Corioamnionitis

La Corioamnionitis, también conocida como infección intraamniótica (IAI), es una inflamación de las membranas fetales (amnios y corion), generalmente debido a una infección bacteriana. En 2015, un panel de expertos del Taller del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano recomendó el uso del término "triple I" para abordar la heterogeneidad de este trastorno. El término triple I se refiere a infección o inflamación intrauterina o ambas y se define mediante criterios de diagnóstico estrictos, pero esta terminología no se ha adoptado comúnmente aunque se utilizan los criterios.

La corioamnionitis es el resultado de una infección causada por bacterias que ascienden desde la vagina hasta el útero y se asocia con un parto prematuro o prolongado. Desencadena una respuesta inflamatoria para liberar varias moléculas de señalización inflamatoria, lo que lleva a una mayor liberación de prostaglandinas y metaloproteinasas. Estas sustancias favorecen las contracciones uterinas y la maduración cervical, causas del parto prematuro. El riesgo de desarrollar corioamnionitis aumenta con la cantidad de exámenes vaginales realizados en el último mes de embarazo, incluido el parto. El consumo de tabaco y alcohol también pone a las madres en riesgo de desarrollar corioamnionitis.

La corioamnionitis se detecta tempranamente al observar signos y síntomas como fiebre, dolor abdominal o excreción vaginal anormal. La administración de antibióticos si el saco amniótico estalla prematuramente puede prevenir la aparición de corioamnionitis.

Signos y síntomas

Los signos y síntomas de la corioamnionitis clínica incluyen fiebre, leucocitosis (>15.000 células/mm³), taquicardia materna (>100 lpm) o fetal (>160 lpm), sensibilidad uterina. y rotura prematura de membranas.

Causas

Las causas de la corioamnionitis provienen de una infección bacteriana, así como de factores obstétricos y otros factores relacionados.

Microorganismos

Las infecciones bacterianas, virales e incluso fúngicas pueden causar corioamnionitis. Más comúnmente de las especies de bacterias Ureaplasma, Fusobacterium y Streptococcus. Con menos frecuencia, especies de bacterias Gardnerella, Mycoplasma y Bacteroides. Las infecciones de transmisión sexual, la clamidia y la gonorrea también pueden provocar el desarrollo de la afección. Continúan los estudios para identificar otras clases y especies de microorganismos como fuentes de infección.

Obstetricia y otros

Los eventos relacionados con el parto, el estilo de vida y el origen étnico se han relacionado con un aumento en el riesgo de desarrollar corioamnionitis aparte de la causa bacteriana. Los partos prematuros, la rotura de las membranas del saco amniótico, el parto prolongado y el parto primigrávida se asocian con esta afección. Las madres a término que experimentan una combinación de roturas de membranas antes del parto y múltiples exámenes vaginales invasivos, parto prolongado o aparición de meconio en el líquido amniótico tienen un mayor riesgo que las madres a término que experimentan solo uno de esos eventos. En otros estudios, el tabaquismo, el consumo de alcohol y drogas se consideran factores de riesgo. Se observa que las personas de etnia afroamericana corren un mayor riesgo.

Anatomía

El saco amniótico consta de dos partes:

• La membrana exterior es el acordeón. Es más cercano a la madre y apoya físicamente el amnión mucho más delgado.
  • El coro es el último y más externo de las membranas que componen el saco amniótico.
• La membrana interna es el amnión. Está en contacto directo con el líquido amniótico, que rodea al feto.
  • El líquido amniótico existe dentro del anión, y es donde el feto es capaz de crecer y desarrollarse.
  • La hinchazón de la amnión y el acordeón es característica de la chorioamnionitis, que ocurre cuando las bacterias entran en el líquido amniótico y crean una infección dentro del líquido amniótico.

Diagnóstico

Patológica

La corioamnionitis se diagnostica mediante un examen histológico (tejido) de las membranas fetales. La corioamnionitis histológica confirmada sin ningún síntoma clínico se denomina corioamnionitis subclínica y es más común que la corioamnionitis clínica sintomática.

La infiltración de la placa coriónica por neutrófilos es diagnóstica de corioamnionitis (leve). La corioamnionitis más grave afecta al tejido subamniótico y puede provocar necrosis de la membrana fetal y/o formación de abscesos.

La corioamnionitis grave puede ir acompañada de vasculitis de los vasos sanguíneos umbilicales debido a la acción del feto. células inflamatorias. Si es muy grave, se produce funisitis, inflamación del tejido conectivo del cordón umbilical.

Sospecha de diagnóstico clínico

La presencia de fiebre entre 38,0 °C y 39,0 °C por sí sola es insuficiente para indicar corioamnionitis y se denomina fiebre materna aislada. La fiebre materna aislada puede no tener una causa infecciosa y no requiere tratamiento con antibióticos.

Cuando la fiebre intraparto (durante el parto) es superior a 39,0 °C, se puede sospechar un diagnóstico de corioamnionitis. Alternativamente, si la fiebre intraparto está entre 38,0°C y 39,0°C, debe estar presente un factor de riesgo adicional para hacer un diagnóstico presuntivo de corioamnionitis. Los factores de riesgo adicionales incluyen:

• Taquicardia fetal
• Leucocitosis materna (conferencia 15.000 células/mm³)
• drenaje cervical púrpura

Diagnóstico confirmado

Por lo general, el diagnóstico no se confirma hasta después del parto. Sin embargo, las personas con diagnóstico confirmado y diagnóstico sospechoso tienen el mismo tratamiento posparto independientemente del estado diagnóstico. El diagnóstico se puede confirmar histológicamente o mediante pruebas de líquido amniótico, como tinción de Gram, niveles de glucosa u otros resultados de cultivos compatibles con infección.

Prevención

Si el saco amniótico se rompe al comienzo del embarazo, puede aumentar la posibilidad de introducir bacterias en el líquido amniótico. La administración de antibióticos a la madre puede potencialmente prevenir la corioamnionitis y permitir un embarazo más prolongado. Además, se ha demostrado que no es necesario dar a luz al feto rápidamente después de que se diagnostica la corioamnionitis, por lo que no es necesaria una cesárea a menos que exista un problema de salud materna. Sin embargo, las investigaciones han encontrado que comenzar el trabajo de parto temprano, aproximadamente a las 34 semanas, puede disminuir la probabilidad de muerte fetal y reducir la posibilidad de una infección excesiva dentro de la madre.

Además, los proveedores deben entrevistar a las personas sospechosas de tener corioamnionitis para saber si experimentan signos y síntomas en las visitas obstétricas programadas durante el embarazo, incluido si la persona ha experimentado excreción vaginal, dolor febril o abdominal.

Tratamiento

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos' La Opinión del Comité propone el uso de tratamiento con antibióticos en madres intraparto con corioamnionitis sospechada o confirmada y fiebre materna sin una causa identificable.

El tratamiento antibiótico intraparto consiste en:

• Estándar
  • Ampicillin + gentamicin
• Alternativa
  • Ampicillin/sulbactam
  • Ticarcillin/clavulanate
  • Cefoxitina
  • Cefotetan
  • Piperacillina/tazobactam
  • Ertapenem
• Entrega cesárea
  • Ampicillin y gentamicina más clindamicina o metronidazole
• Penicillin-allergy
  • Vancomycin + gentamicin
  • Gentamicina + clindamicina

Sin embargo, no hay evidencia suficiente para respaldar el régimen antimicrobiano más eficaz. Iniciar el tratamiento durante el período intraparto es más efectivo que iniciarlo posparto; acorta la estancia hospitalaria de la madre y del neonato. Actualmente no hay evidencia suficiente para determinar cuánto tiempo debe durar la terapia con antibióticos. La finalización del tratamiento/cura sólo se considera después del parto.

Medidas de apoyo

El acetaminofén se usa a menudo para tratar la fiebre y puede ser beneficioso para la taquicardia fetal. Puede haber una mayor probabilidad de encefalopatía neonatal cuando las madres tienen fiebre intraparto.

Resultados

La corioamnionitis tiene posibles asociaciones con numerosas afecciones neonatales. La corioamnionitis intraparto (durante el trabajo de parto) puede estar asociada con neumonía neonatal, meningitis, sepsis y muerte. Las complicaciones infantiles a largo plazo, como la displasia broncopulmonar, la parálisis cerebral y el síndrome de Wilson-Mikity, se han asociado con la infección bacteriana. Además, la corioamnionitis histológica puede aumentar la probabilidad de enterocolitis necrotizante en el recién nacido, en la que mueren una o más secciones del intestino. Esto ocurre cuando la barrera intestinal del feto se ve comprometida y es más susceptible a afecciones como infección y sepsis. Además, la corioamnionitis puede actuar como factor de riesgo de parto prematuro y leucomalacia periventricular.

Complicaciones

Para la madre y el feto, la corioamnionitis puede provocar problemas a corto y largo plazo cuando los microbios se mueven a diferentes áreas o desencadenan respuestas inflamatorias debido a una infección.

Complicaciones maternas

• Mayor riesgo de cesárea
• Hemorragia posparto
• Endometritis
• Bacteremia (a menudo debido a Group B streptococcus y Escherichia coli)
• Absceso pélvico

Las madres con coreoamnionitis que sufren una cesárea pueden desarrollar abscesos pélvicos, tromboflebitis pélvica séptica e infecciones en el sitio quirúrgico.

Complicaciones fetales

• Muerte fetal
• Sepsis neonatal

Dificultades neonatales

• Muerte perinatal
• Asfixia
• Sepsis neonatal de inicio temprano
• shock séptico
• Neumonía neonatal
• Dificultad respiratoria infantil

A largo plazo, los bebés pueden tener más probabilidades de sufrir parálisis cerebral o discapacidades del desarrollo neurológico. El desarrollo de discapacidad está relacionado con la activación del síndrome de respuesta inflamatoria fetal (FIRS) cuando el feto se expone al líquido amniótico infectado u otras entidades extrañas. Esta respuesta sistémica da como resultado la liberación de neutrófilos y citoquinas que pueden dañar el cerebro fetal y otros órganos vitales. En comparación con los bebés con corioamnionitis clínica, parece que la parálisis cerebral puede ocurrir con mayor frecuencia en aquellos con corioamnionitis histológica. Sin embargo, es necesario realizar más investigaciones para examinar esta asociación. También existe preocupación por el impacto de FIRS en la inmunidad infantil, ya que este es un momento crítico para el crecimiento y el desarrollo. Por ejemplo, puede estar relacionado con trastornos inflamatorios crónicos, como el asma.

Epidemiología

Se estima que la corioamnionitis ocurre en aproximadamente el 4 % de los nacimientos en los Estados Unidos. Sin embargo, muchos otros factores pueden aumentar el riesgo de corioamnionitis. Por ejemplo, en los nacimientos con rotura prematura de membranas (PROM), entre el 40 y el 70% implican corioamnionitis. Además, la corioamnionitis clínica está implicada en el 12% de todos los partos por cesárea. Algunos estudios han demostrado que el riesgo de corioamnionitis es mayor en personas de etnia afroamericana, personas con inmunosupresión y personas que fuman, consumen alcohol o abusan de drogas.