Craneofaringioma

Un craneofaringioma es un tipo raro de tumor cerebral derivado del tejido embrionario de la glándula pituitaria que se presenta con mayor frecuencia en niños, pero que también afecta a adultos. Puede presentarse a cualquier edad, incluso en los períodos prenatal y neonatal, pero las tasas de incidencia máxima son la aparición en la infancia entre los 5 y los 14 años y en la edad adulta entre los 50 y los 74 años. Las personas pueden presentar cuadrantanopsia inferior bitemporal que conduce a hemianopsia bitemporal, ya que el tumor puede comprimir el quiasma óptico. Tiene una prevalencia puntual de alrededor de dos por 1.000.000. Los craneofaringiomas son distintos de los tumores de hendidura de Rathke y de los quistes aracnoideos intraselares.

Síntomas y signos

Los craneofaringiomas casi siempre son benignos. Sin embargo, como ocurre con muchos tumores cerebrales, su tratamiento puede ser difícil y se asocian morbilidades significativas tanto con el tumor como con el tratamiento.

• Dolor de cabeza (hidrocefalia obstructiva)
• Hypersomnia
• Myxedema
• Aumento del peso postquirúrgico (obesidad hipotálmica)
• Polydipsia
• Polyuria (diabetes insipidus)
• Pérdida de visión (hemianopia bitemporal)
• Vomiting
  • A menudo ocurre después del tratamiento
• Insuficiencia de hormona de crecimiento (GH), causada por la reducción de la producción de GH - síntomas incluyen:
  • Crecimiento y pubertad tardía (en niños)
  • fatiga general, pérdida de masa muscular y tono (en adultos)
• Insuficiencia pituitaria
  • A menudo ocurre en algún grado porque los craniofaringgiomas se desarrollan en el área del tallo hipofisario, que puede afectar la función de la glándula pituitaria y muchas otras hormonas
  • La reducción de la producción de prolactina es muy poco común y se produce con insuficiencia pituitaria grave.
    • Los tumores pituitarios grandes pueden elevar paradójicamente los niveles de prolactina de sangre debido al "efecto de corteza". Esta elevación se produce como resultado de la compresión del tallo pituitario, que interfiere con el control cerebral de la producción de prolactina.
    • En mujeres premenopáusicas, la prolactina elevada puede conducir a la reducción o pérdida de períodos menstruales y/o la producción de leche materna (galactorrhea).
    • Con efecto de tallo, los niveles de prolactina son generalmente sólo ligeramente elevados, en lugar de prolactinomas en los que el nivel de prolactina es generalmente muy alto.
• La diabetes insípida ocurre debido a la ausencia de una hormona pituitaria posterior llamada hormona antidiurética. Los síntomas incluyen:
  • Sed excesiva
  • Micción excesiva
• La insuficiencia adrenal se produce debido a una reducción de la producción de ACTH, una reducción del cortisol. En casos graves, puede ser fatal. Los síntomas incluyen:
  • Fatiga
  • Baja presión arterial
  • Anormalidades electrolíticas

Mecanismos

El craneofaringioma es una neoplasia rara, generalmente supraselar, que puede ser quística, que se desarrolla a partir de nidos de epitelio derivados de la bolsa de Rathke. La bolsa de Rathke es un precursor embrionario de la hipófisis anterior.

Los craneofaringiomas suelen ser tumores de crecimiento muy lento. Surgen de las células a lo largo del tallo pituitario, específicamente de nidos de epitelio odontógeno (formador de dientes) dentro de la región supraselar/diencefálica, por lo que contienen depósitos de calcio que son evidentes en una radiografía.

Diagnóstico

Exploraciones por imágenes para craneofaringioma

Un médico puede realizar algunas exploraciones y pruebas para diagnosticar a una persona con craneofaringioma. La resonancia magnética (MRI) de alta resolución se utiliza comúnmente como herramienta de diagnóstico; sin embargo, la tomografía computarizada (TC) sigue siendo la opción de imagen de referencia para el diagnóstico de craneofaringioma, ya que puede detectar la gravedad de la calcificación dentro del tumor.

En algunos casos, un potente escáner de resonancia magnética 3T (Tesla) puede ayudar a definir la ubicación de estructuras cerebrales críticas afectadas por el tumor. El patrón histológico consiste en un anidamiento de epitelio escamoso bordeado por células dispuestas radialmente. Con frecuencia se acompaña de depósito de calcio y puede tener una arquitectura papilar microscópica. Una tomografía computarizada (TC) también es una buena herramienta de diagnóstico, ya que detecta calcificaciones en el tumor.

Se reconocen dos tipos distintos:

• Adamantinomatous craniofarryngiomas, que se asemejan a ameloblastomas (el tipo más común de tumor odontógeno), se caracterizan por activar mutaciones CTNNB1.
• Los craniofaringgiomas papilares se caracterizan por mutaciones BRAFv600E.

En el tipo adamantinomatoso, las calcificaciones son visibles en las neuroimágenes y son útiles en el diagnóstico.

El tipo papilar rara vez se calcifica. Una gran mayoría de craneofaringiomas en niños son adamantinomatosos, mientras que ambos subtipos son comunes en adultos. También se producen tumores de tipo mixto.

En el examen macroscópico, los craneofaringiomas son quísticos o parcialmente quísticos con áreas sólidas. En la microscopía óptica, se ve que los quistes están revestidos por epitelio escamoso estratificado. También se pueden observar perlas de queratina. Los quistes suelen estar llenos de un líquido viscoso de color amarillo rico en cristales de colesterol. De una larga lista de posibles síntomas, las presentaciones más comunes incluyen dolores de cabeza, retraso del crecimiento y hemianopsia bitemporal.

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  Tomografía computarizada que muestra un craniofarryngioma
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  Resonancias T1 ponderadas de craniofaringiomas
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  Micrografo que muestra las características de un craniofaringgioma adamantinomatoso - espacios císticos, calcificaciones, y la queratina "mierda", mancha HPS
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  Micrografo mostrando un craniofaringgioma papilar, mancha HPS

Craniofaringioma maligno

Los craneofaringiomas generalmente se manejan con éxito con una combinación de quimioterapia adyuvante y neurocirugía. Investigaciones recientes describen la rara aparición de transformaciones malignas de estos tumores normalmente benignos. Los craneofaringiomas malignos pueden ocurrir a cualquier edad, son ligeramente más comunes en las mujeres y generalmente son del tipo adamantinomatoso.

Las transformaciones malignas pueden tardar años en producirse (aunque uno de cada cinco de los casos diagnosticados fueron transformaciones de novo), de ahí la necesidad de un seguimiento más prolongado en los pacientes diagnosticados con las formas benignas más comunes .

No se ha encontrado ningún vínculo entre la malignidad y el tratamiento inicial de quimiorradioterapia, y la tasa de supervivencia general fue muy pobre, con una mediana de supervivencia de 6 meses después del diagnóstico de la malignidad.

Prevención

Aunque se desconocen las causas del craneofaringioma, puede ocurrir tanto en niños como en adultos, con un pico de incidencia entre los 9 y los 14 años de edad. Cada año se diagnostican alrededor de 120 casos en los Estados Unidos en pacientes menores de 19 años. Más del 50% de todos los pacientes con craneofaringioma son menores de 18 años. No existe una asociación clara del tumor con un género o raza en particular. Los craneofaringiomas no parecen ser "hereditarios"; o ser heredado directamente de los padres.

Tratamiento

El tratamiento generalmente consiste en una escisión subfrontal o transesfenoidal. La cirugía endoscópica a través de la nariz, a menudo realizada por un equipo de neurocirujanos y otorrinolaringólogos, es una alternativa a la cirugía transcraneal que se realiza haciendo una abertura en el cráneo. Debido a la ubicación del craneofaringioma en la base del cráneo del cerebro, se podría utilizar un sistema de navegación quirúrgica para verificar la posición de los instrumentos quirúrgicos durante la operación.

Se utiliza radioterapia adicional si no es posible la eliminación total. Debido a los malos resultados asociados con el daño a la pituitaria y al hipotálamo por la extirpación quirúrgica y la radiación, a veces se emplean terapias experimentales que utilizan fósforo 32 intracavitario, itrio o bleomicina administrados a través de un reservorio externo, especialmente en pacientes jóvenes. El tumor, al estar en la glándula pituitaria, puede provocar problemas de salud secundarios. El sistema inmunológico, los niveles de tiroides, los niveles de la hormona del crecimiento y los niveles de testosterona pueden verse comprometidos por el craneofaringioma. Todos estos problemas de salud pueden tratarse con la medicina moderna. No hay evidencia de alta calidad que haya evaluado el uso de bleomicina en esta afección.

La terapia de protones proporciona una reducción en la dosis a estructuras críticas en comparación con la radiación de fotones convencionales, incluida la IMRT, para pacientes con craneofaringioma.

El tratamiento más efectivo ' paquete ' Para los craneofaringiomas malignos descritos en la literatura es una combinación ' Gross Total Respective ' Cirugía con quimiorradioterapia adyuvante. Los medicamentos de quimioterapia paclitaxel y el carboplatino han demostrado una importancia clínica (pero no estadística) para aumentar la tasa de supervivencia en pacientes que han tenido resecciones totales brutas de sus tumores malignos.

Pronóstico

Los craneofaringiomas son generalmente benignos, pero se sabe que recurren después de la resección. Investigaciones recientes han demostrado una tendencia maligna (pero rara) de los craneofaringiomas. Estos craneofaringiomas malignos son muy raros pero se asocian con un mal pronóstico.

Investigaciones recientes

Las investigaciones actuales han mostrado formas de tratar los tumores de una manera menos invasiva, mientras que otras han demostrado cómo se puede estimular el hipotálamo junto con el tumor para evitar que el niño y el adulto con el tumor se vuelvan obesos. Un craneofaringioma infantil suele ser de naturaleza quística. La cirugía limitada que minimiza el daño hipotalámico puede disminuir la tasa de obesidad grave a expensas de la necesidad de radioterapia para completar el tratamiento.

Papel de la radioterapia:

Los intentos agresivos de extirpación total dan como resultado una supervivencia prolongada sin progresión en la mayoría de los pacientes, pero para los tumores que afectan claramente al hipotálamo, las complicaciones asociadas con la cirugía radical han llevado a adoptar una estrategia combinada de cirugía conservadora y radioterapia para el tumor residual. con una tasa de curación tan alta. Esta estrategia parece ofrecer las mejores tasas de control a largo plazo con una morbilidad aceptable. Pero el tratamiento óptimo de los craneofaringiomas sigue siendo controvertido. Aunque generalmente se recomienda administrar radioterapia después de la escisión subtotal de un craneofaringioma, no está claro si todos los pacientes con tumor residual deben recibir radioterapia inmediata o diferida en caso de recaída. La cirugía y la radioterapia son las piedras angulares del manejo terapéutico del craneofaringioma. La escisión radical se asocia con un riesgo de mortalidad o morbilidad particularmente como daño hipotalámico, deterioro visual y complicación endocrina entre el 45 y el 90% de los casos. La proximidad a estructuras elocuentes vecinas plantea un desafío particular para la radioterapia. Las tecnologías de tratamiento modernas, incluida la radioterapia conformada tridimensional fraccionada, la radioterapia de intensidad modulada y, recientemente, la terapia de protones, pueden cubrir con precisión el objetivo y al mismo tiempo preservar el tejido circundante. Se pueden lograr controles de tumores superiores al 90%. Los tratamientos alternativos que consisten en radiocirugía, aplicación intracavitaria de isótopos y braquiterapia también ofrecen un control tumoral aceptable y podrían administrarse en casos seleccionados. Se necesita más investigación para establecer el papel de cada modalidad de tratamiento.