Depresión post accidente cerebrovascular

La depresión posictus (DPP) se considera la consecuencia neuropsiquiátrica más frecuente e importante del ictus. Aproximadamente un tercio de los supervivientes de un ictus sufren depresión mayor. Además, esta afección puede tener un efecto adverso sobre la función cognitiva, la recuperación funcional y la supervivencia.

La comunidad científica está dividida en dos “bandos” que sostienen puntos de vista opuestos: algunos proponen un mecanismo biológico primario según el cual el ACV afecta a los circuitos neuronales implicados en la regulación del estado de ánimo, lo que a su vez causa depresión posterior al ACV, mientras que otros investigadores afirman que la depresión posterior al ACV es causada por factores estresantes sociales y psicológicos que surgen como resultado del ACV.

Si bien parece justificado un modelo biopsicosocial integrado que incluya tanto los aspectos biológicos como los psicosociales de la depresión posterior a un accidente cerebrovascular, varios estudios sugieren claramente que los mecanismos biológicos desempeñan un papel importante en el desarrollo de la depresión posterior a un accidente cerebrovascular.

1. Los pacientes con accidentes cerebrovasculares muestran una mayor tasa de depresión en comparación con los pacientes ortopédicos con discapacidad de gravedad comparable.
2. Varios estudios propusieron una asociación con lesiones específicas (lefts anteriores y ganglios basales y lesiones cercanas al polo frontal) y ocurrencia de depresión post-carretera.
3. Algunos estudios reportaron una asociación entre manía post-estadounidense y lesiones orbitales frontales, basotemporales, ganglia basal.
4. Se ha demostrado que los pacientes con anosognosia que no tienen conocimiento de su discapacidad todavía desarrollan depresión post trazo.

A pesar de esta evidencia, la asociación entre la depresión posterior a un ictus y lesiones cerebrales específicas aún es vaga y necesita ser replicada por varios grupos independientes. Además, la causa de la depresión posterior a un ictus a nivel funcional no está clara.

El único modelo biológico propuesto fue el de Robinson y sus colaboradores: plantearon la hipótesis de que la disminución de las aminas monoaminérgicas que se produce después de un accidente cerebrovascular desempeña un papel en la depresión posterior al accidente cerebrovascular. Señalaron que los núcleos norepinefrinérgicos y serotoninérgicos envían proyecciones a la corteza frontal y se arquean posteriormente, recorriendo las capas profundas de la corteza, donde se arborizan y envían proyecciones terminales a las capas corticales superficiales. Estas vías norepinefrinérgicas y serotoninérgicas se interrumpen en los ganglios basales y las lesiones del lóbulo frontal, sitios que se ha demostrado que están asociados con la depresión posterior al accidente cerebrovascular. Además, la disminución de la dopamina (debido a las lesiones del palido) puede desencadenar anhedonia y abulia.

Sin embargo, este modelo está lejos de ser aceptado universalmente y existen serias objeciones tanto a su modelo como a los hallazgos que muestran la asociación entre la depresión posterior a un accidente cerebrovascular y los sitios de lesión. Se han demostrado comportamientos similares a la depresión en un modelo de ratón de hemorragia intracerebral cortical.

El Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM) IV clasifica la depresión posterior a un accidente cerebrovascular como un “trastorno del estado de ánimo debido a una enfermedad médica general” (es decir, un accidente cerebrovascular) con los especificadores de características depresivas, episodios similares a la depresión mayor, características maníacas o características mixtas. Utilizando datos de pacientes de hospitalizaciones agudas, encuestas comunitarias o clínicas ambulatorias, estudios anteriores han identificado dos tipos de trastornos depresivos asociados con la isquemia cerebral: depresión mayor, que se presenta en hasta el 25% de los pacientes; y depresión menor, que se ha definido para fines de investigación según los criterios del DSM-IV como un estado de ánimo deprimido o pérdida de interés y al menos dos pero menos de cuatro síntomas de depresión mayor. La depresión menor se presenta en hasta el 30% de los pacientes después de un accidente cerebrovascular.

La prevalencia varía claramente con el tiempo, con un pico aparente entre 3 y 6 meses después del accidente cerebrovascular y una disminución posterior de la prevalencia al año que alcanza aproximadamente el 50% de las tasas iniciales. Robinson y sus colegas caracterizaron el curso natural de la depresión mayor después del accidente cerebrovascular con una remisión espontánea típicamente entre 1 y 2 años después del accidente cerebrovascular. Sin embargo, también se observó que en algunos casos la depresión se vuelve crónica y puede persistir más de 3 años después del accidente cerebrovascular. Por otro lado, la depresión menor parecía ser más variable, y en estos pacientes se presentaba depresión tanto a corto como a largo plazo.

La depresión posterior a un accidente cerebrovascular es muy frecuente tanto en hombres como en mujeres. Sin embargo, parece que la depresión posterior a un accidente cerebrovascular es más común en las mujeres cuando se compara la prevalencia entre los sexos.

Las mujeres tenían el doble de probabilidades de sufrir depresión posterior a un ictus que los hombres. Se ha planteado la hipótesis, basándose en tomografías computarizadas, de que, de los dos sexos que experimentaron depresión posterior a un ictus, las mujeres que sufrieron depresión posterior a un ictus tenían una tasa más alta de lesiones en el hemisferio izquierdo que los hombres. Sin embargo, el riesgo de depresión posterior a un ictus no se puede determinar de manera efectiva en función de la ubicación de la lesión en el cerebro y se necesita más investigación en esta área.

También se ha postulado que el riesgo de desarrollar depresión post-ictus en pacientes varones está parcialmente relacionado con tener un alto nivel de limitaciones y discapacidad en el funcionamiento, especialmente en la realización de actividades de la vida diaria (AVD), como resultado de su ictus; cuanto mayor sea la limitación, mayor será la gravedad. El riesgo de desarrollar depresión post-ictus en mujeres está parcialmente relacionado con antecedentes de trastornos psicológicos, así como limitaciones que afectan a la cognición como resultado de su ictus.