Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares

La desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (en inglés EMDR, eye movement desensitization and reprocessing) es una forma de psicoterapia desarrollada por Francine Shapiro en la década de 1980. En EMDR, la persona que recibe el tratamiento recuerda experiencias angustiosas mientras recibe estimulación bilateral, como movimientos oculares de lado a lado o golpecitos en ambos lados del cuerpo.

La guía de práctica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2013 establece que EMDR "se basa en la idea de que los pensamientos, sentimientos y comportamientos negativos son el resultado de recuerdos no procesados. El tratamiento involucra procedimientos estandarizados que incluyen enfocarse simultáneamente en (a) asociaciones espontáneas de imágenes traumáticas, pensamientos, emociones y sensaciones corporales y (b) estimulación bilateral que es más comúnmente en forma de movimientos oculares repetidos".

EMDR está incluido en varias pautas basadas en evidencia para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático (TEPT), con diferentes niveles de recomendación y evidencia (muy bajo a moderado según las pautas de estrés de la OMS).

Historia

La terapia de exposición comenzó en la década de 1950, cuando los psicólogos y psiquiatras sudafricanos la utilizaron para reducir los miedos patológicos. Luego trajeron sus métodos a Inglaterra en el programa de capacitación del Hospital Maudsley. Desde la década de 1950, se han desarrollado varios tipos de terapia de exposición, incluida la desensibilización sistemática, la inundación, la terapia implosiva, la terapia de exposición prolongada, la terapia de exposición in vivo y la terapia de exposición imaginal.

La terapia EMDR fue desarrollada por primera vez por la psicóloga estadounidense Francine Shapiro después de notar, en 1987, que los movimientos oculares parecían disminuir la emoción negativa asociada con sus propios recuerdos angustiosos. Luego realizó un estudio científico con víctimas de trauma en 1988 y la investigación se publicó en el Journal of Traumatic Stress en 1989. Su hipótesis fue que cuando ocurre una experiencia traumática o angustiosa, puede abrumar los mecanismos normales de afrontamiento, con la memoria y los estímulos asociados. siendo inadecuadamente procesado y almacenado en una red de memoria aislada.

Shapiro notó que, cuando experimentaba un pensamiento perturbador, sus ojos se movían involuntariamente rápidamente. Además, notó que su ansiedad se redujo cuando puso sus movimientos oculares bajo control voluntario mientras tenía un pensamiento traumático. Shapiro desarrolló la terapia EMDR para el trastorno de estrés postraumático (TEPT). Ella especuló que los eventos traumáticos "trastornan el equilibrio excitatorio/inhibidor en el cerebro, causando un cambio patológico en los elementos neurales".

Entrega

La terapia EMDR formal consta de ocho fases. La primera fase incluye la toma de antecedentes y la planificación del tratamiento. La segunda fase incluye la preparación. La tercera fase es una fase de evaluación seguida de la cuarta fase de desensibilización. Las fases 5 y 6 involucran la instalación de cogniciones positivas y escaneo corporal. La última fase es la fase de reevaluación. EMDR generalmente se lleva a cabo en una serie de sesiones con un terapeuta capacitado. El número de sesiones puede variar en función de los avances realizados. Una sesión típica de terapia EMDR dura de 60 a 90 minutos.

Usos medicos

Trauma y TEPT

Se le pide a la persona tratada que recuerde una imagen, frase y emociones que representen un nivel de angustia relacionado con un desencadenante mientras genera uno de varios tipos de información sensorial bilateral, como movimientos oculares de lado a lado o golpecitos con las manos. La guía de práctica de la Organización Mundial de la Salud de 2013 dice que "Al igual que la terapia cognitiva conductual (CBT) con un enfoque en el trauma, EMDR tiene como objetivo reducir la angustia subjetiva y fortalecer las creencias adaptativas relacionadas con el evento traumático. A diferencia de la CBT con un enfoque en el trauma, EMDR no implica (a) descripciones detalladas del evento, (b) desafío directo de creencias, (c) exposición prolongada o (d) tarea".

Evidencia de efectividad

Si bien varios metanálisis han encontrado que EMDR es tan eficaz como la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma para el tratamiento del TEPT, estos hallazgos se han considerado provisionales debido a los bajos números en los estudios, las altas tasas de riesgo de sesgo del investigador y el alto abandono. tarifas

• Una revisión sistemática y metanálisis de 2020 fue la "primera revisión sistemática de ensayos aleatorios que examinan los efectos de EMDR para cualquier problema de salud mental". Los autores expresaron su preocupación por el sesgo en estudios anteriores y concluyeron:

A pesar de estas limitaciones, los resultados de este metanálisis nos ayudan a concluir que EMDR puede ser eficaz en el tratamiento del TEPT a corto plazo y posiblemente tener efectos comparables a los de otros tratamientos. Sin embargo, la calidad de los estudios es demasiado baja para sacar conclusiones definitivas. Además, es evidente que los efectos a largo plazo de EMDR no están claros y que ciertamente no hay evidencia suficiente para recomendar su uso en pacientes con problemas de salud mental distintos al TEPT.

• Una revisión sistemática y un metanálisis de 2016 encontraron que el tamaño del efecto de EMDR para el PTSD es comparable a otros tratamientos basados ​​en evidencia, pero que la fuerza de la evidencia era de baja calidad, lo que indica que los tamaños del efecto logrados están asociados con una incertidumbre sustancial.
• Una revisión sistemática de 2013 examinó 15 ensayos clínicos de EMDR con y sin movimientos oculares y descubrió que el tamaño del efecto era mayor cuando se usaban movimientos oculares. Una vez más, la interpretación de este metanálisis fue provisional. Lee y Cuijpers (2013) afirmaron que "la calidad de los estudios incluidos no fue óptima. Esto puede haber distorsionado los resultados de los estudios y de nuestro metanálisis. Además de garantizar controles adecuados de la calidad del tratamiento, hubo otros problemas metodológicos graves con el estudios en el contexto de la terapia". Un metanálisis de 2020 no pudo confirmar los resultados de este estudio de 2013 debido a "diferencias en los criterios de inclusión".
• Una revisión sistemática de Cochrane que comparó EMDR con otras psicoterapias en el tratamiento del TEPT crónico encontró que EMDR es tan efectivo como la Terapia conductual cognitiva centrada en el trauma (TF-CBT) y más efectivo que las otras psicoterapias que no son TF-CBT. Se pidió precaución al interpretar los resultados debido a los bajos números en los estudios incluidos, el riesgo de sesgo del investigador, las altas tasas de abandono y la calidad general de las pruebas "muy baja" para las comparaciones con otras psicoterapias.
• Un metanálisis de 2010 concluyó que todos los tratamientos "de buena fe " eran igualmente efectivos, pero hubo cierto debate con respecto a la selección del estudio de qué tratamientos eran "de buena fe ".
• Una revisión de 2009 de los resultados del tratamiento de violación concluyó que EMDR tenía cierta eficacia. Otra revisión de 2009 concluyó que EMDR tiene una eficacia similar a otras terapias de exposición y más efectivo que los ISRS, la terapia centrada en el problema o el "tratamiento habitual".
• Dos metanálisis en 2006 encontraron que EMDR era al menos equivalente en tamaño de efecto a terapias de exposición específicas.
• Un metanálisis de 2005 y 2006 sugirieron que la terapia de exposición tradicional y EMDR tienen efectos equivalentes inmediatamente después del tratamiento y durante el seguimiento.
• Un metanálisis de 2002 concluyó que EMDR no es tan efectivo ni tan duradero como la terapia de exposición tradicional.
• Un metanálisis de 1998 encontró que EMDR era tan efectivo como la terapia de exposición y los ISRS.

Algunos estudios más pequeños han producido resultados positivos.

Declaraciones de posición

Las pautas de práctica de la Sociedad Internacional para Estudios de Estrés Traumático de 2009 clasificaron a EMDR como un tratamiento de nivel A basado en evidencia para el TEPT en adultos. Otras pautas que recomiendan la terapia EMDR, así como la TCC y la terapia de exposición, para tratar el trauma incluyen NICE a partir de 2005, el Centro Australiano de Salud Mental Postraumática en 2007, las Pautas del Comité Directivo Nacional Holandés de Salud Mental y Atención en 2003, la Asociación Estadounidense de Psiquiatría. en 2004, los Departamentos de Asuntos de Veteranos y Defensa en 2010, SAMHSA en 2011, la Sociedad Internacional para Estudios de Estrés Traumático en 2009 y la Organización Mundial de la Salud en 2013 (solo para PTSD, no para tratamiento de estrés agudo).La Asociación Estadounidense de Psicología "recomienda condicionalmente" EMDR para el tratamiento del TEPT.

Niños

EMDR está incluido en una guía práctica de 2009 para ayudar a los niños que han experimentado un trauma. EMDR se cita a menudo como un componente en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático complejo.

Un metanálisis de 2017 de ensayos controlados aleatorios en niños y adolescentes con TEPT encontró que EMDR era al menos tan eficaz como la terapia cognitiva conductual (TCC) y superior a la lista de espera o al placebo.

Otras condiciones

Varios estudios pequeños han indicado la eficacia de EMDR para otras condiciones de salud mental, pero se necesita más investigación.

Depresión

Los estudios han indicado la eficacia de EMDR en la depresión. Una revisión de 2019 encontró que "aunque los estudios seleccionados son pocos y con diferentes problemas metodológicos críticos, los hallazgos informados por los diferentes autores sugieren de manera preliminar que EMDR puede ser un tratamiento útil para la depresión".

Trastornos relacionados con la ansiedad

Pequeños estudios han encontrado que EMDR es efectivo con el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno obsesivo-compulsivo, otros trastornos de ansiedad y la angustia debido a problemas con la imagen corporal.

Trastorno de identidad disociativo

Se ha descubierto que EMDR causa fuertes efectos en pacientes con trastorno de identidad disociativo, lo que genera recomendaciones para un uso ajustado.

Otras condiciones

EMDR puede tener aplicación para la psicosis cuando es comórbida con un trauma. Otros estudios han investigado la eficacia de la terapia EMDR con el trastorno límite de la personalidad y trastornos somáticos como el dolor del miembro fantasma. También se ha encontrado que EMDR mejora los síntomas de manejo del estrés. Se ha descubierto que EMDR reduce la ideación suicida y ayuda a bajar la autoestima. Otros estudios se enfocan en la efectividad en el control del dolor y el ansia de sustancias. EMDR puede ayudar a las personas con trastorno del espectro autista (TEA) que sufren exposición a eventos angustiosos.

Reseñas

• Una revisión importante de 2021 que incluyó ensayos controlados aleatorios, estudios grupales y estudios de casos que no se centraron específicamente en el uso de EMDR en el tratamiento del trauma o el TEPT, encontró que EMDR puede ser beneficioso en al menos catorce condiciones que incluyen: adicciones, trastornos somatomorfos, disfunción sexual, trastornos de la alimentación, trastornos de la personalidad adulta, trastornos del estado de ánimo, reacción al estrés severo, trastornos de ansiedad, ansiedad de desempeño, Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC), dolor, trastornos neurodegenerativos, trastornos mentales de la infancia y la adolescencia, y sueño. Los autores concluyeron que "los resultados arrojan luz sobre varios aspectos que sustentan el interés de su práctica en el cuidado de la salud mental".
• Una revisión sistemática y metanálisis de 2020 fue la "primera revisión sistemática de ensayos aleatorios que examinan los efectos de EMDR para cualquier problema de salud mental". Los autores concluyeron: "es evidente que los efectos a largo plazo de EMDR no están claros y... ciertamente no hay pruebas suficientes para recomendar su uso en pacientes con problemas de salud mental distintos al TEPT".
• Una revisión general de la literatura de 2013 cubrió la investigación hasta ese momento.

Mecanismo

Posibles mecanismos

Procesamiento incompleto de experiencias en trauma.

Muchas propuestas de eficacia de EMDR comparten la suposición de que, como planteó Shapiro, cuando ocurre un evento traumático o muy negativo, el procesamiento de la información de la experiencia en la memoria puede ser incompleto. El trauma provoca una interrupción del procesamiento adaptativo normal de la información, lo que da como resultado que la información no procesada se mantenga disfuncionalmente en las redes de memoria. Según la guía práctica de la Organización Mundial de la Salud de 2013: "Esta terapia [EMDR] se basa en la idea de que los pensamientos, sentimientos y comportamientos negativos son el resultado de recuerdos no procesados".

EMDR que permite el correcto procesamiento de los recuerdos

Se postula que EMDR ayuda en el procesamiento correcto de los componentes de los recuerdos angustiosos que contribuyen. EMDR puede permitir que el cliente acceda y reprocese recuerdos negativos (lo que lleva a una disminución de la excitación psicológica asociada con el recuerdo). Esto a veces se conoce como el modelo de procesamiento de información adaptable (AIP).

Mecanismos propuestos por los cuales EMDR logra eficacia

Se desconoce el mecanismo por el cual EMDR logra la eficacia, sin un hallazgo definitivo. Se han postulado varios mecanismos posibles;

• EMDR puede afectar la memoria de trabajo. Si un paciente realiza una tarea de estimulación bilateral mientras recuerda el trauma, la cantidad de información que puede recordar se reduce, lo que hace que las emociones negativas resultantes sean menos intensas y más llevaderas. Esto es visto por algunos como un 'efecto de distanciamiento'. El cliente puede entonces reevaluar el trauma y procesarlo correctamente.
• EMDR puede permitir una 'atención dual' en la que se recuerda el trauma mientras se permanece consciente del presente.
• Se ha descubierto que la conectividad entre varias regiones del cerebro cambia con el movimiento ocular bilateral y con EMDR. En un estudio de 15 personas, se descubrió que EMDR conduce a una conectividad reducida entre algunas áreas del cerebro. Estos cambios pueden causar la eficacia de EMDR.
• La eficacia de EMDR se ha relacionado con el efecto Zeigarnik (es decir, una mejor memoria para las tareas interrumpidas en lugar de las completadas).
• El movimiento horizontal de los ojos desencadena una "respuesta de orientación" evolutiva en el cerebro, que se utiliza para escanear el entorno en busca de amenazas y oportunidades.
• EMDR da un efecto similar a los efectos del sueño y postula que las experiencias traumáticas se procesan durante el sueño.
• El trauma se puede superar o dominar, y EMDR facilita una forma de atención plena u otras formas de dominio sobre el trauma.

Un metanálisis de 2013 se centró en dos mecanismos: (1) gravar la memoria de trabajo y (2) orientar la respuesta/sueño REM.

Puede ser que varios mecanismos estén trabajando en EMDR.

Estimulación bilateral, incluido el movimiento ocular.

La estimulación bilateral es una generalización de la técnica de movimiento ocular repetitivo izquierdo y derecho utilizada por primera vez por Shapiro. Los estímulos alternativos incluyen estímulos auditivos que alternan entre parlantes o auriculares izquierdo y derecho y estímulos físicos tales como golpeteo de las manos del terapeuta o dispositivos de golpeteo. La investigación ha intentado correlacionar otros tipos de estímulos rítmicos de lado a lado, como el sonido y el tacto, con el estado de ánimo, la memoria y la interacción hemisférica cerebral.

Los resultados de la investigación y las opiniones han sido mixtos sobre la efectividad e importancia de la técnica;

• Una revisión sistemática y un metanálisis de 2020 que incluyeron nueve ensayos controlados aleatorios de desmantelamiento de EMDR con o sin movimientos oculares bilaterales encontraron que la eficacia entre EMDR con y sin movimientos oculares era insignificante o inexistente.
• La investigación de 2020 mostró que la estimulación alterna bilateral provocó un aumento significativo en la conectividad entre varias áreas del cerebro, incluidas las dos circunvoluciones temporales superiores, el precúneo, la circunvolución frontal media y un conjunto de estructuras involucradas en la integración multisensorial, control ejecutivo, procesamiento emocional, prominencia y memoria.
• Una revisión de 2020 cuestionó la consistencia y la generalización de la técnica.
• En un artículo de investigación de Nature de 2019, los neurocientíficos encontraron un vínculo directo entre la estimulación sensorial bilateral (ABS) alternante de EMDR en ratones y una vía neuronal impulsada por el colículo superior (CS) que media la atenuación persistente del miedo. Los investigadores encontraron que el ABS proporcionó el efecto más fuerte de reducción del miedo y produjo aumentos sostenidos en las actividades del SC y el tálamo mediodorsal (MD), proporcionando así una pista mecánica de cómo funciona EMDR en humanos.
• Un metaestudio de 2013 encontró que el tamaño del efecto del movimiento de los ojos era grande y significativo, con la mayor diferencia de tamaño del efecto en las medidas de viveza.
• Una revisión de 2012 encontró que la evidencia apoyó la afirmación de que los movimientos oculares son esenciales para esta terapia y que existe una justificación teórica para su uso.
• Una revisión de 2002 informó que el movimiento de los ojos es irrelevante y que la efectividad de EMDR se debió únicamente a que tiene propiedades similares a la TCC, como la desensibilización y la exposición.
• Un metanálisis de 2001 sugirió que EMDR con movimientos oculares no era más eficaz que EMDR sin movimientos oculares (Davidson y Parker, 2001).
• Una revisión de 2000 encontró que los movimientos oculares no desempeñaban un papel central y que los mecanismos de los movimientos oculares eran especulativos.
• Un pequeño estudio de 1996 encontró que los movimientos oculares empleados en EMDR no aumentaron su efectividad.

Francine Shapiro notó que los movimientos de los ojos parecían disminuir la emoción negativa asociada con sus propios recuerdos angustiosos. La estimulación bilateral parece provocar la disipación de las emociones.

Criticas

Históricamente, EMDR ha sido controvertido dentro de la comunidad psicológica.

Efectividad y base teórica

Las preocupaciones han incluido preguntas sobre su efectividad y la importancia del componente de movimiento ocular de EMDR. En 2012, Hal Arkowitz y Scott Lilienfeld resumieron el estado de la investigación en ese momento y dijeron que si bien EMDR es mejor que ningún tratamiento y probablemente mejor que simplemente hablar con un oyente de apoyo,

Sin embargo, no existe ni una pizca de buena evidencia de que EMDR sea superior a los tratamientos basados ​​en la exposición que los terapeutas conductuales y cognitivo-conductuales han estado administrando de forma rutinaria durante décadas. Parafraseando al escritor y crítico británico Samuel Johnson, el psicólogo de la Universidad de Harvard, Richard McNally, resumió muy bien el caso de EMDR: "Lo que es efectivo en EMDR no es nuevo, y lo que es nuevo no es efectivo".

Las percepciones de los clientes sobre la eficacia también son mixtas.

Pseudociencia

EMDR se ha caracterizado como pseudociencia, porque la teoría subyacente es infalsable. Además, los resultados de la terapia no son específicos, especialmente si el componente de movimiento ocular es irrelevante para los resultados. Lo que queda es una interacción ampliamente terapéutica y un marketing engañoso. Según el neurólogo de Yale y escéptico Steven Novella:

[L]a falsa especificidad de estos tratamientos es una gran distracción clínica. El tiempo y el esfuerzo se desperdician clínicamente al estudiar, perfeccionar y utilizar estos métodos, en lugar de centrarse en los componentes de la interacción que realmente funcionan.

Entrenamiento excesivo

Shapiro ha sido criticado por aumentar repetidamente la duración y el costo de la capacitación y la certificación, supuestamente en respuesta a los resultados de ensayos controlados que arrojan dudas sobre la eficacia de EMDR.Esto incluyó requerir la finalización de un programa de capacitación de EMDR para estar calificado para administrar EMDR correctamente después de que los investigadores que usaron las instrucciones escritas iniciales no encontraron diferencias entre los grupos de control sin movimiento ocular y los grupos experimentales de EMDR tal como están escritos. Otros cambios en los requisitos de entrenamiento y/o la definición de EMDR incluyeron el requisito de entrenamiento de nivel II cuando los investigadores con entrenamiento de nivel I todavía no encontraron diferencias entre los grupos experimentales de movimiento ocular y los controles sin movimiento ocular y consideraron "formas alternativas de estimulación bilateral" (como tocar con los dedos) como variantes de EMDR cuando un estudio no encontró diferencias entre EMDR y un grupo de control de golpecitos con los dedos.Tales cambios en la definición y el entrenamiento para EMDR se han descrito como "movimientos ad hoc [realizados] cuando se enfrentan a datos embarazosos".