo de trabajo para agregar un especificador adicional para rasgos insensibles y sin emociones. De acuerdo con los criterios del DSM-5 para el trastorno de conducta, existen cuatro categorías que pueden estar presentes en el comportamiento del niño: agresión a personas y animales, destrucción de propiedad, engaño o robo y violación grave de las normas.

Casi todos los adolescentes que tienen un trastorno por uso de sustancias tienen rasgos similares a los de un trastorno de conducta, pero después del tratamiento exitoso del trastorno por uso de sustancias, aproximadamente la mitad de estos adolescentes ya no muestran síntomas similares a los de un trastorno de conducta. Por lo tanto, es importante excluir una causa inducida por sustancias y, en cambio, abordar el trastorno por uso de sustancias antes de hacer un diagnóstico psiquiátrico de trastorno de conducta.

Tratamiento

El tratamiento de primera línea es la psicoterapia basada en la modificación del comportamiento y las habilidades para resolver problemas. Este tratamiento busca integrar los entornos individual, escolar y familiar. La capacitación en administración de los padres también puede ser útil. Ningún medicamento ha sido aprobado por la FDA para el trastorno de la conducta, pero la risperidona (un antipsicótico de segunda generación) tiene la mayor cantidad de evidencia para respaldar su uso para la agresión en niños que no han respondido a las intervenciones conductuales y psicosociales. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) también se usan a veces para tratar la irritabilidad en estos pacientes.

Pronóstico

Alrededor del 25 al 40 % de los jóvenes diagnosticados con trastorno de conducta califican para un diagnóstico de trastorno de personalidad antisocial cuando llegan a la edad adulta. Para aquellos que no desarrollan ASPD, la mayoría aún presenta disfunción social en la vida adulta.

Epidemiología

Se estima que el trastorno de conducta afecta a 51,1 millones de personas en todo el mundo a partir de 2013. Se estima que el porcentaje de niños afectados por el trastorno de conducta oscila entre el 1 y el 10 %. Sin embargo, entre los jóvenes encarcelados o jóvenes en centros de detención juvenil, las tasas de trastorno de conducta oscilan entre el 23 % y el 87 %.

Diferencias de sexo

La mayoría de las investigaciones sobre el trastorno de la conducta sugiere que hay un número significativamente mayor de hombres que de mujeres con el diagnóstico, y algunos informes demuestran una diferencia de tres a cuatro veces en la prevalencia. Sin embargo, esta diferencia puede estar algo sesgada por los criterios de diagnóstico que se centran en comportamientos más evidentes, como la agresión y las peleas, que los hombres exhiben con mayor frecuencia. Es más probable que las mujeres se caractericen por comportamientos encubiertos, como robar o huir. Además, el trastorno de conducta en las mujeres está relacionado con varios resultados negativos, como el trastorno de personalidad antisocial y el embarazo temprano, lo que sugiere que las diferencias sexuales en los comportamientos disruptivos deben comprenderse más completamente.

Las mujeres responden mejor que los hombres a la presión de los compañeros, incluidos los sentimientos de culpa.

Diferencias raciales

La investigación sobre las diferencias raciales o culturales en la prevalencia o presentación del trastorno de conducta es limitada. Sin embargo, según los estudios sobre la juventud estadounidense, parece que a los jóvenes afroamericanos se les diagnostica con mayor frecuencia un trastorno de conducta, mientras que los jóvenes asiático-estadounidenses tienen alrededor de un tercio de probabilidades de desarrollar un trastorno de conducta en comparación con los jóvenes estadounidenses blancos. Se ha teorizado ampliamente durante décadas que esta disparidad se debe a un sesgo inconsciente en quienes dan el diagnóstico.