Contusión pulmonar

Una contusión pulmonar, también conocida como contusión pulmonar, es un hematoma en el pulmón causado por un traumatismo torácico. Como resultado del daño a los capilares, la sangre y otros líquidos se acumulan en el tejido pulmonar. El exceso de líquido interfiere con el intercambio gaseoso, lo que puede provocar niveles inadecuados de oxígeno (hipoxia). A diferencia de una laceración pulmonar, otro tipo de lesión pulmonar, una contusión pulmonar no implica un corte ni un desgarro del tejido pulmonar.Una contusión pulmonar suele ser causada directamente por un traumatismo cerrado, pero también puede ser consecuencia de lesiones por explosión o una onda expansiva asociada a un traumatismo penetrante. Con el uso de explosivos durante la Primera y la Segunda Guerra Mundial, la contusión pulmonar por explosiones ganó reconocimiento. En la década de 1960, su incidencia en civiles comenzó a ser más reconocida, en cuyos casos suele ser causada por accidentes de tráfico. El uso de cinturones de seguridad y airbags reduce el riesgo para los ocupantes del vehículo.El diagnóstico se realiza mediante el estudio de la causa de la lesión, la exploración física y la radiografía de tórax. Los signos y síntomas típicos incluyen efectos directos del traumatismo físico, como dolor torácico y tos con sangre, así como signos de falta de oxígeno, como cianosis. La contusión suele sanar por sí sola con medidas de soporte. A menudo, solo se necesita oxígeno suplementario y monitorización estrecha; sin embargo, pueden requerirse cuidados intensivos. Por ejemplo, si la respiración está gravemente comprometida, puede ser necesaria la ventilación mecánica. Puede ser necesaria la reposición de líquidos para asegurar un volumen sanguíneo adecuado, pero la administración de líquidos se realiza con precaución, ya que la sobrecarga de líquidos puede agravar el edema pulmonar, que puede ser mortal.La gravedad varía de leve a grave: las contusiones pequeñas pueden tener poco o ningún impacto en la salud; sin embargo, la contusión pulmonar es el tipo más común de traumatismo torácico potencialmente letal. Se presenta en el 30-75% de las lesiones torácicas graves. El riesgo de muerte tras una contusión pulmonar oscila entre el 14% y el 40%. La contusión pulmonar suele ir acompañada de otras lesiones. Aunque las lesiones asociadas suelen ser la causa de muerte, se cree que la contusión pulmonar causa la muerte directamente en entre una cuarta parte y la mitad de los casos. Los niños tienen un riesgo especialmente alto de sufrir esta lesión debido a la relativa flexibilidad de sus huesos que impide que la pared torácica absorba la fuerza de un impacto, transmitiéndola al pulmón. La contusión pulmonar se asocia con complicaciones como la neumonía y el síndrome de dificultad respiratoria aguda, y puede causar discapacidad respiratoria a largo plazo.

La contusión y la laceración pulmonar son lesiones del tejido pulmonar. La laceración pulmonar, en la que el tejido pulmonar se desgarra o corta, se diferencia de la contusión pulmonar en que la primera implica la alteración de la arquitectura macroscópica del pulmón, mientras que la segunda no. Cuando las laceraciones se llenan de sangre, el resultado es un hematoma pulmonar, una acumulación de sangre dentro del tejido pulmonar. La contusión implica una hemorragia en los alvéolos (pequeños sacos llenos de aire responsables de absorber el oxígeno), pero un hematoma es un coágulo discreto de sangre que no está intercalado con tejido pulmonar. Un pulmón colapsado puede resultar cuando la cavidad pleural (el espacio fuera del pulmón) acumula sangre (hemotórax), aire (neumotórax) o ambos (hemoneumotórax). Estas afecciones no implican inherentemente daño al tejido pulmonar en sí, pero pueden estar asociadas con él. Las lesiones en la pared torácica también son distintas de las lesiones pulmonares, pero pueden estar asociadas con ellas. Las lesiones de la pared torácica incluyen fracturas de costillas y tórax inestable, en el que se rompen varias costillas, de modo que un segmento de la caja torácica se separa del resto de la pared torácica y se mueve de forma independiente.La presentación puede ser sutil; las personas con contusiones leves pueden no presentar ningún síntoma. Sin embargo, la contusión pulmonar se asocia frecuentemente con signos (indicaciones objetivas) y síntomas (estados subjetivos), incluyendo aquellos indicativos de la lesión pulmonar en sí y de lesiones acompañantes. Debido a que el intercambio de gases está alterado, los signos de baja saturación de oxígeno en sangre, como bajas concentraciones de oxígeno en la gasometría arterial y cianosis (coloración azulada de la piel y las membranas mucosas), se asocian comúnmente. La disnea (respiración dolorosa o dificultad para respirar) es común y la tolerancia al ejercicio puede estar reducida. La respiración rápida y una frecuencia cardíaca rápida son otros signos. En contusiones más graves, los ruidos respiratorios audibles a través de un estetoscopio pueden estar disminuidos o pueden presentarse estertores (un sonido crepitante anormal en el pecho que acompaña a la respiración). Las personas con contusiones graves pueden presentar broncorrea (producción de esputo acuoso). Las sibilancias y la tos son otros signos. Se presenta tos con sangre o esputo sanguinolento en hasta la mitad de los casos. El gasto cardíaco (el volumen de sangre bombeado por el corazón) puede estar reducido y con frecuencia se presenta hipotensión (presión arterial baja). La zona de la pared torácica cercana a la contusión puede estar sensible o dolorosa debido a la lesión asociada de la pared torácica.Los signos y síntomas tardan en manifestarse, y hasta la mitad de los casos son asintomáticos al inicio. Cuanto más grave sea la lesión, más rápidamente se manifiestan los síntomas. En casos graves, los síntomas pueden aparecer tan solo tres o cuatro horas después del traumatismo. La hipoxemia (baja concentración de oxígeno en la sangre arterial) suele empeorar progresivamente entre 24 y 48 horas después de la lesión. En general, la contusión pulmonar tiende a empeorar lentamente en unos pocos días, pero también puede causar un deterioro rápido o la muerte si no se trata.

La contusión pulmonar es la lesión más común en los traumatismos torácicos cerrados, y se presenta en el 25-35% de los casos. Generalmente, se debe a la rápida desaceleración que se produce cuando el tórax en movimiento impacta contra un objeto fijo. Alrededor del 70% de los casos se deben a colisiones automovilísticas, con mayor frecuencia cuando el tórax impacta contra el interior del vehículo. Otras causas son las caídas, las agresiones y las lesiones deportivas. La contusión pulmonar también puede ser causada por explosiones; los órganos más vulnerables a las lesiones por explosión son aquellos que contienen gas, como los pulmones. La contusión pulmonar es una contusión pulmonar grave, hemorragia o edema con daño a los alvéolos y vasos sanguíneos, o una combinación de estos. Esta es la principal causa de muerte entre las personas que sobreviven inicialmente a una explosión. A diferencia de otros mecanismos de lesión en los que la contusión pulmonar suele presentarse junto con otras lesiones, las explosiones pueden causar contusión pulmonar sin dañar la pared torácica.Además del traumatismo cerrado, el traumatismo penetrante puede causar contusión pulmonar.La contusión resultante de la penetración de un proyectil en movimiento rápido suele rodear la trayectoria del proyectil a través del tejido. La onda de presión fuerza el tejido a retirarse, creando una cavidad temporal; el tejido regresa fácilmente a su lugar, pero sufre daños. Las contusiones pulmonares que acompañan a las heridas por arma de fuego y arma blanca no suelen ser lo suficientemente graves como para afectar significativamente el pronóstico; el traumatismo penetrante causa un daño pulmonar menos generalizado que el traumatismo cerrado. Una excepción son las heridas por arma de fuego, que pueden dañar gravemente grandes áreas de tejido pulmonar mediante un mecanismo de lesión por explosión.Los procesos físicos que provocan una contusión pulmonar son poco conocidos. Sin embargo, se sabe que el tejido pulmonar puede aplastarse cuando la pared torácica se dobla hacia adentro tras el impacto. Se han sugerido otros tres posibles mecanismos: el efecto inercial, el efecto de desprendimiento y el efecto de implosión.

• En el efecto inercial, el tejido alveolar más ligero se derrama de las estructuras hilar más pesadas, un efecto similar a la lesión axonal difusa en la lesión de la cabeza. Resulta del hecho de que diferentes tejidos tienen diferentes densidades, y por lo tanto diferentes tasas de aceleración o de aceleración.
• En el efecto de espaciado, el tejido pulmonar se rompe o se derrama cuando una onda de choque encuentra el tejido pulmonar, en interfaces entre gas y líquido. Las paredes alveolares forman una interfaz de gas-liquid con el aire en los alveoli. El efecto de espaciado ocurre en áreas con grandes diferencias de densidad; las partículas del tejido denso son espaciadas (arriba) en las partículas menos densas.
• El efecto de implosión ocurre cuando una onda de presión pasa a través de un tejido que contiene burbujas de gas: las burbujas primero implosionan, luego rebotan y se expanden más allá de su volumen original. Las burbujas de aire causan muchas pequeñas explosiones, resultando en daño de tejido; la sobreexpansión de burbujas de gas se extiende y lágrimas alveoli. Se piensa que este efecto ocurre microscópicamente cuando la presión en las vías respiratorias aumenta bruscamente.

La contusión suele ocurrir en el pulmón justo debajo del lugar del impacto, pero, al igual que en el caso de una lesión cerebral traumática, también puede ocurrir una contusión por contragolpe en el lugar opuesto al impacto. Un golpe en la parte frontal del tórax puede causar una contusión en la parte posterior de los pulmones porque una onda expansiva viaja a través del tórax e impacta la parte posterior curva de la pared torácica; esto refleja la energía hacia la parte posterior de los pulmones, concentrándola. (Un mecanismo similar puede ocurrir en la parte frontal de los pulmones cuando se golpea la parte posterior).La cantidad de energía transferida al pulmón está determinada en gran medida por la compliancia (flexibilidad) de la pared torácica. El tórax de los niños es más flexible porque sus costillas son más elásticas y hay menos osificación del cartílago intercostal. Por lo tanto, sus paredes torácicas se curvan, absorbiendo menos fuerza y transmitiéndola más a los órganos subyacentes. La pared torácica de un adulto, más ósea, absorbe más fuerza en lugar de transmitirla. Por lo tanto, los niños suelen sufrir contusiones pulmonares sin fracturas subyacentes, mientras que las personas mayores son más propensas a desarrollar fracturas que contusiones. Un estudio reveló que las contusiones pulmonares se acompañaban de fracturas en el 62 % de los casos en niños y en el 80 % en adultos.

La contusión pulmonar provoca sangrado y fuga de líquido al tejido pulmonar, que puede endurecerse y perder su elasticidad normal. El contenido de agua en el pulmón aumenta durante las primeras 72 horas tras la lesión, lo que puede provocar un edema pulmonar franco en casos más graves. Como resultado de estos y otros procesos patológicos, la contusión pulmonar progresa con el tiempo y puede causar hipoxia (insuficiencia de oxígeno).En las contusiones, los capilares rotos dejan escapar líquido a los tejidos circundantes. La membrana entre los alvéolos y los capilares se rompe; el daño a esta membrana capilar-alveolar y a los pequeños vasos sanguíneos provoca que la sangre y los líquidos se filtren a los alvéolos y al espacio intersticial (el espacio que rodea las células) del pulmón. Con un traumatismo más grave, hay mayor cantidad de edema, sangrado y desgarro de los alvéolos. La contusión pulmonar se caracteriza por microhemorragias (pequeñas hemorragias) que ocurren cuando los alvéolos se separan traumáticamente de las estructuras de las vías respiratorias y los vasos sanguíneos. La sangre se acumula inicialmente en el espacio intersticial y luego se produce edema una o dos horas después de la lesión. Un área de sangrado en el pulmón contuso suele estar rodeada por un área de edema. En el intercambio gaseoso normal, el dióxido de carbono se difunde a través del endotelio de los capilares, el espacio intersticial y el epitelio alveolar; el oxígeno se difunde en la dirección opuesta. La acumulación de líquido interfiere con el intercambio gaseoso y puede provocar que los alvéolos se llenen de proteínas y colapsen debido al edema y el sangrado. Cuanto mayor sea el área de la lesión, más grave será el compromiso respiratorio.Una contusión pulmonar puede provocar la consolidación de partes del pulmón, el colapso de los alvéolos y la atelectasia (colapso pulmonar parcial o total). La consolidación ocurre cuando las partes del pulmón que normalmente están llenas de aire se llenan de material procedente de la afección patológica, como sangre. Horas después de la lesión, los alvéolos de la zona lesionada se engrosan y pueden consolidarse. Una disminución en la cantidad de surfactante producido también contribuye al colapso y la consolidación de los alvéolos; la inactivación del surfactante aumenta su tensión superficial. También puede producirse una reducción en la producción de surfactante en el tejido circundante que no se lesionó originalmente.La inflamación pulmonar, que puede producirse cuando componentes sanguíneos entran en el tejido debido a una contusión, también puede provocar el colapso de partes del pulmón. Los macrófagos, neutrófilos y otras células inflamatorias, así como componentes sanguíneos, pueden entrar en el tejido pulmonar y liberar factores que provocan inflamación, aumentando así la probabilidad de insuficiencia respiratoria. En respuesta a la inflamación, se produce un exceso de moco, que puede obstruir partes del pulmón y provocar su colapso. Incluso cuando solo se lesiona un lado del tórax, la inflamación también puede afectar al otro pulmón. El tejido pulmonar no lesionado puede presentar edema, engrosamiento de los tabiques alveolares y otros cambios. Si esta inflamación es lo suficientemente grave, puede provocar una disfunción pulmonar similar a la observada en el síndrome de dificultad respiratoria aguda.Normalmente, la relación ventilación-perfusión es de aproximadamente uno a uno; el volumen de aire que entra en los alvéolos (ventilación) es aproximadamente igual al de sangre en los capilares que los rodean (perfusión). Esta relación se reduce en la contusión pulmonar; los alvéolos llenos de líquido no pueden llenarse de aire, el oxígeno no satura completamente la hemoglobina y la sangre sale del pulmón sin estar completamente oxigenada. La insuflación pulmonar insuficiente, que puede resultar de una ventilación mecánica inadecuada o una lesión asociada como el tórax inestable, también puede contribuir al desajuste entre ventilación y perfusión. A medida que aumenta el desajuste entre ventilación y perfusión, se reduce la saturación de oxígeno en sangre. La vasoconstricción hipóxica pulmonar, en la que los vasos sanguíneos cercanos a los alvéolos hipóxicos se contraen (estrechan su diámetro) en respuesta a los niveles reducidos de oxígeno, puede ocurrir en la contusión pulmonar. La resistencia vascular aumenta en la parte contusa del pulmón, lo que provoca una disminución del flujo sanguíneo que la recibe, dirigiéndola a zonas mejor ventiladas. Si bien la reducción del flujo sanguíneo a los alvéolos no ventilados es una forma de compensar la falta de oxigenación de la sangre que pasa por ellos, la oxigenación de la sangre permanece por debajo de lo normal. Si es lo suficientemente grave, la hipoxemia resultante del líquido en los alvéolos no puede corregirse simplemente administrando oxígeno suplementario; este problema es la causa de gran parte de las muertes por traumatismos.Para diagnosticar una contusión pulmonar, los profesionales de la salud utilizan indicios de una exploración física, información sobre el evento que causó la lesión y radiografías. También se pueden utilizar los hallazgos de laboratorio; por ejemplo, la gasometría arterial puede mostrar insuficiencia de oxígeno y exceso de dióxido de carbono, incluso en personas que reciben oxígeno suplementario. Sin embargo, es posible que los niveles de gasometría arterial no presenten ninguna anomalía en las primeras etapas de la contusión pulmonar.

La radiografía de tórax es el método más común para el diagnóstico y puede utilizarse para confirmar un diagnóstico ya realizado mediante signos clínicos. Las áreas consolidadas aparecen blancas en la radiografía. La contusión no suele estar restringida por los límites anatómicos de los lóbulos o segmentos pulmonares. La apariencia radiográfica de la contusión pulmonar es similar a la de la aspiración, y la presencia de hemotórax o neumotórax puede ocultar la contusión en la radiografía. Es probable que los signos de contusión que progresan después de 48 horas de la lesión se deban a aspiración, neumonía o SDRA.Aunque la radiografía de tórax es una parte importante del diagnóstico, a menudo no es lo suficientemente sensible como para detectar la afección en las primeras etapas de la lesión. En un tercio de los casos, la contusión pulmonar no es visible en la primera radiografía de tórax realizada. Las regiones blancas características tardan un promedio de seis horas en aparecer en una radiografía de tórax, y la contusión puede no ser evidente hasta pasadas 48 horas. Cuando una contusión pulmonar es evidente en una radiografía, sugiere que el traumatismo torácico fue grave y que una tomografía computarizada podría revelar otras lesiones que no se detectaron con la radiografía.

La tomografía computarizada (TC) es una prueba más sensible para la contusión pulmonar y puede identificar lesiones abdominales, torácicas u otras lesiones que la acompañan. En un estudio, la radiografía de tórax detectó contusiones pulmonares en el 16,3 % de las personas con traumatismo cerrado grave, mientras que la TC las detectó en el 31,2 % de las mismas personas. A diferencia de la radiografía, la TC puede detectar la contusión casi inmediatamente después de la lesión. Sin embargo, tanto en la radiografía como en la TC, una contusión puede hacerse más visible durante las primeras 24 a 48 horas después del traumatismo a medida que progresa el sangrado y el edema en los tejidos pulmonares. La TC también ayuda a determinar el tamaño de una contusión, lo cual es útil para determinar si un paciente necesita ventilación mecánica; un mayor volumen de pulmón contuso en la TC se asocia con una mayor probabilidad de que se necesite ventilación. Las TC también ayudan a diferenciar entre la contusión y el hematoma pulmonar, que pueden ser difíciles de distinguir de otra manera. Sin embargo, las contusiones pulmonares visibles en la tomografía computarizada pero no en la radiografía de tórax no suelen ser lo suficientemente graves como para afectar el resultado o el tratamiento.

La ecografía pulmonar, realizada a pie de cama o en el lugar del accidente, se está explorando como método diagnóstico de contusión pulmonar. Su uso aún no está generalizado, limitándose a centros que la aceptan para otras aplicaciones, como neumotórax, manejo de la vía aérea y hemotórax. Se ha comprobado que su precisión es comparable a la de la tomografía computarizada.La prevención de una contusión pulmonar es similar a la de otros traumatismos torácicos. Las bolsas de aire, en combinación con los cinturones de seguridad, pueden proteger a los ocupantes del vehículo al evitar que el tórax golpee el interior del vehículo durante una colisión y al distribuir las fuerzas del choque de forma más uniforme por todo el cuerpo. Sin embargo, en raras ocasiones, una bolsa de aire puede causar una contusión pulmonar en una persona que no está correctamente posicionada al desplegarse. Los sistemas de retención infantil, como las sillas de coche, protegen a los niños de una contusión pulmonar en colisiones de vehículos. En algunos deportes, existen equipos para prevenir lesiones en el tórax y los pulmones; por ejemplo, en el sóftbol, el receptor lleva un protector de pecho. Los atletas que no usan este tipo de equipo, como los jugadores de baloncesto, pueden recibir entrenamiento para protegerse el pecho de los impactos. Las prendas de protección también pueden prevenir la contusión pulmonar en caso de explosiones. Aunque los chalecos antibalas tradicionales, fabricados con placas rígidas u otros materiales pesados, protegen de los proyectiles generados por una explosión, no protegen contra la contusión pulmonar, ya que no impiden que la onda expansiva se transmita al pulmón. Se han diseñado chalecos antibalas especiales para personal militar con alto riesgo de lesiones por explosión; estas prendas pueden impedir que la onda expansiva se propague a través de la pared torácica hasta el pulmón, protegiendo así a los usuarios de lesiones pulmonares por explosión. Estas prendas alternan capas de materiales con alta y baja impedancia acústica (el producto de la densidad de un material por la velocidad de la onda a través de él) para "desacoplar" la onda expansiva, impidiendo su propagación a los tejidos.No se conoce ningún tratamiento que acelere la curación de una contusión pulmonar; la atención principal es de soporte. Se intenta descubrir las lesiones asociadas a la contusión, prevenir lesiones adicionales y brindar atención de soporte mientras se espera la curación. También es necesaria la monitorización, que incluye el control del equilibrio hídrico, la función respiratoria y la saturación de oxígeno mediante oximetría de pulso, ya que el estado del paciente puede empeorar progresivamente. La monitorización de complicaciones como la neumonía y el síndrome de dificultad respiratoria aguda es fundamental. El tratamiento busca prevenir la insuficiencia respiratoria y asegurar una oxigenación sanguínea adecuada. Se puede administrar oxígeno suplementario, y se puede calentar y humidificar la sangre. Cuando la contusión no responde a otros tratamientos, se puede utilizar la oxigenación por membrana extracorpórea, que bombea sangre del cuerpo a una máquina que la oxigena y elimina el dióxido de carbono antes de reinyectarla.

La ventilación con presión positiva, en la que se introduce aire a presión en los pulmones, es necesaria cuando la oxigenación está significativamente deteriorada. La ventilación con presión positiva no invasiva, que incluye la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) y la presión positiva binivel en las vías respiratorias (BiPAP), puede utilizarse para mejorar la oxigenación y tratar la atelectasia: se insufla aire en las vías respiratorias a una presión prescrita a través de una mascarilla facial. La ventilación no invasiva presenta ventajas sobre los métodos invasivos, ya que no conlleva el riesgo de infección que conlleva la intubación y permite toser, tragar y hablar con normalidad. Sin embargo, esta técnica puede causar complicaciones; puede introducir aire a presión en el estómago o provocar la aspiración del contenido estomacal, especialmente cuando el nivel de consciencia está disminuido.Las personas con signos de respiración u oxigenación inadecuada podrían necesitar intubación y ventilación mecánica. La ventilación mecánica tiene como objetivo reducir el edema pulmonar y aumentar la oxigenación. La ventilación puede reabrir los alvéolos colapsados, pero es perjudicial que se abran repetidamente, y la ventilación con presión positiva también puede dañar el pulmón al inflarlo excesivamente. La intubación suele reservarse para cuando se presentan problemas respiratorios, pero las contusiones más significativas sí la requieren, y puede realizarse de forma temprana, anticipándose a esta necesidad. Las personas con contusión pulmonar que tienen mayor probabilidad de necesitar ventilación incluyen aquellas con antecedentes de enfermedad pulmonar grave o problemas renales; los ancianos; las personas con bajo nivel de consciencia; las personas con niveles bajos de oxígeno en sangre o altos de dióxido de carbono; y quienes se someterán a operaciones con anestesia. Las contusiones más grandes se han correlacionado con la necesidad de ventilación durante períodos más prolongados.La contusión pulmonar o sus complicaciones, como el síndrome de dificultad respiratoria aguda, pueden provocar que los pulmones pierdan compliancia (rigidez), por lo que podrían requerirse presiones más altas para administrar cantidades normales de aire y oxigenar adecuadamente la sangre. La presión positiva al final de la espiración (PEEP), que suministra aire a una presión determinada al final del ciclo espiratorio, puede reducir el edema y evitar el colapso de los alvéolos. La PEEP se considera necesaria con la ventilación mecánica; sin embargo, si la presión es demasiado alta, puede expandir el tamaño de la contusión y lesionar el pulmón. Cuando la compliancia del pulmón lesionado difiere significativamente de la del pulmón sano, los pulmones pueden ventilarse de forma independiente con dos ventiladores para suministrar aire a diferentes presiones; esto ayuda a evitar lesiones por sobreinsuflación y, al mismo tiempo, proporciona una ventilación adecuada.La administración de fluidoterapia en personas con contusión pulmonar es controvertida. El exceso de líquido en el sistema circulatorio (hipervolemia) puede agravar la hipoxia, ya que puede causar fugas de líquido de los capilares lesionados (edema pulmonar), que son más permeables de lo normal. Sin embargo, el bajo volumen sanguíneo (hipovolemia) resultante de la insuficiencia de líquido tiene un impacto aún peor, pudiendo causar shock hipovolémico; en personas con grandes pérdidas de sangre, es necesaria la reanimación con líquidos. Gran parte de la evidencia que respalda la idea de suspender la administración de líquidos a personas con contusión pulmonar proviene de estudios en animales, no de ensayos clínicos con humanos; los estudios en humanos han arrojado resultados contradictorios sobre si la reanimación con líquidos empeora la afección. Las recomendaciones actuales sugieren administrar suficiente líquido para asegurar un flujo sanguíneo adecuado, pero no más del necesario. En personas que requieren grandes cantidades de líquido intravenoso, se puede colocar un catéter en la arteria pulmonar para medir la presión intrapulmonar. Medir la presión arterial pulmonar permite al médico administrar suficientes líquidos para prevenir el shock sin exacerbar el edema. Los diuréticos, fármacos que aumentan la diuresis para reducir el exceso de líquido en el organismo, pueden utilizarse cuando se produce una sobrecarga de líquidos, siempre que no exista un riesgo significativo de shock. La furosemida, un diurético utilizado en el tratamiento de la contusión pulmonar, también relaja el músculo liso de las venas pulmonares, disminuyendo así la resistencia venosa pulmonar y reduciendo la presión en los capilares pulmonares.La retención de secreciones en las vías respiratorias puede agravar la hipoxia y provocar infecciones. Por lo tanto, una parte importante del tratamiento es el lavado pulmonar, que consiste en el uso de succión, respiración profunda, tos y otros métodos para eliminar materiales como moco y sangre de las vías respiratorias. La fisioterapia torácica utiliza técnicas como ejercicios respiratorios, estimulación de la tos, succión, percusión, movimiento, vibración y drenaje para eliminar las secreciones de los pulmones, aumentar la oxigenación y expandir las partes colapsadas. Las personas con contusión pulmonar, especialmente aquellas que no responden bien a otros tratamientos, pueden ser colocadas con el pulmón sano más abajo que el lesionado para mejorar la oxigenación. Un lavado pulmonar inadecuado puede provocar neumonía. Las personas que desarrollan infecciones reciben antibióticos. Ningún estudio ha demostrado aún un beneficio del uso de antibióticos como medida preventiva antes de que se produzca la infección, aunque algunos médicos recomiendan el uso profiláctico de antibióticos incluso sin evidencia científica de su beneficio. Sin embargo, esto puede provocar el desarrollo de cepas bacterianas resistentes a los antibióticos, por lo que normalmente se desaconseja administrar antibióticos sin una necesidad clara. En personas con un riesgo especialmente alto de desarrollar infecciones, se puede realizar un cultivo de esputo para detectar la presencia de bacterias causantes de infecciones; en caso de estar presentes, se utilizan antibióticos.El control del dolor es otra forma de facilitar la eliminación de secreciones. Una lesión en la pared torácica puede provocar dolor al toser, lo que aumenta la probabilidad de que las secreciones se acumulen en las vías respiratorias. Las lesiones torácicas también contribuyen a la hipoventilación (respiración inadecuada), ya que el movimiento de la pared torácica necesario para respirar adecuadamente es doloroso. La expansión insuficiente del tórax puede provocar atelectasia, lo que reduce aún más la oxigenación de la sangre. Se pueden administrar analgésicos para reducir el dolor. La inyección de anestésicos en los nervios de la pared torácica, llamada bloqueo nervioso, es otra estrategia para el manejo del dolor; esto no deprime la respiración como lo hacen algunos analgésicos.

La contusión pulmonar suele resolverse por sí sola sin causar complicaciones permanentes; sin embargo, también puede tener efectos adversos a largo plazo en la función respiratoria. La mayoría de las contusiones se resuelven entre cinco y siete días después de la lesión. Los signos detectables por radiografía suelen desaparecer en un plazo de 10 días; de lo contrario, la causa probable es otra afección, como la neumonía. La enfermedad pulmonar crónica se correlaciona con el tamaño de la contusión y puede interferir con la capacidad de una persona para reincorporarse al trabajo. Puede presentarse fibrosis pulmonar, que provoca disnea (dificultad para respirar), baja oxigenación sanguínea y reducción de la capacidad funcional residual hasta seis años después de la lesión. Incluso cuatro años después de la lesión, se ha detectado una disminución de la capacidad funcional residual en la mayoría de los pacientes con contusión pulmonar estudiados. Durante los seis meses posteriores a una contusión pulmonar, hasta el 90 % de las personas presentan dificultad para respirar. En algunos casos, la disnea persiste indefinidamente. La contusión también puede reducir permanentemente la distensibilidad pulmonar.

Una contusión pulmonar puede provocar insuficiencia respiratoria; aproximadamente la mitad de estos casos se producen en las primeras horas del traumatismo. Otras complicaciones graves, como infecciones y el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), se presentan en hasta la mitad de los casos. Las personas mayores y quienes padecen enfermedades cardíacas, pulmonares o renales antes de la lesión tienen mayor probabilidad de permanecer hospitalizadas durante más tiempo y sufrir complicaciones derivadas de la lesión. El 55 % de las personas con enfermedades cardíacas o pulmonares y el 13 % de las que no las padecen presentan complicaciones. De las personas con solo contusión pulmonar, el 17 % desarrolla SDRA, mientras que el 78 % de las personas con al menos dos lesiones adicionales desarrollan la afección. Una contusión más extensa se asocia con un mayor riesgo. En un estudio, el 82 % de las personas con un 20 % o más del volumen pulmonar afectado desarrolló SDRA, mientras que solo el 22 % de las personas con menos del 20 % lo hizo.La neumonía, otra posible complicación, se desarrolla en hasta el 20% de las personas con contusión pulmonar. Los pulmones contusos tienen menor capacidad para eliminar bacterias que los pulmones sanos, lo que los predispone a infecciones. La intubación y la ventilación mecánica aumentan aún más el riesgo de desarrollar neumonía; el tubo se introduce por la nariz o la boca hasta las vías respiratorias, lo que podría arrastrar bacterias desde la boca o los senos paranasales hasta ellas. Además, la intubación evita la tos, lo que eliminaría las secreciones cargadas de bacterias de las vías respiratorias, y las secreciones se acumulan cerca del manguito del tubo y permiten la proliferación de bacterias. Cuanto antes se retire el tubo endotraqueal, menor será el riesgo de neumonía; sin embargo, si se retira demasiado pronto y debe volver a colocarse, el riesgo de neumonía aumenta. Las personas con riesgo de aspiración pulmonar (por ejemplo, aquellas con bajo nivel de consciencia debido a traumatismos craneoencefálicos) son especialmente propensas a contraer neumonía. Al igual que con el SDRA, las probabilidades de desarrollar neumonía aumentan con el tamaño de la contusión. Se ha descubierto que niños y adultos tienen tasas similares de complicaciones de neumonía y SDRA.

Se requiere una gran cantidad de fuerza para causar una contusión pulmonar; es probable que una persona lesionada con tal fuerza también presente otros tipos de lesiones. De hecho, la contusión pulmonar puede utilizarse para evaluar la gravedad del traumatismo. Hasta tres cuartas partes de los casos se acompañan de otras lesiones torácicas, siendo las más comunes el hemotórax y el neumotórax. El tórax inestable suele asociarse con una contusión pulmonar significativa, y esta, más que la lesión de la pared torácica, suele ser la principal causa de insuficiencia respiratoria en personas con estas lesiones. Pueden asociarse otros indicios de traumatismo torácico, como la fractura de esternón y la contusión de la pared torácica. Más de la mitad de las fracturas de escápula se asocian con una contusión pulmonar. La contusión se encuentra frecuentemente debajo de las fracturas. Cuando se acompaña de una fractura, suele concentrarse en una ubicación específica; la contusión es más difusa cuando no hay fractura. Las laceraciones pulmonares pueden resultar de las mismas fuerzas contundentes o penetrantes que causan la contusión. Las laceraciones pueden provocar hematomas pulmonares; se informa que estos se desarrollan en el 4-11 % de las contusiones pulmonares.La contusión pulmonar se presenta en el 30-75% de los casos graves de lesión torácica, lo que la convierte en la lesión grave más común asociada a un traumatismo torácico. De las personas con múltiples lesiones con una puntuación de gravedad superior a 15, la contusión pulmonar se presenta en aproximadamente el 17%. Es difícil determinar la tasa de mortalidad, ya que la contusión pulmonar rara vez se presenta por sí sola. Por lo general, las muertes de personas con contusión pulmonar se deben a otras lesiones, comúnmente traumatismo craneoencefálico. Existe controversia sobre si la contusión pulmonar con tórax inestable es un factor importante de mortalidad por sí sola o si simplemente contribuye a la mortalidad en personas con múltiples lesiones. La tasa de mortalidad estimada de la contusión pulmonar oscila entre el 14% y el 40%, dependiendo de la gravedad de la contusión y de las lesiones asociadas. Cuando las contusiones son pequeñas, normalmente no aumentan la probabilidad de muerte ni de un pronóstico desfavorable en personas con traumatismo torácico cerrado; sin embargo, estas probabilidades aumentan con el tamaño de la contusión. Un estudio reveló que el 35 % de las personas con múltiples lesiones significativas, incluida la contusión pulmonar, fallecen. En otro estudio, el 11 % de las personas con solo contusión pulmonar fallecieron, mientras que la cifra aumentó al 22 % en quienes presentaron lesiones adicionales. Se cree que la contusión pulmonar es la causa directa de muerte en entre una cuarta parte y la mitad de las personas con múltiples lesiones (politraumatismos) que fallecen. Un tórax inestable concomitante aumenta la morbilidad y la mortalidad a más del doble que la de la contusión pulmonar sola.La contusión pulmonar es la causa más común de muerte entre los ocupantes de vehículos involucrados en accidentes, y se cree que contribuye significativamente a aproximadamente una cuarta parte de las muertes por colisiones de vehículos. A medida que aumenta el uso de vehículos, también lo hace el número de accidentes automovilísticos y, con ello, el de lesiones torácicas. Sin embargo, el aumento de las bolsas de aire instaladas en los automóviles modernos podría estar disminuyendo la incidencia de contusión pulmonar. El uso de sistemas de retención infantil ha reducido la incidencia aproximada de contusión pulmonar en niños en accidentes de tráfico del 22 % al 10 %.Las diferencias en los cuerpos de niños y adultos provocan distintas manifestaciones de contusión pulmonar y lesiones asociadas; por ejemplo, los niños tienen menor masa corporal, por lo que la misma fuerza tiene mayor probabilidad de provocar traumatismos en múltiples sistemas corporales. Dado que sus paredes torácicas son más flexibles, los niños son más vulnerables a la contusión pulmonar que los adultos y, por lo tanto, sufren la lesión con mayor frecuencia. Se ha detectado contusión pulmonar en el 53 % de los niños con lesiones torácicas que requieren hospitalización. Los niños sometidos a impactos fuertes sufren el doble de contusiones pulmonares que los adultos con mecanismos de lesión similares, pero tienen proporcionalmente menos fracturas costales. Las tasas de ciertos tipos de mecanismos de lesión difieren entre niños y adultos; por ejemplo, los niños son atropellados con más frecuencia que los peatones. Algunas diferencias en la fisiología de los niños podrían ser ventajosas (por ejemplo, son menos propensos a padecer otras afecciones médicas), por lo que se ha predicho que tendrán un mejor pronóstico. Sin embargo, a pesar de estas diferencias, los niños con contusión pulmonar tienen tasas de mortalidad similares a las de los adultos.

En 1761, el anatomista italiano Giovanni Battista Morgagni fue el primero en describir una lesión pulmonar sin lesión de la pared torácica suprayacente. No obstante, se cree que fue el cirujano militar francés Guillaume Dupuytren quien acuñó el término «contusión pulmonar» en el siglo XIX. No fue hasta principios del siglo XX que la contusión pulmonar y su importancia clínica comenzaron a ser ampliamente reconocidas. Con el uso de explosivos durante la Primera Guerra Mundial, muchas bajas no presentaban signos externos de lesión torácica, pero sí una hemorragia pulmonar significativa. Los estudios de D.R. Hooker sobre las lesiones de la Primera Guerra Mundial demostraron que la contusión pulmonar era un componente importante de las lesiones conmocionales resultantes de las explosiones.La contusión pulmonar recibió mayor atención durante la Segunda Guerra Mundial, cuando los bombardeos de Gran Bretaña causaron lesiones por explosión y problemas respiratorios asociados tanto en soldados como en civiles. También durante esta época, estudios con animales colocados a diferentes distancias de una explosión demostraron que el equipo de protección podía prevenir lesiones pulmonares. Estos hallazgos sugirieron que un impacto en la parte exterior de la pared torácica era responsable de las lesiones internas. En 1945, estudios identificaron un fenómeno denominado "pulmón húmedo", en el cual los pulmones acumulaban líquido y, al mismo tiempo, eran menos capaces de eliminarlo. Atribuyeron la insuficiencia respiratoria, a menudo observada en traumatismos torácicos cerrados, en parte a una reanimación excesiva con líquidos, y la cuestión de si administrar líquidos y en qué cantidad ha permanecido controvertida desde entonces.Durante la Guerra de Vietnam, el combate brindó nuevamente la oportunidad de estudiar la contusión pulmonar; la investigación durante este conflicto desempeñó un papel importante en el desarrollo de la comprensión moderna de su tratamiento. La afección también comenzó a reconocerse más ampliamente en un contexto no bélico en la década de 1960, y se describieron los síntomas y hallazgos típicos con técnicas de imagen como la radiografía. Antes de la década de 1960, se creía que la insuficiencia respiratoria observada en el tórax inestable se debía al "movimiento paradójico" del segmento inestable de la pared torácica (el segmento inestable se mueve en la dirección opuesta a la de la pared torácica durante la respiración), por lo que el tratamiento se dirigía a controlar la lesión de la pared torácica, no la contusión pulmonar. Por ejemplo, se utilizó ventilación con presión positiva para estabilizar el segmento inestable desde el interior del tórax. En 1965 se propuso por primera vez que esta insuficiencia respiratoria se debe con mayor frecuencia a una lesión del pulmón en lugar de a la pared torácica, y un grupo dirigido por J.K. Trinkle confirmó esta hipótesis en 1975. Por lo tanto, el tratamiento moderno prioriza el manejo de la contusión pulmonar. Estudios en animales realizados a finales de las décadas de 1960 y 1970 arrojaron luz sobre los procesos fisiopatológicos implicados en la contusión pulmonar. Estudios realizados en la década de 1990 revelaron una relación entre la contusión pulmonar y la dificultad respiratoria persistente durante años después de la lesión en personas que coexistían con tórax inestable. En la década siguiente, estudios demostraron que la función pulmonar contusa mejora durante años después de la lesión.

• Trauma de pecho - contusión pulmonar, trauma.org