Deficiencia de hormona adrenocorticotrópica
La deficiencia de hormona adrenocorticotrópica es un trastorno poco común caracterizado por insuficiencia suprarrenal secundaria con producción mínima o nula de cortisol y secreción normal de hormona pituitaria aparte de ACTH. La deficiencia de ACTH puede ser congénita o adquirida y sus síntomas son clínicamente similares a los de la deficiencia de glucocorticoides. Los síntomas consisten en pérdida de peso, disminución del apetito, debilidad muscular, náuseas, vómitos e hipotensión. Es posible que haya niveles bajos de azúcar en sangre e hiponatremia; sin embargo, los niveles de potasio en sangre suelen permanecer normales porque los pacientes afectados tienen deficiencia de glucocorticoides en lugar de mineralocorticoides debido a su sistema renina-angiotensina-aldosterona intacto. La ACTH puede ser indetectable en los análisis de sangre y el cortisol es anormalmente bajo. Se requiere terapia de reemplazo con glucocorticoides. Con excepción de situaciones estresantes, es posible que algunos pacientes con enfermedad leve o casi asintomática no requieran terapia de reemplazo con glucocorticoides. Hasta 2008 se han descrito en la literatura unos doscientos casos.
Signos y síntomas
La deficiencia de hormona adrenocorticotrópica tiene una variedad de manifestaciones clínicas y puede ser fatal si no se trata. Las manifestaciones clínicas de la deficiencia de hormona adrenocorticotrópica son similares a las de la insuficiencia suprarrenal primaria, excepto por la hiperpigmentación cutánea y las alteraciones electrolíticas.
La deficiencia hormonal arinocorticotrópica se caracteriza por síntomas no específicos como fatiga, anorexia, pérdida de peso no intencional e hipoglicemia. La piel de los pálidos puede contribuir a la disminución de la apariencia y la ayuda en la diferenciación entre la insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria. La insuficiencia suprarrenal secundaria no está asociada con la falta de aldosterona, por lo que los síntomas y signos de deficiencia mineralocorticoide, como el antojo de sal, hipotensión postural y anomalías electrolíticas, suelen estar ausentes.
Los pacientes con deficiencia de hormona adrenocorticotrópica generalmente se desempeñan bien durante períodos no estresantes hasta que un evento intermedio desencadena una crisis suprarrenal aguda. Esta enfermedad potencialmente mortal se caracteriza por fatiga extrema, dolor abdominal agudo, náuseas, vómitos, diarrea, fiebre, hipotensión grave e hipoglucemia, y puede ser irreversible si no se trata a tiempo.
Causas
Las causas más comunes de la deficiencia de hormona adrenocorticotropica parecen estar relacionadas con la glándula pituitaria e incluyen procesos autoinmunes, etiologías congénitas y trauma físico. Puede ocurrir por sí solo o como componente de un síndrome autoinmune pluriglandular. Después de una lesión en la cabeza, se ha reportado deficiencia de ACTH aislada en asociación con diabetes mellitus y hipertensión intracraneal benigna.
La deficiencia de hormona adrenocorticotrópica puede asociarse con hipofisitis linfocítica y destrucción selectiva de corticotrofos. Esto casi siempre se manifiesta durante el embarazo o después del parto. Se ha descubierto que los pacientes con hipofisitis linfocítica o deficiencia de la hormona adrenocorticotrópica tienen anticuerpos contra una proteína pituitaria de 22 kDalton, lo que respalda esta teoría.
La deficiencia de ACTH postraumática generalmente se asocia con otros defectos hipofisarios; sin embargo, se ha informado deficiencia de hormona adrenocorticotrópica postraumática persistente o transitoria. La deficiencia de hormona adrenocorticotrópica también puede ser parte de un síndrome de Sheehan atípico, estar relacionada con una silla turca vacía y aparecer después de la radioterapia de un tumor cerebral.
Algunos casos de deficiencia adquirida de la hormona adrenocorticotrópica se han relacionado con enfermedades autoinmunes, como la enfermedad autoinmune de la tiroides, anticuerpos antipituitarios en el suero, como los anticuerpos anticorticotropos, e hipofisitis causada por la muerte antiprogramada 1 o anti -anticuerpos ligando 1 de muerte programada. Esto sugiere fuertemente que el desarrollo de la deficiencia adquirida de la hormona adrenocorticotrópica está influenciado por una etiología autoinmune.
Genética
Se cree que la deficiencia congénita de la hormona adrenocorticotrópica es extremadamente rara. Se han descrito algunos casos con inicios que van desde el período perinatal hasta los primeros años de la adolescencia.
TBX19 participa en la diferenciación y proliferación de células corticotrópicas, y las mutaciones de TBX19 representan más del 60 por ciento de los casos neonatales de deficiencia de hormona adrenocorticotrópica.
El gen TBX19, anteriormente conocido como TPIT, codifica un factor de transcripción T-box que se encuentra en las células pituitarias que expresan proopiomelanocortina. Se requiere TBX19 para la función de estas células. diferenciación terminal y la expresión del gen POMC. TBX19 se encuentra en el cromosoma 1q24.2 y su transcripción primaria consta de 8 exones.
Debido a la doble función de la α-MSH en la regulación de la ingesta de alimentos y la pigmentación del cabello, un defecto en la proopiomelanocortina (POMC) o su enzima de escisión, la prohormona convertasa, produce defectos en los péptidos derivados de POMC (p. ej., ACTH, MSH) y en consecuencia, deficiencia de hormona adrenocorticotrópica. Además, el fenotipo asociado con un defecto en POMC debería incluir obesidad, pigmentación alterada del cabello y deficiencia de ACTH. Otros genes candidatos incluyen CRH y el receptor CRH tipo 1, pero ninguna mutación en estos genes se ha relacionado con la falta de hormona adrenocorticotrópica.
Diagnóstico
Los niveles de cortisol sérico matutino suelen ser el primer paso en el diagnóstico, pero esta prueba sólo es significativa si los valores son extremadamente bajos, si la insuficiencia suprarrenal es casi segura con valores inferiores a 3 μg/dl o puede excluirse con valores en la mitad superior del rango normal. Los niveles de cortisol superiores a 19 g/dl casi siempre descartan una insuficiencia suprarrenal. Los valores intermedios requieren pruebas adicionales.
Las pruebas de tolerancia a la insulina se consideran ampliamente como el estándar de oro para evaluar todo el eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal.
Una prueba de estimulación con dosis altas de ACTH evalúa directamente la reserva secretora suprarrenal, que puede verse comprometida no sólo en la insuficiencia suprarrenal primaria sino también en la deficiencia de ACTH a largo plazo. Es posible que esta prueba no detecte la aparición reciente o formas menos graves de insuficiencia suprarrenal secundaria, y una respuesta normal de cortisol no descarta la insuficiencia suprarrenal secundaria, por lo que es posible que se requieran pruebas de tolerancia a la insulina para confirmar el diagnóstico.
Se ha sugerido una prueba de estimulación con dosis bajas de ACTH como una prueba sensible para el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal secundaria. En comparación con las pruebas de tolerancia a la insulina y la prueba de ACTH en dosis altas, esta prueba permite una identificación más precisa de los pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria.
Los análisis de química sanguínea pueden revelar hipoglucemia leve, hiponatremia, niveles de potasio entre normales y altos, anemia leve, linfocitosis y eosinofilia. En casos raros puede producirse hipercalcemia como resultado de una mayor absorción intestinal, así como de una disminución de la excreción renal de calcio causada por una deficiencia de glucocorticoides. La TSH suele estar levemente elevada ya que el cortisol no tiene ningún efecto inhibidor fisiológico sobre la TSH.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la deficiencia de hormona adrenocorticotrópica incluye hiperplasia suprarrenal congénita, enfermedad de Addison e insuficiencia suprarrenal secundaria.
Los niveles plasmáticos de ACTH cuando no se realiza la terapia de reemplazo de glucocorticoides son el mejor parámetro para el diagnóstico diferencial, ya que los niveles en la insuficiencia suprarrenal primaria generalmente están por encima de 100 pg/ml y son bajos-normales en la insuficiencia suprarrenal secundaria.
Tratamiento
Se requieren dosis de reemplazo de glucocorticoides para el tratamiento. Excepto en el caso de eventos estresantes, es posible que algunos pacientes con enfermedad leve y casi asintomática no requieran terapia de reemplazo con glucocorticoides. Por lo general, no es necesario administrar mineralocorticoides porque se mantiene su producción.
La dosis de reemplazo de glucocorticoides debe aumentarse cuando se supervisan eventos estresantes como enfermedades, traumatismos, fiebre y procedimientos quirúrgicos o de diagnóstico importantes. Los vómitos, la diarrea u otras causas de mala absorción intestinal requieren la administración de hidrocortisona intravenosa.
La crisis suprarrenal aguda requiere la administración intravenosa de 100 mg de hidrocortisona inmediatamente, seguida de 100 a 200 mg durante las siguientes 24 horas y grandes volúmenes de solución salina mientras se realiza una monitorización cardíaca continua.
Poblaciones especiales
En el período neonatal, la deficiencia de la hormona adrenocorticotrópica es una afección potencialmente mortal. TBX19 participa en la diferenciación y proliferación de las células corticotrópicas, y las mutaciones de TBX19 representan el 65 % de la deficiencia de la hormona adrenocorticotrópica de inicio neonatal, lo que puede provocar un 25 % de muertes neonatales. mortalidad si no se trata.
El cortisol bajo causa hipoglucemia, ictericia colestásica prolongada y convulsiones en el período neonatal; las familias frecuentemente tienen antecedentes de muerte neonatal.
El deterioro cognitivo es uno de los resultados más graves de las crisis suprarrenales no diagnosticadas y del tratamiento con hidrocortisona ajustado inadecuadamente en la deficiencia de la hormona adrenocorticotrópica causada por mutaciones TBX19. Para evitar el daño cerebral, es fundamental el diagnóstico precoz, un estrecho seguimiento clínico en centros especializados y múltiples sesiones de educación terapéutica para los padres.