Controversia de la Amalgama Dental

Esta discusión sobre la controversia de la amalgama dental describe el debate sobre si se debe usar la amalgama dental (la aleación de mercurio en los empastes dentales). Los partidarios afirman que es seguro, efectivo y duradero, mientras que los críticos argumentan que desde la década de 1840 se han hecho afirmaciones de que la amalgama no es segura porque puede causar envenenamiento por mercurio y otra toxicidad.

Los partidarios de los empastes de amalgama señalan que es seguro, duradero, relativamente económico y fácil de usar. En promedio, la amalgama dura el doble que los compuestos de resina, toma menos tiempo para colocarse, tolera la contaminación con saliva o sangre durante la colocación (a diferencia de los compuestos) y, a menudo, es entre un 20 y un 30 % más económica. Consumer Reports ha sugerido que muchos de los que afirman que las amalgamas dentales no son seguras están "buscando enfermedades" y utilizando la pseudociencia para asustar a los pacientes con opciones de tratamiento más lucrativas.

Quienes se oponen al uso de amalgamas sugieren que los compuestos modernos están mejorando su resistencia. Además de sus reclamos de posibles problemas éticos y de salud, los opositores a los empastes de amalgama dental afirman que los empastes de amalgama contribuyen a la contaminación del medio ambiente por mercurio. La Organización Mundial de la Salud (OMS) informa que los establecimientos de atención médica, incluidos los consultorios dentales, representan hasta el 5 % de las emisiones totales de mercurio en aguas residuales. La OMS también señala que los separadores de amalgama, instalados en las líneas de aguas residuales de muchos consultorios dentales, reducen drásticamente la liberación de mercurio en el sistema de alcantarillado público. En los Estados Unidos, la mayoría de los consultorios dentales tienen prohibido desechar los desechos de amalgama por el desagüe.Los críticos también apuntan a la cremación de empastes dentales como una fuente adicional de contaminación del aire, que contribuye con aproximadamente el 1% de las emisiones globales totales.

La Organización Mundial de la Salud recomienda una eliminación global del mercurio dental en el informe de la OMS de 2009 sobre "Uso futuro de materiales para restauraciones dentales, sobre la base de apuntar a una reducción general del uso de mercurio en todos los sectores, y sobre la base de impactos ambientales de la producción de productos de mercurio".

La posición de la Federación Dental Mundial de la FDI, así como de numerosas asociaciones dentales y agencias de salud pública dental en todo el mundo, es que las restauraciones de amalgama son seguras y efectivas. Muchas otras organizaciones también han declarado públicamente la seguridad y eficacia de la amalgama. Estos incluyen la Clínica Mayo, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA), Health Canada, la Asociación de Alzheimer, la Academia Estadounidense de Pediatría, la Sociedad de Autismo de América, la Agencia de Protección Ambiental de los EE. UU. (EPA), la Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple, New England Journal of Medicine, Revista Internacional de Odontología, Consejo Nacional Contra el Fraude en Salud, El Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial NIDCR, la Sociedad Estadounidense del Cáncer, la Fundación Lupus de América, el Colegio Estadounidense de Toxicología Médica, la Academia Estadounidense de Toxicología Clínica, Consumer Reports Prevention, WebMD y la Asociación Internacional para la Investigación Dental.

Historia

La amalgama dental ha tenido una larga historia y un impacto global. Se introdujo por primera vez en la materia médica china de Su Kung en 659 dC durante la dinastía Tang. En Europa, Johannes Stockerus, médico municipal de Ulm, Alemania, recomendó la amalgama como material de obturación ya en 1528. En 1818, el médico parisino Louis Nicolas Regnart añadió una décima parte del peso de mercurio a los metales fusibles utilizados como obturaciones en la tiempo para crear una aleación de metal blando temporal a temperatura ambiente. Así, se inventó la amalgama (una aleación de mercurio con otro metal o metales, de la palabra francesa amalgame). Esto se perfeccionó aún más en 1826, cuando Auguste Taveau de París usó una pasta de plata hecha mezclando monedas francesas de plata y estaño con mercurio, que ofrecía más plasticidad y un tiempo de fraguado más rápido.En Europa, antes de 1818, los dientes cariados se rellenaban con un metal fundido, generalmente oro o plata (lo que a menudo provocaba la muerte del nervio del diente por traumatismo térmico), o se extraía el diente.

Nuevos desarrollos

En 1855, el Dr. J. Foster Flagg, profesor de patología dental en Filadelfia, experimentó con nuevas mezclas de amalgama. En 1861, presentó sus hallazgos a la Asociación de Cirujanos Dentales de Pensilvania y, en 1881, publicó su libro Plastic and Plastic Fillings.. (Los empastes de amalgama a menudo se llamaban "empastes de plástico" en ese momento). El resultado inevitable de este asunto fue que se demostró que la amalgama de plata era "un excelente material de relleno" y amplió la "capacidad de salvar dientes" de la odontología. Casi al mismo tiempo, John y Charles Tomes en Inglaterra realizaron una investigación sobre la expansión y contracción de los diversos productos de amalgama. Durante la Guerra Civil Estadounidense, continuó el debate sobre los méritos de la amalgama. En las reuniones dentales, con décadas de uso e investigación dental, llegó el reconocimiento de la importancia de una buena técnica y una mezcla adecuada para el éxito a largo plazo. Se argumentó que "la falla no estaba en el material sino en la manipulación... La amalgama de algunos hombres es buena universalmente, y el oro de algunos hombres es malo universalmente;

Hubo más controversia en 1872, cuando se informó que un empaste de amalgama fue la causa de la muerte de un hombre de mediana edad en Nebraska, lo que provocó una protesta pública contra el uso de amalgama. Sus médicos informaron que el relleno le provocó hinchazón en la boca, la garganta y la tráquea, lo que le impidió por completo la respiración. Dado que el diente afectado era un segundo molar inferior, más tarde se consideró muy probable que el paciente muriera por angina de Ludwig, que es un tipo de celulitis, y no por envenenamiento por mercurio. Otro presunto caso de "pitalismo" que causa dolor de cabeza, fiebre, pulso acelerado, sabor metálico, pérdida de apetito y malestar generalizado se informó en 1872 en una paciente después de la inserción de ocho empastes de amalgama.Más tarde, sin embargo, otro dentista examinó los empastes y notó que, en un corto período de tiempo, se habían desprendido y que, con una suave presión, el metal se desmoronaba. Sacó todos los empastes con un explorador en tres minutos; y concluyó que la mala mano de obra por sí sola podría haber explicado los síntomas del paciente.

Alfred Stock fue un químico alemán que informó haberse enfermado gravemente en la década de 1920 y atribuyó su enfermedad a sus empastes de amalgama y la intoxicación por mercurio resultante. Describió su recuperación después de que se retiraron los empastes y creía que los empastes de amalgama se verían como un "pecado contra la humanidad". Stock también había estado expuesto previamente a niveles tóxicos de vapor de mercurio durante el curso de su trabajo, debido al uso de mercurio líquido en algunos aparatos de laboratorio novedosos que inventó.

1990 al presente

En la década de 1990, varios gobiernos evaluaron los efectos de la amalgama dental y concluyeron que los efectos en la salud más probables se deberían a hipersensibilidad o alergia. Alemania, Austria y Canadá recomendaron no colocar amalgama en ciertas personas, como mujeres embarazadas, niños, personas con disfunción renal y personas con alergia a los metales. En 2004, la Oficina de Investigación de Ciencias de la Vida analizó estudios relacionados con la amalgama dental publicados después de 1996 y concluyó que la concentración media de mercurio en la orina (μg de Hg/L en la orina, HgU) era la estimación más confiable de la exposición al mercurio. Encontró que era poco probable que aquellos con amalgama dental alcanzaran los niveles en los que se observan efectos adversos por exposición ocupacional (35 μg HgU). Alrededor del 95% de los participantes del estudio tenían μg HgU por debajo de 4-5. Masticar chicle, particularmente para la nicotina, junto con más amalgama, parecía representar el mayor riesgo de aumento de la exposición. Un masticador de chicle tenía 24,8 μg HgU. Los estudios han demostrado que la cantidad de mercurio que se libera durante la masticación normal es extremadamente baja. Llegó a la conclusión de que no había suficiente evidencia para respaldar o refutar muchas de las otras afirmaciones, como un mayor riesgo de trastornos autoinmunes, pero afirmó que los datos no respaldan la enfermedad amplia e inespecífica atribuida a la amalgama dental.Mutter en Alemania, sin embargo, concluye que "la extracción de la amalgama dental conduce a una mejora permanente de varias dolencias crónicas en un número importante de pacientes en varios ensayos".

Hal Huggins, un dentista de Colorado (antes de que le revocaran su licencia), fue un crítico notable de las amalgamas dentales y otras terapias dentales que creía que eran dañinas. Sus puntos de vista sobre la toxicidad de las amalgamas se presentaron en 60 Minutes y luego fue criticado como dentista, "buscando enfermedades" y teniendo solo un "aura de ciencia" por Consumer Reports. En 1996, un juez del estado de Colorado recomendó que se revocara la licencia dental de Huggins por engañar a los pacientes con enfermedades crónicas haciéndoles creer que la verdadera causa de su enfermedad era el mercurio. Time informó la conclusión del juez de que Huggins "diagnosticó 'toxicidad por mercurio' en todos sus pacientes, incluidos algunos sin empastes de amalgama".La licencia de Huggins fue posteriormente revocada por la Junta de Examinadores Dentales del Estado de Colorado por negligencia grave y el uso de procedimientos innecesarios y no probados.

Exposición al mercurio

Según la OMS, todos los seres humanos están expuestos a algún nivel de mercurio. Los factores que determinan si se producen efectos en la salud y su gravedad incluyen el tipo de mercurio en cuestión (el metilmercurio y el etilmercurio, que se encuentran comúnmente en el pescado, son más graves que el mercurio elemental); la dosis; la edad o etapa de desarrollo de la persona expuesta (el feto es más susceptible); la duración de la exposición; y la vía de exposición (inhalación, ingestión o contacto dérmico). El estándar universal para examinar la toxicidad del mercurio generalmente se analiza en términos de la cantidad de mercurio en el torrente sanguíneo para una exposición a corto plazo o la cantidad de mercurio excretado en la orina en relación con la creatina para una exposición al mercurio a largo plazo.El mercurio elemental (que es un componente de la amalgama) se absorbe de manera muy diferente al metilmercurio (que se encuentra en el pescado). La exposición al mercurio de las restauraciones de amalgama depende de la cantidad y el tamaño de las restauraciones, la composición, los hábitos de masticación, la textura de los alimentos, el molido, el cepillado de los dientes y muchos otros factores fisiológicos.

El mayor grado de exposición al mercurio ocurre durante la colocación y extracción del empaste. Sin embargo, esta no es la única vez que se liberan vapores de mercurio. Al masticar durante largos períodos de tiempo (más de 30 minutos), se libera un mayor nivel de vapor de mercurio. Los niveles de vapor volverán a la normalidad aproximadamente 90 minutos después de dejar de masticar. Esto contribuye a una exposición diaria al mercurio para aquellos con relleno de amalgama.

Según un libro de texto dental, comer mariscos una vez a la semana eleva los niveles de mercurio en la orina de 5 a 20 µg/L, lo que equivale a dos a ocho veces el nivel de exposición que proviene de numerosos empastes de amalgama. Ninguna exposición tiene ningún efecto conocido sobre la salud. Los científicos están de acuerdo en que los empastes de amalgama dental liberan vapor de mercurio elemental, pero los estudios informan cantidades diferentes. Las estimaciones varían de 1 a 3 microgramos (µg) por día según la FDA. Los efectos de esa cantidad de exposición también se disputan.

Los estudios más nuevos a veces utilizan el análisis de vapor de mercurio en lugar de la prueba de exposición estándar. Debido a que esta prueba fue diseñada para fábricas y recintos grandes, Consumer Reports ha informado que este no es un método de análisis preciso para la boca. Es menos confiable, menos consistente y tiende a exagerar mucho la cantidad de mercurio inhalado. Además, se argumenta que esta prueba también exagera la cantidad de mercurio inhalado al suponer que se inhala todo el vapor de mercurio liberado. Esta suposición fue revisada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. y no se consideró válida. Su revisión de investigación encontró que la mayor parte del vapor de mercurio liberado de los empastes de amalgama se mezcla con la saliva y se traga, una parte se exhala y la fracción restante se inhala.De estas cantidades, es importante señalar que los pulmones absorben alrededor del 80% del mercurio inhalado.

Un estudio realizado mediante la medición de los niveles de vapor intraoral durante un período de 24 horas en pacientes con al menos nueve restauraciones de amalgama mostró que la dosis diaria promedio de vapor de mercurio inhalado fue de 1,7 μg (rango de 0,4 a 4,4 μg), que es aproximadamente el 1 %. del valor límite umbral de 300 a 500 μg/día establecido por la OMS, en base a un nivel ambiental máximo permisible de 50 μg/día en el lugar de trabajo. Los críticos señalan que: (1) las normas de seguridad en el lugar de trabajo se basan en los máximos permitidos en el lugar de trabajo, no en la carga corporal de mercurio; (2) los números de seguridad en el lugar de trabajo no se aplican a la exposición continua de 24 horas, sino que se limitan a un día normal de trabajo y una semana laboral de 40 horas; y (3) los números de captación/absorción son promedios y no en el peor de los casos (aquellos en mayor riesgo).

Una prueba que se realizó a lo largo de la década de 1980 por algunos grupos de oposición y dentistas holísticos fue la prueba del parche cutáneo para las alergias al mercurio. Como parte de la "prospección de enfermedades", Consumer Reports escribió que estos grupos habían colocado altas dosis de cloruro de mercurio en un parche para la piel que garantizaba que produciría irritación en la piel del paciente y los ingresos posteriores para la persona que administraba la prueba.

Las recomendaciones actuales para la exposición residencial (sin incluir los empastes de amalgama ya contabilizados) son las siguientes: El nivel de acción de la ATSDR para el vapor de mercurio en interiores en entornos residenciales es de 1 µg/m y el LMR (nivel de riesgo mínimo) de la ATSDR para la exposición crónica es de 0,2 µg /m De acuerdo con la ATSDR, el MRL (Nivel de riesgo mínimo) es una estimación del nivel de exposición diaria a una sustancia que es poco probable que cause efectos adversos para la salud no cancerosos. El Nivel de Acción se define como una concentración de mercurio en el aire interior que incitaría a los funcionarios a considerar implementar acciones de respuesta. Es una recomendación y no implica necesariamente toxicidad o riesgos para la salud. Respirar aire con una concentración de 0,2 µg de mercurio/mconduciría a una cantidad inhalada de aproximadamente 4 µg/día (volumen respiratorio de 20 m /día). Se absorbería alrededor del 80% del vapor de mercurio inhalado.

Una monografía de 2003 sobre la toxicidad del mercurio de la OMS concluyó que la amalgama dental contribuye significativamente a la carga corporal de mercurio en humanos con empastes de amalgama y que la amalgama dental es la forma más común de exposición al mercurio elemental en la población general, lo que constituye una fuente de exposición potencialmente significativa. al mercurio elemental. Las estimaciones de la ingesta diaria de las restauraciones de amalgama oscilan entre 1 y 12,5 μg/día, y la mayoría de los portadores de amalgamas dentales están expuestos a menos de 5 μg de mercurio/día. También señalan que seguirá disminuyendo a medida que disminuya el número de restauraciones con amalgama.

Investigación en salud

A medida que la presión pública demanda más investigación sobre la seguridad de las amalgamas, se está realizando un número creciente de estudios con tamaños de muestra más grandes. Quienes no se oponen a la amalgama afirman que, además de la irritación rara y localizada del tejido, las investigaciones recientes basadas en la evidencia continúan demostrando que no hay efectos nocivos por las diminutas cantidades de exposición al mercurio de los empastes de amalgama. Una revisión sistemática de 2004 realizada por la Oficina de Investigación de Ciencias de la Vida, cuyos clientes incluyen la FDA y los NIH, concluyó que "los datos actuales son insuficientes para respaldar una asociación entre la liberación de mercurio de la amalgama dental y las diversas quejas que se han atribuido a esta restauración material."Una revisión sistemática realizada en 2009 demostró que el mercurio liberado por las restauraciones de amalgama no provoca efectos tóxicos en el sistema nervioso de los niños. En 2014, una revisión sistemática de Cochrane encontró "evidencia suficiente para respaldar o refutar los efectos adversos asociados con las restauraciones de amalgama o composite".

Quienes se oponen a la amalgama dental sugieren que el mercurio de la amalgama dental puede provocar nefrotoxicidad, cambios neuroconductuales, autoinmunidad, estrés oxidativo, autismo, alteraciones de la piel y las mucosas, síntomas y molestias no específicos, enfermedad de Alzheimer, acumulación de calcio en los riñones, cálculos renales, problemas de tiroides y esclerosis múltiple.

Trastornos autoinmunes

Tanto los que se oponen como los que no se oponen a la amalgama dental reconocen que se ha descubierto que la amalgama contribuye raramente a la irritación tisular localizada y temporal conocida como lesiones liquenoides orales. Estas reacciones liquenoides leves también se han informado en los empastes de resina compuesta. Aquellos que se oponen a la amalgama creen que los empastes de amalgama también están asociados con un mayor riesgo de otras enfermedades autoinmunes como la esclerosis múltiple (EM), el lupus, la tiroiditis y el eccema.

Consumer Reports consideró estas supuestas asociaciones entre la amalgama y las enfermedades crónicas hechas por algunos profesionales de la salud como "prospección de enfermedades". La Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple (EE. UU.) ha declarado de manera similar: "No hay evidencia científica que relacione el desarrollo o el empeoramiento de la EM con empastes dentales que contienen mercurio y, por lo tanto, no hay razón para quitar esos empastes. Aunque el envenenamiento con metales pesados, como el mercurio, el plomo o el manganeso pueden dañar el sistema nervioso y producir síntomas como temblores y debilidad, el daño se inflige de una manera diferente a la que ocurre en la EM y el proceso también es diferente".La Lupus Foundation of America también afirma en su sitio web: "Actualmente, no tenemos datos científicos que indiquen que los empastes dentales puedan actuar como desencadenantes del lupus. De hecho, es muy poco probable que los empastes dentales agraven o causen LES".

Impacto del personal dental

En 2006, se llevó a cabo una revisión de la literatura para evaluar la investigación sobre la amalgama y sus posibles efectos sobre la salud de los dentistas y el personal dental. Se informó que actualmente no hay evidencia epidemiológica concluyente con respecto a los riesgos de resultados reproductivos adversos asociados con el mercurio y los profesionales dentales. Se menciona que la evidencia hasta la fecha no tiene en cuenta todas las variables de confusión (como el consumo de alcohol) y recomienda estudios más completos y rigurosos para evaluar adecuadamente los peligros que enfrenta el personal dental.

Eliminación de amalgama

Un estudio que siguió a 300 pacientes a quienes se les quitaron los empastes de amalgama de mercurio en Utah, EE. UU., encontró que el 80 % reportó efectos positivos para la salud después del procedimiento.

El Colegio Estadounidense de Toxicología Médica y la Academia Estadounidense de Toxicología Clínica aún afirman que el mercurio de las amalgamas no causa enfermedades porque "la cantidad de mercurio que liberan no es suficiente para causar un problema de salud". En respuesta a algunas personas que desean que se elimine la amalgama existente por temor al envenenamiento por mercurio, estas sociedades advierten que es probable que la eliminación de los empastes cause una mayor exposición al mercurio que dejar los empastes en su lugar. Estas sociedades también afirman que la eliminación de los empastes de amalgama, además de ser un cuidado de la salud innecesario y probablemente cause más exposición al mercurio que dejarlos en su lugar, también es costoso.

Los dentistas que abogan por la eliminación de los empastes de amalgama a menudo recomiendan usar un aparato de respiración, usar una aspiración de alto volumen y realizar el procedimiento lo más rápido posible. Es posible que también se deban considerar las fuentes de mercurio de la dieta y el daño potencial de las resinas compuestas para reemplazar los empastes de amalgama supuestamente dañinos.

Materiales alternativos

Los materiales alternativos que pueden ser adecuados en algunas situaciones incluyen resinas compuestas, cementos de ionómero de vidrio, porcelana y aleaciones de oro. La mayoría de estos materiales, con la notable excepción del oro, no se han utilizado durante tanto tiempo como la amalgama, y ​​se sabe que algunos contienen otros compuestos potencialmente peligrosos. La enseñanza de técnicas de amalgama a estudiantes de odontología está disminuyendo en algunas escuelas a favor de la resina compuesta, y al menos una escuela, la Universidad de Nijmegen en los Países Bajos, eliminó la amalgama dental del plan de estudios por completo en 2001.Esto es en gran parte una respuesta a la presión de los consumidores por los empastes blancos por razones cosméticas, y también debido a la creciente longevidad de los compuestos de resina modernos. Estos materiales de restauración dental alternativos no están libres de posibles riesgos para la salud, como alergenicidad, inhalación de polvo de resina, citotoxicidad y daño en la retina por la luz de polimerización azul.

Terapia de quelación

Las fuentes anti-amalgama generalmente promueven la eliminación de los empastes de amalgama y la sustitución con otros materiales. También se puede recomendar la desintoxicación, incluido el ayuno, la dieta restringida para evitar los alimentos que contienen mercurio y las terapias de cuasi-quelación, supuestamente para eliminar el mercurio acumulado en el cuerpo. El Colegio Estadounidense de Toxicología Médica y la Academia Estadounidense de Toxicología Clínica desaconsejan la terapia de quelación y dicen que la terapia de quelación puede elevar artificial y temporalmente los niveles de metales pesados ​​en la orina (una práctica denominada prueba de orina "provocada"). También mencionan que los medicamentos quelantes pueden tener efectos secundarios significativos, como deshidratación, hipocalcemia, lesión renal, elevación de las enzimas hepáticas, hipotensión, reacciones alérgicas y deficiencias de minerales.

Epidemiología

Una mejor salud dental en general, junto con una mayor demanda de alternativas más modernas, como los empastes compuestos de resina (que combinan con el color del diente), así como la preocupación pública sobre el contenido de mercurio de las amalgamas dentales, han resultado en una disminución constante en el uso de amalgamas dentales en los países desarrollados. países, aunque el uso general de amalgamas sigue aumentando en todo el mundo. Dada su superior resistencia, durabilidad y larga vida en relación con los empastes compuestos más caros, es probable que se utilice durante muchos años. A lo largo de la vida, las fuentes dietéticas de mercurio son mucho más altas de lo que se recibiría por la presencia de empastes de amalgama en la boca. Por ejemplo, debido a la contaminación de los océanos del mundo con metales pesados, productos como el aceite de hígado de bacalao pueden contener niveles significativos de mercurio.

Prenatal

Hay poca evidencia que sugiera que los empastes de amalgama tengan efectos negativos directos en los resultados del embarazo o en un bebé después del embarazo. Se realizó un estudio con 72 mujeres embarazadas para determinar los efectos de la amalgama dental en los bebés en el útero. Los resultados indicaron que aunque la cantidad de amalgama que tenía la madre estaba directamente relacionada con la cantidad de mercurio en el líquido amniótico, no se encontraron efectos negativos en el feto. Se utilizó un estudio más grande, que consistió en 5585 mujeres que habían dado a luz recientemente, para determinar si las restauraciones de amalgama durante el embarazo tenían algún efecto sobre el peso al nacer del bebé. Entre el grupo de estudio, 1117 mujeres tuvieron bebés con bajo peso al nacer y 4468 mujeres tuvieron bebés con peso normal al nacer. Aproximadamente el cinco por ciento de las mujeres tenían una o más restauraciones de relleno de amalgama durante el embarazo.

Conciencia pública

Una encuesta de Zogby International de 2006 de 2590 adultos estadounidenses encontró que el 72 % de los encuestados no sabía que el mercurio era un componente principal de la amalgama dental y el 92 % de los encuestados preferiría que se le informara sobre el mercurio en la amalgama dental antes de recibirlo como empaste. Un estudio de 1993 publicado en FDA Consumer encontró que el 50% de los estadounidenses creía que los empastes que contenían mercurio causaban problemas de salud. Algunos dentistas (incluido un miembro del Panel de productos dentales de la FDA) sugieren que existe la obligación de informar a los pacientes que la amalgama contiene mercurio.

Se produjo un debate destacado a fines del siglo XX, cuando la presión de los consumidores y los reguladores para eliminar la amalgama estaba "en su punto más alto". En una encuesta nacional de 2006, el 76 % de los estadounidenses desconocían que el mercurio es el componente principal de los empastes de amalgama, y ​​esta falta de consentimiento informado fue el problema más consistente planteado en un panel reciente de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) sobre el tema por miembros del panel

La gran falta de conocimiento que existía entre el público también se mostró cuando un episodio de diciembre de 1990 del programa de noticias de CBS "60 Minutos" cubrió el mercurio en la amalgama. Esto resultó en un susto de amalgama a nivel nacional e investigación adicional sobre la liberación de mercurio de la amalgama. El mes siguiente, Consumer Reports publicó un artículo criticando el contenido de la transmisión, afirmando que contenía una gran cantidad de información falsa y que el portavoz de la ADA en el programa no estaba preparado para defender las afirmaciones. Por ejemplo, 60 Minutes informó que Alemania planeaba aprobar una ley dentro del año para prohibir las amalgamas, pero el instituto de dentistas alemanes dijo un mes después que no había tal ley pendiente. Además, un fisiólogo entrevistado por Consumer Reportsseñaló que los testimonios son en su mayoría anecdóticos, y tanto los síntomas informados como el rápido tiempo de recuperación después de que se retiran los empastes son fisiológicamente inconsistentes con los del envenenamiento por mercurio. Consumer Reports continúa criticando cómo 60 Minutes no entrevistó a los muchos pacientes a los que se les extrajeron empastes o dientes solo para que los síntomas permanecieran iguales o empeoraran.

En 1991, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos concluyó que "ninguno de los datos presentados muestra un peligro directo para los humanos debido a las amalgamas dentales". En 2002, una demanda colectiva fue iniciada por pacientes que sintieron que sus empastes de amalgama les causaron daño. La demanda nombró a la ADA, la Asociación Dental de Nueva York y la Sociedad Dental del Quinto Distrito por engañar "[al] público sobre los riesgos para la salud supuestamente asociados con la amalgama dental". El 18 de febrero de 2003, la Corte Suprema de Nueva York desestimó las dos demandas relacionadas con la amalgama contra la odontología organizada, afirmando que los demandantes "no habían demostrado una 'causa de acción reconocible'".

Direcciones de investigación

La interpretación adecuada de los datos se considera controvertida solo por quienes se oponen a la amalgama. La gran mayoría de los estudios anteriores han concluido que las amalgamas son seguras. Sin embargo, aunque la gran mayoría de los pacientes con empastes de amalgama están expuestos a niveles demasiado bajos para representar un riesgo para la salud, muchos pacientes (es decir, aquellos en el percentil 99.9 superior) exhiben resultados de análisis de orina que son comparables a los límites legales máximos permitidos durante mucho tiempo. seguridad en el lugar de trabajo (ocupacional). Dos ensayos clínicos aleatorizados recientes en niñosno descubrió diferencias estadísticamente significativas en los efectos neuropsicológicos o renales adversos observados durante un período de cinco años en niños cuyas caries fueron restauradas usando amalgama dental o materiales compuestos. Por el contrario, un estudio mostró una tendencia a una mayor necesidad de tratamiento dental más tarde en niños con empastes dentales compuestos y, por lo tanto, afirmó que los empastes de amalgama son más duraderos. Sin embargo, el otro estudio (publicado en JAMA) cita niveles elevados de mercurio en la sangre en niños con empastes de amalgama. El estudio afirma que "durante el seguimiento [los niveles de mercurio en sangre fueron] de 1,0 a 1,5 μg más altos en el grupo de amalgama que en el grupo compuesto". La EPA considera que los niveles altos de mercurio en la sangre son dañinos para el feto y también afirma que "la exposición a niveles altos puede dañar el cerebro, el corazón, los riñones, los pulmones y el sistema inmunitario de personas de todas las edades". Actualmente, la EPA ha establecido el nivel de exposición al mercurio "seguro" en 5,8 μg de mercurio por litro de sangre. Si bien los empastes de mercurio en sí mismos no aumentan los niveles de mercurio por encima de los niveles "seguros", se ha demostrado que contribuyen a dicho aumento. Sin embargo, tales estudios no pudieron encontrar ningún efecto neuroconductual negativo.

Impacto medioambiental

También existen preocupaciones ambientales sobre los costos externos. En los Estados Unidos, la amalgama dental es la mayor fuente de mercurio recibida por las plantas de tratamiento de aguas residuales. El mercurio contamina los lodos de la planta de tratamiento, que normalmente se eliminan mediante aplicación en el suelo, vertederos o incineración. En los Estados Unidos, varios estados, incluidos Nueva Jersey, Nueva York y Michigan, exigieron la instalación de separadores de amalgama dental antes de 2017. La EPA promulgó un reglamento de directrices sobre efluentes en 2017 que prohíbe que la mayoría de las prácticas dentales eliminen los desechos de amalgama por el desagüe. La mayoría de los consultorios dentales de todo el país ahora deben usar separadores de amalgama.

La OMS informó en 2005 que en el Reino Unido el mercurio de las amalgamas representaba el 5% de las emisiones totales de mercurio. En Canadá, se estimó que la amalgama dental aporta un tercio del mercurio en los desechos del sistema de alcantarillado, pero se cree que los separadores de amalgama en los consultorios dentales pueden reducir drásticamente esta carga en el sistema de alcantarillado público.

El informe de la OMS de 2005 indicó que el mercurio de la amalgama representaba aproximadamente el 1% de las emisiones globales totales de mercurio, y que un tercio del mercurio total en la mayoría de los sistemas de alcantarillado se descargaba en los consultorios dentales. Otros estudios han demostrado que esto es una gran exageración o que no refleja a los países desarrollados. Con respecto a la contaminación en los Estados Unidos, un estudio realizado en 1992 mostró que las baterías "representaban el 86 por ciento del mercurio desechado y la amalgama dental solo el 0,56 por ciento".El mercurio es un contaminante ambiental y la OMS, OSHA y NIOSH han establecido límites de exposición ocupacional específicos. El mercurio impone riesgos para la salud de la población circundante. En economía, esta contaminación se considera un costo externo que no se tiene en cuenta en los costos privados del uso de productos a base de mercurio. Los separadores de amalgama pueden mitigar los riesgos ambientales de la amalgama y la ISO ha emitido normas sobre el manejo y la eliminación adecuados de los desechos de amalgama. El mercurio es un elemento natural que está presente en todo el medio ambiente y la gran mayoría de la contaminación (alrededor del 99 %) proviene de la actividad industrial humana a gran escala (como la generación de electricidad a base de carbón, las represas hidroeléctricas y la minería, que aumentan ambos). niveles de mercurio en el aire y en el agua).Eventualmente, el mercurio en el aire llega a los lagos, ríos y océanos, donde es consumido por la vida acuática. Los separadores de amalgama pueden disminuir drásticamente la liberación de mercurio en el sistema de alcantarillado público, pero no son obligatorios en algunas jurisdicciones. Cuando el mercurio de estas fuentes ingresa a los cuerpos de agua, especialmente a los cuerpos de agua ácidos, puede convertirse en el metilmercurio, que es más tóxico.

La cremación de cuerpos que contienen restauraciones de amalgama da como resultado una emisión casi completa del mercurio a la atmósfera, ya que la temperatura de la cremación es mucho mayor que el punto de ebullición del mercurio. En países con altas tasas de cremación (como el Reino Unido), el mercurio se ha convertido en una gran preocupación. Las propuestas para remediar la situación van desde la eliminación de los dientes que contienen amalgama antes de la cremación hasta la instalación de adsorción de carbón activado u otra tecnología de captura de mercurio posterior a la combustión en la corriente de gas de combustión. Según el Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente, se estima que en 2010 se emitieron al aire alrededor de 3,6 toneladas de vapor de mercurio a nivel mundial a través de la cremación, o alrededor del 1% de las emisiones globales totales.Las emisiones de mercurio de la cremación están creciendo en los EE. UU., tanto porque las tasas de cremación están aumentando como porque la cantidad de dientes de los fallecidos está aumentando debido a una mejor atención dental. Dado que las restauraciones de amalgama son muy duraderas y relativamente económicas, muchos de los fallecidos mayores tienen restauraciones de amalgama. Según un trabajo realizado en Gran Bretaña, se espera que las emisiones de mercurio de la cremación aumenten al menos hasta 2020.

Declaraciones organizacionales

Asociación Dental Americana (ADA)

La Asociación Dental Estadounidense (ADA) ha afirmado que la amalgama dental es segura y ha sostenido que "la extracción de restauraciones de amalgama del paciente no alérgico con el supuesto propósito de eliminar sustancias tóxicas del cuerpo, cuando dicho tratamiento se realiza únicamente en la recomendación o sugerencia del odontólogo, es impropia y poco ética". Según los comentarios de la Asociación Dental Estadounidense ante el Panel de Productos Dentales del Comité Asesor de Dispositivos Médicos de la FDA, la ADA respalda la decisión de la FDA de 2009 sobre la amalgama dental. La ADA afirma que "la amalgama dental tiene un historial establecido de seguridad y eficacia, que la comunidad científica ha revisado y afirmado ampliamente".La ADA también respalda la regulación de aguas residuales de la EPA de 2017 y brinda información y asistencia a sus miembros en la implementación de separadores de amalgama. La ADA afirma que la mejor evidencia científica respalda la seguridad de la amalgama dental. Los estudios clínicos no han establecido una conexión ocasional entre la amalgama dental y los efectos adversos para la salud en la población general.

Comisión de Material Dental

En 2002, el Dr. Maths Berlin de The Dental Material Commission publicó una descripción general y una evaluación de la literatura científica publicada entre noviembre de 1997 y 2002 para el gobierno sueco sobre la amalgama y sus posibles riesgos ambientales y para la salud.Se presentó un informe final al gobierno sueco en 2003 e incluyó su informe como un anexo al informe completo. En el informe final de 2003, Berlin afirma que el resumen de 1997 había encontrado que "... ningún estudio epidemiológico de población conocido ha demostrado efectos adversos para la salud en la amalgama". Él informa que los investigadores han podido mostrar los efectos del mercurio en concentraciones más bajas que antes y afirma que "... el margen de seguridad que se pensaba que existía con respecto a la exposición al mercurio de la amalgama se ha borrado". Recomienda eliminar la amalgama en odontología por razones médicas y ambientales lo antes posible.

Administración de Alimentos y Medicamentos

Después de las deliberaciones de la FDA y la revisión de cientos de estudios científicos relacionados con la seguridad de las amalgamas dentales, la FDA concluyó que "los estudios clínicos no han establecido un vínculo causal entre las amalgamas dentales y los efectos adversos para la salud en adultos y niños de seis años en adelante". La FDA concluyó que las personas de seis años o más no corren el riesgo de sufrir efectos en la salud asociados con el mercurio debido a la exposición al vapor de mercurio que proviene de la amalgama dental.

En 2009, la FDA emitió una regla final que clasificaba la amalgama dental como un dispositivo de "Clase II" (riesgo moderado), colocándolo en la misma categoría que las resinas compuestas y los empastes de oro. En un comunicado de prensa que anunciaba la reclasificación, la agencia volvió a afirmar que "los niveles [de mercurio] liberados por los empastes de amalgama dental no son lo suficientemente altos como para causar daño a los pacientes".

Además, en la regulación final de la FDA sobre amalgama dental en 2009, la FDA recomendó el etiquetado del producto de amalgama dental. El etiquetado sugerido incluía: una advertencia contra el uso de amalgama dental en pacientes con alergia al mercurio, una advertencia de que los profesionales de la odontología utilicen una ventilación adecuada cuando manipulen amalgama dental y una declaración que discuta la evidencia científica sobre los riesgos y beneficios de la amalgama dental a fin de informar decisiones entre los pacientes y los dentistas profesionales.

Regulación

El uso de mercurio en los empastes dentales se considera seguro y eficaz en todos los países que practican la odontología moderna (ver más abajo). Actualmente hay dos países, Noruega y Suecia, que han introducido legislación para prohibir o restringir el uso de empastes de amalgama; sin embargo, en ambos casos, la amalgama es parte de un programa más amplio para reducir el mercurio en el medio ambiente e incluye la prohibición de baterías, termómetros, bombillas, esfigmomanómetros, productos electrónicos de consumo, componentes de vehículos, etc., a base de mercurio. En muchos países, la amalgama dental no utilizada después de un tratamiento está sujeto a protocolos de eliminación por razones ambientales. Más de 100 países son signatarios de la "Convención de Minamata sobre el Mercurio" de las Naciones Unidas.A diferencia de las baterías, los cosméticos y los dispositivos médicos a base de mercurio (que estarán prohibidos para el año 2020), el tratado no ha prohibido el uso de amalgamas dentales, pero permite la reducción gradual del uso de amalgamas durante un período de tiempo adecuado a las necesidades nacionales, un enfoque recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Grupos internacionales

La FDI World Dental Federation reconoce la seguridad y eficacia de las restauraciones de amalgama. La FDI es una federación de aproximadamente 200 asociaciones dentales nacionales y grupos de especialistas dentales que representan a más de 1,5 millones de dentistas. En colaboración con la OMS, han producido una declaración de posición de la FDI y una declaración de consenso de la OMS sobre la amalgama dental.Su posición con respecto a la seguridad de las amalgamas dentales es que, aparte de las raras reacciones alérgicas y los efectos secundarios locales, "no se ha demostrado que la pequeña cantidad de mercurio liberada por las restauraciones de amalgama, especialmente durante la colocación y extracción, cause otros efectos adversos para la salud. " El documento continúa diciendo que "no se han publicado estudios controlados que muestren efectos sistémicos adversos" de las restauraciones de amalgama y no hay evidencia de que la eliminación de las restauraciones de amalgama alivie los síntomas generales. Más recientemente, la FDI ha publicado una resolución que confirma que su posición sobre la seguridad y eficacia de la amalgama no ha cambiado a pesar de la reducción gradual en algunos países.

América del norte

En los Estados Unidos, numerosas organizaciones profesionales y sin fines de lucro respetadas consideran que el uso de amalgamas es seguro y eficaz y así lo han declarado públicamente. Además de la Asociación Dental Estadounidense, otras organizaciones estadounidenses, incluida la Clínica Mayo, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA), la Asociación de Alzheimer, la Academia Estadounidense de Pediatría, la Sociedad de Autismo de América, la Agencia de Protección Ambiental de los EE. UU., la Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple, New England Journal of Medicine, International Journal of Dentistry, National Council Against Health Fraud, The National Institute of Dental and Craneofacial Research NIDCR, American Cancer Society,Lupus Foundation of America, Consumer Reports y WebMD han emitido declaraciones públicas formales que declaran que los empastes de amalgama son seguros según la mejor evidencia científica.

El 28 de julio de 2009, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) reclasificó la amalgama como un dispositivo médico de clase II, lo que, según los críticos, indica un cambio en su percepción de la seguridad. La ADA ha indicado que esta nueva regulación en realidad coloca la amalgama encapsulada en la misma clase de dispositivos que la mayoría de los otros materiales de restauración, incluidos los empastes compuestos y de oro.

A pesar de la investigación sobre la seguridad de los empastes de amalgama, el estado de California exige que se proporcione información de advertencia a los pacientes por motivos legales (consentimiento informado) como parte de la Proposición 65. Esta advertencia también se aplicó a los empastes de resina durante un tiempo, ya que contienen bisfenol A (BPA) una sustancia química conocida por causar toxicidad reproductiva en dosis altas.

En Canadá, algunos grupos consideran que el uso de amalgamas es seguro y efectivo. Una declaración de posición de 2005 de la Asociación Dental Canadiense (CDA) afirma que "la evidencia científica actual sobre el uso de amalgama dental respalda que la amalgama es un material de obturación eficaz y seguro que proporciona una solución duradera para una amplia gama de situaciones clínicas". CDA ha establecido su posición con base en el consenso actual de expertos científicos y clínicos y en revisiones extensas recientes de evidencia sólida por parte de las principales organizaciones estadounidenses e internacionales, que han contrarrestado satisfactoriamente cualquier problema de seguridad". El uso de amalgamas está regulado por Health Canada, al igual que todos los tratamientos médicos, y Health Canada también ha declarado que las amalgamas dentales no causan enfermedades en la población general.

No todas las organizaciones en Canadá comparten esta opinión. En una publicación reciente, la Asociación Canadiense de Médicos Naturópatas afirma que "... el mercurio es el material no radiactivo más tóxico de la tierra, y dado que se libera constantemente de la amalgama, se debe abandonar su uso. Recomiendan una desintoxicación gradual y terapia de quelación durante varios meses para minimizar los efectos tóxicos de los empastes de amalgama.

Australia

Australia reconoce la seguridad y eficacia de las restauraciones de amalgama. En 2012, la Asociación Dental Australiana publicó un documento de posición sobre la seguridad de las amalgamas dentales. Su posición es que "la amalgama dental se ha utilizado como material de restauración dental durante más de 150 años. Ha demostrado ser un material duradero, seguro y eficaz que ha sido objeto de una amplia investigación durante este tiempo" y que "la amalgama debería seguirá estando disponible como material de restauración dental".

Europa

El Comité Científico sobre Riesgos para la Salud Emergentes y Recientemente Identificados (SCENIHR) es un comité científico dentro de la Comisión Europea. En un documento de 2008 de 74 páginas, su investigación sobre el tema de la seguridad de las amalgamas concluyó que "no hay evidencia científica de que existan riesgos de efectos sistémicos adversos [ sic ] y el uso actual de amalgamas dentales no representa un riesgo de enfermedad sistémica. "

Inglaterra y Escocia reconocen la seguridad y eficacia de las restauraciones con amalgama. Una declaración de política de la Fundación Británica de Salud Dental establece que no consideran que las amalgamas que contienen mercurio representen un riesgo significativo para la salud.

Irlanda reconoce la seguridad y eficacia de las restauraciones de amalgama. La Asociación Dental Irlandesa ha publicado en su sitio web: "La amalgama dental se ha utilizado en pacientes durante más de 150 años. Todas las investigaciones disponibles en todo el mundo indican que la amalgama no es dañina para la salud... Ningún gobierno o científico, médico o dental acreditado cuerpo en cualquier parte del mundo acepta, sobre la base de cualquier evidencia publicada, que la amalgama dental es un peligro para la salud". La Asociación Dental Irlandesa proporciona detalles adicionales en una carta de información para el paciente publicada.

Francia ha reconocido públicamente la seguridad y eficacia de las restauraciones de amalgama. Un documento de posición en el sitio web de la Association Dentaire Française afirma que las restauraciones de amalgama han demostrado no tener efectos biológicos o tóxicos. También mencionan que nunca se ha observado ningún hecho patológico grave y que hasta la fecha no se ha demostrado científicamente ninguna acción tóxica general. Los sujetos más expuestos siguen siendo los odontólogos en quienes no se identificaron enfermedades profesionales relacionadas con el mercurio y otras raras que alguna alergia. Estas alergias a las amalgamas son unas 40 veces menores que las de los empastes de resina.

Durante las décadas de 1980 y 1990 en Noruega, hubo un debate público considerable e intenso sobre el uso de amalgamas dentales. La Asociación de Pacientes Dentales de Noruega (Forbundet Tenner og Helse), formada por personas que creen haber sufrido efectos en la salud a causa de los empastes de amalgama, fue una fuerza impulsora en este debate.Durante este tiempo, los medios a menudo presentaban entrevistas con personas que afirmaban que sus problemas de salud eran causados ​​por empastes de amalgama y que habían recuperado su salud después de reemplazar sus empastes de amalgama con un material diferente. Algunos estudios científicos también informaron que los pacientes han recuperado la salud después de haberles reemplazado los empastes de amalgama. Sin embargo, estos estudios fueron fuertemente cuestionados en ese momento y la Junta de Salud de Noruega todavía mantiene que no existe una conexión científicamente probada entre la amalgama dental y los problemas de salud.

En 1991, organizado a través del Ministerio del Medio Ambiente, Noruega comenzó a eliminar gradualmente el uso de la mayoría de los productos que contienen mercurio (no se limitan a los empastes de amalgama, sino que también incluyen baterías, termómetros, esfigmomanómetros, productos electrónicos de consumo, componentes de vehículos, etc.) a base de mercurio.. La prohibición de la importación, exportación y uso de la mayoría de los productos a base de mercurio comenzó el 1 de enero de 2008. Los funcionarios noruegos enfatizaron que esta no es una decisión basada en el uso de un producto de salud inseguro, sino que el "objetivo general a largo plazo es eliminar el uso y la liberación de mercurio al medio ambiente". A pesar de la prohibición del mercurio, los consultorios dentales en Noruega pueden solicitar exenciones para usar amalgama caso por caso.

De manera similar a Noruega, de 1995 a 2009, el Ministerio de Medio Ambiente del Gobierno de Suecia prohibió gradualmente la importación y el uso de todos los productos a base de mercurio (no se limitan solo a los empastes de amalgama, sino que también incluyen baterías a base de mercurio, termómetros, esfigmomanómetros, productos electrónicos de consumo)., componentes de vehículos, bombillas, productos químicos analíticos, cosméticos, etc.). Estos productos a base de mercurio se eliminaron gradualmente por razones ambientales y de salud preventiva. Al igual que Noruega, hubo una considerable presión pública en los años previos a la prohibición. Desde la prohibición, el Gobierno de Suecia continuó investigando formas de reducir la contaminación por mercurio. La Agencia Sueca de Productos Químicos afirma que pueden otorgar exenciones en el uso de amalgama caso por caso.

Siguiendo el Convenio de Minamata sobre el Mercurio, a partir de julio de 2018, el Reglamento sobre el Mercurio de la UE prohíbe el uso de amalgamas dentales en niños menores de 15 años y mujeres embarazadas o lactantes. Los requisitos adicionales incluyen el uso de mercurio preencapsulado y la eliminación ética de la amalgama de desecho. La Asociación Dental Británica ha trabajado con el Consejo de Dentistas Europeos para evitar una prohibición inmediata de la amalgama hasta que se realicen más investigaciones sobre los aspectos prácticos, que actualmente están en curso. La Comisión Europea informará al Parlamento Europeo en junio de 2020 y al Consejo Europeo en 2030 sobre la viabilidad de acabar con el uso de amalgamas dentales en 2030.