Derivación yeyunoileal

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El bypass yeyunoileal (BJI) fue un procedimiento quirúrgico para bajar de peso realizado para el alivio de la obesidad mórbida entre las décadas de 1950 y 1970, en el que se desprendieron y se colocaron a un lado todos los segmentos del intestino delgado, excepto entre 30 cm (12 pulgadas) y 45 cm (18 pulgadas).Muchas complicaciones posteriores a las operaciones de bypass yeyunoileal se debieron a la proliferación bacteriana en el asa ciega excluida. El síndrome de artritis-dermatitis fue uno de los trastornos más comunes. Se consideró que el mecanismo patogénico era un proceso mediado por inmunocomplejos relacionado con la enteritis por bypass.

Problemas

Se desarrollaron dos variantes de anastomosis yeyunoileal: la anastomosis término-lateral y la anastomosis término-terminal del yeyuno proximal al íleon distal. En ambos casos, se evadió una gran porción del intestino delgado, no se extirpó, excluyéndolo del tracto digestivo.En ambas variantes, solo se retuvo un total de unos 45 cm (18 pulgadas) de intestino delgado con capacidad de absorción normal en el flujo de absorción, en comparación con la longitud normal de aproximadamente 7 metros (20 pies). En consecuencia, inevitablemente se produce malabsorción de carbohidratos, proteínas, lípidos, minerales y vitaminas. Cuando se utilizó la técnica terminolateral, el reflujo del contenido intestinal hacia el intestino delgado desfuncionalizado permitió la absorción de parte del material refluido, lo que resultó en una menor pérdida de peso inicial y una mayor recuperación de peso posterior.La bilis es secretada por el hígado, ingresa al intestino delgado superior a través del conducto biliar y se absorbe en este. La bilis desempeña un papel importante en la digestión de las grasas, emulsionándolas como primera etapa de su digestión. Evitar el principal punto de reabsorción de ácidos biliares en el intestino delgado reduce aún más la absorción de grasas y vitaminas liposolubles. Como resultado, grandes cantidades de ácidos grasos, que normalmente se absorben en el intestino delgado, ingresan al colon, donde causan irritación de la pared colónica y la secreción excesiva de agua y electrolitos, especialmente sodio y potasio, lo que provoca diarrea. Esta diarrea es la principal queja de los pacientes y ha caracterizado la derivación yeyunoileal tanto en pacientes como en médicos desde su introducción.Las sales biliares ayudan a mantener el colesterol disuelto en la bilis. Tras una incontinencia urinaria posoperatoria (JIB), la reserva de sales biliares disminuye como consecuencia de la menor absorción en el intestino delgado y la pérdida de sales biliares en las heces. La concentración relativa de colesterol en la bilis vesicular aumenta y los cristales de colesterol se precipitan en ella, formando un nido para el desarrollo de cálculos biliares de colesterol. También se producen deficiencias vitamínicas específicas; las deficiencias de vitamina D y calcio provocan adelgazamiento óseo con dolor óseo y fracturas como resultado de osteoporosis y osteomalacia. La derivación del íleon terminal, que es el sitio específico de absorción de la vitamina B12, provoca deficiencia de vitamina B12 con una neuropatía periférica específica. La deficiencia de vitamina A puede inducir ceguera nocturna. Los cálculos renales de oxalato de calcio son comunes después de una JIB, junto con una mayor absorción colónica de oxalato. La absorción colónica de oxalato se ha atribuido a:
  • Exposición de mucosa cónica a sales excesivas de bilis y posiblemente ácidos biliares, aumentando la permeabilidad cónica al oxalato, o
  • Cantidades excesivas de ácidos grasos en forma intestinal jabón con calcio, reduciendo su disponibilidad para formar oxalato de calcio insoluble que conduce a la persistencia de oxalato soluble y absorbible en el colon.
Los pacientes con bypass intestinal presentan diarrea de 4 a 6 veces al día, y la frecuencia de las deposiciones varía directamente con la ingesta de grasas. Existe una tendencia general a que las deposiciones disminuyan con el tiempo, a medida que el segmento corto de intestino delgado que permanece en el tracto digestivo aumenta de tamaño y grosor, desarrollando su capacidad para absorber calorías y nutrientes, lo que mejora la nutrición del paciente y contrarresta la pérdida de peso continua. Este resultado positivo no se da en todos los pacientes, pero aproximadamente un tercio de quienes se someten a un bypass intestinal tienen una evolución relativamente benigna. Desafortunadamente, incluso este grupo corre el riesgo de sufrir complicaciones tardías significativas, y muchos pacientes desarrollan cirrosis hepática irreversible varios años después del procedimiento.

Complicaciones

La anastomosis yeyunocólica (JIB) es el ejemplo clásico de un procedimiento de pérdida de peso con malabsorción. Algunos procedimientos modernos utilizan un menor grado de malabsorción combinado con restricción gástrica para inducir y mantener la pérdida de peso. Cualquier procedimiento que involucre malabsorción debe considerarse un riesgo de desarrollar al menos algunas de las complicaciones malabsortivas que se ejemplifican con la JIB. Las múltiples complicaciones asociadas con la JIB, si bien son considerablemente menos graves que las de la anastomosis yeyunocólica, fueron lo suficientemente angustiantes tanto para el paciente como para el médico asistente como para desacreditar el procedimiento.Lista de complicaciones del bypass yeyunoileal:Desequilibrio mineral y electrolítico:
  • Disminución del suero sodio, potasio, magnesio y bicarbonato
  • Disminución del cloruro de sodio
  • Osteoporosis y osteomalacia secundaria a agotamiento de proteínas, pérdida de calcio y vitamina D y acidosis
Desnutrición proteico-calórica: Desnutrición proteico-calórica:
  • Pérdida de cabello, anemia, edema y agotamiento de vitaminas
  • Coleliasis
Complicaciones entéricas:
  • distensión abdominal, diarrea irregular, aumento de flatus, neuumatosis intestinal, pseudo-obstrucción crónica, enteropatía por bypass, volvulo con obstrucción mecánica del intestino
Manifestaciones extraintestinales:
  • Artritis
  • Problemas graves de dolor que no se entienden completamente
  • Enfermedad hepática, ocurre en al menos 30%
  • La insuficiencia hepática aguda puede ocurrir en el período postoperatorio, y puede llevar a la muerte agudamente después de la cirugía.
  • La esteatosis, hepatitis tipo "alcohólico", cirrosis, ocurre en 5%, progresa a la cirrosis y muerte en 1-2%
  • Erythema nodosum, dermatosis no específica
  • Enfermedad Weber-cristiana
Algunas de estas características pueden coincidir en el síndrome de dermatosis-artritis asociada al intestino.Enfermedad renal:
  • Hyperoxaluria, con piedras oxalatas o depósitos intersticiales de oxalato, nefritis compleja inmune, insuficiencia renal "funcional".
Varios:
  • Neuropatía periférica, pericarditis, pleuritis, anemia hemolítica, neutropenia y trombocitopenia
Las múltiples complicaciones asociadas con la fístula yeyunoileal (JIB) llevaron a la búsqueda de procedimientos alternativos, uno de los cuales fue el bypass gástrico, procedimiento que se describe en detalle más adelante. En 1983, Griffen et al. publicaron una serie exhaustiva que comparaba los resultados del bypass yeyunoileal con el bypass gástrico. Once de 50 pacientes sometidos a JIB requirieron conversión a bypass gástrico en un plazo de 5 años, lo que llevó a Griffen a abandonar el bypass yeyunoileal.La JIB se puede resumir en: a. Buena pérdida de peso, b. Malabsorción con múltiples deficiencias, c. Diarrea, d. Dolor intenso que no se comprende completamente, e. Posible muerte.Como consecuencia de todas estas complicaciones, el bypass yeyuno-ileal ya no se recomienda como procedimiento quirúrgico bariátrico. De hecho, la recomendación actual para quienes se han sometido a un bypass yeyuno-ileal y aún conservan la operación intacta es considerar seriamente la posibilidad de retirarlo y convertirlo en un procedimiento de restricción gástrica.

Referencias

  1. ^ Payne JH, DeWind LT (1969). "Tratamiento quirúrgico de la obesidad". Am. J. Surg. 118 2): 141 –7. doi:10.1016/0002-9610(69)90113-5. PMC 5212803. PMID 5798387.
  2. ^ (Scott, Dean et al. 1973)
  3. ^ Lutrzykowski M (2007). "Resección gástrica vertical (Gastrectomía delgado) en un paciente morboso obeso con pasado bypass jejunoileal". Obes Surg. 17 3): 423 –5. doi:10.1007/s11695-007-9053-y. PMID 17546856. S2CID 37894756.
  4. ^ Griffen WO, Bivins BA, Bell RM (1983). "El declive y caída del bypass jejunoileal". Surg Gynecol Obstet. 157 4): 301 –8. PMID 6623319.
  • Breve Historia y Resumen de Cirugía Bariatrica
  • Drenick EJ, Roslyn JJ (mayo de 1990). "Cure of arthritis-dermatitis síndrome debido a bypass intestinal por resección de segmento no funcional de bucle ciego". Dig. Dis. Sci. 35 5): 656 –60. doi:10.1007/bf01540416. PMID 2331958. S2CID 9089174.
  • Aparato y métodos para el tratamiento de la obesidad mórbida
  • Dr. Michael P. Choi: Premier Bariatric Surgeon
  • JIB ( bypass intestinal) Experiencia
  • Cirugía bariátrica
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